222 reumatism

Click here to load reader

  • date post

    03-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    2.656
  • download

    7

Embed Size (px)

Transcript of 222 reumatism

CUPRINS

PARTEA I - PARTEA GENERAL CAPITOLUL 1 INTRODUCERE CAPITOLUL 2 SISTEMULUI LOCOMOTOR 2.1 STRUCTUTA OASELOR 2.2 SCHELETUL UMAN 2.3 PROPRIETATILE OASELOR 2.4 ROLUL OASELOR N ORGANISM 2.5 ARTICULATIILE OASELOR PARTEA A II A - REUMATISMUL ARTICULAR ACUT II.1. DEFINIIE II.2. CAUZE II.3 ETIOPATOGENIE II.4 ANATOMIE PATOLOGIC II.5 SIMPTOMATOLOGIE II.6 FORME CLINICE II.7 EVOLUIA II.8 DIAGNOSTIC II.9 PROFILAXIA II.10 TRATAMENT PARTEA A III -A: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA COPILULUI CU R.A.A. III.1 NEVOILE FUNDAMENTALE III.2 TEHNICI IMPUSE DE CAZ III.3 STUDIU DE CAZ

ANEXE BIBLIOGRAFIE

1

PARTEA I - PARTEA GENERAL CAPITOLUL 1 INTRODUCERE MOTO: ,,Reumatismul linge articulaiile, dar muc inima. Aforism

Reumatism (greac rheo - curge) este o boal cronic, infecioas sau alergic, nsoit de dureri la nivelul aparatului locomotor (articulaiilor) sau de tulburri ale aparatului cardiovascular. Termenul de reumatism este pentru prima oar amintit n lucrarea lui Guillaume de Baillou (1538-1616)[1], Liber de Rheumatismo et Pleuritide dorsali. Pe atunci, medicul francez care credea n teoria umoral, considera c reumatismul ar avea drept cauz umoarea rece ce ar proveni de la creier i ar ajunge la extremiti. La ora actual, n clasificarea OMS a maladiilor (ICD-10-GM, 2005), sunt considerate ntre 200 i 400 forme de boal provocate de cauze diferite i avnd prognostic variat, ceea ce explic dificultile ntmpinate la tratamentul bolii. Reumatismul articular acut (R.A.A.) se observ la copiii ntre 4 i 15 ani. El survine ntotdeauna dupa o angina cu streptococ de grup A, netratat cu antibiotice, i este nc frecvent n unele tari in curs de dezvoltare. Virulena germenelui nu este responsabila de leziunile ce survin in cursul bolii, in care nu a fost gasit vreodata; se incrimineaza un proces autoimun.

2

CAPITOLUL 2 NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA SISTEMULUI LOCOMOTOR Aparatul locomotor este constituit din sistemul osos i sistemul musculara, ambele asigurand sustinerea corpului i posibilitatea de deplasare. Sistemul osos ( ANEXE FIG 2.1.) reprezit totalitatea oaselor din corp (aproximativ 200 la numar) legate intre ele prin articulaii. El reprezint partea pasiv a aparatului locomotor. Forma, structura i modul de legatur a oaselor pentru a forma scheletul corpului uman, reprezint expresia adaptarii la poziia biped i locomotoare. 2.1 STRUCTUTA OASELOR Oasele sunt organe tari i elastice.n structura lor predomin esutul osos. esutul osos este cel mai dur i rezistent tesut mecanic conjunctiv. Tesutul osos este un tesut conjunctiv metaplaziat. TESUTUL OSOS ESTE FORMAT DIN: - celule osoase - substanta fundamentale - substanta osoasa CELULA OSAOASA numit in stadiul tnar osteoblast, iar in stadiul adult osteocit, deriv din celula mezenchimal. Osteocitele au forma oval, turtit, cu numeroase prelungiri. Ele sunt adapostite in mici cavitati stelate (fiziforme) spate in substna endamental, numita osteoplast. Din pereii osteoplastelor pleac numeroase canalicule subiri care se anostomazeaz cu canaliculele osteoplastelor vecine. Osteblatii au o bogat activitate secretorire, participnd la formarea oscinei i a unei fosfatoze. Osteoblastul se poate forma in osteoclast i invers. Osteoclastul este o celul care intervine in procesul de formare a osului, ndeplinind rolul de distrugere i limitare a formarii esutului, n funcie de necesitaile fiziologice. Pe masur ce osteocitul mbatranete, activitatea lui secretorie scade ca i volumul su. SUBSTANTA FUNDAMENTALA a osului se compune din: - o parte organic - o parte mineral / anorganic 3

