Post on 04-Oct-2015
description
Urgente in Cardiologie - Socul Nontraumatic
URGENE N CARDIOLOGIEOCUL NONTRAUMATIC
Definiii:
Insuficiena circulatorie acut = stare hemodinamic patologic, caracterizat prin scderea perfuziei tisulare i suferin ischemic tisular, rezultat din dezechilibrul dintre aportul i necesarul tisular de oxigen, cauzat de insuficiena pompei cardiace i/sau a circulaiei periferice.
ocul = insuficien circulatorie acut cu scderea TAsist < 90 mmHg.
Mecanismele patogenice i circumstanele etiologice ale ocului: Insuficiena de pomp a inimii
Primitiv: ocul cardiogen
Secundar:
Embolia pulmonar masiv
Pneumotoraxul sufocant
Tamponada cardiac
Insuficiena circulatorie periferic
ocul hipovolemic:
Posttraumatic (hemoragic): traumatisme, ruptura unui anevrism de aort, sarcin ectopic rupt
Pierderi de lichide: vrsturi abundente, diaree grav, arsuri, boli soldate cu constituirea celui de al treilea sector lichidian (pancreatit, ocluzii), hipertermie cu deshidratare
ocul anafilactic
ocul septic
ocul neurogenic
osul de cauz endocrin: hipotiroidia i boala Addison
ocul iatrogen: anestezice, antihipertensive etc.
Insuficiena de pomp a inimiiInsuficien circulatorie periferic
ConinutConintor
Scderea TA medii
Scderea perfuziei tisulare
Suferin ischemic de organ
Moarte
Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice generale din oc
Tabloul clinic:
Condiia declanatoare (semne evocatoare ale bolii/condiiei determinante)
Semnele clinice ale ocului:
Scderea TA (sistolice < 90 mmHg i TA medii < 50-60 mmHg);
Tahicardie;
Tahipnee;
Scderea debitului urinar cu oligurie;
Alterarea strii de contien, pn la com.
Explorri complementare n urgen:ElectrocardiogramMonitorizare ECG i TA
Test ASTRUPExamene biochimice:
Uree, creatinin, fibrinogen, glicemie, RA, Na+, K+
Examen sumar urin
Examene hematologice:
Hb, Ht, GR, grup sangvin i Rh
Leucogram, Tr
Examene bacteriologice:
Urocultur
Hemocultur
Culturi din alte colecii/licchide patologice
Radiografie toracic
Examene ecografice n urgen
Ecografie abdominal;
Ecocardiografie.
Determinri hemodinamice invazive:
pvc, cateter Swan-Ganz n artera pulmonar;
Calcularea debitului cardiac i rezistenei vasculare periferice.
p AS (mm Hg)DC (l/min)RVP (dyne/sec/m2)
Normal1051200
oc cardiogen 25 2 3000
oc hemoragic 0 3 3000
oc septic 2 12 400
Parametrii hemodinamici caracteristici diferitelor forme de oc*ocul septic este alturi de cel anafilactic singurul cu DC i RVPATITUDINEA PRACTIC DE URGEN N CAZUL OCULUIDac TA nu este msurabil iniierea resuscitrii - etapele A,B,C
A: Asigurarea libertii cilor aeriene, curirea cavitii bucale de snge, secreii, corpi stini, ndeprtarea protezelor dentare
B: Asigurarea respiraiei prin ventilaie pe masc cu aport de O2 sau intubaie orotraheal cu ventilaie asistat mecanic
C: Asigurarea circulaiei prin abord venos periferic (2 linii venoase sigure) i/sau cateter venos central; ridicarea picioarelor patului
Identificarea i tratatrea cauzelor ocului prin msuri specifice
Infuzia rapid de substane coloidale sau cristaloide pentru creterea TA
(Excepie: ocul cardiogen)
Extinderea investigaiilor de laborator
Monitorizare: ECG, TA, linie arterial, catater venos central, sond urinar (debit urinar dorit > 30 ml/h)
Msuri specifice suplimentare:
Tratament etiologic
Repleie volemic (funcie de TA, debit urinar, PVC)
Evitarea umplerii volemice excesive n ocul cardiogen
Hipotensiune persistent: suport inotrop pozitiv
* n caz de dubiu asupra etiologiei ocului, acesta va fi tratat ca hipovolemic, fiind cauza cea mai frecvent i reversibil
Reprezentare schematic a conduitei terapeutice generale n oc
OCUL ANAFILACTIC
Definiie:
ocul anafilactic = oc distributiv, produs prin vasodilataia brusc sistemic indus de mediatorii anafilaxiei (prin mecanism alergic de tip I Gell-Coombs histamin, SRSA, Kinine, PG, FAP)
Patogenie:
AlergenMastocite
Histamin
Kinine
SRSA
PG
FAP
Bazofile
Kinine
SRSA
PG
FAP
Bronhospasm
Vasodilataie periferic
Edem interstiial
Vasoconstricie coronarian
oc anafilactic (pseudohipovolemic, distributiv)
Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice din ocul anafilactic
Tablou clinic:
Debut rapid dup contactul cu un alergen cunoscut/potenial
Tegumente: calde, transpirate, prurit, urticarie
Aparat respirator:
Constricie toracic
Dispnee cu polipnee
Tuse
Stridor laringian
Edem glotic
Wheezing cu bronhospasm
Aparat cardiovascular: Tahicardie sinusal, cu puls periferic filiform
TA, pn la oc
Aritmii
Semne clinice de gravitate:
Edem laringian
Bronhospasm
oc
Alergeni cauzali frecvent implicai n ocul anafilacticAntibiotice (Penicilin, Cefalosporine, Vancomicin .a.);
Substanae iodate pentru contrast radioopac;
Coloizi (Dextran 70), anestezice locale (Xilin, Procain), narcotice (Meperidina), miorelaxante (D-tubocurarina), protamina;
Analgezice i antiinflamatorii nesteroidiene.
