Revistă dedicată medicilor și farmaciștilor Anul 6 | Nr. 1 | 2013

ISS

N 2

068-

6544

3

Anul 6 | Nr. 1 | 2013

ISSN 2068-6544

3 Cuvânt înainte

4 Știri Gedeon Richter

5 Noutăți din lumea medicală

6 Aflamil®, un nou nivel de siguranţă în terapia cu AINS

11 Eficiența și efectele adverse ale fentanilului transdermic și ale morfinei orale cu eliberare susținută în tratamentul durerii de cancer moderat-severă în populația chineză: o revizuire sistematică și meta-analiză

14 Duplecor în prevenția cardiovascu-lară

16 Debitmetria în evaluarea pacientului cu hiperplazie benignă de prostată

20 Poezia ca metaforă a identităţii?

22 Calendarul evenimentelor medicale

Gedeon Richter România S.A.540306 Târgu Mureșstr. Cuza Vodă, nr. 99–105Tel.: 0265-268.297Fax: 0265-226.832Email: marketing@gedeon-richter.ro

Colectivul de redacțieDr. Finta HajnalCh. Fülöp DoinaDr. Iușan IsabelleFarm. Dr. Kelemen LászlóDr. Negreanu AncaDr. Sárkány ZoltánFarm. Zayzon A. Zsuzsanna

Editat deFarmaMedia

© Gedeon Richter România S.A.

Richterapia se distribuie gratuit și se adresează medicilor și farmaciștilor. Editorul își rezervă dreptul de a determina categoriile de cititori care primesc revista gratuit. Nicio parte a revistei nu poate fi reprodusă sau transmisă în nicio formă fără acordul scris al firmei Gedeon Richter România S.A. cu

vânt

înai

nte

Stimaţi colegi,

Vă spunem şi în acest an „Bine v-am găsit!” cu ocazia apari-ţiei acestui prim număr al publicației Richterapia, prilej cu care vă invităm să parcurgeţi rubricile consacrate ale revistei noastre, cu articole interesante şi, sperăm, utile. Ne vom stră-dui şi în acest an să vă ţinem la curent cu noutăţi din lumea medicală şi cu ştiri din viaţa companiei. Ne-am propus, de asemenea, să realizăm o serie de interviuri cu personalităţi din sfera noastră comună de preocupări, care să atingă su-biecte legate de ştiinţă, viaţă sau artă.

Ne-am bucura să primim de la dumneavoastră sugestii pri-vind teme relevante pentru aria noastră de interes sau subiec-te pe care încă nu le-am atins. De aceea, sunteţi bineveniţi să ne scrieţi pe adresa redacţiei.

Ne bucurăm să vă ieşim în întâmpinare cu aceste rânduri în preajma echinocţiului de primăvară şi am dori ca primii ghi-ocei şi noile ritmuri ale naturii să aducă bucurie şi prospeţime în inimile şi casele dumneavoastră!

Vă dorim să aveți o primăvară frumoasă şi să vă bucuraţi îm-preună cu cei dragi cu ocazia Sărbătorilor Pascale.

Cu cele mai bune gânduri,

Farm. Zayzon A. Zsuzsanna

PR Manager Gedeon Richter România

4

Știri Gedeon Richter

Știr

iG

edeo

n R

icht

er

Un nou pas important în punerea pe piață a cariprazineiPreocuparea pentru susţinerea în perma-nenţă la înalte standarde a activităţii de cercetare şi de dezvoltare de noi produse a ajuns la un nou pas semnificativ prin depunerea cererii de înregistrare a pro-dusului cariprazină la FDA (Food and Drug Administration) din SUA, de către partenerul nostru Forest Laboratories.

Inaugurarea fabricii de biotehnologice din Debrecen, UngariaIndustria farmaceutică se află pe primul loc în topul industriilor care in-vestesc în cercetare şi dezvoltare. O atenţie deosebită o acordă acestui as-pect şi compania Gedeon Richter, astfel încât, prin activitatea de cerceta-re şi dezvoltare depusă, numele Gedeon Richter să fie asociat cu inovaţia şi nu doar cu producţia de medicamente. Biotehnologia reprezintă una dintre cele mai promițătoare domenii ale ştiinței farmaceutice, aproape jumătate din medicamentele nou înregistrate fiind de origine biologică sau biotehnologică. Fabrica ultramodernă inaugurată de curând de către grupul farmaceutic Gedeon Richter în Debrecen, Ungaria, îşi propune dezvoltarea, producţia şi punerea pe piaţă a medicamentelor fabricate utilizând biotehnologia, aşa-numitele medicamente biofarmaceutice, în mai multe arii terapeutice.

Lansare de succes a produsului Esmya®

Esmya®, produsul inovator al companiei Gedeon Richter, desti-nat tratamentului preoperator al fibromului uterin simptomatic, a fost lansat către specialiştii din România cu ocazia Congresului Național de Obstetrică şi Ginecologie, iar către publicul larg în cadrul unei conferinţe de presă organizată în colaborare cu So-cietatea Română de Obstetrică şi Ginecologie. La conferința de presă au luat cuvântul Prof. Dr. Florin Stamatian, Preşedinte al Societății de Obstetrică şi Ginecologie din România, Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Prim-Vicepreşedinte al Societăţii Române de Ultrasonografie în Obstetrică şi Ginecologie, Dr. Zorela Sgarbură de la Clinica EGO METACS MEDICAL şi Farm. Dr. Kelemen László, Director Marketing şi Vânzări Gedeon Richter România. Vorbitorii au subliniat caracterul inovator al medicamentului, care îmbunătăţeşte semnificativ calitatea vieţii pacientelor cu fibrom uterin. Conform prof. Radu Vlădăreanu, „medicamentul este unic şi specific”, apreciere care ne confirmă poziţionarea excepţională pe piaţa produselor adresate îngrijirii sănătății femeii.

5

Sursa: NewScientist.com

Noutăți din lumea medicală

Stresul poate afecta genele generațiilor viitoareCercetători au dovedit pentru prima dată că genele suprimate chi-mic de către stres rămân „mute” în ovuli şi spermatozoizi, efectul stresului trecând astfel la generația următoare. Descoperirea vine în completarea unor studii care spun că impactul genetic al factorilor de mediu, cum este fumatul, dieta, stresul din copilărie, foametea sau bolile psihice, poate fi transmis generațiilor viitoare printr-un proces numit moştenire epigenetică. Genele pot fi suprimate prin metilare, un proces în cursul căruia enzimele răspund factorilor de mediu prin marcarea genelor cu grupări metil, blocându-le activitatea. Totuşi, ideea conform căreia aceste gene se pot moşteni este controversată. Studii anterioare au arătat că în cursul dezvoltării ovulelor şi a sper-matozoizilor aceste marcaje „se şterg”, generația următoare pornind cu un material genetic curat. Un studiu efectuat pe şoareci la Uni-versitatea din Cambridge a descoperit însă o cantitate mică de gene care a supraviețuit acestui proces de ştergere, ceea ce sugerează că marcajele pot fi transmise mai departe. Nu este încă clar dacă această descoperire semnalează ineficiența procesului de ştergere, sau dacă genele respective sunt păstrate în mod deliberat, pentru a transmite anumite informații generațiilor viitoare.

ADN cvadruplu elicoidal, descoperit în celulele umane La 60 de ani după ce James Watson şi Francis Crick au descris ADN-ul dublu elicoidal, cercetători de la Universitatea din Cambridge au descoperit în celulele umane un ADN cvadruplu elicoidal, care poate da o nouă perspectivă luptei împotriva cancerului. Acest tip de ADN a fost considerat mult timp o curiozitate, fiind sintetizat numai în condiții de laborator, întrucât nu existau dovezi privind formarea sa în mod natural. Structura pare a fi tranzitorie şi este prezentă în special în celule care se află într-un amplu proces de diviziune, cum ar fi celulele canceroase. În cazul în care se dovedeşte că prezența ADN-ului cvadruplu elicoidal este o caracteristică unică, specifică celulelor canceroase, se deschide posibilitatea dezvoltării unor metode de tratament țintit, care să nu afecteze celulele sănătoase.

din

lum

ea m

edic

ală

nout

ăţi

Celule stem descoperite în laptele maternStudii recente arată că laptele matern poate conține celule stem plu-ripotente, care au capacitatea de a se diferenția în cele trei tipuri de celule care stau la baza majorității organelor. În cursul studierii lor, ce-lulele proaspăt descoperite s-au transformat în celule osoase, neuronale, cardiace şi pancreatice. Astfel, ele ar putea înlocui într-o zi celulele stem embrionale, cu care împart multe similarități. Singura diferență între cele două tipuri de celule este faptul că cele din laptele matern nu au capacitatea de a forma tumori — un criteriu esențial în evaluarea celulelor stem de origine embrională. Totuşi, unii cercetători consideră că acest fenomen semnalează superioritatea celulelor stem din laptele matern, dacă studii ulterioare vor confirma că ele se pot transforma într-o varietate de celule fără riscul de apariție a tumorilor.

6

Grupa antiinflamatoarelor non-steroidiene (AINS) cuprinde un grup heterogen de sub-stanţe active din punct de vedere structural,

dar cu similaritate în privinţa mecanismului de acţi-une.

Acţiunea antiinflamatoare şi analgezică apare prin inhibiţia enzimei ciclooxigenaza (COX), care este o cale de biotransformare a acidului arahidonic.1 În urma metabolizării pe această cale se formează pros-taglandine (mediatori ai funcţiilor homeostatice nor-male, dar şi ai răspunsului inflamator), tromboxani (proagregant plachetar) şi prostaciclina (antiagregant plachetar). Consecutiv acestei inhibiţii, scade sinteza prostaglandinelor proinflamatoare şi algogene.

