08 RAA

Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiREUMATISMUL ARTICULAR ACUTBoala care linge articulatiile si musca inima

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiPlan de discutieDefinitieEpidemiologiePatogenieMorfopatologieTablou clinicExplorari paracliniceDiagnostic pozitivDiagnostic diferentialEvolutie. PrognosticTratament


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiDefinitieReumatismul articular acut / febra reumatismala (RAA) =reactie inflamatorie nesupurativa post-streptocococica de natura imunologica ce apare dupa o infectie faringoamigdaliana cu streptococ de grup A, la aproximativ 3 saptamani, si care afecteaza tesutul conjunctiv de la nivelul:CorduluiArticulatiilorSistemului nervos centralTegumentelorTesutului subcutanat


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEpidemiologie 1In Romania: prevalenta 2.1-2.4 Boala dependenta de conditiile socio-economiceFavorizata de aglomerarea in colectivitatiPrimul atac de RAA: in 3% dintre faringoamigdalitele streptococice netratateRata de recurente in primul an: 50%Recurente in primii 5 ani, necesitand profilaxie


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEpidemiologie 2Varsta de aparitie a primului puseu: 5-15 ani

Foarte rara < 5ani, nu mai apare > 40 ani!

Faringoamigdalita streptococica: 33-58% paucisimptomatica sau asimptomaticaProfilaxie dificilaAMIGDALECTOMIA NU OFERA PROTECTIE!


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEtiologieDovezi indirecteStreptococice hemolitic de grup A : cca 80 serotipuri GRAM + / incapsulat / rezistent la fagocitozaDate actuale: orice serotip poate provoca faringita si RAA recaderi numeroase cu serotipuri diferite!Unele considerate mai reumatogene: 1, 3, 5, 6, 18, etc TIPUL M


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiPatogenieRaspuns imun inadecvat la infectia streptococica:

Persistenta infectiei faringiene

Raspunsul imun anormal Status imunitar deprimatVarrisbilitate interindividualapredispozitie genetica


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiImunitatea in RAA - 1De tip predominant umoral:RAA apare la cca 3 sapt. de la infectia faringiana streptococicaNu exista material genetic streptococic la nivelul leziunilor cardiace reumatismaleSerotipuri reumatogene: proteine M si NABG care determina Ac cardiotoxici: miocardendoteliu si endocard valvular


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiImunitatea in RAA - 2Antigene extracelulare ale streptococilor reumatogeni:Hemolizine O si SStreptokinazeHilauronidazeDNA-azaNu au rol patogen, se folosesc pentru diagnosticCea mai utilizata: ASLO = titrul anticorpilor antistreptolizina OImunitatea celulara:Rol in persistenta leziunilor granulomatoase si agravarea leziunilor valvulare


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiPatogenia carditei din RAA


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiMorfopatologie -1leziuni caracteristiceI. Degenerescenta fibrinoida a colagenuluiModificarea structurala de baza

II. Leziuni proliferativ-granulomatoaseNodulii Aschoff patognomonici pentru cardita reumatismala!Localizari frecvente: SIV, perte VS, auricul ASPersistenta dupa atacul de RAANecroza centrala + coroana pluricelulara cu celule gigante plurinucleare


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiNodulul Aschoff


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiNodulul Aschoff matur


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiNodul Aschoff miocardic


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiMorfopatologie -2Cardita reumatismala = pancardita in faza acuta

Leziuni miocarditice:Miocardita focala cu noduli reumatismali: oligosimptomaticaMiocardita difuza interstitiala: IC acutaInfiltrat tesut de conducere: tulburari de conducere AV

Leziuni endocarditice: pe valve, exudativ-proliferative, necroza fibrinoida, verucoaseVersant atrial VMVersant ventricular VA Rar VT, VP, cordaje, inel fibros


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiMorfopatologie -3Puseul acut Regurgitari valvulare!Cronicizare endocardita: cicatrice calcificariDistructie progresiva aparat valvularValva se stenozeaza prin stramtare inel, fuziune comisuri, scurtare cordajeBoli valvulare (stenoza + insuficienta)Pericardita: 10%NU CONSTRICTIVA!


