- Manual de Chirurgie -

14.6. ESOFAGITEIon Lică

DefiniţieGrup de afecţiuni cu etiopatogenie diversă, caracterizate prin apariţia unor modificări

morfopatologice de tip predominent inflamator, cu caracter acut, subacut sau cronic, localizate iniţial la nivelul mucoasei esofagiene, având potenţial evolutiv progresiv transmural şi putând în final conduce la constituirea stenozelor esofagiene.

Mai frecvent întâlnite sunt:- esofagitele infecţioase, ex. micotice;- esofagitele peptice (prin reflux digestivo-esofagian);- esofagitele după ingestie de substanţe chimice (caustice -corozive).În patologia chirurgicală a esofagului sunt studiate cu precădere ultimele două tipuri de

esofagite.

Esofagita pepticăEste considerată în prezent consecinţa patologică a refluxului digestivo-esofagian, cu

acţiune iritant-lezională asupra mucoasei esofagului distal. În funcţie de provenienţa sucului digestiv refluat în esofag se disting:

esofagita peptică propriu-zisă (“esofagita acidă”), determinată de refluxul sucului gastric şi acţiunea agresivă clorhidropeptică exercitată de acesta asupra mucoasei esofagiene;

esofagita alcalină, provocată de refluxul biliar/ biliopancreatic; esofagita mixtă.

Refluxul esofagian este definit ca trecerea cvasi-spontană, involuntară a unei părţi din conţinutul gastric în esofag; considerat fiziologic la copii şi vârstnici, el devine patologic la adulţi prin frecvenţa sa şi consecinţele lezionale asupra mucoasei esofagiene, neadaptate la prezenţa conţinutului acid şi, mai ales, a refluxului alcalin.

Mecanismul fiziologic antireflux include o serie de factori anatomici şi funcţionali, mai importanţi fiind: sfincterul esofagian inferior a cărui continenţă este condiţionată de dispunerea sa la nivelul esofagului intraabdominal şi de existenţa unui tonus normal la nivelul său; integritatea unghiului His şi a pilierului drept diafragmatic au de asemenea un rol major în cadrul mecanismului antireflux.

Din punct de vedere etiologic se disting mai multe categorii de esofagite peptice: esofagite determinate de afectarea primară a mecanismelor antireflux

(anomalii şi malpoziţii cardiotuberozitare, hernii hiatale, incompetenţe ale sfincterului esofagian inferior, creşterea presiunii intragastrice);

esofagite iatrogene (mecanismul antireflux este modificat ca urmare a efectuării unor operaţii - ex: rezecţii gastrice de diverse tipuri, vagotomii, operaţia Heller);

esofagite de cauze diverse (ex.: în sclerodermii).

MorfopatologieLeziunile esofagiene sunt iniţial superficiale (nu depăşesc muscularis mucosae) şi sunt

reprezentate de hiperemie, edem şi exulceraţii cu potenţial reversibil; ulterior apar ulceraţii

1

- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

profunde, confluente sau circumferenţiale asociate cu fibroză parietală şi stenozarea lumenului, scurtare axială a esofagului (brahiesofag) sau malignizare.

Aspecte cliniceSunt descrise două categorii de simptome:

- simptome tipice, definitorii pentru prezenţa esofagitei (durerea, regurgitaţia şi disfagia);

- simptome atipice sau produse de apariţia complicaţiilor.Durerea este simptomul dominant; are caracter de arsură retrosternală cu iradiere

ascendentă, sau de durere pseudoanginoasă, însoţită de anxietate şi sete de aer. Este declanşată postprandial, mai ales după alimente iritante sau exces alimentar şi favorizată de adoptarea unor poziţii specifice (anteflexie, decubit), eforturi fizice susţinute etc. Este calmată de medicaţia alcalină sau antisecretorie.

Regurgitaţia cu conţinut gastric acid (gust acru) sau bilios (gust amar) este asociată cu eructaţii deranjante; poate avea caracter nocturn şi implicaţii severe (aspiraţie traheo-bronşică).

Disfagia permanentă şi progresivă este un simptom tardiv care semnifică apariţia stenozei esofagiene. În fazele iniţiale poate apărea disfagie tranzitorie, capricioasă; se poate asocia cu odinofagia (deglutiţie dureroasă).