În 1991 au fost identificate două izoforme ale enzimei COX (COX1 şi COX2) cu omogenitate structurală de aproximativ 60%. Sinteza acestor două enzime este codificată de două gene diferite. Enzima COX1 este constitutivă, având distribuţie tisulară largă, iar pros-

taglandinele sintetizate sub acţiunea COX1 sunt im-plicate în sinteza de mucus gastric protector, hemo-dinamica renală, agregarea plachetară şi homeostazia vasculară. Inhibiţia sa de către AINS clasice (inhibi-toare neselective COX1/COX2) este responsabilă de efectele farmacologice, dar şi de efectele adverse de la nivel gastrointestinal şi renal.

Enzima COX2 este constitutivă, dar mai ales induc-tibilă în focarele inflamatorii. A fost demonstrat că sinteza COX2 este stimulată de mediatorii inflama-ţiei, stimuli mitogeni, citokine, factori de creştere, principalele celule implicate în sinteză fiind macro-fagele, leucocitele polimorfonucleare, condrocitele şi celulele sinoviale. Pentru a reduce efectele adverse digestive, odată cu păstrarea efectului antiinflama-tor, au fost sintetizate molecule care inhibă selectiv COX2.

Reacţia adversă gravă a inhibitorilor selectivi COX2 a fost generarea accidentelor tromboembolice, fapt

Aflamil®, un nou nivel de siguranţă în terapia cu AINSConf. Dr. Simona NegreșFacultatea de Farmacie, Disciplina de Farmacologie și Farmacie clinică, UMF „Carol Davila” București

Afla

mil®

, un

nou

nive

l de

sigu

ranţ

ă în

tera

pia

cu A

INS

med

ical

7

ce a determinat retragerea de pe piaţa farmaceutică a primului coxib inhibitor selectiv al acestei enzime (rofecoxib).

În grupa terapeutică a AINS se distinge un medica-ment cu acţiune antiinflamatoare şi analgezică, Afla-mil®, a cărui eficacitate este similară sau superioară antiinflamatoarelor inhibitoare neselective şi selective COX şi a cărui tolerabilitate şi siguranţă în utilizare este superioară acestora.

Aflamil® acţionează atât prin substanţa activă ca atare, aceclofenac, cât şi prin intermediul metabo-liţilor activi pe care îi formează. Alături de metabo-litul principal, 4’-hidroxiaceclofenac inhibă sinteza de prostaglandine prin inhibiţia ambelor tipuri de ciclooxigenaze (COX1 şi COX2) inductibile în lichi-dul sinovial reumatismal. Studii in vitro2 au arătat o selectivitate de acţiune pentru enzima COX2 pentru compusul părinte şi pentru metabolitul activ (Tabelul I). Selectivitatea de acţiune pentru enzima COX2 este demonstrată şi prin raportul CI50 COX1/COX2, aşa cum este redat în Tabelul II.

Alte acţiuni3 care contribuie la eficacitatea antiinfla-matoare, demonstrată pentru Aflamil® şi metabolitul său activ 4’-hidroxiaceclofenac, sunt:

� inhibiţia sintezei citokinelor proinflamatoare: IL-1, TNFα;

� scăderea exprimării moleculelor de adeziune ce-lulară;

� stimularea sintezei matricei cartilaginoase, atri-buită inhibiţiei sintezei de IL-1;4

� creşterea sintezei glucozaminoglicanului în carti-lajul osteoartritic;5

� stimularea sintezei antagonistului de receptor IL-1β în condrocitele articulare supuse stimuli-lor inflamatori;6

� 4’-hidroxiaceclofenac are proprietăţi condropro-tective atribuite supresiei mediate prin IL-1 a producţiei de metaloproteinază promatriceală şi a eliberării de proteoglican;

Aflamil® are o cinetică favorabilă atât după adminis-trarea de doze unice cât şi după administrarea de doze repetate7, substanţa activă neprezentând tendinţa de cumulare în organism. Absorbţia orală este rapidă şi completă, cu biodisponibilitate neinfluenţată de pre-zenţa alimentelor. Realizează concentraţii plasmatice maxime de 6,8–8,9 μg/ml, cu un timp al efectului maxim de 1,4–2 ore. Se metabolizează la nivel he-patic şi formează mai mulţi metaboliţi activi: 4’-hi-droxiaceclofenac (principalul metabolit activ), 5-hi-droxiaceclofenac, 4-hidroxidiclofenac, diclofenac, 5-hidroxidiclofenac. Se excretă prin urină în propor-ţie de 70–80% şi aproximativ 20% prin fecale. Ci-netica după doze multiple este similară la pacienţii vârstnici şi la adulţi tineri, Cmax şi Tmax având valori comparabile. Acţiunea analgezică se instalează rapid, în cca. 30 de minute.

Eficacitatea clinică a Aflamil® a fost demonstrată în studii clinice controlate, care au inclus peste 20 000 de pacienţi cu afecţiuni inflamatorii acute sau cronice.

La pacienţi cu osteoartrită, aceclofenac a redus in-tensitatea durerii şi a îmbunătăţit semnificativ a ca-pacitatea funcţională a genunchiului, similar antiin-flamatoarelor clasice, inhibitoare neselective COX: diclofenac, piroxicam, naproxen. Ward et al.8 au demonstrat eficacitatea clinică a aceclofenac şi di-clofenac la pacienţi cu osteoartrită (200 pacienţi). În plus, în acest studiu, a fost subliniat faptul că la grupul pacienţilor trataţi cu aceclofenac s-a obţinut o îmbunătăţire completă a funcţiei genunchiului şi o reducere marcată a durerii generate de mişcare.

Studiul condus de Diaz et al.a inclus 335 pacienţi cu artroză şi a evaluat eficacitatea Aflamil® (100 mg × 2/zi) comparativ cu diclofenac (50 mg × 3/zi).9 Rezul-tatele au arătat că în grupul tratat cu Aflamil® s-au evidenţiat îmbunătăţiri semnificative (p<0,001) ale Indexului de Severitate a Artrozei (ISA) şi ale funcţiei genunchiului (p<0,01), după 15 zile de tratament.

În 1997, Perez-Busquier et al. au arătat că la paci-enţi cu osteoartrită, aceclofenac a avut o eficacitate similară piroxicamului.10 Au fost înregistrate pentru ambele substanţe active îmbunătăţiri semnificative statistic (p<0,001) în ceea ce priveşte intensitatea durerii evaluată cu ajutorul Scalei Analoge Vizuale. A fost confirmată pentru aceclofenac o îmbunătăţire rapidă a flexiei genunchiului după 15 zile de trata-ment. Aceeaşi eficacitate clinică similară pentru pi-roxicam şi aceclofenac a fost raportată de Tori et al., în 1994.11

Guillemin şi Emery au condus un studiu pe 295 de pacienţi cu artroză a genunchiului.12 Comparaţia s-a

Afla

mil®

, un

nou

nive

l de

sigu

ranţ

ă în

tera

pia

cu A

INS

med

ical

Tabelul I. Concentraţii inhibitorii 50% (CI50) pentru COX1/COX2

Substanţa activă/enzimă CI50 (μM)

COX1 COX2

Aceclofenac > 100 0,8

4-hidroxiaceclofenac > 100 36

Tabelul II. Selectivitatea de acţiune pentru enzima COX2

Substanţa activă/enzimă CI50 (μM)

COX1 COX2 COX1/COX2

Aceclofenac 16 4,1 0,26

Celecoxib 2 1,4 0,70

8

Unul dintre aspectele care limiteză utilizarea AINS, este siguranţa, privită în

contextul reacţiilor adverse induse de această clasă terapeutică.

făcut cu celecoxib şi placebo, demonstrându-se un efect comparabil pentru cele două antiinflamatoare, care au redus semnificativ durerea şi redoarea articu-lară. De asemenea, tolerabilitatea gastrointestinală a aceclofenacului a fost similară celecoxibului. În 2007, Batlle-Gualda et al., au evaluat comparativ acţiunea analgezică a aceclofenacului şi a paracetamolului în osteoartrită, arătând superioritatea efectului pentru antiinflamatorul non-steroidian.13

Paul et al. au arătat că eficacitatea aceclofenac este si-milară nabumetonei la pacienţi cu osteoartrită14, iar Pareek et al. au subliniat eficacitatea analgezică siner-gică a combinaţiei dintre aceclofenac şi paracetamol în această patologie.15 Studii recente au comparat acţiunea antiinflamatoare a preparatelor cu eliberare controlată de aceclofenac cu forma farmaceutică cu eliberare imediată şi au demonstrat că ambele trata-mente au avut eficacitate comparabilă în osteoartri-tă16. Efectul analgezic şi antiinflamator al aceclofenac a fost găsit a fi similar cu cel al diclofenacului17, indo-metacinului18, tenoxicamului19 şi ketoprofenului20 la pacienţi cu artrită reumatoidă.

În studiul condus de Pasero et al. aceclofenac (100 mg × 2/zi) şi diclofenac (50 mg × 3/zi) au redus in-tensitatea durerii şi au îmbunătăţit indicele Ritchie semnificativ statistic faţă de evaluarea iniţială.17

În spondilita ankilozantă, aceclofenac (100 mg × 2/zi, timp de 3 luni) a redus redoarea matinală, intensita-tea durerii şi a îmbunătăţit mobilitatea spinală, având efect similar cu AINS clasice: indometacin21, napro-xen22,23, tenoxicam24.