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiValvulita mitrala in RAA


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiValvulita aortica in RAA


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiStenoza mitrala in RAA


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiMorfopatologie -4Leziuni extracardiace:Artrita Nodulii subcutanatiModificari ale SNC (nuclei caudati si subtalamici) cu sindrom extrapiramidal: anomalii reversibile prin anticorpi antineuronaliLeziuni pleuro-pulmonare: Marker de severitate al boliiPleurezie sero-fibrinoasaPneumonie interstitiala


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiCLINICA RAAARTRITA: apare la toti pacientiisimptomul de debut!febrila6 16 articulatii / monoartritamigratoriearticulatii mari (genunchi, glezne, pumni,coate)test diagnostic cu aspirina! ameliorare 24-48hremisiune ~ 1sptfara modificari Rxlichid articular sterilC seric normal


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiCLINICA RAACARDITA: doar jumatate din pacientiPancarditaDebut precoce dupa artritaAfecarea endocardicaSufluri noi / modificarea celor preexistenteSuflu sistolic mitral 70-80% din pacientifunctional + organic (edem, vegetatii, hipotonie pilieri)Suflu diastolic aortic 10-20%Suflul Carry-Coombs diastolic apical (umplere rapida a VS)Dispar in evolutieStenozele apar tardiv


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiCLINICA RAAAfecarea miocardicaSimptome de IVS Dispnee EPATahicardieTulburari de ritm (ES TV sustinut)Galop S3 (afectare miocardica severa)Sufluri prin dilatari de inel (regurgitari functional)Cardiomegalie (clinic/Rx)


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiCLINICA RAAAfecarea pericardicaPericardita fibrinoasa!Dureri toracice anterioare importante, accentuate de inspir, se modifica cu pozitiaFrecatura pericardicaPericardita exudativaDurere mai putin importanta / presiune toracicaAnxietateDecubit MahomedanTamponada (f. rara)


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiNodulii subcutanatila cei cu carditaNedurerosi,fermi la palpareTegument supraiacent neinflamat / neaderentmm 1-2cmpe suprafete osoase in apropierea tendoanelor (occiput /coaste)3-4 nodulisimetricidureaza1spt maxim 1 lunaDD: Nodul reumatoid! (persistenti/ la distanta de supraf osoasa)


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEritem marginatRash neprurigiosRosu pal roz Trunchi / prox mbNu facialExtensie centrifugaCaracter fugaceSe accentueza dupa baieApare precoceApare la pacientii cu cardita


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEritem marginat


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiCoreea Sydenhaim (coreea minor)Dansul Sf. VitusApare la 20% din pacienti; X 2 la sexul FApare tardiv in cursul bolii, dupa celelalte manifestari (9 luni de la infectie in medie)Bilaterale (mai acc pe o parte a corpului) / unilaterale (hemicoree)Miscari necontrolate tip sdr. extrapiramidal, mai ales la nivelul fetei, agravate la efort, emotii, dispar in somn / haloperidolDispare caracteristic in somn si dupa sedative si neurolepticeEvolutie autolimitata, nu lasa secheleRisc crescut de recurenta a RAA: necesita profilaxie!


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiExplorari paracliniceBiologic: sdr. inflamator + dovezi directe si indirecte de infectie streptococica recentaExudatul faringian este obligatoriuASLO > 500-600U, pana la 1000U in cardita RAA (80%)Titru maxim la 4-5 saptamani de la infectia faringianaAc anti DNA-aza B (20%)


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiRadiografia toracica la internare


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiValva mitrala in RAA - echo


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiValva aortica in RAA-echo


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTablou clinicCriteriile de diagnostic al RAA(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)

Manifestari majoreManifestari minoreCarditaPoliartritaCoreeEritem marginatNoduli subcutanatiManifestari clinice: Artralgii Febra APP de RAA sau boala cardiaca reumatismalaManifestari paraclinice: Reactantilor de faza acuta (VSH, PCR) Alungirea intervalului PR pe ECGDovezi de infectie streptococica:Izolarea streptococului grup A din culturile de secretii faringiene sau test rapid pentru antigene Str. pozitivTitru crescut/ in crestere al Ac antistreptococici (ASLO, etc)Scarlatina recenta


