Post on 13-Apr-2016
description
Centrul de Chirurgie Urologică,
Dializă şiTransplant Renal
Institutul Clinic “Fundeni”
Prof. Dr. I. Sinescu
Cancerulrenal
Cancerul renal
Nefroblastomul Wilms
1883 Grawitz – Hipernefrom1893 Südeck – Nefroepiteliom
Carcinomul urotelial1.2.3.
Carcinomul Grawitz
Tumorile renale parenchimatoase la adult
A. Tumori renale primitive epiteliale
1. Benigne: - Adenom- Oncocitom
2. Maligne:Carcinomul renal convenţional (cu celule clare)Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) Carcinomul renal cu celule cromofobeCarcinomul ductelor colectoare BelliniCarcinomul medular
B. Tumorile mezenchimale
1. Benigne: Tumora cu celule juxtaglomerulare Fibrom medular Leiomiom Lipom Hemangiom Limfangiom Angiomiolipom
2. Maligne (sarcoame): Leiomiosarcom Fibrosarcom Liposarcom Osteosarcom, condrosarcom Rabdomiosarcom Angiosarcom Hemangiopericitom Mezenchimom malign
C. Tumori renale în cadrul afecţiunilor hematologice şi limfoideD. Tumori metastatice
Adenomul renalEste cea mai comunǎ tumorǎ renalǎ benignǎ. Deşi incidenţa
reală nu este mari de necropsii este raportată cunoscută, frecvenţa acestora pe serii între 7 - 22%. Sunt tumori glandulare mici, bine diferenţiate ale cortexului renal
Oncocitomul renal (3-7% din tumorile renale primitive)• Reprezintă o tumoră benignă epitelială dezvoltată din
celulele intercalate de tip A ale tubilor colectori corticali, fapt argumentat citologic, ultrastructural şi imunohistochimic.
• Frecvenţa maximă se întâlneşte în decadele VI - VII de viaţă.
• În general, oncocitomul este o tumoră unilaterală şi unifocală (bilaterală - în 4% din cazuri; multifocală - în 13% din cazuri);
• Clinic, 80% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul diagnosticului, hematuria macroscopică, durerea lombară sau abdominală şi masa tumorală palpabilă fiind excepţionale
Tumori renale epiteliale maligneIncidenţa Cancerul renal reprezintă aproximativ 3% din neoplasmele
adultului, iar carcinomul renal reprezintă 85 - 90% din totalul tumorilor maligne renale.
Carcinomul renal este mai frecvent la bărbaţi decât la femei, raportul fiind de 2:1, cu incidenţa maximă înregistrată în decadele VI şi VII de viaţă, dar cu incidenţă în creştere la vârste tinere.
Etiologia Factorii de mediu joacă un rol semnificativ în dezvoltarea
cancerului renal. Studii epidemiologice au incriminat fumatul cu risc de până la
2,3 ori mai mare, riscul fiind direct legat cu durata fumatului, numărul de ţigări fumate zilnic şi invers proporţional cu vârsta de debut a fumatului. Alţi factori de risc sunt reprezentaţi de: hipertensiunea, obezitatea, expunerea profesională la produse petroliere, metale grele, azbest, etc.
Carcinomul renal convenţional (cu celule clare) • Reprezintă aproximativ 60% din
tumorile renale.• Aspecte macroscopice. Sunt tumori
circumscrise, cu o pseudocapsulă rezultată din parenchimul comprimat şi ţesut fibros, având pe secţiune aspect galben-şofraniu (în cazurile clasice) datorită conţinutului ridicat de lipide în citoplasma celulelor tumorale;
• Evoluţie. Carcinomul convenţional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical renal. Supravieţuirea se corelează strâns cu gradul nuclear şi stadiul tumoral. Tratamentul de elecţie rămâne excizia chirurgicală.
Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) Reprezintă 7 - 14% din tumorile renale
epiteliale primitive. Raportul pe sexe B:F = 2–3,9:1 Vârsta în momentul diagnosticului: decadele
III – VIII de viaţă, cu incidenţă maximă în decadele VI – VII. Majoritatea pacienţilor prezintă tumori unilaterale, dar carcinomul papilar se caracterizează prin multifocalitate (peste 45% din cazuri).
Examenele imagistice (tomografie, ecografie, arteriografie) sunt necaracteristice
Evoluţie. Prognosticul carcinomului papilar este mai bun decât cel al carcinomului convenţional şi mai nefavorabil decât cel al carcinomului cu celule cromofobe. Supravieţuirea la 5 ani pentru pacienţii cu tumori în stadiul I este de 87 – 100%.