Bubani et al. au evidenţiat eficacitatea analgezică a aceclofenac în durerea cauzată de extracţia denta-ră25, iar Puigvert Torrent a demonstrat efectul doză dependent al aceclofenac (50 mg, 100 mg, 150 mg) în odontalgie26. Studii mai recente au arătat că eto-ricoxib (60 mg/zi) şi aceclofenac (100 mg × 2/zi) au eficacitate similară în controlul durerii dentare post extracţie.27

Schattenkirchner et al. au comparat acţiunea analge-zică a aceclofenac cu cea a diclofenac în durerea lom-bară (114 pacienţi), subliniind eficacitatea similară în cele două grupuri de tratament.28 Pareek et al. au

evidenţiat potenţarea efectului în cazul asocierii ace-clofenac – tizanidină.29

Eficacitatea, siguranţa şi durata acţiunii analgezice au fost evaluate comparativ pentru aceclofenac (100 mg) şi paracetamol (650 mg), într-un studiu condus pe 29 femei cu epiziotomie.30 Acest studiu a semnalat rapi-ditatea instalării efectului pentru aceclofenac, dar şi intensitatea acţiunii analgezice mai mare comparativ cu cea a paracetamolului.

Letzel et al. au comparat eficacitatea analgezică a na-proxen (500 mg), aceclofenac (100 mg) şi placebo la femei cu dismenoree.31 Pentru cele două antiinfla-matoare efectul a fost comparabil şi superior lotului tratat cu placebo. Pareek et al. au confirmat acţiunea analgezică a aceclofenac în această patologie şi au de-monstrat sinergismul de acţiune între aceclofenac şi drotaverină.32

Aceclofenac (100 mg × 2/zi) a scăzut semnificativ du-rerea faringiană spontană din faringoamigdalită încă din prima zi de tratament, având un efect superior paracetamolului (650 mg × 2/zi).33

Unul dintre aspectele care limiteză utilizarea AINS, este siguranţa, privită în contextul reacţiilor adverse induse de această clasă terapeutică. Pentru AINS in-hibitoare neselective COX1/COX2, sunt notabile re-acţiile adverse generate de inhibiţia enzimei COX1, însoţită de scăderea prostaglandinelor implicate în reglarea secreţiei de mucus gastric şi a perfuziei re-nale, dar şi cele apărute prin mecanisme idiosincra-zice sau toxice: reacţii alergice cutanate severe, to-xicitate hepatică. Astfel, pentru anumite substanţe active a fost reevaluat de către Agenţia Europeană a Medicamentului raportul beneficiu/risc şi în urma acestei analize, pentru multe medicamente au fost emise restricţionări/limitări în ceea ce priveşte pre-scrierea lor.

Pentru nimesulid a fost emisă avertizarea de toxici-tate hepatică, recomandându-se ca prescrierea lui să se facă în tratamentul durerilor acute sau al dis-menoreei ca medicament de a doua linie şi cu o durată maximă a tratamentului de 14 zile (EMA/CHMP/382884/2011). Şi pentru piroxicam, incri-minat în inducerea reacţiilor adverse cutanate şi a ulcerului gastroduodenal, se precizează că doza utili-zată în afecţiunile articulare cronice să fie minimă (20 mg) cu o durată maximă de 14 zile. Pentru inhibito-rii selectivi COX2, reacţia adversă gravă este legată de inducerea fenomenelor trombotice. În 2011, averti-zarea EMA precizează că pacienţii care utilizează pe termen lung celecoxib, sunt supuşi unui risc crescut de evenimente tromboembolice.

Afla

mil®

, un

nou

nive

l de

sigu

ranţ

ă în

tera

pia

cu A

INS

med

ical

9

Terapia de elecție în tratamentul durerii asociate cu inflamația1

1Lemmel E, Leeb B, Bast J, et al. Patient and Physician Satisfaction with Aceclofenac: Results of the European Observational Cohort Study. Current Med Res and Op. 2002;18(3):146-53.

10

Bibliografie1. Rainsford KD. Anti-inflammatory drugs in the 21st century. Subcell Biochem. 2007;42:3-27.2. Mastbergen SC, Jansen NW, Bijlsma JW, Lafeber FP. Differential direct effects of cyclo-

oxygenase-1/2 inhibition on proteoglycan turnover of human osteoarthritic cartilage: an in vitro study. Arthritis Res Ther. 2006;8(1):R2.

3. Syggelos SA, Giannopoulou E, Gouvousis PA, Andonopoulos AP, Aletras AJ, Panagioto-poulos E. In vitro effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs on cytokine, prostanoid and matrix metalloproteinase production by interface membranes from loose hip or knee endoprostheses. Osteoarthritis Cartilage. 2007 May;15(5):531-42.

4. Hardingham TE, Bayliss MT, Rayan V, Noble DP. Effects of growth factors and cytokines on proteoglycan turnover in articular cartilage. Br J Rheumatol. 1992;31 Suppl 1:1-6.

5. Henrotin Y, de Leval X, Mathy-Hartet M, Mouithys-Mickalad A, Deby-Dupont G, Dogné JM, Delarge J, Reginster JY. In vitro effects of aceclofenac and its metabolites on the production by chondrocytes of inflammatory mediators. Inflamm Res. 2001 Aug;50(8):391-9.

6. Maneiro E, López-Armada MJ, Fernández-Sueiro JL, Lema B, Galdo F, Blanco FJ. Aceclof-enac increases the synthesis of interleukin 1 receptor antagonist and decreases the produc-tion of nitric oxide in human articular chondrocytes. J Rheumatol. 2001 Dec;28(12):2692-9.

7. Bae SK, Kim SH, Lee HW, Seong SJ, Shin SY, Lee SH, Lim MS, Yoon YR, Lee HJ. Phar-macokinetics of a new once-daily controlled-release formulation of aceclofenacin Korean healthy subjects compared with immediate-release aceclofenac and the effect of food: a randomized, open-label, three-period, crossover, single-centre study. Clin Drug Investig. 2012 Feb 1;32(2):111-9.

8. Ward D, Veys E, Bowdler J. Comparison of Aceclofenac with Diclofenac in the treatment of Osteoarthritis. Clin Rheumatol 1995; 14: 656-62.

9. Diaz C, Rodriguez de la Serna A, Geli C, et al. Efficacy and tolerability of Aceclofenac vs. Diclofenac in the treatment of knee Osteoarthritis. A multicenter study. Eur J Rheumatol Inflamm 1996; 16: 17-22.

10. Perez-Busquier M, Carero E, Rodriguez M, et al. Comparison of Aceclofenac with Piroxicam in the treatment of Osteoarthritis. Clin Rheumatol. 1997;16(2):154-9.

11. Torri G, Vignati C, Agrifoglio E, et al. Aceclofenac vs. Piroxicam in the management of Os-teoarthritis of the knee: a double-blind controlled study.Curr Ther Res Clin Exp 1994; 55: 576–83.

12. Guillemin F, Emery P, Kvien TK et al. Efficacy of aceclofenac and celecoxib on functioning and health-related quality of life.Ann Rheum Dis 2005, 64:111.

13. Batlle-Gualda E, Román Ivorra J, Martín-Mola E, Carbonell Abelló J, Linares Ferrando LF, Tornero Molina J, Raber Béjar A, Fortea Busquets J. Aceclofenac vs paracetamol in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee: a double-blind 6-week randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2007 Aug;15(8):900-8.

14. Paul S, Das N, Ghosh S. The effects of aceclofenac and nabumetone in osteoarthritis. JNMA J Nepal Med Assoc. 2009 Apr-Jun;48(174):121-5.

15. Pareek A, Chandurkar N, Sharma VD, Desai M, Kini S, Bartakke G. A randomized, mul-ticentric, comparative evaluation of aceclofenac-paracetamol combination with aceclof-enac alone in Indian patients with osteoarthritis flare-up. Expert Opin Pharmacother. 2009a Apr;10(5):727-35.

16. Pareek A, Chandurkar N, Gupta A, Sirsikar A, Dalal B, Jesalpura B, Mehrotra A, Mukherjee A. Efficacy and safety of aceclofenac-cr and aceclofenac in the treatment of knee osteoar-thritis: a 6-week, comparative, randomized, multicentric, double-blind study. J Pain. 2011 May;12(5):546-53.

17. Pasero G, Marcolongo R, Serni U, et al. A multi-centre, double-blind comparative Study of the efficacy and safety of Aceclofenac and Diclofenac in the treatmentof Rheumatoid Arthritis. Curr Med Res Opin 1995; 13: 305–15.

18. Kornasoff D, Maisenbacher J, Bowdler J et al. The efficacy and tolerability of Aceclofenac compared to Indomethacin in patients with Rheumatoid Arthritis.Rheumatol Int 1996; 15: 225–30.

19. Perez-Ruiz F, Alonso-Ruiz A, Ansoleaga JJ. Comparative study of the efficacy andsafety of Aceclofenac and Tenoxicam in Rheumatoid Arthritis. Clin Rheumatol. 1996;15(5):473-7.

20. Martín-Mola E, Gijón-Baños J, Ansoleaga JJ. Aceclofenac in comparison to Ketoprofen in the treatment of Rheumatoid Arthritis. Rheumatol Int 1995;15: 111–16.

21. Batlle-Gualda E, Figueroa M, Ivorra J, et al. The efficacy and tolerability of Aceclofenac in the treatment of patients with Ankylosing Spondylitis. A multicenter controlled clinical trial. J Rheumatol 1996; 23 (7): 1200-6.

22. Kornasoff D, Frerick H, Bowdler J, et al. Aceclofenac is a well-tolerated alternativeto Naprox-en in the treatment of Osteoarthritis. Clin Rheumatol 1997; 16 (1): 32–8.

