SUBIECTUL 53 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL TRAUMATISMELOR OSTEO-ARTICULAREProf. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures

1.

FRACTURI OSOASE

Fracturile (frango = a rupe) reprezint ntreruperea continuitii unui os, determinat de aciunea unor ageni traumatici a cror intensitate a depit rezistena segmentului scheletic. Examenul radiologic are o importan deosebit n stabilirea diagnosticului, prognosticului i n urmrirea evoluiei fracturii n timpul tratamentului, pn la vindecare. Examenul radiografic se va efectua n cel puin dou incidene perpendiculare una pe cealalt, uneori fiind necesare i incidene suplimentare. Trebuie avute permanent n vedere condiiile geometrice de vizualizare radiologic a unei fracturi. Examenul radiologic furnizeaz informaii valoroase n traumatismele osoase: confirm supoziia clinic de fractur, evideniind soluia de constinuitate osoas; precizeaz sediul fracturii, numrul fragmentelor i deplasarea acestora; aspectul traiectului fracturii permite aprecierea meca-nismului de aciune al agentului traumatic, aducnd informaii importante din punct de vedere medico-legal; furnizeaz informaii privind structura osului fracturat, permind stabilirea tipului de fractur, n os sntos sau patologic; arat dac reducerea i cooptarea fragmentelor fractu-rate s-a efectuat n poziie corect sau vicioas; permite urmrirea evoluiei fracturii, respectiv studiul formrii calusului. Clasificarea fracturilor se face n raport cu mecanismul de producere, etiologia i anatomia patologic. Fracturile se pot produce n os sntos sau n os patologic.

FRACTURILE OASELOR SNTOASEPot s fie: fracturi nchise (fragmentele fracturate nu comunic cu exteriorul) sau fracturi deschise (datorit leziunilor prilor moi comunic cu exteriorul). Fig 9.8. Tipuri de fracturi : 1,2, - fisuri, 3 fractur n Y, 4 fractur n T, 5 fractur n lemn verde.

Fracturile produse n oase sntoase sunt grupate n funcie de intensitatea i durata traumatismului n: fracturi de for care sunt produse de un traumatism unic violent; fracturi de oboseal sau de durat, sunt fracturi care produc datorit unor solicitri mecani-ce, de intensitate redus dar de durat, care acioneaz mereu asupra aceleiai regiuni. Fracturile de oboseal mai sunt denumite i fracturi spontane (de primul tip): ele trebuie difereniate de fracturile spontane de tipul al doilea care sunt reprezentate de fracturile n os patologic. Fig 9.9. Fractur de mar metatarsianul II i cu calus postfractur de oboseal, pe metatarsianul III

Fracturile n os patologic Se produc cu uurin sub aciunea unor ageni traumatici de mic intensitate, datorit fragilitii oaselor; astfel de fracturi se produc n rahitism, osteomalacie, n fragilitate osoas congenital, n boala oaselor de marmur, n tumori.

39

Fractura se poate produce la locul de aplicare al agenilor traumatici (fracturi directe) sau la distan (fracturi indirecte). - Fracturile directe se produce la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales afectate oasele superficiale Fig 9.10. Fractur spontan a femu-rului n os patologic (osteosarcom osteogenic).

(clavicula, cubitus, tibia). - Fracturi indirecte sunt cele mai frecvente i se produce la distan de locul de aplicare al agentului traumatic. Astfel, n caz de cdere, prin sprijinire pe mn, fractura se poate produce la nivelul radiusului sau la nivelul extremitii distale a humerusului. Fracturile indirecte depind de o serie de factori: violena trauma-tismului, direcie, punctul de aplicare, precum i rezistena osului. Fracturile indirecte se produc n regiunea cea mai fragil a osului, care reprezint locul de elecie. Deseori se asocieaz cele dou feluri de fracturi. Astfel un agent traumatic aplicat pe un os al bolii craniene determin o fractur la acest nivel (mecanism direct), dar traiectul de fractur poate iradia la oasele bazei craniului (mecanism indirect). Fig 9.11. Fracturi prin mecanism direct aspecte ale fragmentelor de fractur : 1 deplasare lateral, 2 angulare cu poziie n unghi, 3 fragmente nclecate, 4 fragmente distanate. Mecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot s fie prin: flexiune: agentul patogen pro-duce fie apropierea, fie nde-prtarea celor 2 extremiti, rea-liznd exagerarea sau diminuarea curburii osului; osul ncurbat se fractureaz, avnd un traiect oblic; compresiune vertical : deter-min rareori fracturi, de obicei localizate la jonciunea epifizei cu diafiza, uneori cu penetrarea diafizei n epifiza spongioas; traciune : determin smulgerea unui fragment osos la nivelul de inserie a unor tendoane.

