SUBIECTUL 16DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL TUMORILOR PULMONARE

BENIGNE ŞI MALIGNE

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin – UMF Craiova

Tumorile benigneTumorile benigne reprezintă 5-10% din tumorile pulmonare. Radiologic: opacitate unică, excepţional multiplă; vorbim de nodul dacă diametrul este inferior 3cm. Pune probleme de diagnostic în cazul urmăririi unui pacient care are sau a avut o altă patologie, în particular neoplazică; în cazul unei tumori centrale cu tulburări ventilatorii apar: atelectazie lobară sau segmentară, rar pulmonară; hipertransparenţă, bronşiectazii putând chiar ajunge în stadiul de plămân distrus, modificări alveolare cronice. În cazul unei tumori de talie mică se pot observa doar aceste semne. În cazul unei tumori voluminoase semnele sunt asociate cu opacitate centrală. Radiografia normală în cazul unei tumori mai mici de 6mm – tumora Abrikossof descoperită endoscopic

În faţa unei imagini suspecte de malignitate radiologul are trei elemente de definit:1.Argumente pentru benignitate

Pentru nodulii unici factorii de apreciere sunt:- contextul clinic: vârsta pacientului: benignitatea este regula sub 30 ani (90%), reducându-se la 45% peste 50ani; şi dispărând peste 80 ani; semnele asociate cu antecedentele de neoplazie cresc probabilitatea malignităţii unui nodul.-dimensiuni: 80% din nodulii benigni au mai puţin de 2cm diametru; conturul: net şi regulat orientează spre benignitate; în mai puţin de 30% din cazuri este vorba de o leziune malignă, în general metastatică; invers conturul difuz şi cu spiculi este evocator pentru malignitate dar se poate întâlni în 30% din cazuri în leziunile benigne; - structura - imaginea mixtă se poate întâlni atât în leziunile benigne cât şi în cele maligne: leziunile benigne au un inel subţire şi net; leziunile maligne au inel gros şi neregulat; - calcificările – detectarea lor este un argument în favoarea benignităţii; - reţinem: nidus central calcificat; calcificări lamelare şi/sau concentrice, o impregnare calcică difuză; calcificări “pop corn”. Leziunile maligne se pot calcifica- 14% din cazuri. CT este mult mai sensibilă în detectarea calcificărilor.- aprecierea în dinamică. Absenţa creşterii timp de doi ani este un argument clasic în favoarea benignităţii dar nu este absolut şi impune un grad de prudenţă. Adenocarcinoamele pot fi stabile în timp mai mulţi ani.

2. Orientarea etiologicăDouă tumori au caracteristici imagistice evocatoare pentru diagnostic: hamartomul: opaciate rotundă de talie mică, sub 2,5cm, cu contur net şi regulat, adesea boselat. În mai puţin de 20% din cazuri există calcificări; lipomul aspect caracteristic CT ( masă omogenă, bine delimitată, cu densităţi de grăsime).3. Evaluarea tratamentului - Radiografia standard dar în special CT au rol major în localizarea tumorilor şi apreciază mai bine raporturile anatomice

CANCERUL BRONHO-PULMONARExamenul radiologic are rol atât în depistarea cât şi în diagnosticarea cancerului pulmonar, simptomatologia clinică fiind foarte săracă sau lipsind cu desăvârşire în perioada de început, iar când apare, tumora a depăşit de mult limitele operabilităţii.• Varietăţi:

8

• - carcinom epidermoid: cel mai frecvent (40%). Poate fi periferic sau central, cu un burjon endobronşic. Aceste tumori sunt adesea necrozate.• - adenocarcinom (20%). Poate fi central sau mai frecvent periferic, câteodată dezvoltat pe o cicatrice. Diferenţa între un adenocarcinom primitiv şi metastaza pulmonară a unui adenocarcinom extratoracic poate fi dificilă.• - carcinom anaplazic cu celule mici (20%). Sunt cel mai frecvent centrale. Este o tumoră cu evoluţie şi extensie ganglionară mediastinală şi metastatică rapidă. • - carcinomul cu celule mari – formează un grup heterogen• - carcinom bronhiolo-alveolar – este un subtip de adenocarcinom; tumori periferice dezvoltate la nivelul bronhiolelor terminale sau alveolelor.• - tumori mixte – au o compoziţie histologică variată• Radiologul trebuie să observe imaginea anormală, natura tumorală,să ghideze puncţia biopsie, să facă bilanţul operatibilităţii şi urmărirea CBP sub tratament.