Componenta organic reprezit 34% i sete format din osein (substan secretat de osteoblaste). Componenta mineral reprezint 66% din substana fundamental i este format din minicristale de fosfat tricalcic la subrafaa cruia sunt absorbite cristale foarte fine de carbonat de Mg i carbonat Na. TESUTUL OSOS formeaz scheletul corpului i reprezint aparatul de susinere a parilor moi ale organismului; este totodat un important rezervor de substane fosfocalcice. n funcie de structura i arhitectura sa, exist dou varietai de esut osos: - TESUTUL OSOS COMPACT - TESUT OSOS SPONGIOS TESUTUL OSOS COMPACT( ANEXE FIG .2.1.1) formeaz diafiza oaselor lungi, poriunea extern a epifizelor i oselor scurte, lama extern i intern a oaselor late. Pe seciunea transversal, diafiza osului lung este format: - in portiunea central de canalul medular - la exterior de periost. Microscopic, substana ososas a diafizei, prezint o serie de canale numite canalele Havers, acestea contin: - capilare sanguine - terminaii nervoase - esut conjunctiv lax in cantitate redus. In jurul canalelor Havers, substana osos este dispus n lamele osoase concentrice, n grosimea crora se gasesc osteoblase ce contin osteocitele. Un canal Havers mpreun cu lamelele din jur formeaz osteonul / sistemul Havers unitatea morfofuncionala a osului. ntre sistemele haversiene se gasesc arcuri de lamele osoase, resturi de osteoane rezultate n urma remanierii ososase, formnd sistemele internaversiene. TESUTUL OSOS SPONGIOS formeaz epifizele oaselor lungi, scurte i late. Este format din lame osoase numite trabecule, alcatuite la randul lor din mai multe lamele. Lamelele osoase delimiteaz cavitai cu aspecte i marimi diferite, numite areole, care dau osului aspect de burete. Areolele i lamelele osoase sunt sisteme haversiene incomplete. Areolele comunic ntre ele i conin maduv osoas. 2.2 SCHELETUL UMAN SCHELETUL este alcatuit din oase grupate pe regiuni, formnd elementul de susinere i de protecie ale diverselor aparate: Scheletul axial (format din craniu coloana vertebrala) si scheletul toracelui membrelor (superioare si inferioare).

