REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Dr Elisabeta BadilaSpitalul Clinic de Urgenta

Caz clinic 1

• 12 ani, sex feminin• Febra, dureri articulare – de 5 zile• Dureri si tumefactii genunchi

bilateral, ulterior dureri si tumefactii glezna dreapta si pumn drept (artrite migratorii)

• Cu 3 sapt anterior (perioada incubatie) – odinofagie - amigdalita (vindecata fara tratament)

• Obiectiv – artrite; cord normal

Caz clinic 2

• 13 ani, sex feminin• Miscari dezordonate ale extrem

– de aprox. 4 zile - coree• Neaga istoric de febra, dureri

sau tumefactii articulare• Istoric de amigdalite repetate • Obiectiv – CV normal

Caz clinic 3• 14 ani, sex masculin• Febra, dispnee – de aprox. 6 zile• Istoric de dureri articulare la nivelul

genunchilor, 1 sapt inainte de debutul simptomelor

• Istoric de amigdalita 4 sapt anterior – a luat ceva medicatie

• Obiectiv– fara semne de artrita (semnele inflamatorii remise); – CV

• suflu de regurgitare mitrala si regurgitare aortica; • turgescenta jugulara (insuficienta cardiaca dreapta)• tahipnee (IVS)

• Definitie• Epidemiologie• Etiopatogenie• Anatomopatologie• Manifestarile clinice• Explorari paraclinice• Diagnostic pozitiv• Diagnostic diferential• Evolutie• Tratament• Profilaxie

DefinitieDefinitie

• Reumatismul articular acut / febra reumatismala

• reactie inflamatorie nesupurativa post-streptococica de natura imunologica ce apare dupa o infectie faringo-amigdaliana cu streptococ de grup A, cu o perioada de latenta de 3 saptamani, si care afecteaza tesutul conjunctiv de la nivelul:

• cordului• articulatiilor• sistemului nervos central• tegumentelor• tesutului subcutanat

Epidemiologie Epidemiologie

• Cea mai frecventa cauza de IC dobandita la copil si adultul tanar

• Incidenta, prevalenta – in scadere in tarile dezvoltate – SUA: 0,6 ‰

• Prevalenta inca ridicata in tarile in curs de dezvoltare– Africa : 0,3-15 ‰

• Prevalenta in Romania: 2,1 – 2,4 ‰• Boala dependenta de conditiile socio-economice

– favorizata de aglomerarea in colectivitati

Epidemiologie Epidemiologie

• Varsta de aparitie a primului puseu: 6 -15 ani

• Foarte rar < 5 ani, nu apare > 40 ani !• Rata de recurente in primul an: 50%• Recurente in primii 5 ani ! profilaxie• Faringo-amigdalita streptococica: in 33-

58% pauci/asimptomatica ! profilaxie dificila

• RAA - la 3% dintre faringo-amigdalitele streptococice netratate

• Amigdalectomia – nu confera protectie !

Agentul etiologicAgentul etiologic

• Streptococul β hemolitic grup A : – evidente puternice, dar indirecte

(clinice, epidemiologice, imunologice)

– serotipuri 80– actual - orice serotip poate

provoca faringita si RAA – recaderi numeroase cu serotipuri diferite !

Agentul etiologicAgentul etiologic

– serotipuri “reumatogene” • 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, 29 tipul M• organismul produce Ac antistreptococici care interactioneaza cu tesuturile umane datorita similaritatii antigenice

• raspuns imunologic intens la proteina M– caracteristici structurale distincte

domeniu antigenic terminal similar cu tesutul cardiac uman

• puternic incapsulati• rezistenti la fagocitoza

Agentul etiologicAgentul etiologic– serotipuri “reumatogene”

mimetismul molecular• Cardita

– proteinele M streptococice si NABG (N acetil beta D glucoz-amina – Ag carbohidrat imuno-dominant al grupului A) epitopi comuni cu miozina miozita focala Ac celulele endoteliale umane reactioneaza cu endoteliul valvular (cu laminina din matricea proteica extracelulara) valvulita