23. Pasero G, Ruju G, Marcolongo R, et al. Aceclofenac vs. Naproxen in the treatmentof An-kylosing Spondylitis: a double-blind, controlled study. Curr Ther Res Clin Exp 1994; 55: 833–42.

24. Villa Alcázar LF, Álvarez de Buergo M, Rico Lenza H, et al. Aceclofenac is as safeand effec-tive as Tenoxicam in the treatment of Ankylosing Spondylitis: a 3 month multicentre com-parative trial. J Rheumatol 1996; 27 (7): 1194-9.

25. Bubani G. The analgesic activity and tolerability of Aceclofenac in the treatment of Odontal-gia. A double-blind placebo-controlled evaluation. Clin Trials J 1988; 25: 244-53.

26. Puigvert Torrent A. Dose–response study of the analgesic activity of Aceclofenac in Odontal-gia following extraction of the third molar. Drug Invest. 1990;2(2):132-6.

27. Chalini S, Raman U. Comparative efficacy of aceclofenac and etoricoxib in post extraction pain control: randomized control trial. Indian J Dent Res. 2005 Apr-Jun;16(2):47-50.

28. Schattenkirchner M, Milachowski KA. A double blind, multicentre, randomised clinical trial comparing the efficacy and tolerability of Aceclofenac with Diclofenac resinate in patients with acute Low Back Pain. Clin Rheum 2003;22:127-35.

29. Pareek A, Chandurkar N, Chandanwale AS, Ambade R, Gupta A, Bartakke G. Aceclofenac-tizanidine in the treatment of acute low back pain: a double-blind, double-dummy, ran-domized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone. Eur Spine J. 2009b Dec;18(12):1836-42.

30. Movilia PG. Evaluation of the analgesic activity and tolerability of Aceclofenac in the treat-ment of post-episiotomy pain.Drugs Exptl Clin Res 1989;15(1):47-51.

31. Letzel H, Megard Y, Simoneau D, Fortea J, Raber A. Double-blind, multicentre, randomized, single dose, three way crossover study to evaluate the efficacy and safety of Aceclofenac vs. Placebo and Naproxen in patients with Primary Dysmenorrhoea. In: Pain Practice. Book of Abstracts. 3rd World Congress World Institute of Pain (21-25 September 2004, Bar-celona, Spain). Devor M, Erdine S, Ruiz-López R (Eds.). Blackwell Publishing: Barcelona 2004; 282-3.

32. Pareek A, Chandurkar NB, Patil RT, Agrawal SN, Uday RB, Tambe SG. Efficacy and safety of aceclofenac and drotaverine fixed-dose combination in the treatment of primary dysmen-orrhoea: a double-blind, double-dummy, randomized comparative study with aceclofenac. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Sep;152(1):86-90.

33. Conti M. Comparative, randomized, parallel clinical study of the effectiveness and safety of Aceclofenac vs. Paracetamol in the treatment of viral Pharyngotonsillitis. Acta Otorrinolarin-gológica Española. 1997; 48 (2): 133-7.

34. Laporte JR, Ibáñez L, Vidal X, et al. Upper Gastro-Intestinal Bleeding associated with the use of NSAIDs New vs. Older Agents. Drug Safety 2004; 27(6): 411-20.

35. Lapeyre-Mestrea M, Grolleaua S, Montastruc JL Adverse drug reactions associated with the use of NSAIDs: a case/noncase analysis of spontaneous reports from the French pharma-covigilance database 2002–2006. Fundamental & Clinical Pharmacology 2011, 10.1111/j.1472-8206.2011.00991.

36. ***The effects of Aceclofenac, Celecoxib & Rofecoxib on the activity of cyclo-oxygenase-1 and –2 using human whole blood.The William Harvey Institute. Osteoarthritis and Cartilage, OARSI´00.

37. ***Nimesulid, EMA/CHMP/382884/2011.38. ***Piroxicam, EMEA/265144/2007.39. ***Celecoxib, EMA/CHMP/376406/2011.

Pentru Aflamil®, în studiile citate anterior au fost ra-portate şi date referitoare la siguranţa gastrointesti-nală, care susţin o incidenţă scăzută a acestor reacţii adverse. Confirmarea toxicităţii reduse a substanţei active a fost făcută de studiul Laporte (studiu multi-centric, controlat) care şi-a propus calcularea riscului sângerărilor gastrointestinale superioare asociate cu utilizarea a 14 analgezice şi antiinflamatoare, la paci-enţi cu vârsta peste 18 ani.34 În analiza finală au fost incluse 2 813 cazuri şi 7 193 cazuri control. Conclu-zia studiului a fost aceea că dintre toate cele 14 AINS studiate, Aflamil® a fost asociat cu cel mai scăzut risc de sângerari gastrointestinale superioare.

Un raport recent al Agenţiei Naţionale a Medica-mentului din Franţa a prezentat rezultatele evaluării siguranţei în utilizarea AINS, pe o perioadă de patru ani (2002–2006).35 În analiză au fost incluse AINS inhibitoare selective şi neselective COX: aceclofenac,

diclofenac, ketoprofen, meloxicam, naproxen, nime-sulid, piroxicam şi tenoxicam. Au fost raportate 42 389 reacţii adverse severe (cutanate, gastrointestinale, hepatice, renale, cardiovasculare), cel mai mare risc în apariţia acestora fiind raportat pentru ketoprofen (0,78/106 cazuri). Risc intermediar au prezentat: di-clofenac (0,58), nimesulid (0,52), naproxen (0,50), pi-roxicam (0,47), tenoxicam (0,42), meloxicam (0,41).

Pentru aceclofenac a fost identificat cel mai scăzut risc de inducere a reacţiilor adverse (0,30).

Datele de eficacitate clinică şi datele recente de sigu-ranţă publicate pentru aceclofenac susţin utilizarea terapeutică a substanţei active în afecţiunile inflama-torii acute sau cronice, cu un raport beneficiu/risc favorabil comparativ cu alte antiinflamatoare non-steroidiene inhibitoare selective COX2 sau neselective COX1/COX2.

Afla

mil®

, un

nou

nive

l de

sigu

ranţ

ă în

tera

pia

cu A

INS

med

ical

11

IntroducerePână la 70% dintre pacienţii cu cancer suferă de du-reri provocate de boala lor sau de tratamentul aces-teia1. În cazul pacienţilor cu cancer avansat, durerea este descrisă ca fiind moderat-severă de către aproxi-mativ 40–50% şi ca foarte severă de către 25–30% dintre pacienți2. Deoarece durerea, în special dure-rea moderat-severă, este un simptom important care apare frecvent la pacienții cu cancer, alinarea durerii ar trebui, prin urmare, să fie văzută ca parte a unui model complet de îngrijire a cancerului.

Începând cu anii 1980, tratamentul durerii de can-cer s-a bazat pe scara analgezicelor OMS. Opioidele puternice au fost clasificate la cea mai înaltă treaptă a scării analgezice, dar studiile care au analizat con-trolul durerii în cancer au arătat în mod constant că până la jumătate dintre pacienți au primit analgezice inadecvate şi 30% nu au primit medicamente adecva-te pentru durerea lor.1

Fentanilul este un opioid sintetic liposolubil, care poa-te fi administrat într-o formulă de livrare transdermică controlată sistemică, de până la 72 de ore. Fentanilul transdermic a fost acceptat ca fiind un medicament efi-cient pentru tratarea durerii din cancer moderat-severă. Deoarece este nevoie de 12–24 de ore pentru stabiliza-rea concentrațiilor serice după începerea tratamentului sau după modificarea dozei, fentanilul a fost conside-rat mai puțin flexibil şi mai puțin potrivit pentru pa-cienţii cu durere instabilă. Cu toate acestea, fentani-lul transdermic poate reduce rata unor efecte adverse tipice legate de opioide, în special în ceea ce priveşte constipația.3 În plus, administrarea fentanilul transder-mic este convenabilă, ceea ce simplifică tratamentul durerii cronice şi îmbunătățeşte complianța pacienților.

Trei recenzii sistematice ale literaturii europene şi americane sugerează că atât fentanilul transdermic cât şi morfina orală cu eliberare susținută ar putea con-trola eficient durerea canceroasă moderat-severă, dar unele efecte adverse (în principal, constipaţia) par să favorizeze opiaceele transdermice în preferințele pa-cienţilor cu durere canceroasă moderat-severă.4–6 De aceea, am efectuat o revizuire sistematică a întregii literaturi conexe pentru a evalua eficacitatea şi efecte-le adverse ale fentanilului transdermic şi ale morfinei orale în tratamentul durerii din cancer moderat-seve-ră la o populație chineză.

Metode

Strategia de cercetareDoi autori au efectuat în mod independent o analiză sistematică a bazelor de date electronice, incluzând Sistemul de Analiză şi Extragere a Literaturii Biome-dicale Chineze (CBMdisc), Infrastructura Națională Ştiințifică din China (CNKI), Informațiile VIP Chongqi (VIP), Medline, EMBASE şi Biblioteca Cochrane. Următoarele cuvinte cheie au fost utili-zate în căutare: fentanil transdermic, morfină, mor-fină cu eliberare susținută. În plus față de căutarea online, referințele din articole originale au fost de asemenea scanate pentru a găsi datele lipsă din stu-dii clinice care au îndeplinit criteriile noastre de in-cludere.

Au fost analizate toate documentele care au compa-rat fentanilul transdermic cu morfina orală cu elibe-rare susținută. Nu au fost aplicate restricții lingvis-tice. Data ultimei căutări a fost 31 decembrie 2009.

Criterii de includere

Design-ul studiuluiStudiile clinice incluse au fost studii prospective de cohortă, potrivite din punctul de vedere al sexului şi vârstei pacienților, statutul de performanță, precum şi tipul tumorii.

