PREZENTARE DE CAZ CHIRURGIE VASCULARA

Curca Ioana-Roxana, gr 22, anul III, Seria B

1. Datele personale : am examinat bolnava Roman Doina, pensionară , care

s-a internat în clinica de chirurgie vasculară cu diagnosticul de claudicatii

intermitente.

2. Istoricul bolii : pacient , 51 de ani, se internează cu diagnosticul de

claudicatii intermitente, cu debut progresiv, de câteva luni. Din antecedentele

bolnavei important de reţinut este: By-pass femuro-popliteu, Diabet zaharat tip II,

polineuropatie diabetica senzitivo-motorie , HTA, retinopatie std. II, anemie

feripriva fora medie, spondidoza cervicala, police diabetic CIC

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului

cardio-vascular.

4. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme am constatat

urmatoarele:

-stare generala - bună

-talia- 163 cm, greutate-62 kg, IMC=23,39

-stare de nutritie - bună

-stare de constienta - pastrată

-facies - simetric

-tegumente – normal colorate

-mucoase normal colorate

-fanere normal implantate

Tesut celular subcutanat : fara modificari

Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular: normoton, normotrop, normokinetic

Sistem osteo articular: aparent integru

Aparat respirator: excursii costale simetrice, murmur vezicular fiziologic,

frecv. Respiratorie – 14/min

Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare, mobil cu miscarile respiratorii,

fara sensibilitate la palpare profunda si superficiala

Ficat, cai biliare, splina : ficat la rebordul costal, fara sensibilitate la palpare,

consistenta normala, semnul Murphy negativ.

Aparat uro-genital : loje renale libere, semnul Giordano negativ.

Sistemul nervos: ROT prezente , sensibilitate cutanata prezenta

Aparat cardiac: soc apexian in spatiu V intercostal pe linia medioclaviculara

stanga, zgomote cardiace aritmice, TA- 176/80 mm Hg , FC : 72/min

Aparat vascular: durere, afectarea mobilitatii

5. Examenul local: am pus accent asupra aparatului cardiovascular si am

constatat:

Inspecţie: facies normal, tegumente cianotice, torace normal conformat,

excursii costale simetrice;

Palpare: soc apexian in spatiul V intercostal , pe linia medioclaviculara

stanga;

Percuţie: matitate cardiacă normala;

Ascultaţie: zgomote cardiace aritmice;

6. Diagnostic de probabilitate: arteriopatie obliteranta membre inferioare

std IV.

7. Analize paraclinice si de laborator:

- paraclinic:

- Arteriografia membre inferioare

- Ecocardiograma: FA – 87/min, axa +40.

- Ecografie:

F.E.=53%

Diam Ao=29 mm

Ao asc=29 mm

VS=50/26

AS= 41/53/41

VD=21/36

AD=61/44

SIV=10

V max=1,7

P max=11

TDE=166

Pmax VDAD=35

- Computer tomografic:

-DZ dezechilibrat

-polineuropatie diabetica

-AOMI std IV

- Radiografie toracica:

-plaman fara leziuni evolutive, cord cu arcul mijlociu rectiliniu

-laborator

-Hemoleucograma

Hematii 5.022.000 - Normal

Hb 10,1 - Normal

Ht 33.68 – Normal

Cele 3 valori se cer pentru a depista prezenta unei anemii severe care ar

putea determina amanarea interventiei chirurgicale;

Leucocite 8.43 – Normal

Numarul leucocitelor se cere pentru a depista o infectie asimptomatica ce

poate constitui un focar de infectie postoperatorie.

Trombocite 283.000 - in limite normale

Numarul trombocitelor se cere pentru a evalua capacitatea hemostazei

primare. La valori patologice (nr trombocitelor<50.000) operatia va fi amanata

datorita unui risc crescut de hemoragie.

-Coagulare:

APTT 27,4 – normal

TQ 11,2 – usor scazut

IP 35% - scazut

INR 1.02 – relativ normal

Aceste analize permit de asemenea evaluarea capacitatii de hemostaza.

-Ionograma

Na 137 – in limite normale

K 4.6 - in limite normale

Cl 109 – la limite normale

Ionograma este solicitata pentru a depista dezechilibrele hidroelectrolitice

care trebuie corectate inaintea momentului operator.

-Biochimie

-Glicemie – 84 mg%

Este în limite normale. Se cere pentru a depista diabetul deoarece în cazul

bolnavilor cu diabet se impun precauţii suplimentare în cazul unei intervenţii

chirurgicale.

-Uree- 47 mg%

-Creatinină- 0,85 mg%

Ureea şi creatinina sunt în limite normale şi se cer pentru a investiga funcţia

renală.

-Colesterol- 163 mg%

Colesterolul este normal. Aceste analize se cer pentru a identifica factorii de

risc aterogeni.

-TGO - 12

-TGP - 13

8. Diagnosticului pozitiv: arteriopatie obliteranta –membre inferioare

9. Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie

a unor diagnostice diferentiale :

-boli vasculare venoase sau limfatice: flebitele profunde si superficiale,

limfangite, limfadenite-exista semne generale de infectie iar local nu sunt semne de

ischemie

10. In cele din urma am stabilit diagnosticul de maladie obliteranta –

membre inferioare

11. Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut

12. Evolutia netratata duce la complicatii din cele mai grave cum ar fi

amputarea piciorului bolnav

13. Tratamentul bolii este medico-chirurgical. Scopul terapiei este de a

preveni lezarea permanenta piciorului prin restaurarea fluxului sanguin cat mai

repede posibil.

14. Operatia propusa este bypass femuro-popliteu

15. Complicatii: -imediate: tromboza, hemoragie

-postoperatorii: limforee, edem, infectii ale plagilor

-tardive: pseudoanevrism, progresia bolii arteriale

16. Ingrijiri postoperatorii

Dupa operatie, pacientul petrece un timp in sectia de terapie intensiva unde

se vor fi monitorizate continuu pulsul si tensiunea arteriala in tot acest timp.

Tratament antibiotic, anticoagulant, vasodilatator, antialgic