• Coreea – NABG Ac monoclonali afecteaza

celulele neuronale printr-o proteinkinaza

Patogenie

PatogeniePatogenie

• raspuns imun inadecvat la inf. streptococica– persistenta infectiei faringiene– raspunsul imun anormal– ! variabilitatea interindividuala – numai unii

produc Ac titru dupa fiecare inf. strepto• predispozitie genetica

– antigen specific celulelor B – D 8/17+• la 99% pacienti cu RAA (vs 14% la control)

– incidenta crescuta a antigenelor HLA clasa II

PatogeniePatogenie

• Imunitatea - predominant umorala:– RAA apare la 3 sapt. de la inf. streptoc– nu exista material genetic streptococic

la nivelul leziunilor cardiace reumatismale

– serotipurile reumatogene proteine antigenice Ac: endoteliu si endocard valvular (fara efect citotoxic; Ac modifica antigenicitatea unor componente proprii ale organismului secundar autoimunizare)

PatogeniePatogenie

PatogeniePatogenie• Antigene extracelulare ale

streptococilor – hemolizine O si S– streptokinaze– hilauronidaze– DNA-aza

• nu au rol patogen, se folosesc pentru diagnostic• cea mai utilizata - ASLO = titrul anticorpilor

antistreptolizina O

• Imunitatea celulara– rol in persistenta leziunilor granulomatoase

si agravarea leziunilor valvulare

Anatomopatologic

• faza acuta a RAA– reactie inflamatorie exudativa si

proliferativa• la nivelul tesutului conjunctiv sau colagenului• afecteaza predominant:

– cordul – articulatiile– creierul– tesutul cutanat si subcutanat

AnatomopatologicAnatomopatologic

• Degenerescenta fibrinoida a colagenului– modificarea structurala de baza– tes. conjunctiv interstitial – edematiat,

eozinofilic; fibrele de colagen – se fragmenteaza, se dezintegreaza

• Leziuni proliferativ - granulomatoase– infiltrate cu celule mononucleare –

celule fibro-histiocitare modificate – celule Aschoff

Nodulii Aschoff

– patognomonici pentru cardita reumatismala

• localizari frecvente: SIV, peretii VS, urechiusa stanga

– nu se intalnesc si in alte organe afectate: articulatii, creier

– structura: necroza centrala + coroana (fibroblasti, plasmocite, limfocite, cel. gigante cu 1-7 nuclei)

– persista multi ani dupa atacul RAA, chiar la pacienti fara sindrom inflamator

Nodul Aschoff miocardicNodul Aschoff miocardic

AnatomopatologicAnatomopatologic

Cardita reumatismala = pancardita in faza acuta

• Leziuni miocarditice– miocardita focala cu noduli

reumatismali oligosimptomatica– miocardita difuza interstitiala

IC acuta– infiltrarea tesutului de conducere tulburari de conducere AV

AnatomopatologicAnatomopatologic

• Leziuni endocarditice

– la nivel valvular extravazarea limfocitelor prin endoteliu leziuni exudativ-proliferative, ± verucoase, necroza fibrinoida

• versant atrial VM, versant ventricular VAo

• rar VT, cordaje, inel fibros; nu pe VP– vegetatii in “boabe de mei” –

contin fibrina, Tc

AnatomopatologicAnatomopatologic

• inflamatia initiala insuficiente valvulare

• cronicizarea cicatrici ± calcificari– distructie progresiva aparat valvular– valva se stenozeaza prin stramtare inel,

fuziune comisuri, scurtare cordaje SM nu apartine niciodata primului episod de RAA!

• Leziuni pericardice– pericardita – la 10%– niciodata pericardita constrictiva

Valvulita mitrala in RAAValvulita mitrala in RAA

Valvulita aortica in RAAValvulita aortica in RAA

Stenoza mitrala in RAAStenoza mitrala in RAA

Manifestari clinice

Artrita

• mai frecventa si mai severa la adolescenti• frecvent simptomul de debut• artrita febrila• caracter migrator• afecteaza articulatiile mari: genunchi,

glezne, pumni, coate• debut frecvent la membrele inferioare• tipic – 6-16 articulatii; rar – monoartrita• ameliorare rapida (24-48 h) dupa ASA –

test dg.

