Sub 41 . TEC ( Predescu vol 1+Kaplan )

Terapia electroconvulsivantă consta in inducerea repetată a unei convulsii epileptiforme majore.

Indicaţii:

1. Tulburare depresiva majoră în special la pacientii cu risc suicidar. 2. Tulburare afectivă bopolară (depresia/ manie).3. Schizofrenie: agitaţii acute, catatonie, unele forme de debut, cele rezistente la

tratament.4. Parafrenii.5. Stări psihotice care pun în pericol pacientul / cei din jur si care nu cedează la alte

terapii.6. Sarcină (la pacientele cu oricare din tulburările anterioare).

Contraindicaţii absolute:

1) sdr. HIC (tumori cerebrale), 2) anevrisme cerebrale, 3) anevrisme aortice, 4) istoric AVC.

Contraindicaţii relative: 1. Cardiovasculare : HTA , hTA, IM recent, ischemie coronariană, aritmii semnificative;

Se poate folosi la pacientii cu peace-maker cardiac .2. Vârstă înaintată, 3. Sdr. organice cerebrale;4. Afecţiuni febrile, boli pulmonare, perioada premenstruală, anemii grave,.5. Boli ale sistemului osteoarticular (decalcifieri mari, fracturi recente); dacă TEC e

protejată prin curarizare/anestezie contraindicaţiile legate de starea ap. locomotor îşi pierd importanţa si fiind inlocuite de cele specifice anesteziei;

6. Nu se foloseste la cei cu antecedente comiţiale, si la cei care iau trat. cu Li şi IMAO;7. Pacienţii diabetici insulino dependenţi - atenţie deosebită.8. Utilizarea la copii este foarte rară si exclusiv dupa perioada pubertară.

Evaluare pretratament 1. Istoric relevant : HTA, leziuni musculo-scheletale, osteoporoză, administrarea de rezerpină, anticolinergice, Li, antidepresive triciclice, antipsihotice.

2. Întreruperea medicamentelor care cresc pragul convulsivant.

3. Pregătirea bolnavului: consimţământul informat ( semnat de pacient sau apartinatori in cazul in care pacientul este declarat incompetent ) , alternative terapeutice, efecte adverse, perioada de convalescenţă (1-3 sapt după o serie de TEC).

1

Anterior aplicării TEC :

1. Ex. clinic complet, starea coloanei vertebrale, cord, plămâni.

2. Investigaţii paraclinice, Rx. pulmonar, Rx. lombar + torace, EEG, EKG, fund de ochi.

TEHNICA

TEC se aplică dimineaţa, pe nemâncate, după micţiune şi defecaţie. Nu se administrează neuroleptice şi antidepresive în dimineaţa procedurii.

Pacientul stă întins pe pat, se îndepărtează protezele dentare, i se imobilizează mandibula (pentru a evita luxaţia mandibulei), se verifică dinţii rupţi, slăbiţi. Pentru a se evita muşcarea limbii, între arcadele dentare se introduce un material protector.

Este necesara prezenta anestezistului cat si dotarii tehnice specifice atat pentru anestezie cat si pentru eventuala resuscitare cardio-respiratorie ( aparat aspiraţie, rezervă de O2, medicaţie de urgenţă, defibrilator, etc ).

Înainte de aplicarea stimulului se face hiperventilaţie cu O2 100%,care continuă şi după producerea convulsiei. Monitorizarea pacientului - EEG şi EKG este obligatorie pe tot parcursul procedurii . Monitorizarea EEG este si modul de inregistrare a convulsiei deoarece, clinic, manifestarile sunt minime.

Premedicaţia cu atropină:

utilă pentru diminuarea secreţiei, scăderea incidenţei aritmiilor şi a suprastimulării vagale. se poate adm. iv 0,3- 0,6 mg în acelaşi timp cu anestezia sau ca premedicaţie subcutanat. Urmată de anestezie de scurtă durată

se foloseşte Metohexital, Tiopental, Ketamină, Propofol, şi urmat de medicaţie miorelaxantă- Succinilcolină, Curara.