1. DepistareaAutorii americani susţin că ¾ din existenţa naturală a unui cancer pulmonar s-a scurs în momentul în care el devine detectabil radiologic – Fraser. Carcinoamele bronşice au de obicei un timp de dedublare între 1 şi 18 luni. De aceea compararea cu radiografiile anterioare poate fi utilă şi o masă sau un nodul care nu şi-a modificat aspectul într-un interval de 2 ani este aproape sigur benign.

2. Interesul diagnosticImagistica evidenţiază o imagine anormală şi evocă natura sa tumorală, dar diagnosticul este histologic sau eventual citologic. Semnele radiografice sunt variate:- imaginea tumorală poate fi nodul pulmonar solitar, cavitate, condensare parenchimatoasă, opacitate hilară sau mediastinală.- consecinţa obstrucţiei bronşice: atelectazie, pneumonie obstructivă, abces pulmonar, - semne de extensie loco-regională: liză costală, pleurezie tumorală, paralizie frenică.- radiografie toracică normală în 5% din cazuri.

3. Bilanţul extensieiExamenul CT este principalul examen pentru studiul extensiei anatomice. Este importantă identificarea pacienţilor inoperabili evidenţiind invadarea structurilor nerezecabile (T4), invadarea ganglionilor contralaterali (N3) sau metastazelor (M1). Stadializarea TNM preoperatorie va fi reevaluată după intervenţia chirurgicală şi examenul anatomo-patologic.

a. Extensia locală a tumoriiTrebuie precizată: localizarea: centrală sau periferică; talia tumorii – uşor de măsurat când tumora este înconjurată de parenchim aerat şi dificil de precizat când este în contact cu o zonă de condensare sau atelectazie; atelectazia; invadarea pleuro-parietală- când există osteoliză costală sau penetrarea tumorii în planurile grăsoase şi musculare ale peretelui. Când invadarea parietală interesează vertebra sau apexul este T4. Invadarea pleurală T4 poate fi afirmată când există mase pleurale, pleură îngroşată şi nodulară, epanşament pleural circumferenţial sau epanşament pleural malign. Rareori o tumoră subpleurală excavată va determina un pneumotorax spontan; invadarea grăsimii mediastinale şi pericardului; invadarea structurilor mediastinale: trahee, carena, esofag, cord, marilor vase. Rolul este de a separa T1, T2, T3 care sunt chirurgicale de T4 care este nechirurgiocal; invazia mediastinală poate interesa nervul frenic – ascensionarea hemidiafragmului. Radioscopia sau ecografia pot fi utilizate pentru a determina dacă hemidiafragmul se mişcă paradoxal sau este paralizat.

b. Extensia ganglionarăStadializarea are rolul de a separa N0, N1, N2 care pot fi operate de N3 care este inoperabil. Extensia reală a adenopatiilor este mai bine evidenţiată CT sau RM.

c. Evaluarea metastatică – CT şi RM

9

d. Informaţii oferite de imagistică asupra stării pulmonare şi cardiovasculare. Radiografia toracică şi CT caută un emfizem, hipovascularizaţie pulmonară, mărire de volum a arterelor pulmonare, semne de hipertensiune venoasă pulmonară, cardiomegalie dreaptă, stângă sau globală.Caz particular al cancerului cu celule mici: nu beneficiază de tratament chirurgical. Bilanţul extensiei este simplificat existând 2 categorii: cancere limitate, unilaterale, fără epanşament pleural malign şi fără metastaze extratoracice; cancere diseminate. Stadializarea TNM a cancerului br pulm

T0 Nu exista evidenta directa a tumorii primare

T1 Tumora intrapulmonara</=3cm,inconjurata de parenchim pulmonar sau pleura viscerala,fara infiltrarea bronhiei intermediare sau principale(exceptie facand tumorile dezvoltate la nivelul peretelui br)

T2 Tumora >3cm sau tumora implicand br intermediara sau br principala dar la cel putin 2 cm distal de carina sau tumora ce invadeaza pleura viscerala; atelectazia sau pneumonia postobstructiva asociata ce afecteaza mai putin de un plaman