Artrita

• artralgiile – frecvent mai intense decat semnele inflamatorii

• afectarea unei articulatii – max 1 sapt

• evolutia naturala frecvent intrerupta de administrarea de AINS

• radiografia – adesea fara modificari• lichidul articular – steril• complementul seric - normal

Cardita

• Pancardita• la 50%• debut precoce – in S1 la 50%• manifestari cu grade diferite de

severitate• sufluri – nou aparute / modificarea celor

preexistente– insuficienta mitrala – frecvent– insuficienta aortica izolata – rar– stenoze – tardiv – prin cicatrici si

calcificari

Endocardita

• suflu sistolic mitral– IM organo-functionala la 70-80%– prin edem, hipotonie pilieri, vegetatii

• suflu diastolic aortic – la 10-20%• suflu diastolic apical

organofunctional– suflul Carey Coombs umplere prea

rapida • suflurile dispar in evolutie

Miocardita

• de la forme fruste la IC letala• tahicardie, extrasistole• galop• sufluri prin dilatari inel

valvular• cardiomegalie• fenomene de IC

Pericardita

• fibrinoasa – durere precordiala– frecatura pericardica

• exudativa – dispare durerea – opresiune toracica +

anxietate– pana la tamponada

Cardita • ECG

– tulburari de conducere AV– tahicardie, aritmii

• Rgf CP– cardiomegalia

• Ecocardiografia• Scintigrafia

– prezenta afectarii miocardice– nespecifica pentru RAA

Dg + cardita

• suflu cardiac organic nou aparut

• dilatatia cardiaca• aparitia IC congestive• prezenta frecaturii pericardice

RAA “linge” articulatiile si “musca” inima!

Radiografia toracica Radiografia toracica

Valva mitrala in RAA - echoValva mitrala in RAA - echo

Valva aortica in RAA-echoValva aortica in RAA-echo

Coreea Sydenham, coreea minor“Dansul Sf. Vitus”

• la 20%

• afectare neurologica - miscari involuntare, necontrolate, aritmice, insotite de oboseala musculara si tulburari emotionale

• miscarile coreice– mai accentuate pe o parte a corpului, dar

rar apar unilateral (hemicoree); frecvent la fata, extremitati

– agravate la efort, emotii

– dispar caracteristic in somn si dupa sedative si neuroleptice

Coreea Sydenham

• oboseala musculara– “semnul mulsului”

• tulburarile emotionale– crize de plans, agitatie– uneori psihoze tranzitorii

Coreea Sydenham

• de 2 ori mai frecventa la sexul F• apare tardiv in cursul bolii, dupa

celelalte manifestari (dupa 3 luni; 9 luni de la infectie in medie)

• evolutie autolimitata, nu lasa sechele• risc crescut de recurenta a RAA:

necesita profilaxie!

Nodulii subcutanati

• fermi, nedurerosi • tegumentul suprajacent – frecvent

neinflamat, neaderent la nodul• diametrul – mm 1-2 cm• localizare – suprafete osoase, in

apropierea tendoanelor, occiput, coaste• nr variabil de la 1 la 12; uzual 3-4; cand

sunt mai multi – frecvent sunt simetrici

Nodulii subcutanati

• durata – 1 sau m.m. saptamani; rar > 1 luna

• dg.d cu nodulii reumatoizi – dureaza mai putin si sunt situati adesea chiar pe olecran (in AR – la 3-4 cm distanta)

• apar dupa prima saptamana de boala si de obicei la pacientii cu cardita

• la < 3%

Noduli subcutanatiNoduli subcutanati

Noduli subcutanatiNoduli subcutanati

Eritemul marginat

• rash nepruriginos, roz sau rosu pal• localizare – trunchi, mai rar pe partea

proximala a membrelor, nu la nivelul fetei• extensia leziunii – centrifug, tegumentul

din centru revine la normal• margini continue aspect inelar eritem

inelar• caracter fugace – apare, dispare, reapare in

decurs de ore• accentuat dupa baie fierbinte

Eritemul marginat

• frecvent apare precoce in cursul bolii• persista sau poate reaparea cand alte

manifestari ale bolii au disparut• uneori poate aparea tardiv sau chiar in

convalescenta• frecvent apare doar la pacientii cu

cardita• la < 5%

Eritem marginatEritem marginat

Eritem marginatEritem marginat

Criteriile de diagnostic al RAA(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)