Eficiența și efectele adverse ale fentanilului transdermic și ale morfinei orale cu eliberare susținută în tratamentul durerii canceroase moderat-severe în populația chineză: o revizuire sistematică și meta-analiză

Articol modificat dupăYang et al. Efficacy and adverse effects of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in treating moderate-severe cancer pain in Chinese population: a systematic review and meta-analysis. Journal of Experimental and Clinical Research. 2010;29:67.http://www.jeccr.com/content/29/1/67

Fent

anil

tran

sder

mic

vs.

mor

fină

oral

ă cu

elib

erar

e su

sțin

ută

med

ical

12

Populația studiatăPacienţii au fost chinezi care sufereau de durere can-ceroasă moderat-severă. În plus, pacienții considerați eligibili pentru studii nu au primit radioterapie, chimioterapie sau imunoterapie timp de 30 de zile înainte de administrarea analgezicelor şi nu au avut antecedente de hipersensibilitate la opiacee sau abuz de opiacee. Pacienții au avut funcții hematologice, re-nale, hepatice şi cardiace adecvate.

IntervenţiiBrațul de tratament a primit fentanil transdermic, iar brațul de control a primit morfină orală cu eliberare susţinută. Durata tratamentului a fost de cel puțin 15 zile.

Obiective finaleObiectivele finale primare au fost rata de remisie a durerii şi incidența efectelor adverse legate de opia-cee. Al doilea obiectiv final a fost calitatea vieții.

Rezultate

Caracteristicile studiilor selectate578 de studii au fost examinate în analiza preliminară, dintre care 32 au fost considerate eligibile şi incluse în analiza finală.7–38 Un număr total de 2651 de pacienți cu durere canceroasă au fost tratați în studiile selecta-te, 1296 cu fentanil transdermic şi 1355 cu morfină orală cu eliberare susținută. Dintre studiile selectate, 30 au fost incluse în analiza eficacităţii clinice, 31 în analiza constipației, 31 în analiza grețurilor/vărsături-lor şi 28 în analiza amețelii/somnolenței.

Rata de remisie a durerii2491 de pacienți din 30 de studii de cohortă au fost incluşi în meta-analiza eficacității clinice, 1216 în grupul de fentanil transdermic şi 1275 în gru-pul de morfină orală cu eliberare susținută. Rata de remisie a durerii a fost analizată cu ajutorul unui model cu efect fix, deoarece testul pentru evaluarea heterogenității între studii nu a fost semnificativ (p = 1.00). Rata de remisie în grupul fentanil transder-mic şi în grupul morfină orală cu eliberare susținută a fost de 86,60%, respectiv 88,31%, diferența fi-ind nesemnificativă statistic (RR = 1,13, IC95% =

0,92–1,38), p = 0,23]. Mai multe detalii sunt pre-zentate în Tabelul I.

Efecte adverseEfectul general al constipației şi al grețurilor/vărsătu-rilor a fost analizat printr-un model cu efect aleator, deoarece testul pentru evaluarea heterogenității între studii a fost semnificativ (p <0,05). Comparativ cu morfina orală cu eliberare susținută, RR cumulat pen-tru constipație a fost de 0,35 (IC95% = 0,27–0,45, p <0,00001); RR cumulat pentru grețuri/vărsături a fost de 0,57 (IC95% = 0,49–0,67, p <0,00001). Efectul general al vertijului/somnolenței a fost analizat printr-un model cu efect fix, deoarece testul pentru evaluarea heterogenității între studii nu a fost semnificativ (p = 0,08). RR cumulat pentru vertij/somnolență a fost de 0,59 (IC95% = 0,51–0.68, p <0,00001) la pacienții care au primit fentanil transdermic. Pe scurt, fentani-lul transdermic a provocat mai puține reacții adverse în comparație cu morfina orală cu eliberare susținută, la pacienții cu durere canceroasă moderat-severă. Mai multe detalii sunt prezentate în Tabelul I.

Discuţii

Opioidele au fost principalele medicamente pentru gestionarea durerii în conformitate cu scara analgezi-că a OMS. Morfina orală este acceptată în general ca fiind medicamentul de elecție pentru terapia de men-ţinere a durerii din cancer moderat-severă. Dar fen-tanilul transdermic concurează pentru această poziție grație caracteristicilor sale avantajoase, a incidenței re-lativ mici a constipației şi o complianței mai ridicate a pacienţilor, raportată în studiile clinice.39–41 Clark et al. şi Tassinari et al. au raportat în trei meta-analize că cele două medicamente au fost la fel de eficace în ameliorarea scorului durerii, cu mai puține efecte ad-verse raportate pentru fentanilul transdermic.4–6

În meta-analiza noastră, atât fentanilul transdermic cât şi morfina orală au fost eficace în controlul durerii din cancer moderat-severă. 86,60% dintre pacienții cu durere canceroasă au simţit o reducere a durerii cu 50% sau mai mult cu fentanil transdermic, com-parativ cu 88,31% în cazul morfinei orale, diferenţa fiind nesemnificativă (RR = 1,13, 95% CI = 0,92–

Tabelul I. Comparație între fentanilul transdermic și morfina orală cu eliberare susținută

Puncte finale Nr. de pacienți/studii RR (IC 95%)a pb phc

Rata de remisie 2491/30 1,13 (0,92–1,38) 0,23 1,00

Constipație 2593/31 0,35 (0,27–0,45) < 0,00001 < 0,00001

Greață/vărsături 2593/31 0,57 (0,49–0,67) < 0,00001 0,009

Vertij/somnolență 2300/28 0,59 (0,51–0,68) < 0,00001 0,08

a RR = risc relativ, IC 95% = interval de confidență 95%b valoarea p a testelor de semnificație cu RR = 1c valoarea p a testelor de heterogenitate

Fent

anil

tran

sder

mic

vs.

mor

fină

oral

ă cu

elib

erar

e su

sțin

ută

med

ical

13

1,38, p = 0,23). Rezultatul sprijină ghidul NCCN (durere canceroasă la adulți), care spune că fentanilul transdermic şi morfina orală sunt medicamente al-ternative pentru terapia de fond a durerii din cancer moderat-severă. Cu alte cuvinte, ambele medicamen-te sunt la fel de eficiente în tratarea durerii din cancer moderat-severă în populația chineză, ceea ce sugerea-ză faptul că efectul lor nu depinde de rasa pacienților.

Efectele adverse şi calitatea vieții ar putea fi factori importanți în alegerea dintre două medicamen-te, atunci când efectul lor terapeutic este similar. În meta-analiza noastră, fentanilul transdermic a provocat mai puţine efecte adverse comparativ cu morfina orală, reducând cu 65% riscul de apariție al constipației, cu 43% grețurile/vărsăturile şi cu 41% vertijul/somnolența. Toate diferențele au fost

semnificative statistic (p <0,05). Constipaţia cauza-tă de opioide a fost ireversibilă şi a influențat sever calitatea vieții pacienților, dar celelalte efecte adverse au fost reversibile după oprirea tratamentului timp de 1–2 săptămâni. Prin urmare, constipația este un motiv frecvent pentru care pacienții refuză utilizarea analgezicelor opioide. Din cauza efectelor adverse mai puține, în special în ceea ce priveşte constipaţia, fentanilul transdermic ar putea fi mai potrivit pen-tru îmbunătățirea calității vieții. În studiul de față, 6 trialuri clinice au raportat îmbunătățirea calității vieții pacienților cu cancer, fie datorită fentanilului transdermic, fie datorită morfinei orale cu eliberare susținută.8,13,16,31–33 Unul dintre aceste studii rapor-tează îmbunătățirea calității vieții după ce pacienții au fost trecuți de pe tratamentul cu morfină orală cu eliberare susținută pe fentanil transdermic.33

Bibliografie1. Brennan F, Carr DB, Cousins M: Pain management: a fundamental human right. Anesth

Analg 2007, 105:205-221.2. Ripamonti C, Dickerson ED: Strategies for the treatment of cancer pain in the new millen-

nium. Drugs 2001, 61:955-977.3. Ahmedzai S, Brooks D: Transdermal fentanyl versus sustained release oral morphine in can-

cer pain: preference, efficacy and quality of life. J Pain Symptom Manage 1997, 13:254-261.4. Clark AJ, Ahmedzai SH, Allan LG, Camacho F, Horbay GL, Richarz U, Simpson K: Efficacy

and safety of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in patients with can-cer and chronic non-cancer pain. Curr Med Res Opin 2004, 20:1419-1428.

5. Tassinari D, Sartori S, Tamburini E, Scarpi E, Raffaeli W, Tombesi P, Maltoni M: Adverse effects of transdermal opiates treating moderate-severe cancer pain in comparison to long-acting morphine: A meta-analysis and systematic review of the literature. J Palliat Med 2008, 11:492-501.

6. Tassinari D, Sartori S, Tamburini E, Scarpi E, Tombesi P, Santelmo C, Maltoni M: Transdermal fentanyl as a front-line approach to moderate-severe pain: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Palliat Care 2009, 25:172-180.

7. Cao YK, Zhang Y: Clinical observation of transdermal Fentanyl and Morphine Controlled-release tablets used in patients with cancer pain. Lin Chuang Yan Jiu 2005, 3:50-52.

8. Dong HY, Chen GY, Li XL: Clinical observation on the therapeutic effect of durogesic and MS Contin on 70 cases of advanced cancer pain. Zhongguo Yi Shi Za Zhi 2006, 8:1430-1431.

9. Jiang B, Wang M, Wang YJ: A comparison between transdermal fentanyl and oral mor-phine in the treatment of cancer pain. Zhongguo Zhong Liu Lin Chuang Yu Kang Fu 2002, 9:116-117.