T3 Tumora de orice marime implicand bronhia principala in mai putin de 2 cm de la carina sau tumora invadand direct pleura parietala sau mediastinala (incluzand tumorile de sant superior),diafragmul,peretele toracicsau pericardul,atelectazia sau pneumonia asociata afecteaza intregul plaman

T4 Tumora de orice marime invadand cordul,vasele mari,trahee,carina,esoag sau coloana vertebrala sau prezenta revarsatului pleural malign,leziuni satelite in acelasi lob ca si tumora primara

N0 Fara metastaze in ggl limfatici regionali

N1 Metastaze in nodulii limfatici bronsici sau hilari ipsilaterali

N2 Metastaze in nodulii limfatici mediastinali ipsilaterali sau subcarinali

N3 Meta in ggl limf scaleni/supraclaviculari sau meta in ggl mediastinali/hilari contralaterali

M1 Meta la distanta,leziuni satelite in alti lobi fata de tumora primara

Neoplasmele pulm primitive:-cancer hilar sau central:cancer bronho-pulmonar

9

-cancer parenchimatos periferic:cancer bronhioloalveolar-cancer intermediar:cancer al nucleului pulmonar-cancer al varfului:Pacoast-Tobias-cancerul cicatricei

Cancerul hilar sau central

*Tumora pulmonara(nucleul canceros):se manifesta cand nu este insotit de complicatii ca:-opacitate omogena,de intensitate la inceput subcostala,apoi costala, de dimens ce variaza in functie de momentul examinarii de la 1 cm pana la cele ale unui segment/lob sau mai mult ,cu contur neregulat ,datorita existentei unor opacitati liniare si in banda,centrifuge,prelungiri dendroide-opacitatea tumorii se suprapune peste opacitatea hilara;pe aceasta opacitate se poate suprapune si imaginea adenopatiei satelite hilare-hipertrofia hilara unilaterala-poate fi prima manifestare radiologica a unui carcinom bronhic-deoarece neoplasmul central intereseaza initial bronhia si apoi interstitiul-e necesar sa se studieze si bronhia(lumen,traseu,contur)

*Complicatii ce insotesc tumora pulmonara: -obstructie bronsica:hiperinflatia si atelectazia -inflamatii si infectii:pneumonie,abces pulmonar,revarsat pleural,reactivari tbc -adenopatie hilara -invazie arteriala si tromboze -invazie venoasa si limfatica -infiltratii nervoase:ale recurentului laringian cu raguseala si ale frenicului cu ascensionarea hemidiafragmului

*complicatiile bronhice:frecv si precoce;obstructii partiale/totale -obstructia bronsica partiala:

– ventil expirator-hiperinflatie pe teritoriul ventilat de bronhia respectiva, ce apare sub forma de transparenta si dimensiuni crescute in teritoriul aferent;semne de distensie asupra diafragmului,mediastinului,arcurilor costale,scizurilor

– ventil inspirator:''volumen pulmonum redutum'' -obstructia bronhica totala:atelectazie-opacitate sistematizata,omogena ,cu retractie si contur net si concav;obstructia bronhica se poate complica cu un proces inflamator

*complicatiile vasculare:-obstructii si distrugeri

*complicatiile inflamatorii peritumorale:explicat prin fenomenele de staza bronhica provocata de tumora

-radiologic:aspect de alveolita exudativa de tip pneumonic -dign dif:-pneumonia franca lobara (sistematizata)si procesul inflamator peritumoral(nesistematizat,<<calare peste segmente sau lobi>>)

–diagn difil intre neoplasmel pulm si pneumonia cronica -procesul inflam peritumoral se poate resorbi dupa antibioterapie sau rontgenterapie antiinflam ,dar poate sa se complice cu abcese pulm(nu trebuie

9

confundate cu tumorile excavate) sau de revarsate pleurale meta sau parapneumonice(nu trebuie confundate cu pleureziile metastatice)

*adenopatia hilara: -precoce si poate fi singura manifestare radiologica ,mai ales in carcinomul nediferentiat