Criteriile de diagnostic al RAA(Jones 1944, reactualizate AHA 1992)

Manifestari majore

Manifestari minore

CarditaPoliartritaCoreeEritem marginatNoduli subcutanati

Manifestari clinice: Febra

Artralgii

APP de RAA sau boala cardiaca reumatismalaManifestari paraclinice: Reactantilor de faza acuta (VSH, PCR) Alungirea intervalului PR pe ECG

Dovezi de infectie streptococica:Titru crescut / in crestere al Ac antistreptococici (ASLO, s.a)Izolarea streptococului grup A din culturile de secretii faringiene Test direct rapid pozitiv pentru antigen carbohidrat streptococic grup AScarlatina recenta

• 2 criterii majore • 1 criteriu major si 2 minore, cu obligativitatea prezentei dovezilor de infectie streptococica

Diagnostic pozitiv de RAADiagnostic pozitiv de RAA

ECG

• alungirea PR - la 30-40%• !!! BAV I nu semnifica

miocardita• modificare functionala a nodului

ASLO

• testul cel mai frecvent utilizat• pozitiv la 80% pacienti cu RAA• variatii cu varsta, anotimpul, zona

geografica• titrul normal la copiii de 6-10 ani – 200-

300 u Todd/ml• infectia streptococica faringiana peak la

4-5 sapt (cand RAA deja evolueaza) utila determinarea titrului in dinamica

• titrul scade lent in 6 luni• titrul nu e proportional cu severitatea bolii

Ac streptococici

• Ac anti DNA-aza B• Ac anti-hialuronidaza• anti streptozym test

– eritrocite de oaie cu Ag streptococice diferite contact cu ser bolnav aglutinare

Probe laborator

• reactanti de faza acuta– VSH, fibrinogen, PCR– cresc in faza acuta a bolii; normale la pacientii

cu coree– VSH

• util pentru monitorizarea bolii• ! poate fi crescut in contextul anemiei (PCR

neinfluentata)

• leucocitoza – variabila• anemie inflamatorie cronica

– frecvent usoara– caracter normocrom normocitar

Diagnostic diferential• febra prelungita

• endocardita lenta – la pacient cu factor favorizant

• osteomielita – hemoculturi pozitive

• alergia medicamentoasa • manif. cutanate, febra, artralgii

• suflurile cardiace• sufluri functionale

• valvulopatii vechi

• pericardite si miocardite de alte etiologii

• IC la un vechi valvular

Diagnostic diferential

• manifestarile articulare• artrite piogene• boala serului • leucemii acute• purpura Henoch-Schonlein• colagenoze – LES• necroze osoase aseptice• artrita TBC• sarcoidoza

Artrita reactiva poststreptococcica

• entitate distincta ???• artrita migratorie• perioada de latenta - 1-2

saptamani• raspuns slab la aspirina/AINS• severitate a artritei• fara cardita• manifestari extraarticulare:

tenosinovite, afectare renala

Sechelele RAA - valvulopatiile

• frecvent la 10-20 ani dupa primul atac de RAA

• principala cauza de valvulopatii dobandite

• la ½ din pacientii cu cardita initial• valva mitrala – cel mai frecvent afectata

– calcificarile valvulare, fuziunea comisurilor stenoza mitrala

Evolutie. PrognosticEvolutie. Prognostic• Recadere = reaparitia semnelor clinice/

paraclinice ale bolii la intreruperea tratamentului (rebound)

• Recurenta = aparitia unui nou episod de RAA dupa o noua infectie streptococica (cu alt serotip) la peste 2 luni de la intreruperea tratamentului– frecventa maxima in primul an, incidenta

crescuta in primii 5 ani

Prognostic• foarte bun la cei cu afectari extracardiace• relativ bun la cei fara sechele valvulare• rezervat la cei cu sechele valvulare

