DECLARAJIE DE AVERE

oFLAP §1 IMSPECTIE SOCIALA

PRAHOVA

0 6. IUN. 2617

Subsemnatul/Subsemnata,la

CNP , domiciliul

, avand funcfia

cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declara{ii, declar pe proprie raspundereea impreuna cu familia^ defin urmatoarele:

*1) Prin familie se infelege soful/sotia §i copiii afla|i in intrepnerea acestora.

I. Bunuri imobile

1. TerenuriN O T A :Se vor declara inclusiv cele aflate in alte fari.

Adresa sau zona• CategoriaAniil

dobandirii Suprafa^aCota-parte

."Modul.dedobandire Titularul^

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuriextravilane, daca se afla in circuital civil.

*2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bununlor proprii, numele proprietarului (titularul, sotal/sopa, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte si numele coproprietarilor.

2. Cladiri

N O T A :Se vor declara inclusiv cele aflate in alte \an.

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanfa; (4) spa^ii comerciale/deproducfie.

*2) La "Titular" se men^ioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soful/sotia, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte si numele coproprietarilor.

II. Bunuri mobile1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, masini agricole, salupe, iahturi si alte mijioace de transport

care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii

Natura Marca Nr. de bucaji Anul de fabricate Modul de dobandire

L .OUU2-

2. Bunuri sub forma de metale prejioase, bijuterii, obiecte de arta si de cult, colecjii de arta sinumismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoareinsumata depaseste 5.000 de euro

N O T A :Se vor menfiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent daca ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei

la momentul declararii.

Descriere sumara Anul dobandirii Valoarea estimata

III. Bunuri mobile, a caror valoare depaseste 3.000 de euro fiecare, si bunuri imobile instrainate inultimele 12 luni

Natura bunuluiinstrainat

DataInstrainarii

Persoana cStre care s-ainstrainat

Formainstrainarii

Valoarea

IV. Active financiare

1. Conturi si depozite bancare, fonduri de investifii, forme echivalente de economisire si investire,inclusiv cardurile de credit, daca valoarea insumata a tuturor acestora depas.este 5.000 de euro

N O T A :Se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institujii financiare din strainatate.

j InstilInstitutia care administreazasi adresa acesteia Tipul Valuta Deschis in anul Sold/valoare la zi

IN G 2- 0

/ /v6 /o

*Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sauechivalente; (3) fonduri de investifti sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cuacumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior).

2. Plasamente, investifii directe si imprumuturi acordate, daca valoarea de piafa insumata a tuturoracestora depa§este 5.000 de euro

N O T A :Se vor declara inclusiv investi^iile si participarile in strainatate.

Emitent titlu/societatea in care persoana este1 acfionar sau asociat/beneficiar de imprumut

^^-

^^^

^^^

Tipul*

. — — -"^

Numar de titluri/cota de participare Valoarea totala la zi

_^^

*Categoriile indicate sunt: (1) hdrtii de valoare deftnute (titluri de stat, certificate, obligafiuni); (2)ac{iuni sauparfi sociale in societa}i comerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal.

3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depasesc echivalentul a 5.000 de euro pean:

N O T A :Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate.

V. DatoriiDebite, ipoteci, garanfii emise in beneficiul unui terj, bunuri achizifionate in sistem leasing si alte

asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 de euro

NOTA:Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate.

• ^ ' . - ••• Creditor Contractat in anul Scadent la Valoare

//I/ £ // 000

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenfionate fa{a de valoarea de piafa, dinpartea unor persoane, organizafii, societa^i comerciale, regii autonome, companii/societati nafionale sauinstitufii publice romanesti sau straine, inclusiv burse, credite, garanfii, decontari de cheltuieli, altele decatcele ale angajatorului, a caror valoare individuala depaseste 500 de euro*

Cine a realizat venitul

1.1. Titular

1.2. So|/so{ie

1.3.Copii

Sursa venitului:numele, adresa

^

^^-.

*Se excepteaza de la dedarare cadourile §i trataftile uzuale primite din partea rudelor de gradul I §i al ll-lea

VII. Venituri ale declarantului §i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat(potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificarile §i completarile ulterioare)

NOTA:Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.

Cine a realizat venitulSursa venitului:numele, adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitul anualincasat

/, Venituri din salarii

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

1.3.Copii

23 LLA Pi^

$P. tlhM^ ~Gcn*cJL>t/^tW?1

- —

ft^c^Ji Mr>M*iL'

,^ CrJn^Jrd, M^d.

__ — "

^——

42553' £f £23 1

2. Venituri din activitafi independente

2.1. Titular

2.2. Sot/sotie^S//

3. Venituri din cedareafolosinfei bunurilor /

3.1. Titular

3.2. Sot/sotie

//

//

4. Venituri din investifii /

4.1. Titular

4.2. Sot/sotie

//

//

5. Venituri din pensii /

5.1. Titular

5.2. Sot/sotie

//

//

6. Venituri din activitafi agricole /

6.1. Titular

6.2. Sot/sotie

i\ - — ,

One a realizat venitul Sursa venitului:Nume, adresa

Serviciul prestat/obiectulgenerator de venit

Venitul anualfncasat

7. Venituri din premii $i dinjocuri de noroc

7.1. Titular

7.2. Sot/sofie

7.3. Copii

/3c?r J-Cfl'i/g Jc«kxyv«. cLl /WltrC— TMM

8. Venituri djnalte surse8.1. Titular

8.2. Sot/sojie

8.3. Copii

C