2.

ASPECTUL RADIOLOGIC

Fracturile oaselor pot s fie complete sau incomplete. Fracturile complete sunt constituite de soluii de continuitate n care fragmentele osoase sunt complet separate. Pot s fie unice sau multiple. Fracturile incomplete sunt reprezantate de cazurile n care fragmentul fracturat nu este complet separat de restul segmentului osos. Fracturile complete comport analiza : traiectului fracturii, aspectul fragmentelor osoase fracturate i deplasarea fragmen-telor.

TRAIECTUL FRACTURII n descriere se vor preciza : sediul fracturii poate s fie diafizar, diafizo-epifizar; o fractur epifizar care afecteaz sinoviala devine o fractur articular; n cazul n care linia de fractur nu ptrunde n articulaie este o fractur juxtaarticular; numrul traiectelor de fractur: deosebim urm-toarele aspecte: fracturi unice, exist un singur traiect de fractur; fracturi cominutive traiectul de fractur prezint o serie de ramificaii, izolnd fragmente osoase mici, denumit eschile; fracturi multiple exist mai multe traiecte situate la distan unul de altul pe acelai os sau pe oase diferite; fracturi simultane: se constat conco-mitent fracturi pe dou oase simetrice;

40

direcia liniei de fractur se aprecieaz n raport cu axul longitudinal al oaselor; liniile de fractur pot avea direcie: transversal, oblic, spiroidal, longitudinal: - fracturile transversale produse prin mecanism direct sau prin flexiune, prezint traiect perpendicular pe axul longitudinal al osului; linia de fractur poate fi dinat sau regulat; - fracturile oblice se produce prin flexiune, realiznd uneori imaginea de cioc de clarinet; - fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentnd o variant de frac-tur oblic; - fracturile longitu-dinale sunt extrem de rare.

Fig 9.12. Direcia traectului de fractur : 1 transversal, 2 oblic, 3,4 spiroid, 5 longitudinal

FRAGMENTELE OSOASE FRACTURATESunt variate numeric ; de obicei sunt dou, dar uneori sunt numeroase i au dimensiuni diverse. Forma suprafeei fracturii are importan practic. Uneori fragmentele sunt rugoase, neregulate, cu dinturi; acestea creeaz dificulti n manevrele de reducere, dar odat repuse la locul lor se menin perfect. Alteori fragmentele au suprafaa de fractur neted, regulat fr asperiti.

DEPLASRILE (DISLOCRILE) FRAGMENTELOR FRACTURATESe pot produce longitudinal (n axul osului), lateral (transversal) sau prin rotaie. Deplasrile depind de fora i direcia traumatismelor, precum i de aciunea muchilor care acioneaz asupra fragmentelor. Deplasarea se poate instala imediat i s fie fix, n cazul n care fragmentele sunt nc n contact prin o parte a suprafeei lor, producndu-se astfel o angrenare. Fig 9.13. Fractur Dupuytren a extremitii inferioare a tibiei i peroneului, cu deplasare extern a astragalului.

Alteori deplasarea se accentueaz progresiv, sub aciunea musculaturii i manevrelor intempestive. Aceast deplasare secundar reprezint un obstacol n manvrele de reducere. De aceea este indicat ca tratamentul fracturilor s se efectueze imediat dup accident. Deplasrile prezint schematic mai multe varieti n funcie de cele trei direcii ale spaiului, dar n realitate deplasrile sunt de obicei mixte.