TratamentObiective

TratamentObiective

• Eradicarea infectiei streptococice

• Tratamentul simptomatic al manifestarilor acute

• Profilaxia recurentelor

Tratamentul curativ- antibiotic -

Tratamentul curativ- antibiotic -

• Eradicarea infectiei streptococice– indiferent de prezenta sau

absenta faringitei la momentul diagnosticului RAA

– Penicilina V p.o. 10 zile• 250 mg U x 2-3/zi la copii• 500 mg U x 2-3/zi la adulti

– Penicilina G i.m. 10 zile• 2,4-3,2 mil. U /24 ore in 4 prize

Tratamentul curativ- antibiotic -

Tratamentul curativ- antibiotic -

– Benzatin penicilina G (Moldamin) i.m. priza unica

• 600 000 U la copii < 27 kg

• 1,2 mil U la copii > 27 kg si la adulti

– Eritromicina succinat p.o. 10 zile• la cei alergici la Penicilina • doza 40 mg/kgc/zi, in 2-4 prize• alternativa – azitromicina – 5 zile

– Cefalosporina p.o.• Cefalexin, cefaclor, cefuroxime

Tratamentul simptomatic- antiinflamator -

Tratamentul simptomatic- antiinflamator -

– RAA fara cardita• Aspirina

– ameliorare rapida a artritei– doza 80-100 mg/kgc/zi la copii si 4-8 g/zi

la adulti– concentratia serica terapeutica 20 mg/dl– durata variabila - pana la disparitia

simptomelor sau a sindromului biologic inflamator

– scazuta treptat in 6-8 sapt.• Corticoizi

– numai in poliartrita severa fara raspuns la Aspirina

Tratamentul simptomatic- antiinflamator -

Tratamentul simptomatic- antiinflamator -

– RAA cu cardita• Tratamentul clasic al IC• Prednison

– de la inceput– doza 1-2 mg/kg/zi 2-4 saptamani– suprapus cu Aspirina in ultimele 2

saptamani – reducerea dozei cu 5 mg la 4-5 zile si se

continua numai cu Aspirina pentru a preveni recaderea

– RAA cu coree• sedative, haloperidol, izolare

Tratamentul igieno-dietetic

• repaus la pat – scurt– cardita – 3-12 sapt, cu

mobilizare prudenta• alimentatie completa,

echilibrata• corticoterapie

– regim hiposodat

Tratamentul profilacticTratamentul profilactic

• Preventia primara– Benzatin penicilina (Moldamin)

• 1.2 mil u im doza unica – Penicilina V

• 250 –500 mg x 2-3/zi p.o, 10 zile

– Eritromicina • 40 mg/kg/zi in 2-4 prize, p.o, 10 zile• la cei alergici la Penicilina

– Cefalosporine gen. I si II • Cefuroxime, cefaclor, cefalexin• 10 zile

Tratamentul profilacticTratamentul profilactic

• Preventia secundara– Benzatin penicilina (Moldamin) i.m.

• imediat dupa rezolutia episodului acut• doza 1.2 mil U/luna (? la 3 saptamani)• durata variabila

– RAA cu cardita si valvulopatie reumatismala in antecedente - minim 10 ani, pana la 40 ani sau preferabil toata viata

– RAA cu cardita fara valvulopatie - minim 10 ani sau pana la 40 ani

– RAA fara cardita - minim 5 ani sau pana la 21 ani

Tratamentul profilacticTratamentul profilactic

• Preventia secundara– Penicilina V p.o.

• 250 mg U x 2/zi– Sulfadiazina p.o.

• 500 mg/zi la copii < 27 kg• 1000 mg/zi la copii > 27 kg si la adulti

– Eritromicina • 250 mg x 2/zi• la alergici

NU Tetraciclina: rezistenta peste 50%!Vaccin in studiu impotriva Str. grup A

Tratamentul profilacticTratamentul profilactic

• Preventia secundara

– trebuie sa continue si dupa protezarea valvulara !

– nu inlocuieste profilaxia endocarditei bacteriene !

MULTUMESC PENTRU ATENTIE!