Tratamentul specific al ocului anafilactic:
ntreruperea administrrii alergenului suspectat;
Meninerea libertii cilor aeriene superioare i oxigenoterapie (O2 100%);
Linie venoas sigur;
Dac este nevoie IOT cu ventilaie asistat mecanic;
Adrenalin 0,05 0,1 mg i.v/ pe sonda de IOT., repetat la 1-5 min, pn la 1-2 mg n 60 min;
Umplere rapid a patului vascular (1000-2000 ml ser fiziologic, Ringer lactat coloizi 500 ml pentru expandare volemic);
Corticosteroizi parenteral: HHC 2000 mg i.v., Metilprednisolon 1000 mg i.v.;
Lipsa redresrii TA impune administrarea catecolaminelor perfuzabil: isoprenalin/izoproterenol piv continu, cu debit de 0,5 1 g/min.
Msuri adiionale:
Antihistaminice;
Combaterea bronhospasmului: Miofilin 5-9 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg/h;
Edemul laringian care mpiedec instituirea IOT impune traheostomia n urgen.
OCUL SEPTIC
Definiie:
ocul septic = oc distributiv, produs prin vasodilataia sistemic indus de eliberarea unor mediatori sistemici vasoactivi rezultai din:
agresiunea inflamatorie;
eliberai de bacteriile circulante;
endotoxinele bacteriene.
Patogenie:
Infecie severVasodilataie sistemic periferic
permeabilitii capilare
Vasodilataie periferic
Bacteriemie/
Septicemie
Endotoxine
Mediatori sistemici ai inflamaiei
Vasoconstricie selectiv
Renal
Splanhnic
Pulmonar
Hipovolemie
TA oc septic
Hipoxie celular cu acidoz
Insuficiene pluriviscerale:
SDRA/Insuficien respiratorie acut
Insuficien renal acut (prerenal)
Insuficien cardiac acut
Reprezentare schematic a mecanismelor patogenice din ocul anafilactic
Tabloul clinic:
Semnele bolii de baz (infecie sistemic grav germeni GN):
Febr/ afebrilitate
Semne la poarta de intrare
Bacteriemie/Septicemie (febr, frison)
Semne ale eventualelor determinri viscerale septice secundare
Tegumente marmorateDispnee de tip acidotic TA sist < 90 mmHg
Oligurie;
Afectare neurologic: stare confuzional/com.
Explorri complementare n ocul septic:
Parametrii hemodinamici:
ASTRUP: hipoxemie cu acidoz
Acidoz lactic
Singurul oc cu RVP i DC
P capilare pulmonare blocate (Ppw)
Sindrom biologic inflamator
Explorri bacteriologice (hemoculturi, urocultur, culturi din diferite secreii sau colecii patologice)
Probe hepatice, renale
Explorarea coagulrii
Obiectivele terapeutice specifice ocului septic:
Corecia parametrilor hemodinamici alterai:
Ppw > 10 mmHg, dar < 20 mmHg
TA sist > 90 mmHg i a TA medii > 80 mmHg
DC cu meninerea lui > 3 l /min
Corecia hipoxemiei:
Oxigenoterapie, cu SaO2 > 95%
Corecia anemiei, cu Hb > 10 g%
Corecia acidozei:
Scderea lactatului < 2 mMol/l
RA
Normalizarea pH art
Asigurarea perfuziei tisulare adecvate i combaterea insuficienelor pluriviscerale
Tratamentul etiologic al infeciei sistemice
Combaterea/prevenirea CDIV
Tratamentul specific al ocului septic:
Oxigenoterapie pe masc 2-10 l/min sau IOT cu ventilaie asistat mecanic;
Corecia acidozei metabolice (la pH art < 7,20: IOT, Bicarbonat Na);
Antibioterapie empiric pn la izolarea germenului cuzal i obinerea antibiogramei specifice (Aminoglicozid, Cefalosporin, Metronidazol);
Heparinoterapie pentru prevenirea coagulrii intravasculare diseminate;
Refacerea volemiei (cristaloizi, apoi i coloizi);
Corecia anemiei i diatezei hemoragice Tr-penice (mas eritrocitar pentru Ht < 30% i mas trombocitar pentru Tr < 50 000/mm3);
Creterea RVP: Noradrenalin 1-2 g/kg/min;
Suport inotrop pozitiv nondigitalic (Dopamin 15-20 /kg/min).