SUBIECTUL 74 DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECIUNILOR TRACTULUI DIGESTIV, FICATULUI SI A CILOR BILIARE SPECIFICE COPIILORConf. Dr. S. Petcu UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. MALFORMAII urgen chirurgical neonatal; Tip I extremitatea proximal n fund de sac fr fistul. Rgr. oprirea sondei la distan de cardie, abdomen opac; Tip II - fistul ntre fundul de sac proximal i trahee Rgr. opaciti pulmonare; Tip III - atrezia segmentului esofagian proximal fistul ntre trahee i segmentul distal Rgr. hiperaeraie abdominal; Tip IV - fistul ntre segmentul proximal i trahee, fistul ntre trahee i segmentul distal. Rgr. hiperaeraie, opaciti pulmonare. 1.2. STENOZA ESOFAGIAN - lumen obliterat parial prin diafragm de mucoas; segmentul prestenotic dilatat, esofagit. Anomalii asociate VACTERL: V vertebrale, vasculare; A anorectale; C cardiace; T-E traheoesofagiene; R renale, radiale; L membre ( engl). 1.3. BRAHIESOFAG esofag scurt; congenital: stomac ascensionat neacoperit de peritoneu, cardia deschis (chalazia), infantil: hiatusul esofagian lrgit, stomac acoperit de peritoneu. 1.4. ACHALAZIA, rar la copil. Insuficient relaxare a sfincterului esofagian inferior, datorat absenei celulelor ganglionare din plexurile Auerbach. Radiologic: umplere deficitar a stomacului, esofag dilatat cu contracii secundare i teriare.; rareori vizibil pe radiografia toracic la copil. 1.5. CHALAZIA nchidere insuficient a sfincterului esofagian inferior. Reflux. 1.6. ATREZIA GASTRIC cel mai frecvent absena antrului i pilorului. Radiologic: corpul stomacului dilatat, cu mult aer. Absena aeraiei distale. 1.7. MICROGASTRIA CONGENITAL: stomac cu dimensiuni mici, situat median, frecvent reflux gastroesofagian malformaii asociate VACTERL.1.1. ATREZIA ESOFAGIAN, FISTULE ESO-TRAHEALE 1.8. MALPOZIIILE ESO-GASTRICE MINORE

Importante cauze de reflux: Cardia deschis (beant) unghiul His crescut, pliuri esofagiene terse. Cardia mobil - trece uneori deasupra diafragmului. 1.9. VOLVULUSUL GASTRIC, organoaxial rar la copil, mezentericoaxial. Radiologic: stomac destins cu coninut aeric sau lichidian. ngustare progresiv a segmentului proximal ctre zona stenotic.1.10. STENOZA HIPERTROFIC DE PILOR

Pilorul ecografic n seciune transversal: imagine n cocard cu centrul hiperecogen (mucoasa) nconjurat de un manon hipoecogen de 2 mm (musculara). Pilorul se deschide periodic. Longitudinal pilorul msoar 10 mm. Stenoza: L >15 mm, g >3 mm; pilorul nu se deschide, peristaltism ineficient. Examinarea cu substan de contrast: staz gastric, canal piloric, filiform, alungit 2-3 cm, amprenta musculaturii hipertrofiate asupra antrului i bazei bulbului; canal piloric cu aspect de pintene. Faze avansate: unde peristaltice disecante alternnd cu faze de atonie; hipersecreie, staz gastric important. 1.11. ATREZIA DUODENAL se manifest n primele ore. Uzual sub ampula Vater: ocluzie. Radiografia abdominal simpl dublu nivel hidroaeric (stomac, duoden), lipsa pneumatizrii n aval, introducere de aer pe sond. Nu se introduc substane radioopace. 1.12. STENOZA DUODENAL, DIAFRAGM DUODENAL - se manifest la copilul mic cu semne de ocluzie. 1.13. MEGADUODEN CONGENITAL duoden dilatat, alungit, hipoton; insuficien piloric funcional. 1.14. PANCREASUL INELAR rotaie insuficient n jurul duodenului. Radiografic: acelai aspect ca n orice stenoz. Ecografia este util evideniind poriunea de esut pancreatic din jurul duodenului. 1.15. ATREZIA JEJUNO-ILEAL se manifest de la natere. Produce obstrucie: nivele hidroaerice, dilatarea anselor suprajacente. 1.16. BOALA HIRSCHSPRUNG se datoreaz opririi migrrii craniocaudale a neuroblatilor din plexurile Meissner i Auerbach. Uzual localizat, rareori aganglionoz colic total. Radiografia abdominal simpl: dilataie important a intestinului subire i a colonului situat n amonte, distal 169