Simptome atipice, care semnifică prezenţa bolilor asociate sau a complicaţiilor:- simptome de „împrumut” sugerând suferinţa cervicală sau de tip ORL

(otalgii, disfonie, parestezii faringiene cu senzaţie de arsură, “nod în gât”, sialoree);

- simptome cardiace şi respiratorii: palpitaţii, crize pseudo-anginoase, anxietate, lipsă de aer (bronhospasm nocturn, apnee reflexă);

- simptome intricate cu cele proprii unor afecţiuni asociate, frecvent întâlnite (laringite, angine pectorale, BPOC, astm bronşic etc).

Explorări paracliniceEndoscopia digestivă superioară: permite diagnosticul de certitudine şi încadrarea

stadială a esofagitei, precum şi diagnosticul diferenţial (posibilitatea de biopsie). Există o multitudine de clasificări stadiale, în funcţie de aspectele endoscopice, în patru sau şase stadii; redăm pentru exemplificare clasificarea Demling (1982) care distinge cinci stadii evolutive:

stadiul E0 – esofag morfologic aparent normal, dar reflux prezent (peste 30% din cazuri, cu simptomatologie evocatoare);

stadiul E1 – zone congestive parcelare şi edem al mucoasei esofagului distal;stadiul E2 – benzi congestive, eroziuni superficiale, prezenţă de false

membrane şi sângerări difuze;stadiul E3 – ulceraţii cronice (ulcer esofagian), fibroză parietală (elasticitate

parietală diminuată), stenoză esofagiană incipientă dilatabilă;stadiul E4 – stenoză esofagiană constituită.

Pasajul baritat esogastric efectuat în anumite poziţii (Trendelenburg, Brombart) evidenţiază atât refluxul gastroesofagian şi factorii favorizanţi ai acestuia (hernie hiatală, malpoziţie cardiotuberozitară), cât şi consecinţa refluxului asupra mucoasei esofagiene (edem şi ulceraţii ale mucoasei, perturbări de motilitate esofagiană, ulcer şi stenoză esofagiană).

Alte teste utilizate pentru evidenţierea refluxului digestivo-esofagian:- pH-metria esofagiană şi telemetria esofagiană (pH-metrie esofagiană

timp de 24h) demonstrează prezenţa refluxului şi a tipului acestuia: acid la pH < 4 şi alcalin la pH > 7,4;

2

- Manual de Chirurgie -

- manometria esofagiană cu evaluarea competenţei sfincterului esofagian inferior (presiune normală >15 mmHg);

- teste cu izotopi (technetiu) pentru măsurarea evacuării esofagiene şi gastrice, precum şi pentru aprecierea refluxului gastro-esofagian; scintigrafia biliară pentru demonstrarea refluxului alcalin;

Diagnosticul pozitiv este asigurat de sinteza datelor clinice şi paraclinice expuse mai sus şi nu ridică dificultăţi deosebite.

Diagnosticul diferenţial se face cu celelalte afecţiuni benigne şi maligne ale esofagului, în principal cu acalazia, diverticulii esofagieni, leiomiomul şi cancerul esofagian, atât pe baza elementelor clinice şi radiologice sugestive, cât mai ales prin endoscopie şi endobiopsie.

Evoluţie şi complicaţiiEsofagita are o evoluţie naturală de lungă durată, cu progresia simptomatologiei şi

apariţia unor complicaţii evolutive relativ frecvente:- metaplazia mucoasei esofagiene şi înlocuirea epiteliului scuamos cu epiteliu de tip

gastric (apare aşa numitul esofag tip Barrett), sursă a unor complicaţii ulterioare: ulcere, malignizare;

- ulcerul esofagian apare de obicei pe o leziune de tip Barrett, are o simptomatologie zgomotoasă, dominată de durere şi disfagie, şi evoluţie agresivă: hemoragie digestivă uneori severă, perforaţie cu sepsis mediastinal;

- stenoza esofagiană complică de regulă evoluţia îndelungată a unei esofagite severe, cu fibroză parietală progresivă, disfagie dureroasă şi scădere ponderală accentuată;

- anemia este consecinţa unor hemoragii digestive superioare oculte, frecvente în esofagitele severe, mai ales la vârstnici;

- complicaţiile laringo-traheale şi bronhopulmonare prin refluxul esofagian înalt şi aspiraţia accidentală în căile respiratorii;

- malignizarea, frecventă (15%) pe leziuni preexistente de esofagită.