4

SCHELETUL CAPULUI este format din oasele cutiei craniene (neurocraniu) i oasele masivului facial (viscerocraniu). NEUROCRANIUL (craniul cerebral) este alcatuit din opt oase: patru neperechi (frontal, etneoid, sfenoid i occipital) i patru perechi (doua parietale i doua temporale fiecare cu detalii caracteristice). VISCEROCRANIUL este alcatuit din 14 oase diverse dintre care doua neperechi: vomerul i mandibula i ase perechi: maxilar, zigomatic, nazal, lacrimal, palatin i choanele nazalale inferioarare. SCHELETUL TRUNCHIULUI este format din piesele osoase ale coloanei vertebrale, toracelui i bazinului osos. COLOANA VERTEBRALA: formata din 33 34 vertebre suprapuse, avnd fiecare caracteristici speciale.Pe regiuni se disting 7 vertebre cervicale, 12 toracale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate intr-un singur os, osul sacru si 4 sau 5 vertebre invaluate si sudate intre ele formend osul coccis. SCHELETUL TORACELUI o componete a scheltului trunchiului este format din 12 perechi de coaste: primele 7 perechi de coaste adevarate, 5 perechi de coaste false, dintre care 2 perechi sunt coaste flotante. SCHELETUL BAZINULUI cuprinde centura pelviana formata din cele doua oase coxale, articulate posterior cu osul sacru (articulatia sacrailiaca), iar anterior articulate ntre ele prin semifiza pelviana.. Osul coxal este format, prin sudarea la puberate a 3 oase: ilium, ischium, pubis unite prin cartilajul in Y, menajand ntre ele i gaura obturata, nchisa de membrana obturatoare. SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR este alcatuit din piese osoase proprii fiecrui segment. Umarul este format din oasele centurii toracale (scapulare), clavicula care fixeaza membrul superior de torace (articulatia sternoclaviculara) i scapula (omoplatul) os plat de forma triungiular. Bratul prin osul humerus, se leaga prin extremitatea sa distal cu antebratul care prezint osul radius. Aceste prin extremitatea distala se articuleaza oasele mainii: oase carpiene (8), metacarpiene (5) si falange. SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior are trei segmente: - coapsa, al carui schelet este format din femur; - gamba, al carui schelet este format din tibie i fibul; - piciorul, in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele FEMURUL: este cel mai lung os din ntregul schelet. El are un corp i dou extremitati.. - capul femurului are forma sferica si este orientat in sus i medial, se articuleaza cu cavitatea cotiloida; - gtul femurului este aproape cilindric, lung de 6 cm i orientat de pas in pas; - trahanterele sunt dou proeminene asezate la locul de unire a gtului cu corpul. Corpul femurului are form de prism triungiular i prezint o curbur cu concavitatea ndreptata posterior. Cele trei fee sunt convexe i netede. Dintre muchii

5

numai cea posterioara prezinta caractere particulare i poarta denumirea de linie aspr. In partea mijlocie, linia aspr se prezint ca o creast groas; extremitatea superioar este trifurcat, iar extremitatea inferioar este bifuracta. Pe linia aspra se insereaz muschii coapsei. Extremitatea inferioar este alcatuit din doua mase voluminoase ovoide, numite condili, un condil intern i unul extern. Pe fata anterioara, codilii se unesc i formeaz o suprafa articular n form de scripete OASELE GAMBEI: Scheletul gambei este format din dou oase asezate paralel: tibia i fibula. TIBIA - os lung situat n partea intern a gambei; este mai voluminoas decat fibula. Prezint un corp i dou extremitai. Extremitatea superiaor este mai volumnioas decat cea inferioar, este format din doua tuberozitai, (condili) : condilul lateral i condilul mediu. Pe fata lor superioar condilii au suprafete articulare, cavitaile glenoide ale tibiei care se articuleaz cu condili femurali. Pe partea anterioar a acestei extremitai exist o proeminen, tuberozitatea anterioara, pe care fixeaz tendonul radelei. Corpul tibiei are forma de prisma triungiular. Pe faa posterioar prezint o creast care pornete din dreptul candilului lateral i merge n jos i medial; ea se numeste linia oblica a tibiei i serveste la inseria muschiului tibial posterior Extremitatea inferioar este mai puin voluminoas dect cea superioar. Pe faa lateral a acestei extremitai se gaseste o faet articular, fibula. FIBULA este cunoscut i sub denumirea veche de paraneu. Este un os lung, mai subire dect tibia, aezat pe partea lateral a gambei. Prezint un corp i dou extremitai prin care se articuleaz cu tibia. Extremitaea superioara se prezint ca o ingrosare numita capul fibiei. Pe fata superioar are o articulara pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de acesta este apofiza piramidal. Corpul fibulei este subire i are forma de prisma triunghiular cu suprafee neregulate, pentru inseria muschilor. ROTULA os scurt, turtit, antero-posterior, (patela) asezat in partea anterioar a genunchiului. Are form aproximativ triunghiular, prezentnd o baza i un varf. Pe suprafeele articulare de pe faa posterioar se articuleaz cu condilii femurului iar pe ia se inser muschi i ligamente. Este cuprins n grosimea tendonului. 2.3 PROPRIETATILE OASELOR Datorit compoziiei chimice i arhitecturii substanei osoase, ele au proprietatea de a rezista la: presiune tractiune torsiune 2.4 ROLUL OASELOR N ORGANISM -determin forma corpului, iar mpreuna cu articulaiile dintre ele, asigur suportul parilor moi;