puin aer, staz stercoral important. Examinarea cu substan de contrast: segmentul aganglionar ngustat zon de tranziie, ampula rectal nu se destinde, ntrzierea evacurii substanei de contrast mai mult de 24 ore. 1.16. ATREZIA I STENOZA COLONIC. Radiologic semne de obstrucie1.17. AGENEZIA CANAL ANAL IMPERFORAIA

Forma nalt / joas fundul de sac rectal deasupra / dedesubtul muchilor ridictori anali. Radiografia cu capul n jos cu reper opac la nivelul orificiului anal; distana de la reper pn la fundul de sac rectal, fistule fistulografie.1.18. ANOMALII DE ROTAIE I DE FIXARE A INTESTINULUI

Intestinul primitiv rotaia normal = antiorar 270 n jurul axului arterei mezenterice superioare. Rotaia incomplet (rotaie antiorar de numai 180) cea mai frecvent anomalie; unghiul Treitz dispus median sau la dreapta coloanei, cecul - sus situat, anterior duodenului. Bride Ladd (vestigii peritoneale: ficat - cec) compresiune pe duoden, frecvent obstrucii. Mezenter comun - absena rotaiei (intestinul revine n cavitatea peritoneal dup o rotaie iniial antiorar de numai 90) ; intestinul este situat n dreapta, colonul n stnga. Cecul cu dispoziie nalt. Lipsa unghiului Treitz. Rotaia invers (rotaie orar de 90), rar; duodenul situat anterior arterei mezenterice superioare iar colonul transvers posterior. Cecul malrotat, dispus median. Volvulus dilatarea segmentului din amonte care se ngusteaz brusc. Aspect torsionat al ansei afectate. Eco Doppler torsiunea venei n jurul arterei mezenterice superioare. Omfalocelul sac herniar situat la locul inserrii cordonului ombilical. 1.19. DIVERTICULI - congenitali Diverticul Meckel (persistena canalului omfalomezenteric). Complicaii: volvulus ocluzie, ulcer perforaie, invaginare. Diagnostic radiologic dificil.1.20. DUPLICATII DIGESTIVE

Foarte rar duplicaii reale, uzual chiste enterice care pot comunica sau nu cu tubul digestiv. Ecografia - mas anecogen cu perete de tip intestinal. Rgr abdominal - opacitate de pri moi. Cu substan de contrast - compresiune extrinsec pe tractul digestiv, opacifierea duplicaiilor comunicante, CT mase omogene cu densitate hidric noniodofil, peretele formaiunii capteaz substana de contrast. 1.21. SINDROMUL CHILAIDITI interpoziia colonului ntre ficat i diafragm.1.22. MUCOVISCIDOZA.

Neonatal ileus meconial, peritonit meconial, pneumoperitoneu. Examinarea cu substan de contrast hidrosolubil relev un colon de calibru redus cu aspect de panglic. Ecografia poate evidenia uneori colecie peritoneal. Copil mare examinarea cu substan de contrast relev: imagini pseudodiverticulare la nivelul ileonului terminal datorate dilatrilor glandelor mucoase; staz stercoral; ocluzie prin fecalom. Ecografic: de la vrsta de 5 ani se constat involuia grsoas a pancreasului care are aspect hiperecogen; uneori apar calcifieri, dilataie chistic a canalelor pancreatice; ciroza biliar macronodular progresiv. CT pancreas hipodens.