1. Deplasrile longitudinale(n sensul axului osului) se pot produce n dou feluri: cu scurtare i cu ndeprtare sau diastaz. Scurtarea se produce prin nclecare sau penetraie: nclecarea reprezint alunecarea unui fragment osos fracturat pe lng cellalt, se constat frecvent n fracturile cu traiect oblic; penetraia reprezint ntreptrunderea fragmentelor fracturate; se constat mai ales n fracturile juxtaarticulare ale oaselor lungi: diafiza care este mai subire i mai dens, ptrunde n epifiz care este mai larg i mai spongioas; scurtarea n acest caz este redus. Penetraia difer de angrenarea

41

fragmentelor fracturate, care reprezint numai acroarea fragmentelor osoase datorit neregularitilor liniei de fractur, fr penetraie i fr scurtare. ndeprtarea fragmentelor se constat la nivelul segmentelor osoase pe care se inser muchii puternici: rotul, olecran.

2. Deplasarea lateral a fragmentelor fracturate

Msurarea deplasrii fragmentelor de fractur : 1 deplasare lateral, trasnd axele longitudinale ale fragmentelor, 2 ,3 nclecarea fragmentelor cu angulaie, trasnd axele longitudinale ale fragmentelor, 4 msurarea separrii fragmentelor, cu deplasare lateral poate s fie parial sau total, fiind constatat n fracturile transversale. Se realizeaz angulare sau imaginea n baionet a osului fracturat.. Rotaia n jurul axului longitudinal determin decalarea fragmentelor. Rotaia n jurul axului transversal determin aspectul de angulare a osului; vrful unghiului poate s fie orientat variat: anterior, posterior, medial, lateral.

FRACTURILE INCOMPLETEsunt apanajul vrstei tinere, oasele copiilor avnd o mare elasticitate. Se pot constata mai multe aspecte: 1. Fractura n lemn verde - se produce prin ncurbarea diafizei unui os lung care se poate fractura unilateral, la nivelul compactei care devine convex. Fig 9.15. Fracturi n lemn verde : A fractur Poutteau-Colle ; B,C - proeminen n burelet, a compactei osoase.

2. Fractura subperiostal are sediul diafizar, ns sunt afectate ambele compacte. Oasele fracturate sunt meninute n poziie anatomic datorit integritii periostului. Fractura se produce mai ales la jonciunea diafizei cu metafiza. Uneori diafiza ptrunde n metafiz, determinnd o uoar neregularitate a conturului la acest nivel. 3. nfundarea este o fractur caracteristic oaselor bolii craniene, interesnd numai tabla extern. La oasele lungi fractura cu nfundare se traduce prin linie mai opac, datorit sumaiei trabecu-lare.

42

Fig 9.16. Fractur cu nfundare (examinare computer tomografic ).

4. Turtirea este o fractur care se produce la nivelul spongioasei epifizelor i oaselor scurte, compacta rmnnd neafectat. n acest tip de fractur se ncadreaz sindromul Kummel-Verneuil; n cazul de turtiri (tasri) se constat o deformare i o ondulare a trabeculelor osoase, fr a se decela un traiect de fractur . 5. Fisurile reprezint linii de fractur incomplete, fr deplasri de fragmente osoase.

Diagnosticul diferenial al fracturilor se va face cu alte leziuni traumatice: entorse, luxaii, contuzii. Examenul radiologic furnizeaz informaiile necesare pentru stabilirea diagnosticului. Radiologic trebuie avute n vedere imaginile care pot simula existena unor fracturi: canalele vasculare osoase, cartilajele de cretere i unele creste osoase; anomalii congenitale osoase; imagini de sumaie la nivelul oaselor (musculatura, grsime) care determin imaginea de lizereu care ntretaie structura osului. nucleii de osificare nesudai, persisteni ai unor oase.