Carcinomul renal cu celule cromofobe
Reprezintă 6 – 11% din tumorile epiteliale. Este important să recunoaştem această variantă de carcinom renal din două motive: a) carcinomul cu celule cromofobe are un prognostic mai bun decât carcinomul convenţional; şi b) din punct de vedere morfologic seamănă foarte mult cu oncocitomul, tumoră benignă cu care deseori se poate confunda.
Evoluţia naturală
Creşterea în volum – relativ lentă(timp de dublare – 500 zile)
Extensia directă, din aproape în aproape Extensia venoasă – caracteristica evolutivă Extensia limfatică Extensia canaliculară, de-a lungul ureterului –
excepţională Metastazele, în ordinea frecvenţei: pulmonare,
osoase şi limfatice
Simptomatologia clinică
Durerea 40 – 80 %1.2.
Hematuria 6 – 62 %
Tumoră 6 – 37 %3.
Febră 4 – 21 %4.+
Triada clasică:
Febra
Prim şi / sau unic semn
4 – 21 %380 – 390C, în platouBacteriologie Leucocitoză
Substanţă pirogenă tumorală (IL-6)
Forme hematologice
Poliglobulie 1 – 3 %
Anemie
Eritrocitoză > Volemie > HT > Splină normală Ocazional leucocitoză + trombocitoză
Normocromă Normocitară
Leucocitoze limfoide7 %
Hiperplachetoze Tromboflebite migratorii
Forme cardiovascularefrecvenţa 10 – 27 %
Debit renal crescutFistule a-v intra-tumorale
1.
2.
Hipertensiune arterială
Insuficienţă cardiacă
Ischemie intra-renală compresivăSindrom Goldblatt
Forme endocrine
Sindrom hiperparatiroidian
Sindrom Cushing
Substanţă parathormone-like
Hiperglicemie
Forme hepaticefrecvenţa 10 – 40 %
Sindrom Stauffer
Regresează după nefrectomie
Fosfataza alcalină > Bilirubina indirectă > Transaminaze normale 1 şi 2 globuline > Hipoprotrombinemie
= hepatomegalie nonmetastatică nefrogenică
Forme metastatice purefrecvenţa 1 – 10 % !!
Osoase, pulmonare, etc.
Pierdere ponderală marcată25 – 30 %
Forme consumptive
Semne non-urologice ale cancerelor renale
Neuropatie – 4 %: polinevrite, epilepsie JacksonPierdere ponderalăAstenieTulburări gastro-intestinale
Examene paraclinice Examene de laborator. Anemia se întâlneşte la
aproximativ 80% din pacienţii cu carcinom renal. Hematuria, macroscopică sau microscopică, se întâlneşte într-un procentaj de până la 60% din pacienţii cu carcinom renal parenchimatos. Creşterea calcemiei sau a fosfatazei alkaline se corelează cu prezenţa metastazelor osoase, constituind factori de prognostic nefavorabil.
Markeri biologici. Au valoare diagnostică redusă, sugestivă, dar nu certă, fiind în curs studii pentru depistarea unor markeri moleculari ce pot constitui factori independenţi de prognostic cu identificarea tumorilor cu risc crescut ce necesită urmărire specială şi tratament adjuvant.
Ecografia (ultrasonografia) renală este, de regulă, prima investigaţie recomandabilă unui pacient cu suspiciunea de tumoră renală. Este un examen neinvaziv, neiradiant, repetabil şi cu un preţ de cost relativ redus, care permite diferenţierea între tumorile lichide şi solide cu o specificitate ce poate ajunge la 98%. Ecografia Doppler poate certifica cu mare acurateţe prezenţa trombului tumoral în vena cavă inferioară (fig.7) şi extensia lui în amonte, inclusiv în cavităţile cardiace drepte (fig.8), situaţie în are este obligatorie şi ecocardiografia transesofagiană.
UIV • Permite aprecierea
funcţiei renale în special a rinichiului sănătos, dar şi a morfologiei sistemului pielo-caliceal
Tomografia computerizată TC spirală, cu secţiuni de 5 mm, permite actualmente
diagnosticarea corectă a leziunilor renale cu dimensiuni minime de 1,5 cm. Practic, orice masă renală cu caractere ecografice de formaţiune solidă are indicaţie de tomografie computerizată cu administrare de substanţă de contrast
IRM este o metodă neiradiantă, are sensibilitate şi specificitate similare cu TC în aprecierea extensiei perirenale, identificarea adenopatiilor şi a metastazelor abdominale pentru cancerele renale. Principalul avantaj al IRM faţă de TC pentru tumorile renale este capacitatea de a detecta invazia vasculară fără substanţă de contrast
Imagistica prin rezonanţa magnetică
Arteriografia renală
Cavografia
Investigaţiile radioizotopice
Valoarea deosebită a acestor investigaţii constă, de fapt, în evaluarea extensiilor metastatice osoase, ştiind că scintigrama osoasă poate evidenţia metastazele cu circa 9 - 12 luni înainte de expresia lor radiologică
Radiografia pulmonară face parte din screening-ul preoperator al pacienţilor
cu tumori renale, metoda putând depista, cu o sensibilitate satisfăcătoare, leziuni > 5 mm.