2. TULBURRI DE TRANZIT2.1. INVAGINAIA INTESTINAL ACUT

Telescopare intestinal din amonte n aval. Radiologic opacitate nconjurat de un halou radiotrasparent (rar), nivele hidroaerice, distensie n amonte. Ecografic - imagine n cocard, centrul hiperecogen; manon hipoecogen de 3-8 mm. Longitudinal aspect pseudorenal - centrul hiperecogen. Colecie intraperitoneal liber. Examinarea cu contrast (substan radioopac sau aer) imagine clasic de stop cu concavitatea spre invaginaie; ortoroentgenograd imagine n cocard. Reducerea invaginaiei.2.2. OCLUZIA MECONIAL

Radiografia simpl - important distensie a anselor intestinale, imagine n bule de spun (meconiu + aer), cteva nivele hidroaerice pe radiografia cu raz orizontal. Irigoscopia diminuarea calibrului colonului, defect de umplere.

170

3. INFLAMAII3.1. APENDICITA ACUT

Radiografia abdominal - normal sau cu urmtoarele semne: fosa iliac dreapt opac, stercolii; apariia unor mici transparene rotunde sau chiar un nivel hidroaeric (abcesul constituit), distensia ultimelor anse ileale, colon ascendent amputat i aerocolie n transvers, scolioz cu vrful ctre stnga, tergerea marginii psoasului. Ecografia - structur tubular, perete >6 mm, coninut lichidian inomogen (puroi, stercolii), fin lam de lichid periapendicular. Lichid n Douglas, n fosele parietocolice, subdiafragmatic; posibil reacie peritoneal.3.2. ENTEROCOLITA ULCERO-NECROZANT

Radiografia abdominal pe gol - hiperaeraie digestiv cu repartiie inegal, anse imobile, ngroarea pereilor intestinali, microbule intraparietale, embolie gazoas - ven port, intrahepatic, uneori pneumoperitoneu. Ecografia - dificil, colecii lichidiene intraperitoneale, ngroarea peretelui, imagini hiperecogene intraportale (embolie gazoas).3.3. HIPERTROFIA ESUTULUI LIMFATIC

Cuprinde: ganglioni mezenterici, retroperitoneali, plcile Peyer. Ecografia - noduli hipoecogeni rotunzi. Irigoscopia - hipertrofia plcilor Peyer: zone transparente ca pietrele de pavaj separate de linii opace. 3.4.PURPURA REUMATOID (sindromul Henoch - Schonlein) - afecteaz copiii ntre 4 i 8 ani - d manifestri digestive: hemoragii digestive, tulburri de tranzit, etc. Ecografic se evideniaz: acumularea de snge intraparietal, ngroarea peretelui, hematom muscular intraparietal sub form de semilun, rareori invaginaie intestinal

4. TUMORI4.1. POLIPOZA INTESTINAL

Polipoza juvenil - polipoza juvenil a colonului benign, malignizare n 20%; polipoza gastrointestinal rar. Polipoza adenomatoas (sindromul Gardner) - polipi adenomatoi, tumori desmoide, osteoame, chiste sebacee. Sindromul Pentz-Jeghers - polipoz stomac, intestin, colon pigmentare tegumentar. Diagnostic: enteroclisma, irigoscopie, endoscopie.4.2. LIMFOAMELE DIGESTIVE

incidena maxim: 6-7 ani. Radiografia abdominala simpl - opaciti nconjurate de anse digestive. Ecografia formaiuni abdominale voluminoase, hipoecogene, contur policiclic, adenopatii, colecie intraperitoneal. CT evaluarea tumorii, raspuns la tratament. Radiografie toracic.