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiSuflu cardiac organic nou aparut (Echo)Dilatatie cardiacaAparitia IC congestivePrezenta frecaturii pericardiceDiagnostic pozitiv de cardita reumatismala


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiPentru diagnosticul RAA trebuie sa existe 2 criterii majore sau 1 criteriu major si 2 minore, cu obligativitatea prezentei dovezilor de infectie streptococica

Diagnostic pozitiv de RAA


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiDiagnostic diferentialEndocardita infectioasa Poliartrita septicaArtrita gonococicaLupusul eritematos sistemic (LES)Artrita reumatoidaSarcoidozaArtrita tuberculoasaLeucozeReactia Arthus la Penicilina


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiEvolutie. PrognosticRecadere = reaparitia semnelor clinice/paraclinice ale bolii la intreruperea tratamentului (rebound)Recurenta = aparitia unui nou episod de RAA dupa o noua infectie streptococica ( cu alt serotip) la peste 2 luni de la intreruperea tratamentuluiFrecventa maxima in primul an, incidenta crescuta in primii 5 aniPrognostic:Foarte bun la cei cu afectari extracardiaceRelativ bun la cei fara sechele valvulareRezervat la cei cu sechele valvulareLa 50% din cei cu cardita fara profilaxie!La 10-20 ani de la primul atac RAAStenoza mitrala cea mai frecventaStenoza aortica dupa 30 de ani


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratamentObiective1. Tratamentul simptomatic al manifestarilor acute

2. Eradicarea infectiei streptococice

3. Profilaxia recurentelor


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratamentul curativA. Eradicarea infectiei streptococice:Penicilina G 2.4-3.2 mil. unit./24 ore, fractionate in 4 prize, im, 10 zilesauBenzatin penicilina (Moldamin) 600 000 unit. im la copii si 1.2 mil unit. la adulti doza unica

La alergici la Penicilina: Eritromicina oral 1.6-2 g/24 ore, 10 zile


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratamentul curativB. Tratamentul antiinflamator:RAA fara cardita: Aspirina 6-8 g /24 ore (100-125 mg/kg corp/zi la copii peste 12 ani), scazuta treptat in 6-8 sapt.Corticoizi numai in poliartrita severa fara raspuns la AspirinaRAA cu cardita:De la inceput Prednison 1-2 g/kg/zi 2-4 saptamani, suprapus cu Aspirina doze mici in ultimele 2 saptamani, reducand Prednisonul cu 5mg la 4-5 zile si continuand numai cu Aspirina pentru a preveni recadereaRAA cu coree: sedative, haloperidol, izolare


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratamentul profilacticPreventia primara:Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u im doza unica sauPenicilina V 250 000-500 000 u x 2-3/zi oral, 10 zilePentru alergici: Eritromicina 40 mg/kg/zi x 2-4 ori pe zi, oral, 10 zile sau cefalosporine gen. I si II (Cefuroxime), 10 zile


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratamentul profilacticPreventia secundara:Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u/luna, im, pe o durata variabila fct de durata bolii:

RAA cu cardita si valvulopatie reumatismala in antecedente: minim 10 ani, pana la 40 ani sau preferabil toata viataRAA cu cardita fara valvulopatie: minim 10 ani sau pana la 40 aniRAA fara cardita: minim 5 ani sau pana la 21 ani

NU Tetraciclina: rezistenta peste 50%!Vaccin in studiu impotriva Str. grup A


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiDiagnostic: RAA2 criterii majore= cardita + poliartrita

2 criterii minore = febra + probe inflamatorii

Dovada infectiei streptococice : faringoamigdalita recenta, ASLO


Spitalul Clinic de Urgenta BucurestiTratamentMoldamin 600 000 u im pentru eradicare Str. grup APrednison 2 mg/kg corp/zi, 4 sapt.G = 22kg Prednison 8 cp/zi, scazut treptatSuprapus cu Aspirina sau Paracetamol (risc sdr. Rye sub 12 ani) in ultimele 2 saptamaniDiuretic: Furosemid + IEC: CaptoprilProfilaxie: Moldamin 1,2 mil u im pana la 40 ani!


08 RAA

Documents

Transcript of 08 RAA