Diagnostic diferenţial
Chistul solitar renalRinichiul pionefrotic
Rinichiul polichisticPielonefrita xantogranulomatoasă Tumori suprarenaliene
Stadializarea T = tumoră primară
TX - tumora primară nu poate fi evaluatăT0 - nu există evidenţa tumorii primareT1 - tumoră cu diametrul maxim 7 cm, limitată la rinichiT1a 4 cmT1b 4-7 cm T2 - tumoră cu diametrul maxim 7 cm, limitată la rinichiT3 - tumora se exinde în venele mari, sau invadează glanda suprarenală sau ţesutul adipos perinefric, fără a depăşi fascia lui GerotaT3a - tumora invadează glanda suprarenală sau ţesutul gras perinefric, dar nu depăşeşte fascia lui GerotaT3b - extensie tumorală cu sau fără invazia peretelui în vena renală sau în vena cavă sub diafragmT3c - extensie tumorală cu sau fără invazia peretelui în vena cavă deasupra diafragmuluiT4 - tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota.
N = limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici şi paracavi)NX - limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţiN0 - nu există metastaze în limfoganglionii regionaliN1 - metastaze într-un singur limfoganglion regionalN2 - metastaze în mai mult de un limfoganglion regional.
M = metastaze la distanţăMX - metastazele la distanţă nu pot fi evaluateM0 - nu există metastaze la distanţăM1 - există metastaze la distanţă.
Tratamentul carcinoamelor renale
Chirurgia reprezintă singura metodă de tratament ce poate asigura vindecarea carcinoamelor renale, scopul - excizia în întregime a ţesutului tumoral - fiind realizat prin nefrectomia radicală sau operaţii conservatoare.
Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II şi III)
Nefrectomia radicalăOperaţia standard care asigură acest deziderat este nefrectomia radicală, care constă în ligatura primară a arterei şi venei renale, cu excizia în bloc a rinichiului şi a ţesutului celulo-grăsos perirenal, glandei suprarenale în afara fasciei Gerota, asociată cu limfodisecţie regională de la nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul arterei mezenterice inferioare
Incizie subcostala dreaptă prelungită pararectal şi xifoidian
Limfodisecţia pentru carcinoamele renale locală – îndepărtarea ţesutului
peripedicular. regională – îndepărtarea
ţesutului limfo-grăsos de pe vasul adiacent – aorta sau vena cavă inferioară de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a. mezenterice inferioare.
extinsă – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace
Tratamentul chirurgical al carcinoamelor renale parenchimatoase
cu extensie venoasă
Extensie în VCI infrahepatică
Extragerea trombusului prin cavotomie, urmată de cavorafie Rezecţie laterală de VCI Rezecţie totală a unui segment de VCI
Extensie în VCI supradiafragmatică,intrapericardică sau în AD
Trombectomie bipolară, prin dublu abord (abdominal şitoracic), sub CEC, în echipă mixtă, împreună cu chirurgulcardiac
Operaţii conservatoare
indicaţii imperative, la pacienţii cu tumori bilaterale sincrone, pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcţional) sau cu afecţiuni benigne cu potenţial evolutiv pe rinichiul controlateral (litiază, pielonefrită, nefroangioscleroză diabetică, etc).
indicaţii elective, la pacienţii cu rinichi controlateral normal, în special la cei cu vârste sub 55 de ani, cu tumoră unică, periferică, cu diametrul sub 4 cm, fără depăşirea capsulei (T1), fără adenopatii (N0) sau metastaze la distanţă (M0).