10. Jin BW, Zhou CC, Zhang J, Li DR, Lv MJ, Lu B: The clinical use of transdermal fentanyl in treatment of cancer pain of lung cancer. Lin Chuang Fei Ke Za Zhi 2002, 7:38-39.

11. Li R, Zhao GJ, Shen H, Du SJ: Clinical observation of morphine sulfate controlled-release tablets and transdermal fentanyl in the treatment of cancer pain. Zhongguo Zong He Lin Chuang 2002, 18:471-472.

12. Meng LH: Clinical observation of transdermal fentanyl in the treatment of moderate-severe cancer pain. Zhonghua Yi Yao Za Zhi 2004, 4:425-426.

13. Shen J, Du LL, Zhang GQ, Wang P, Yu XL, Zhang Y, Han CS: The efficacy of fentanyl strap-ping for pain in advanced cancer. Qilu Yi Xue Za Zhi 2004, 19:511-512.

14. Wang X, Tong ZS, Li SF, Shi YH: Clinical evaluation of efficacy and side efects of transdermal fentanyl and sustained release morphine in treatment of moderate-severe chronic cancer-related pain. Tianjin Yi Ke Da Xue Xue Bao 2005, 11:586-589.

15. Wu JH, Liu HJ, Wu Y: Efficacy evaluation of transdermal fentanyl in the treatment of ad-vanced cancer pain. Zhongguo Yi Xue Li Lun Yu Shi Jian 2004, 14:1132-1133.

16. Zhang SJ, Liu BR, Qian XP: Comparison of the Clinical Efficacy of transdermal fentanyl and MS Contin in the treatment of moderatesevere cancer pain. Dongnan Da Xue Xue Bao (Yi Xue Ban) 2004, 23:317-319.

17. Lei W, Liu XG, Liang J: Clinical observation of transdermal fentanyl in the treatment of 67 cases of cancer pain. Lin Chuang Zhong Liu Xue Za Zhi 2003, 8:136-137.

18. Guo JP: Clinical observation of morphine sulfate controlled –release tablets and transdermal fentanyl in the treatment of 63 cases of cancer pain. Nantong Yi Xue Yuan Xue Bao 2003, 23:200-201.

19. Guo YW, Li Y, Zhang LM: Comparison of transdermal fentanyl and MS Contin in treatment of cancer pain. Yao Wu Yu Lin Chuang 2006, 3:71.

20. Li JB, Lin BJ: Clinical observation of transdermal fentanyl in treatment of advanced cancer pain. Jiangxi Yi Yao 2008, 43:569-571.

21. Qu YH: Comparison of transdermal fentanyl and morphine in treating of cancer pain. Jinzhou Yi Xue Yuan Xue Bao 2004, 25:80.

22. Wu B, Zhao SF: Efficacy analysis of transdermal fentanyl in treating of primary hepatic can-cer pain. Yi Xue Li Lun Yu Shi Jian 2008, 21:667-668.

23. Yang L, Wang YF: Clinical observation of duragesic and controlledrelease morphine sulfate in treatment of cancer pain. Xian Dai Zhong Liu Yi Xue 2004, 12:563-565.

24. Zhang JW: Efficacy observation of transdermal fentanyl in treating of cancer pain. Lin Ch-uang Hui Cui 2004, 19:101-102.

25. An HZ: Efficacy comparison of transdermal fentanyl and morphine in treating of cancer pain. Shi Yong Zhen Duan Yu Zhi Liao Za Zhi 2004, 18:400-401.

26. Bai Y: Clinical observation of durogesic in treating of morderate to severe cancer pain. Xian Dai Lin Chuang Yi Xue 2006, 32:34-35.

27. Jin XJ, Ma L, Liu CL: Comparison of the Clinical Efficacy of transdermal fentanyl and MS Contin in the treatment of moderate-severe cancer pain. Zhongguo Zhong Liu Lin Chuang 2002, 29:825-826.

28. Lan HT, Deng CM: Clinical observation of durogesic in treating of 68 cases of cancer pain. Xibu Yi Xue 2005, 17:150-151.

29. Li RM, Guo YW, Wu JY: Clinical observation of transdermal fentanyl in treating of cancer pain. Shi Yong Zhong Liu Za Zhi 2005, 2:174.

30. Li ZB, Qiu L, Ma L: Comparison of efficacy of transdermal fentanyl and MS-Contin in treating of cancer pain. Guangdong Yao Xue Yuan Xue Bao 2003, 19:89-90.

31. Lian ZP, Hou EC, Lu YX, Qin B: Efficacy of Durogesic in the treatment of cancer pain. Xian Dai Zhong Liu Yi Xue 2006, 14:491-492.

32. Liu XF, Han YG, Guo LG: Clinical observation of durogesic in treating of advanced cancer pain. Zhonghua Xian Dai Nei Ke Xue Za Zhi 2006, 3:773.

33. Pang DM, Deng YM: Comparison of transdermal fentanyl and sustained-release oral mor-phine on cancer pain. Shi Yong Zhong Liu Xue Za Zhi 2001, 15:311-313.

34. Tang CR, Li WF: Medicine economics analysis of durogesic and MS Contin in the treatment of advanced cancer pain. Zhong Liu Fang Zhi Za Zhi 2005, 12:479-480.

35. Wang GS, Sun JL, Ren XJ, Xing JJ, Yan L: A Comparison on the Effect and Cost Between Transdermal Fentanyl and Sustained Release Morphine in the Treatment for Moderate to Severe Cancer Pain. Zhongguo Zhong Liu 2004, 13:451-453.

36. Wang QC, Chu HT, Wang Q, Wei GM: Clinical observation of durogesic in treating of ad-vanced cancer pain. Zhongguo Wu Zhen Xue Za Zhi 2006, 6:3730-3731.

37. Yi JQ, Cai YY, Li YQ, Li D: Clinical observation of morphine sulfate controlled-release tablets and transdermal fentanyl in the treatment of advanced cancer pain. Xian Dai Lin Chuang Yi Xue Sheng Wu Gong Cheng Xue Za Zhi 2003, 9:332-333.

38. Zhou ZQ, Xu RD, Li WK, Zhuang WX, Shao PJ, Luo PF: A randomised control trial of trans-dermal fentanyl in treating of postoperative pain of chemoembolization of primary hepatic cancer. Nanfang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2006, 26:1826-1827.

39. Staats PS, Markowitz J, Schein J: Incidence of constipation associated with long-acting opioid therapy: a comparative study. South Med J 2004, 97:129-134.

40. Payne R, Mathias SD, Pasta DJ, Wanke LA, Williams R, Mahmoud R: Quality of life and cancer pain: Satisfaction and side effects with trasndermal fentanyl versus oral morphine. J Clin Oncol 1998, 16:1588-1593.

41. Yu SY, Sun Y, Wu YL, Qin SK, Xie GR, Liu SJ, Sui GJ, Zhang HC: Transdermal fentanyl for the management of cancer pain: a survey of 4492 patients. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2005, 27:369-372.

Fent

anil

tran

sder

mic

vs.

mor

fină

oral

ă cu

elib

erar

e su

sțin

ută

med

ical

14

Duplecor în prevenția cardiovascularăDr. Cristian MihăilescuMedic primar medicină internă, competență ecocardiografie, competență explorări funcționale respiratoriiAmbulatoriul Integrat, Spitalul Clinic de Psihiatrie ”Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București

Dup

leco

r în

pre

venț

ia c

ardi

ovas

cula

răm

edic

al

Patologia cardiovasculară reprezintă subiectul celor mai înfocate dezbateri din ultimii ani. Sistemele medicale de pretutindeni se stră-

duiesc să aloce fonduri suficiente în concordanță cu creşterea morbidității şi mortalității prin evenimen-te cardiovasculare. Cea mai eficace şi cost-eficientă modalitate de abordare în acest domeniu o consti-tuie măsurile profilactice. Cercetarea fundamentală şi cea clinică medicală au reuşit să identifice cei mai importanți factori de risc pentru apariția şi progresia afectării cardiovasculare. Dintre aceştia, hipertensi-unea arterială şi hipercolesterolemia cât şi asocierea lor sunt înregistrate cu cea mai mare frecvență în populație, tratarea lor corespunzătoare producând beneficii evidente atât în profilaxia cardiovasculară primară cât şi în cea secundară.

Studiul SEPHAR I (Studiu Epidemiologic asupra Pre-valenţei Hipertensiunii Arteriale şi a Riscului Cardio-vascular în România) a arătat că prevalența hiperten-siunii arteriale în România a fost de 42%, 46% dintre subiecții studiați fiind dislipidemici. Totodată, studiul

a evidențiat că peste 85% dintre hipertensivi asociază cel puțin încă un factor de risc cardiovascular precum şi că riscul cardiovascular al bărbaților este mai mare decât al femeilor (5,4% vs. 1,7%, p <0,01). Aproxi-mativ unul din cinci subiecţi (20,7%) are risc cardio-vascular mare (≥5%), iar 4% (toți bărbați) au risc car-diovascular foarte mare (≥15%)1. Rezultatele studiului SEPHAR II vor fi prezentate în cursul acestui an.