3. Evoluia fracturilor

Poate s fie normal sau anormal. EVOLUIA NORMALa unei fracturi nchise se caracterizeaz prin apariia calusului, care, trecnd printr-o serie de stadii intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate . Radiologic, primele imagini ale calusului apar dup 20 zile sub forma de opaciti neomogene, insulare, la nivelul focarelor de fractur; concomitent se constat demineralizarea fragmentelor fracturate. calusul provizoriu se constat n primele 6 luni de la fractur i se manifest ca o opacitate ovalar neomogen, situat n jurul fragmentelor fracturate; calusul are dimensiuni mari, aspect neomogen, contur neregulat . calusul definitiv se realizeaz dup 6 luni; prezint dimen-siuni reduse, opacitate intens, contururi regulate, nete. Evoluia anormal a unei fracturi se caracterizeaz fie prin calusuri anormale, vicioase, fie prin apariia unor complicaii.

CALUSURILE ANORMALE mbrac mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor fcndu-se n poziii vicioase: calus cu sudarea oaselor n form de baionet, aspect consemnat n fracturi cu deplasare lateral sau nc-lecare; calusuri cu sudarea oaselor n form de unghi, axul osului aprnd frnt i determinnd tulburri de static; calusuri anormale cu sudarea fragmentelor n poziie de rotaie ; calusuri cu scurtarea osului.

2. Calusuri cu evoluie anormal a consolidrii: calusuri exuberante, care i menin dimensiuni mari dup remanierea definitiv i pot produce compresii ale trunchiurilor nervoase (dureri, paralizii) i vaselor (edem); uneori determin impoten funcional; ntrzierea consolidrii calu-sului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse boli, carene) - este o stare tranzitorie, prin tratament se ajunge la consolidare; pseudoartroza, care este o stare definitiv necesitnd tratament chirurgical; se poate manifesta sub dou forme anatomo-patologice principale: - pseudoartroza fibroas n care nu exist pierdere de substan; fragmentele osoase dei apropiate sunt independente unul fa de cellalt; extremitile osoase sunt condensate, prezentnd osteofite; canalele medulare sunt obstruate prin esut de osteoscleroz, iar ntre fragmentele osoase exist esut fibros, dens i dur;

43

pseudoartroza liber flotant cu pierderea de substan osoas, existnd un interval variat ntre cele dou fragmente, care sunt efilate i demineralizate. Radiografic, n pseudoartroz se constat : spaiul liber ntre cele 2 fragmente fracturate i absena calusului; extremitile oaselor sunt ngroate i lite sau ascuite n form conic; osteoporoza fragmentelor osoase; canalul medular obliterat prin osteoscleroz; fragmentele osoase sunt mobile; uneori se constat pseudo-artroza cu pierderi considerabile de substan osoas. 3. Osteoporoza dureroas post-traumatic se traduce clinic prin dureri care survin dup vindecarea unei fracturi osoase. 4. Calcificri anormale i miozita osificant posttraumatic. Se datoreaz transmutaiei calcice, iar aspectele decelate sunt variabile : calcificri neregulate n jurul unei articulaii; osificri la nivelul unui muchi - de exemplu osteomul n brahialul anterior ; osificri posttraumatice n vecintatea condilului intern al femurului (boala Pellegrini-Stieda) care se caracterizeaz prin calcificare ce dubleaz conturul osului, separat printr-o mic zon transparent. -

3.

LUXAIILE

Luxaiile sunt leziuni traumatice traduse prin ndeprtarea durabil a extremitilor osoase ale unei articulaii, cu modificarea permanent a raporturilor articulare. Radiologic se evidenieaz noua poziie a oaselor luxate, direcia de deplasare a segmentelor osoase respective. Luxaiile pot fi dobndite (patologice sau traumatice) i congenitale. Luxaiile patologice se produc n cazurile n care extremitile osoase articulare sunt distruse prin diverse procese (artrite acute nespecifice, artrita tuberculoas, artrite cronice, poliartrita cronic evolutiv ; n luxaiile patologice coxofemurale se evidenieaz deformri ale capului femural. Luxaiile traumatice se produc ntr-o articulaie normal, n urma aciunii unor factori mecanici; se produc mai ales la nivelul membrelor: scapulo-humeral, cot, coxo-femural. A - DE COT CU PALET HUMERAL SITUAT ANTERIOR DE OLECRAN, B DE CAP HUMERAL CU FRACTURA CONCOMITENT DE TUBERCUL.