Aplicarea electrozilor:

unilateral- în regiunea nedominantă (dacă pacientul e dreptaci – pe emisferul drept) fronto-temporal si temporo-parietal; la stangaci se prefera aplicarea bilaterala; bilateral- pe ambele regiuni fronto-temporale, mai eficace, se preferă când răspunsul urgent este necesar. Electrozii se aplică după degresarea regiunii cu alcool, umezire cu ser fiziologic sau pastă specială bună conductoare de electricitate .

Pentru unilateral - aplică primul electrod la 4 cm deasupra pct mijlociu al liniei care uneşte unghiul extern al orbitei cu meatul auditiv extern, al doilea electrod vertical de aceeaşi parte, la 7,5 mai sus, pe o linie la 70º cu prima (poziţie

temporo-parietală). Numărul şedinţelor cand se face TEC unilateral, se măreşte cu 1-2, faţă de cel bilateral. Efecte secundare mnezice scăzute.

Pentru bilateral: electrozii se aplică pe părţi opuse ca primul electrod din unilaterală, după declanşarea curentului electric (80-150 V timp de 0,2-0,5 sec), se produce criza convulsivă cu fazele ei tonică, clonică , rezoluţie musculară cu stertor. La stangaci se preferă TEC bilateral.

2

Frecventa

TEC - uzual 1 şedinţă la 2 zile, numarul de sedinte de tratament fiind de 6-8 ( rezultate se pot obtine si dupa 3-4 ) , in cazurile cu raspuns lent se poate ajunge la 12 sedinte ( schizofrenii sau stari paranoide ) dincolo nu se mai justifica continuarea terapiei. De asemenea daca dupa primele 6-8 sedinte nu se observa o amelioare importanta , nu se mai justifica continuarea; la fel cum , in episodul depresiv sever , dupa rezolutia simptomelor depresive , continuarea TEC nu aduce beneficii suplimentare ; administrarea de antidepresive spre sfarsitul tratamentului este benefica.

TEC multiplu - mai multe stimulări în cursul unei singure sedinte.

TEC regresiv - 2 tratamente pe zi, zilnic, timp de o săptămână.

În perioada de trezire, dacă reluarea respiraţiei întârzie se face resuscitare respiratorie. Bolnavul fiind de cele mai multe ori confuz (mai ales dacă ia doze mari de medicam cu proprietati anticolinergice) reorientarea se face blând şi fără grabă.

Există 2 tipuri de stimuli electrici:

undă sinusoidală.

impulsuri scurte- folosesc mai puţină energie pentru a produce o convulsie dar si efectele pot fi mai reduse.

Efecte secundare:

1. Depind direct de cantitatea de curent folosită (tensiune, intensitate, durată). Durata este controlată de aparatul de TEC. Trebuie să se asigure un contact optim al electrozilor cu tegumentul, să se caute cea mai mică durată şi intensitate a stimulului electric care să declanşeze convulsia.

2. Osteoarticular- fracturi, luxaţii, tasări vertebrale (pentru evitare acestora, trebuie activat butonul glissando, care aplică stimulul electric treptat) –riscuri scazute considerabil de anestezie .

3. Tulburări de orientare, confuzie tranzitorie (sindromul confuziv postconvulsiv durează cam o oră după tratament).

4. TEC poate fi urmat de anxietate, cefalee.

5. Tulburări de memorie: amnezie retrogradă, pierderea memoriei pentru cel mult 30 min după acces; dacă TEC se repetă – amnezia se extinde ; frecvent nu sunt modificări permanente de memorie. Unele tulb. mai evidente de memorie durează 1-3 sapt. după terminarea seriei de TEC, altele „subtile” sunt sesizate de bolnav până la 6-7 luni.

6. Cardio-vasculare- aritmii benigne pana la severe ( stop cardiac, fibrilaţii), datorate hipertoniei vagale (prevenite cu atropină). Dacă aceste tulburări apar, se intervine cu ajutorul trusei de reanimare cardio-respiratorie.

7. Alte efecte adverse : greaţă, vertij, rar mialgii , rar leziuni ale dinţilor, limbă, buze, rar embolie pulmonară prin aspirare, AVC, apnee prelungită.

3

TEC- siguranţă crescută - accidente letale: 0,002-0,003%, una din cele mai sigure terapii din medicină.

4