S-a demonstrat că riscul de mortalitate cardiovascula-ră se dublează cu fiecare creştere a tensiunii arteriale sistolice cu 20 mmHg sau diastolice cu 10 mmHg2,3. Tratarea hipertensiunii arteriale reduce în medie cu 35–40% riscul de accident vascular cerebral, cu 20–25% pe cel de infarct miocardic şi cu 50% riscul de insuficiența cardiacă3,4. În paralel, tratarea hipercoles-terolemiei cu statine scade riscul de accident vascular cerebral cu 27–29% iar pe cel de boală coronariană cu 23–36%. Ceea ce este însă esențial este faptul că aceste procente impresionante pot fi realizate numai în condițiile unui tratamentul hipotensor şi hipoco-lesterolemiant ce reuşeşte atingerea nivelelor-țintă de tensiune arterială şi colesterol (mai ales LDL) adapta-te nivelului de risc cardiovascular al fiecărui pacient. Fapt îngrijorător, rata de control a hipertensiunii ar-teriale constatată în studiul SEPHAR a fost de 7%.

Profilul factorilor de risc cardiovascular al fiecărui pacient poate fi complex, aceştia interacţionând între ei. Se consideră5 că reduceri moderate ale mai multor factori de risc pot fi mai eficace decât reduceri majore ale unui singur factor. Tendința în ultimii ani este ca ghidurile diagnostice şi terapeutice adresate sepa-rat hipertensiunii arteriale şi dislipidemiilor să fuzi-oneze, recomandările individuale fiind înlocuite cu ghiduri de management integrat al riscului cardio- vascular. Cel mai recent exemplu este reprezentat de ghidul european pentru dislipidemii6. Recoman-dările acestui ghid au ca element esențial estimarea riscului cardiovascular global al fiecărui pacient pe baza HeartScore (risc de mortalitate cardiovasculară) în urma căreia pacientul este încadrat într-o grupă de risc cardiovascular.

15

Duplecor reprezintă o combinație fixă de amlodipină besilat şi atorvastatină. Amlodipina besilat este unul dintre cele mai potente şi bine studiate blocante ale canalelor de calciu (ALLHAT, ASCOT-BPLA, VA-LUE, CAMELOT/NORMALISE etc.), cu efect anti-anginos, de reducere a rezistenței vasculare, a stresului oxidativ şi a progresiei plăcii de aterom, în condițiile neutralității metabolice. Atorvastatina (studiile TNT, IDEAL, ASCOT, MIRACL, PROVE-IT, REVER-SAL, CARDS etc.) este una dintre cele mai potente statine, cu efect de ameliorare a disfuncției endote-liale, efect antioxidant, antiinflamator precum şi de stabilizare şi scădere a progresiei plăcii de aterom.

Avantajele utilizării Duplecor derivă, astfel, în primul rând din faptul că se adresează simultan celor mai frecvenți doi factori de risc modificabili. Aşa cum a rezultat şi din studiul ASCOT7, utilizarea simultană a amlodipinei şi atorvastatinei determină o reducere a riscului cardiovascular mai mare decât suma efectului fiecăruia în parte. Este caracteristică eficacitatea tera-peutică superioară specifică combinațiilor fixe de me-dicamente, Duplecor fiind prezent în patru variante de concentrație (5/10 mg, 5/20 mg, 10/10 mg, 10/20 mg) ceea ce asigură posibilitatea adaptării flexibile a tratamentului în funcție de necesitățile terapeutice ale unui număr mare de pacienți, inclusiv ale celor cu risc

cardiovascular mare şi foarte mare. În plus, Duplecor face posibilă creşterea aderenței la tratament atât prin debutarea simultană a două terapii (hipotensoare, hi-pocolesterolemiantă) cât şi prin simplificarea schemei terapeutice.

În concluzie, apariția Duplecor se mulează impresi-onant pe tendințele terapeutice moderne, abordând eficient şi flexibil trei factori de risc cu rol central în patologia cardiovasculară: hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia şi complianța redusă la trata-ment.

Bibliografie1. Dorobanțu M, Bădilă E, Ghiorghe S, Darabont RO, Olteanu M, Flondor P. To-

tal cardiovascular risk estimation in Romania. Data from the SEPHAR study. Rom J Intern Med. 2008;46(1):29-37.

2. Lewington et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 pro-spective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913.

3. Jacobson TA, Schein JR, Williamson A, et al. Maximizing the cost-effective-ness of lipid-lowering therapy. Arch Intern Med 1998;158:1977-989.

4. Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA. 2003; 289:2560-2571.

5. Jackson R et al. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual’s absolute cardiovascular risk. Lancet. 2005;365:434-41.

6. ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal. 2011;32:1769-1818.

7. Sever PS, et al. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid low-ering arm: extended observations 2 years after trial closure. Eur Heart J. 2008;29:499-508.

Dup

leco

r în

pre

venț

ia c

ardi

ovas

cula

răm

edic

al

16

Studiul debitului urinar (flowmetria sau debit-metria) reprezintă cea mai simplă determinare urodinamică, o metodă neinvazivă, care o uti-

lizăm în mod curent în practica zilnică a investigaţii-lor referitoare la aparatul urinar inferior. Debitmetria este studiul flow-rate, adică volumul de urină (în ml) eliminat din vezică pe unitatea de timp (în secunde) în timpul unei micţiuni normale. Cele mai sus enun-ţate se pot sintetiza în formula:

D = V/T

Evaluarea debitului urinar a fost acceptată ca una din cele mai utile proceduri urodinamice de screening. Este neinvazivă, simplă, economică şi furnizează in-

formaţii importante despre funcţia integrală a detru-sorului, colului vezical şi a obstacolelor subvezicale. Astfel, efectuăm debitmetrii la toţi pacienţii suspec-taţi de obstrucţie subvezicală, indiferent de vârstă. De asemenea, determinăm fluxul înainte şi după o intervenţie care vizează modificarea funcţiei tractului urinar inferior.

În urologia modernă, stabilirea diagnosticului de hi-perplazie benignă de prostată nu se poate face fără determinări urodinamice. Consultațiile Internaţiona-le stabilesc debitmetria ca şi obligatorie în protocolul de diagnostic al HBP. În cazul interpretării rezultate-lor, se vor lua în considerare şi factorii ce influenţează fluxul urinar:

Debitmetria în evaluarea pacientului cu hiperplazie benignă de prostatăConf. Dr. Mártha OrsolyaMedic primar, Șef al Clinicii de Urologie Târgu Mureș

Deb

itmet

ria în

eva

luar

ea p

acie

ntul

ui c

u hi

perp

lazi

e be

nign

ă de

pro

stat

ăm

edic

al

17

� volumul de urină (plenitudinea vezicii) (ideal 200–400 ml);

� vârsta şi sexul (scăderea fluxului cu vârsta este mai accentuată la bărbați); valorile minime ale Qmax în funcţie de sex şi vârstă utilizate de labo-ratorul urodinamic al Clinicii de Urologie din Târgu Mureş, sunt cele stabilite şi de Abrams (Tabelul I).

În cazul HBP, determinarea Qmax este indicată pentru următoarele motive:

� este un indicator prognostic, limita inferioară fiind situată între 10–15 ml/sec, o valoare mai scăzută nu permite diferenţierea între obstrucţie subvezicală şi un detrusor hipoton;

� este indicată în stabilirea diagnosticului de HBP, în procesul de monitorizare, respectiv în stabili-rea indicaţiei operatorii;

� în caz de obstrucţie subvezicală, decompensare vezicală, Qmax este atins în a doua treime a cur-bei, curba în totalitate este aplatizată, datorită obstrucţiei de tip „compresiv”.

Obstrucţia subvezicală este un status dinamic, având componente dinamice şi statice. Disfuncţia detruso-rului poate fi o consecinţă a obstrucţiei, dar poate fi şi una primară (primary detrusor failure), dată de pro-cesul de îmbătrânire a vezicii.

Prin studii de flux-presiune se poate demonstra că, apariţia obstrucţiei duce la creşterea presiunii, respec-tiv scăderea fluxului urinar.

Se cunosc mai multe mecanisme prin care HBP poate duce la obstrucţie subvezicală: lobul median al pros-tatei acţionează asemenea unei valve, obstrucţia dina-mică este favorizată de contracţia musculaturii netede

prostatice, iar obstrucţia statică sau mecanică este favo-rizată datorită creşterii în volum al ţesutului prostatic ce comprimă uretra. Aceste mecanisme duc la creşterea presiunii intravezicale, la scăderea fluxului urinar, re-spectiv la unele schimbări la nivelul detrusorului.

Pe baza normelor şi standardelor fixate de Societatea Internaţională de Continenţă (SIC) — aplicate şi de laboratorul urodinamic al clinicii noastre —, o curbă uroflowmetrică normală are caracteristicile prezentate în Figura 1.

La nivelul clinicii noastre uroflowmetria se efectuea-ză la toţi pacienţii care prezintă LUTS (acuze urinare joase) caracteristice hipeplaziei benigne de prostată, care pot urina spontan şi nu au catetere permanente. Se vor lua în considerare următoarele aspecte:

� imaginea curbei (dacă aceasta este regulată sau neregulată, întreruptă sau nu, dacă apare driblin-gul terminal sau nu);

t

Fig. 1. Curbă uroflowmetrică efectuată cu aparatul Ellipse-Andromeda

Deb

itmet

ria în

eva

luar

ea p

acie

ntul

ui c

u hi

perp

lazi

e be

nign

ă de

pro

stat

ăm

edic

al

Tabelul I. Valorile Qmax în funcţie de sex și vârstă

Vârsta (ani) Volum minim de urină (ml)

Qmax (ml/sec)

Femei Bărbați

4–7 100 10 10

8–13 100 12 15

14–45 200 21 18

46–55 200 22 15

56–80 200 9 10

Tabelul II. Clasificarea utilizată în Clinica de Urologie Târgu Mureș în vederea stabilirii obstrucţiei în funcţie de valoarea Qmax

Valoarea Qmax Rezultat

Peste 15 ml/sec Neobstruat

Sub 10 ml/sec Obstruat

Între 10–15 ml/sec Echivoc (zonă gri)

18

� Qmax; � Qmed; � volumul de urină emis; � durata fluxului; � durata micţiunii; � timpul necesar atingerii Qmax; � accelerarea; � ezitarea.