Radiologic se evidenieaz gradul de ndeprtare a oaselor, direcia deplasrii elementelor osoase, precum i, eventual, mici fragmente osoase fracturate. Uneori, leziunile traumatice sunt mai complexe, coexistnd fracturi i luxaii.

1.1.1.

LUXAIA CONGENITAL A OLDULUI

Luxaia congenital a oldului reflect un proces anormal de dezvoltare al articulaiei coxo-femurale sau al hemibazinului n viaa intrauterin: este mai frecvent la fete, fiind mai des unilateral. Radiologic se constat urmtoarele modificri: nucleul capului femural se proiecteaz n cadranul infero-extern Ombredanne, n caz de luxaie coxo-femural la copiii care nu au nceput s mearg i n cadranul supero-extern la copiii care merg; cadranele Ombredanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul n Y (zona de unire a celor trei componente ale hemibazinului respectiv) i de verticala care este tangent la conturul extern al sprncenei cotiloide; normal, nucleul de osificare a capului femural se proiecteaz n cadranul infero-intern Ombredanne ; planul cavitii cotiloide, care este turtit, are o oblicitate n sus i n afar, descriind un unghi mai mare de 30 de grade la vrsta de un an; normal, linia tangent la planul acetabular realizeaz cu orizontala care trece prin cartilajul n Y (reperele Hilgenreiner), un unghi de 34 de grade la natere i de 24 de grade la un an ; nucleii osoi ischiopubieni sunt mai ndeprtai de partea luxat, realiznd aspect n ghiar de rac; ntreruperea liniei cervico-obturatoare ; normal, conturul inferior al colului femural se continu cu conturul superior al gurii obturatoare (linia cervico-obturatoare) sau arcul Shenton-Menard ; nucleul de osificare al capului femural de partea luxat apare mai trziu i are dimensiuni mai mici;

44

sincondroza ischio-pubian se nchide mai trziu de partea luxaiei; normal, sincondroza ischiopubian este osificat la 6 ani; femurul de partea luxat este hipoplazic, cu o grosime i o opacitate mai redus; colul femural este mai ndeprtat de acetabul, de partea luxat, distana d este mai mare de 16 mm; femurul de partea luxat este mai aproape de linia Hilglureiner (distana h mai mic de 6 mm).

Fig 9.26. Luxaia congenital de old evaluare radiologic : nucleul capului femural proiectat n cadranul inferointern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia orizontal Hilgenreiner i tangenta la planul acetabular msoar 340 la natere i 240 la vrsta de 1 an ; nuclei osoi, ischipubieni dehisceni, cu aspect n ghiar de rac ; arcul cervico obturator Shenton-Menard ntrerupt de partea luxat ; distana h (normal de 6 mm) lipsete din partea luxat ; distana d este mai mare 16 mm de partea luxat, datorit lateralizrii femurului, al crui ax central nu mai trece prin sprnceana cavitii cotiroide. n cazuri de luxaie congenital netratat leziunile progreseaz, capul femural se deplaseaz cranial i ajunge n fosa iliac extern unde se poate produce o neoarticulaie. Capul femural se turtete, lund aspect de tampon, sprnceana cotiloid dispare, cotilul continundu-se fr nici o delimitare cu fosa iliac.

4.

ENTORSELE

Entorsele sunt leziuni traumatice produse prin micri forate sau n micri de rsucire, caracterizate clinic prin dureri vii; n asemenea cazuri se produc rupturi sau ntinderi ale ligamentelor paraarticulare, ale vaselor sau fibrelor nervoase; uneori se asocieaz cu smulgeri de mici fragmente osoase din zona de inserie a ligamentului respectiv. Entorsele nu sunt vizibile pe imaginea radiografic. n cazurile n care concomitent cu ruperea unui ligament este smuls i un mic fragment osos din zona de inserie a ligamentului respectiv, acesta devine vizibil radiografic. Bibliografie: M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 358-372 D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003, pg. 1371-1389, 1417- 1449 Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology, Churchill Livingstone,2001, vol III, pg. 1777- 1834

45