TratamentEste adaptat stadiului evolutiv al esofagitei şi urmăreşte atât tratarea leziunilor

constituite, cât şi prevenirea sau eliminarea refluxului gastro-esofagian.Tratamentul conservator (nonchirurgical) dispune de mai multe mijloace:- măsuri igieno-dietetice: mese reduse cantitativ, evitarea alimentelor iritante,

efervescente, a alcoolului, tutunului; se indică dietă hipocalorică cu scădere ponderală în obezitate, evitarea repausului imediat postprandial, evitarea medicaţiei antispastice (anticolinergice, musculotrope ş.a.m.d.) şi a poziţiilor care favorizează refluxul gastro-esofagian;

- tratamentul medicamentos asociază protectoare ale mucoasei gastroesofagiene (ex.: maalox) cu antisecretorii gastrice (blocanţi de receptori H2 şi inhibitori de pompă de protoni), precum şi cu medicaţie de stimulare a motilităţii esogastrice (agenţi prokinetici, ex.: metoclopramid, cisaprid)

- tratamentul endoscopic (dilatator) se adresează esofagitelor stenozante, dar cu stenoză dilatabilă, după excluderea puseelor evolutive şi leziunile hemoragice; deşi controversat (poate întreţine refluxul) şi puţin agreabil (necesită şedinţe repetate, cu grad ridicat de disconfort), este preferat în multe cazuri de practicienii gastroenterologi.

Tratamentul chirurgical este indicat în aproximativ 5% din cazurile cu esofagită severă de reflux:

eşecul tratamentului dilatator, accidente perforative, hemoragii severe sau repetate,

3

- sub redacţia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

reflux esofagian masiv, cu risc de aspiraţie pulmonară, esofag Barrett, reducere marcată a tonusului sfincterului esofagian inferior (sub 5 mm Hg).

Sunt utilizate: Procedee antireflux: intervenţii clasice - fundoplicatura Nissen pe cale

abdominală sau operaţia Belsey-Mark IV pe cale toracică; operaţii antireflux pe cale laparoscopică: floppy Nissen, hemifundoplicatura posterioară Toupet;

Procedee indirecte ce urmăresc diminuarea acidităţii gastrice şi ameliorarea evacuării stomacului: vagotomie cu piloroplastie, antrectomie cu diversie duodenală totală prin realizarea unei derivaţii gastrojejuunale pe ansă în Y;

Procedee directe care se adresează stenozelor esofagiene constituite:- procedee plastice :

- operaţia Collis-Nissen (în caz de esofag scurtat se creează un neoesofag din marea curbură gastrică, manşonat cu fornix gastric)

- operaţia Thal (patch esofagian de lărgire a zonei stenozate, folosind fornixul gastric)

- rezecţie esofagiană inferioară şi gastrică polară superioară cu anastomoză esogastrică intratoracică;

- rezecţii esofagiene limitate sau, dimpotrivă, largi, urmate de diferite tipuri de esofagoplastie (înlocuire a esofagului).

RECOMANDĂRI BIBLIOGRAFICE

Bancu VE - Patologie chirurgicală. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983. Constantinoiu S - Patologia chirurgicală a esofagului şi a joncţiunii esogastrice. În

Angelescu N. (sub red.): Chirurgie Generală. Editura medicală, Bucureşti, 2000 Gavriliu D- Chirurgia esofagului, Bucureşti, 1957 Gavriliu D - Patologia esofagului. Editura Medicală, Bucureşti, 1974 Gavriliu D - Bolile esofagului, Editura Metropol, Bucureşti, 1994 Nyhus LM, Baker RJ - The Esophagus in Mastery of Surgery, Second Edition, vol.I,

Little Brown and Company-Boston, Toronto, London-1992 Ghelase F, Nemes R - Chirurgie Generală. Editura Didactică si Pedagogică R.A.,

Bucureşti, 1996 Ferguson M- Reconstructive surgery of the Esophagus, Blackwell Publishing,

Toronto, 2002 Kahrilas PJ, Pandolfino JE - Gastroesophageal reflux disease and its complications.

In MH Sleisenger et al., eds., Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., vol. 1, W.B. Saunders, Philadelphia, 2002

Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons -Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD), http://www.sages.org/sg_pub22.html, 2001)

4