5. FICATUL5.1. TROMBOZA VENELOR SUPRAHEPATICE (SINDROMUL BUDD-CHIARI) -

rar la copii Ecografie - venele hepatice apar ca linii ecogene sau nu se vizualizeaz, lob caudat mrit; ascit. Doppler inversri ale fluxului portal, calibrul portal nu se modific cu respiraia; circulatia colaterala: anastomoze spleno-renale, vene retrogastrice dilatate, repermeabilizarea venei ombilicale. CT structur inomogen post contrast, creterea atenurii lobului caudat. Alte semne indirecte: splenomegalie omogen, creterea grosimii micului epiplon (distana dintre faa posterioar a ficatului si emergena trunchiului celiac).5.2. FIBROZA HEPATIC CONGENITAL

Boal autosomal recesiv corespondentul rinichiului polichistic infantil Ecografic - dilataii chistice ale canalelor biliare5.3. TUMORI HEPATICE

Vasculare: Hemangiomul solitar sau difuz Ecografie: Hemangiomul solitar depistat antenatal sau imediat dup natere, apare ca o mas heterogen ce descrete n dimensiuni spontan i ulterior se calcific. Civa ani mai trziu, se constat doar o calcifiere rezidual. Hemangiomul multinodular sau de tip difuz depistat ecografic n prima lun de via. Este asociat cu hemangioame cutanate. Se constat multipli noduli hipoecogeni. Evoluia sa natural este spre regresiune i calcifiere. CT postcontrast ncrcare la periferie. IRM 171

hipersemnal n T2 nespecific Mezenchimale hamartomul este o formatiune intrahepatica cu aspect solid sau multichistic. Este intalnit la sugari ; diagnostic ecografic se poate face i antenatal Tumori maligne rar ntalnite la copii. Hepatoblastom mai frecvent nainte de 3 ani. Ecografic: noduli hipoecogeni.Hepatocarcinom - la copiii mai mari ; tumora apare pe teren patologic (boli metabolice, ciroza posthepatitic). Ecografie structur heterogen, ecogenitate variabil cel mai adesea crescut, calcifieri, arii de necroz; extensia la nivelul venei porte i a venelor hepatice aspect de amputare; tromboz. CT mas hipodens cu minim ncrcare post-contrast. Metastaze hepatice. Se pot ntlni dou forme de metastazare: de tip focalizat (metastazele date de : tumora Wilms, sarcoame unele neuroblastome, etc) i care ecografic apar ca imagini rotunde hipoecogene sau hipoecogene, sau metastazare de tip infiltrativ care este o forma particular de metastazare a neuroblastomlui ntlnit la sugari i care ecografic apare ca o hepatomegalie cu structur heterogen. (sindromul Pepper).

6. VEZICULA BILIAR, CI BILIARE6.1. MALFORMAII CONGENITALE

Vezicula biliar: diverticulii vezicali, vezicula dubl, vezicula septat longitudinal sau transvers, cudura ntre infundibul i corpul veziculei. Agenezia vezicular, vezicula hipoplazic, colecistomegalia Anomalii de poziie: vezicula ectopic, vezicula mobil.(variante: intrahepatic, la stnga hepatocoledocului, pe faa convex a ficatului). Anomalii i varieti anatomice ale coledocului: deschidere nalt sau joas a coledocului n duoden, coledoc bifurcat, dilatai chistic a coledocului, deschiderea coledocului n esofag sau stomac, ngustarea congenital a coledocului. Icterul neonatal se datoreaz cel mai frecvent fie unei hepatite fie unei malformaii a cilor biliare. Chistul coledocian. Ecografie mas chistic n hilul hepatic, dilatarea cilor biliare. Atrezia cilor biliare: Ecografia nu poate diferenia o hepatit de o atrezie. n plus, n 20% din cazuri vezicula biliar este prezent. Scintigrafia la copii cu icter neonatal poate identifica: a) acumularea radiofarmaceuticului n ficat i excreia lui n cile biliare. n aceste cazuri, icterul are o alt cauz; b) acumularea radiofarmaceuticului dar lipsa excreiei este ntlnit n atrezie; c) acumulare redus, excreie redus se ntlnete n hepatita sever. Sindromul Alagille scderea numrului i a calibrului cilor biliare, icter neonatal. Boala lui Caroli dilataii chistice, obstrucia cilor biliare intrahepatice.Bibliografie: Petcu S. Uroradiologie Editura medical universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 1-283 Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. Imaging Children Churchill Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 249-561, 561-755

172