6

-particip la formarea cavitailor de protecie a unor organe (cutia cranian, canalul verteberal, cutia toracic, bazinul ); -sunt organe ale micarii deoarece particip la formarea articulaiilor i servesc ca punct de inserie pentru muschi; -mduva rosie (din epifizele oaselor lungi,din oasele late i scurte)are rol n hematopoez; -depozit de substante fosfocalcice, pe care organismul le poate mobiliza la nevoie (sarcina). Oasele sunt legate intre ele prin articulatii. 2.5 ARTICULATIILE OASELOR O articulaie este constituit din dou extremiti osoase, care se mic una fa de cealalt. Suprafeele articulare sau epifize au o form care le permite o anumit mbucare, astfel nct ntr-o anumit articulaie, dac o epifiz este complex cealalt este concav. Cele dou extremiti osoase de la nivelul unei articulaii sunt acoperite cu un nveli cartilaginos (cartilaj articular), care are o suprafa perfect neted, ceea ce permite o alunecare uoar a celor dou epifize, una pe cealalt. Extremitile osoase sunt solidarizate ntre ele prin esut fibros, care formeaz un manon, numit capsul articular; aceasta poate prezenta unele ntrituri, numite ligamente, rezultate din ngroarea esutului fibros ce leag cele dou epifize. Capsula articular este cptuit de o membran moale, bogat n vase i nervi. Este vorba de o membran sinovial, a crei fa intern (articular) prezint nite prelungiri foarte fine, numite viloziti sinoviale. Membrana sinovial are important rol de a secreta lichidul sinovial, care servete att la lubrefierea cartilajului de acoperire, ct i la nutriia acestuia (cartilajul articular este aproape n totalitate lipsit de vase). n vecintatea articulaiei se gsesc muchii, care inserndu-se pe extremitile osoase contribuie la meninerea lor n contact i care asigur n acelai timp mobilitate articulaiei. n reumatismele inflamatorii, sediul leziunilor l constitue membrana sinovial, pe cnd n reumatismele degenerative primul lezat este cartilajul articular. Bichat a efectuat o clasificare mai mult fiziologic a articulaiilor, mpartindu-le n articulatii mobile i imobile. Acestea au fost denumite de Galien diartroze, respectiv sinartroze. Alaturi de aceste dou clase mai ntilnim i articulaii cu mobilitate foarte redus, pe care Winslow naintea lui Bichat, le-a numit articulaii semimobile sau amfiartroze. Adoptind clasificarea functional, mpartim articulaiile dupa gradul lor de mobilitate n: 1. A r t i c u l a t i i f i x e sau sinartroze, n care oasele nu pot executa nici o micare sau fac micari foarte reduse. Aceste tipuri de articulaii le ntlnim la oasele cutiei cra7