Cancerul pulmonar primitiv excavat-patogenia procesului de excavare -teorii: -excavarea se produce printr-un proces de necrobioza datorita unui aport insuficient de sange,deoarece tumora creste f repede ,iar vasele de neoformatie-incet,debit insuficient -proces de necrobioza secundar obstruarii vaselor intratumorale si tromboza canceroasa -tumorile cu celule scuamoase si adenocarcinoamele-tendinta de transformare intr-o masa semilichida ,care se poate lichefia total=>evac pe bronhia de drenaj -chisturi pulmonare cong care s-ar maligniza

-aspect radiologic: -caverna in masa tumorala-caverna ''in chenar'' sau ''in rama'':opacitate inelara,neregulata,groasa,cu contur interior net,dar foarte neregulat(muguri neoplazici);conturul extern este in majoritatea cazurilor difuz,cu prelungiri dendritice in parenchimul inconjurator;uneori se constata nivel de lichid-forma chistica:aspect asemanator cu al chisturilor pulmonare cong,cu diferenta ca peretii sunt grosi,contur interior regulat ,uneori cu nivel de lichid-supuratia intr-o masa atelectatica:una/mai multe imaginide hipertransparenta de dimens variate ,cu nivel de lichid,situate intr-o opacitate masiva ,cu caracterele unui bloc atelectatic-cand exacaveaza o tumora pulmonara care initial a produs o atelectazie,la aparitia imaginii de hipertransparenta dispare procesul atelectatic-diagn diferential :abcesul pulmonar:are tendinta sa-si subtieze peretii,sa-si diminueze lumenul cavitatii si sa dispara neoplasmul excavat:cresterea dimensiunile inelului si neregularitatile peretilor,iar lumenul cavitatii creste permanent

Cancerul pulmonar periferic-cunoscut si sub denumirea de carcinom bronhioloalveolar,cancer cu celule alveolare,carcinom celuloalveolar-anatomopatologic:macroscopic:tum situata periferic,cu leziuni de pneumonita cronica,limfangioza,dilatatii bronhice, reactii pleurale cu /fara revarsat;caracteristic;secretia abundenta de mucus-metastazele cancerului bronhioloalveolar:in ggl mediastinali/la distanta,mai frecv ficat,ggl abdominali,schelet ,creier

-clinic:debut insidios;tuse,expectoratie mucoida,abundenta,cu caracter de bronhoree incoercibila (1litru/zi),dispnee,cianoza-aspecte radiologice: -forma localizata de tumora unica ,se prezinta ca o opacitate rotunda,omogena,aproape de corticala plamanului ,cu diam de 1-3 cm,uneori mai mare, de intensitate mica, cu contur regulat,net sau sters,fara calcif si fara adenopatie hilara,fara predilectie pentru vreun lob, cu crestere f lenta;adesea-conexiuni liniare cu pleura

9

-in unele cazuri opacitatea prez o ancosa pe contur,caracteristica cancerelor pe cicatrice -precoce apar in jurul tumorii opacitati micronodulare -adenopatia hilara poate sa apara tardiv;aceasta +tumora =aspect bipolar -neoplasmul pulm periferic excavat:imaginea radiologica este asemanatoare cu cea a neoplasmului pulm central excavat -forma multinodulara/multicentrica:numerosi noduli de la un bob de mei(aspect miliar) pana la diametre de 1-2 cm(aspect nodular),izolate sau confluente,diseminate intr-un lob/tot plamanul/bilateral,asoc frecv cu revarsate pleurale,adenop mediastinale, atelectazii,excavari

-forma masiva sau difuza:bloc de hepatizatie lobara/segmentara,prin coalescenta nodulilor sau opacitatilor intinse nesistematizate si neretractile ,cu limite imprecise, cu bronhograma aerica;se poate excava;+noduli in lobii vecini/in plamanul opus;+/- meta in ggl mediastinali/la distanta