Astfel, pacienţii având un flux de peste 15 ml/sec sunt consideraţi neobstruaţi, iar cei cu valori ale Qmax sub

10 ml/sec sunt obstruaţi. Categoria cea mai proble-matică o reprezintă pacienţii având Qmax între 10–15 ml/sec, ei făcând parte din zona gri sau zona equivocă (Tabelul II). Aceasta din urmă categorie este repre-zentată de acei pacienţi la care se vor efectua în mod obligatoriu studii de flux-presiune, pentru a verifica dacă este vorba despre o obstrucţie sau detrusor hi-pocontractil.

Patologia prostatei este net dominată de hiperplazia benignă de prostată, practic majoritatea debitmetrii-lor fiind efectuate pentru această suferinţă.

Din punct de vedere al aspectului curbei debitmetri-ce, în patologia prostatică putem avea următoarele posibilităţi:

� curbă de aspect normal, forma curbei diferind în funcţie de volumul de urină emis;

� curbă „supranormală”, Qmax crescut; � curba obstructivă

– de tip „compresiv”, sub formă de coadă, când Qmax se atinge într-un răstimp normal, dar are valoare redusă, iar a doua jumătate a cur-bei este alungită (apare în obstrucţia subvezi-cală dată de HBP) (Figura 2);

– de tip „constrictiv”, sub formă de cutie, cu schimbări minime pe tot parcursul fluxului, diferenţă mică între valoarea Qmax şi Qmed (apare în strictura de uretră cu un calibru de 1/3 din a celui normal; adenom mic scleros, scleroză de col) (Figura 3);

� curbă întreruptă, neregulată (poate apare ca şi „dribling” terminal, caracteristic HBP, sau da-torită presei abdominale cu sau fără obstrucţie) (Figura 4).

În vederea stabilirii unui diagnostic clinic corect şi pentru a indica metoda de tratament cea mai cores-punzătoare, datele oferite de debitmetrie sunt coro-borate cu celelate date clinice, cum ar fi: scorul IPSS, volumul şi gradul de protruzie a prostatei, reziduul postmicţional.

În concluzie, debitmetria este o metodă excelentă de a „vizualiza” în mod obiectiv actul micţional, fiind o metodă neinvazivă, repetabilă ori de câte ori este nevoie. Determinarea fluxului urinar este investigaţia cardinală în studiul acuzelor urinare joase, ea evalu-ează funcţia detrusorului şi a uretrei în circumstanţe aproape fiziologice, indicând existenţa unei anorma-lităţi în ceea ce priveşte actul micţional. Diagnosticul de hiperplazie benignă de prostată nu se poate stabili fără determinări urodinamice, în principal a fluxului urinar, test ce este totodată conform Consiliului In-ternaţional al Prostatei şi un test terapeutic de primă valoare.

Deb

itmet

ria în

eva

luar

ea p

acie

ntul

ui c

u hi

perp

lazi

e be

nign

ă de

pro

stat

ăm

edic

al

Fig. 3. Curbă uroflowmetrică la un bărbat de 34 ani cu strictură strânsă a uretrei membranoa-se (Ch 5, l:1 cm) la care s-a efectuat uretrotomie optică internă

Fig. 4. Curbă uroflowmetrică la un bărbat de 67 ani cu HBP. Curbă de tip obstructiv și dribling terminal accentuat

Fig. 2. Curbă uroflowmetrică la un bărbat de 67 ani cu HBP

19

Poezia ca metaforă a identităţii?

Citind cu mult interes volumul de poeme fără titlu – Tristeţea din feri-cire – a medicului specialist în derma-tologie Varo Enikő, din Târgu Mures, nu am putut să nu remarc că relevarea legăturii dintre personalitate şi poezie este extrem de importantă.

Poezia, ca artă a „vorbitului” în forma scrisă, ne poate sugera trăirea autoru-lui sau ne poate trezi episoade ale pro-priilor trăiri, negrăite încă.

Şi se pare că acea masă era asamblată şi îşi aştepta poetul, încă din copilărie. Fiind o „meteahnă” prezentă încă de timpuriu, nu a putut scăpa literaţilor

timpului, plasaţi în acelaşi perimetru teritorial, fiind încurajată permanent în sensul unei continuităţi poetice.

După numeroase apariţii în presa locală şi o considerabilă experienţă acumulată în cenaclul literar „Excel-sior” sau la Studioul Regional de Ra-dio din Târgu Mureş, doamna doctor Varo îşi mărturiseşte într-un mod cu totul şi cu totul unic dragostea faţă de poezie. Cadenţa fragmentelor ar-tistice a fost preluată într-o oarecare măsură de la tatăl dânsei şi se ma-nifestă ca genă dominantă şi la fiica Teodora Varo, care deşi e studentă la medicină ne surprinde prin tabloul

ARTĂ ȘI MEDICINĂ

Dr. Varo EnikőMedic primar dermatologie, UMF Târgu Mureș

Poe

zia

ca m

etaf

oră

a id

entit

ăţii?

artă

și m

edic

ină

20

lingvistic al motto-ul redat în prima filă a volumului de poezii semnat de mama sa:

„Conturez linii fine ale cuvintelor Tale...Mă proptesc în privirea Ta, în timp ce păşesc în urma imposibilului”

Se spune că cei ce intră în adâncul sufletului poeziei întâlnesc acolo un adevărat univers, speranțe îndrăznețe, cuvinte nerostite şi atunci simți că singurătatea ta nu e unică, temerile, nemulțumirile tale le au şi alte persoa-ne, iar timpul ce trece peste tine nu i-a cruțat nici pe alții.

Şi e bine când ştii că altcineva îți cunoaşte secretele, slăbiciunile, că ai în față un martor care va rămâne veşnic MUT, dar care a simțit ceea ce tu simți acum.

„În Tristețea din fericire, eul liric îşi întinde reverența între damnare şi zbor. Un timp pierdut devine metafo-ră a risipirii, dar şi a frumuseții ființei de a merge mai departe, încercând trecerea altui prag. Semnificativ este că acel timp pierdut i-a dat sufletului glorie. Era un timp al iubirii, urmat de dialogul limpezirii care înseamnă o nouă ordine a trăirii afective.”

Uneori suntem sătui de tot ce e în jurul nostru, de lumea care vorbește prea mult și fără rost, dar în antiteză cu această ipos-tază, poezia este dispusă să tacă pe vecie.

De multe ori ajungi să ai trăiri şi sen-timente pe care nu le-ai cunoscut, despre care nu ți s-a vorbit şi cine le poate percepe dimensiunea dacă nu un medic care întălneşte o mulțime de oa-meni, cu o mulțime de probleme, un om care este receptiv si sensibil la poe-zia sufletului, care vorbeşte pentru a nu spune nimic, dar pentru a sugera totul.

Fülöp Doina

Poe

zia

ca m

etaf

oră

a id

entit

ăţii?

artă

și m

edic

ină

21

Fragment din pictura „Peisaj cu râu și golf în depărtare”, de William Turner

22

Congresul Național de Medicină Internă17–20 aprilie

Organizator: Societatea Română de Medicină InternăLocație: Călimănești-Căciulata

Conferința națională interdisciplinară "Patologia Respiratorie în Practica Medicală Curentă" – Ediția a IV-a25–27 aprilie

Organizator: Spitalul de Pneumoftiziologie “Tudor Vladimirescu”, Houston NPALocație: Târgu Jiu

Conferința Națională de Boli Infecțioase9–11 mai

Organizator: Societatea Națională Română de Boli Infecțioase, Academia Europeană HIV/SIDA și de Boli infecțioase, Universitatea de Medicină și Farmacie "Victor Babeș" TimișoaraLocație: Timișoara

Conferința Națională de Pneumologie INSPIR 20139–11 mai

Organizator: Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iași, Universitatea de Medicină și Farmacie "Grigore T. Popa" IașiLocație: Sovata

Zilele Insuficienței Cardiace12–13 mai

Organizator: Fundația Română a InimiiLocație: București

Congresul Național de Neurologie15–18 mai

Organizator: Societatea Română de Neurologie, Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila”Locație: București

Conferința Națională a Grupurilor de Lucru ale Societății Romane de Cardiologie16–18 mai

Organizator: Societatea Română de CardiologieLocație: Poiana Brașov

Congresul Național al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice – Ediția a 39-a22–25 mai

Organizator: Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Meta-bolice Locație: Sibiu

Conferința Națională “Modelul farmaciei românești – Modele europene de farmacie” – Prima Ediție24–26 mai

Organizator: Colegiul Farmaciștilor din RomâniaLocație: Sinaia

Congresul Național al Durerii – în cadrul Zilelor Medicamentului30 mai – 1 iunie

Organizator: Asociația de Algeziologie din România, Houston NPA Locație: Iași

Congresul Societății Române de Ginecologie Endocrinologică – Ediția a VII-a6–8 iunie

Organizator: Societatea Română de Ginecologie Endocrinologică Locație: Sinaia

Simpozion Național de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă – Ediția a XXXIII-a12–15 iunie

Organizator: Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie, Universi-tatea de Medicină și Farmacie "Victor Babeș" Timișoara Locație: Timișoara

Pharmacy Management și Comunicare în Domeniul Sănătății – Prima Ediție21–22 iunie

Organizator: Elpida Medical Events Locație: București

even

imen

te m

edic

ale

cale

ndar

Inovativ: Ulipristal acetat este indicat pentru 1,2tratamentul preoperator al fibromului uterin simptomatic

Viața dincolo de fibromul uterin