Tipuri de operaţii conservatoare Enucleerea simplă Enucleorezecţia Nefrectomia parţială
- polară superioară- mediorenală (wedge-resection)- polară inferioară
- heminefrectomia- extracorporeală (bench surgery) urmată de autotransplantare
Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie locală
Excizii chirurgicale extensive- musculatura abdominală posterioară- diafragm- viscerectomii asociate:
- colectomii segmentare- enterectomii segmentare- splenectomie- pancreatectomie caudală- hepatectomie parţială
Imunoterapie complementară
Tratamentul carcinoamelor renale în stadiul metastatic
Nefrectomie paleativă- pt. controlul hematuriei persistente sau al durerii
Nefrectomie adjuvantă- asociată terapiei sistemice
Terapia sistemică Cancerul renal metastatic -
- rezistent la terapia sistemică Chimioterapia şi radioterapia - ineficace Imunoterapia pasivă sau activă:
1. citokine (IFN şi IL-2)2. vaccinuri tumorale autologe (Trovax)3. factori antiangiogenici - inhibitori de tirozin-kinază
(Sunitib, Sorafenib) - anticorpi monoclonali (Bevacuzimab)
TumorileWilms
Nefroblastomul Wilms
Are 53 de denumiri diferite
Reprezintă 20% din toate tumorile copilului
Incidenţă – foarte rare : 0,5% din TR62% apar în primii 3 ani
Predominenţă masculină (x3)
IncidenţăEtiologie, Embriologie
Tumora Wilms este cea mai comună tumoră malignă a tractului urinar la copii şi este responsabilă de 8 % din totalul tumorilor solide la aceştia. În aproximativ 75% din cazuri diagnosticul este pus între vârstele de 1 şi 5 ani. Distribuţia pe sexe aste aproape egală (0,97/ 1,0). Ocazional acest tip de tumoră poate apărea şi la adult (Olsenn şi Bischoff, 1970). Cazurile familiale sunt foarte rare (aproximativ 1%).
Tumorile Wilms sunt rezultatul proliferării anormale a blastemului metanefrogen fără diferenţierea normală în tubuli şi glomeruli
Favorabilă = ţesuturi diferenţiate
T. Wilms - histologie
NefavorabilăAnaplasticeRabdomioidSarcomatos
I.
II.
Sarcomul cu celule clare şi metastaze osteogene
Evoluţia naturală Evoluţia naturală a tumorilor Wilms reproduce istoria clinică
a oricărui neoplasm, cu menţiunea că acestea cresc foarte rapid în volum. Extensia se produce pe următoarele căi:
Din aproape în aproape, invadând organele şi structurile anatomice învecinate.
Pe cale hematogenă. venoasă. interesând vena renală şi ulterior vena cavă inferioară, similar tumorilor de tip Grawitz, reprezentând caracteristica evolutivă principală a tumorilor Wilms.
Pe cale limfatică, determinând adenopatii regionale şi apoi extraregionale, cu rol de metastaze. Aproxima tiv 25% din pacienţi au adenopatii regionale tumorale. Aproximativ 10-15% din pacienţi, în momentul diagnosticului tumorii primitive, se află în stadiul metastazelor. Localizarea metastazelor, în ordinea frecvenţei, recunoaşte predominenţa celor pulmonare (85-95%), urmate de determinările secundare hepatice (10-15%). Alte localizări metastatice, mai puţin frecvente, sunt cele osoase şi cerebrale.
Clinic
Simptomatologie înşelătoare
Tumoră abdominalăDurereFebrăTuse + expectoraţie (± hemoptizii)
Anemie, slăbireHematurie revelatoare – rară (5%)
Alte semne
La copil = T. singurul semn
Venectazii abdomino-toraciceAnorexie – vomeDiareeHTA (60%)Varicocel (frecvent)
Investigaţii paraclinice1. Ecografie2. Tomografie computerizată3. Radiografie pulmonară4. RMN5. Cavografie6. Arteriografie7. RRVS + UIV
Stadierea tumorilor Wilms
Tumoră extinsă extra-renal, dar complet excizabilă chirurgical
I.II.
Tumoră în rinichi complet excizabilă
Tumoră extinsă extra-renal nehema-togen, dar incomplet excizabilă
III.
Tumoră cu metastaze hematogeneIV.
Tratamentul T. Wilms
Radioterapie
Radioterapie PostoperatorChimioterapie sistematic !
Chimioterapie1.2.3.
Chirurgical
NOTĂ: Exereză chirurgicală chiar paleativă !
Stadiul I şi II
Tratamentul T. Wilms
Stadiul III şi IVExtirparea chirurgicală este suficientă
Extirparea chirurgicală extensivă
Radioterapie
Chimioterapie: Dactinomicină, Vincristină, Adriablastină
Tumoră renală stângă cu metastază hepatică unică
Tumoră renală dreaptă cu tromb în VCI grup B
Tumoră renală dreaptă cu tromb cavo-cardiac grup D
Nefrectomie parţială