Neoplasmul pulm intermediar-are caracterele radiologice ale c.pulm central

Cancerul vf pulmonar(Pancoast-Tobias)-forma de neoplasm periferic situat in 1/3 superioara a plamanuli pana la domul pleural-in extensia sa infiltreaza 1/mai multe arcuri costale,de obicei post=>osteolize si infiltreza tesuturile moi de la baza gatului -radiologic:opacit omogena,intensa,contur net sau usor difuz,ce ocupa toata regiunea vf pulm; +arcuri costale oteolizate ;uneori osteolize ale corpurilor vertebrale/clavicula-diagn este impus de simptomatologia clinica-sdr Claude-Bernard-Horner:enoftalmie,blefaroptoza,mioza ,ce apare prin infiltratia ggl stelat simpatic cervical si dureri pe traiectul n brahial-in faza initiala poate exista sdr.Pourfour-du Petit(midriaza,exoftalmie)-ce apare prin excitatia ggl stelat cervical simpatic-adenopatie satelita-greu decelabila deorece sunt afectate grupurile ggl paratraheale ce sunt inglobate in masa opacitatii tumorale-diagn dif:proces tuberculos al vf,chist hidatic,revarsat pleural inchistat costal la niv domului pleural,proces pneumonic,tumora costala,abces rece vertebral

Aspecte particulare ale cancerului pulm-c bronhic primitiv bilateral-cancerul cicatriceal-cancere asociate:c laringian,uterin,mamar,digestiv-cancerul bronhic si silicoza;-cancerul bronhic si sarcoidoza

Metastazele bronho-pulmonareMijlocul de diagnostic: radiografie standard şi/sau CT. O radiografie toracică normală nu permite eliminarea diagnosticului; nodulii de talie mică (cu diam sub 6mm), o limfangită localizată, o formă embolică pot scăpa şi în acest caz CT este utilă. (cancerul tiroidian cu metastaze pulmonare cu imagine toracică normală).Forme radiologice Aspectele observate sunt în funcţie de calea de diseminare: hematogenă, limfatică, bronhogenă.

9

A. Forma nodulară: este cea mai frecventă; nodulii sunt variabili ca număr şi dimensiune; pot fi unici, dar frecvent multiplii, apărând ca opacităţi diseminate în ambele arii pulmonare predominant la baze şi la periferie. Această distribuţie poate fi modificată de condiţiile anatomice locale de vascularizaţie (emfizemul pulmonar). Sunt în general rotunde, omogene, nete. Pot fi întâlnite forme atipice: contururile pot fi difuze printr-o hemoragie perimetastatică; contururi spiculiforme simulând un cancer bronho-pulmonar primitiv; leziuni excavate (4% din cazuri), în metastazele epidermoide ORL, genitale sau în curs de chimioterapie. Excavaţia realizează câteodată un aspect pseudochistic care explică posibilitatea unui pneumotorax revelator; câteodată există calcificări în metastaze de osteosarcom, cancer colic sau tiroidian; aspect particular – disembrioame testiculare cu metastaze nodulare stabile şi după chimioterapie (sterile).CT este metoda cea mai sensibilă pentru detectarea metastazelor. Detectează metastaze cu diametrul de la 2 la 3mm. • B. Forma infiltrantă1. Limfangita carcinomatoasă- reprezintă a 2-a mare formă de metastazare. Este o formă dramatică pentru pacient. Radiologic: sindrom interstiţial bilateral cu opacităţi liniare mai mult sau puţin groase, reticulo-nodulare şi contur difuz perihilar; mărirea progresivă a acestor imagini se acompaniază rapid de o pierdere a volumului pulmonar, epanşament pleural frecvent şi adenopatii hilare sau mediastinale.2. Forma microembolică: radiografia normală în 25% din cazuri; aspect compatibil cu infarctul pulmonar în 50% din cazuri: câteodată hipertransparenţă localizată.3. Forme endobronşice: puţin frecvente (2% din metastaze) – metastazare pe cale limfatică în submucoasă spre carenă şi trahee; semnele radiologice sunt ale cancerului central (opacitate hilară cu sau fără tulburări de ventilaţie), dg fiind endoscopic.4. Forme bronhogene – în carcinomul bronhiolo-alveolar cu expresie pneumonică, posibilitatea de propagare spre alte teritorii segmentare sau lobare homo sau contralaterale este frecventă pe cale endo-aeriană; aspectul radiologic este de condensare alveolară pseudopneumonică cu bronhogramă.

Bibliografie1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic în patologia organelor

toracale. Ed. Medicală, Bucureşti, 1980, pg. 184-203.2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill

Livingstone, International Edition, 2003, pg. 107-124

9