niene i la articulaiile cutiei toracice. Legtura dintre oasele care alcatuiesc o sinartroz poate fi facut prin tesut cartilaginos, esut conjunctiv fibros sau chiar osos. Dup felul esutului care leag oasele unei sinartroze, deosebim trei categorii: a) b) Sincondroza este o articulaie unde legatura oaselor se face prin esut cartilaginos, Sindesmoza se caracterizeaz prin faptul ca legatura dintre oase se face prin esut a carui elasticitate i confer un oarecare grad de mobilitate. conjunctiv fibros. Exemple se gasesc la articulaiile sacro-iliace, ntre epifizele distale ale tibiei i fibulei. Un tip deosebit de sindesmoze l constituie suturile dintre oasele cutiei craniene, unde legtura se face printr-un esut conjunctiv fibros. c) Sinostoza este o articulaie fix, n care oasele sunt legate prin esut osos. Ea deriv dintr-o sincondroza sau sindesmoza, la care esutul de legatur s-a osificat. Sinostoza craniana apare la o vrst naintat, cnd esutul de legatur dintre oasele cutiei craniene se osific. 2. A m f i a r t r o z e l e sunt articulaii cu miscri ceva mai ample, deci semimobile. Ele se gasesc n organism la coloana vertebral, unde legatura dintre corpul vertebrelor se face printr-un disc fibrocartilaginos. Discul are forma corpurilor vertebrale i prezint la periferie o serie de lame concentrice din esut fibrocartilaginos, iar n centru o substan gelatinoas numit nucleu pulpos. Structura funcional a acestor discuri asigur mbinarea calitailor de elasticitate i rezistent, necesare mobilitaii coloanei vertebrale. Astfel, esutul colagen din lamelele periferice ale discului este orientat n mod diferit de la lamel, la lamel, mrindu-se rezistena la rasuciri. Corpurile vertebrale mai sunt legate ntre ele, n afara de discuri, printr-o serie de ligamente care maresc rezistena la traciune a coloanei (vezi articulatiile coloanei vertebrale). 3. D i a r t r o z e l e ( ANEXE FIG 2 . 5 . 1 ) sunt articulaiile mobile cele mai rspandite n organism. Caracteristica lor general o constituie prezena unei cavitai articulare, n care se gaseste o mic cantitate de lichid sinovial, o capsul articular, captuita n interior de membrana sinovial i cartilajul hialin articular. Datorita acestor elemente anatomice, diartrozele sunt articulaii mobile. Mobilitatea lor variaz n funcie de forma pe care o prezint suprafeele articulare ale oaselor, ce determin i diferitele tipuri de diartroze.

8

Suprafeele articulare ale diartrozelor pot avea diferite forme: sferice, eliptice, cilindrice sau plane. De obicei, aceste suprafee articulare sunt net delimitate prin anuri sau margini proeminente. Suprafeele articulare sunt acoperite de un cartilaj articular hialin, ce se muleaz perfect pe toata suprafaa articular. Cartilajul hialin este alb-sidefiu, foarte lucios, ceea ce nlesneste micrile n articulaie. El nu are vase sanguine i se hrneste din lichidul sinovial. Numarul redus de fibre colagene din substanta fundamentala a cartilajului hialin l face sa fie puin rezistent la factorii mecanici de ncovoiere (ndoire). Datorit acestui fapt el se fisureaz destul de frecvent, mai ales la nivelul meniscurilor de la articulaia genunchiului i se vindec foarte greu, neavnd o circulaie activ, asigurat de vase sanguine. Calitatea funcionala principal a cartilajului hialin o constituie rezistena la presiune. Cu ct presiunea este mai mare, grosimea cartilajului hialin crete n structura sa intim apar o serie de aspecte tipice; el mai poart numele de cartilaj seriat. Ori de cte ori, la nivelul unei articulaii, se produc leziuni care mpiedic activitatea ei normala au loc fenomene de degenerescena a cartilajului ce ngreuiaza micarile. De aceea, dup leziunile articulare sunt indicate tratamente prin micari uoare, cu ncarcari progresive n ceea ce privete presiunea, pentru refacerea structurii i a calitailor mecanice ale cartilajului hialin. n unele diartroze, suprafeele articulare nu concord perfect datorit faptului ca una dintre ele este mai mica dect cealalt sau cele dou suprafee nu se muleaz perfect. Neconcordana dintre suprafeele articulare se corecteaz cu ajutorul fibrocartilajelor articulare, care contribuie i la amortizarea loviturilor. Fibrocartilajul de mrire poart numele de labru glenoidal sau burelet articular. El se prinde pe marginea suprafeei articulare mai mici, mrind-o (de exemplu, fibrocartilajul de pe cavitatea glenoida a scapuiei). Diartrozele pot fi clasificate i dup forma i gradul lor de mobilitate: 1. Articulatiile sferice (enartroze) prezint o suprafa articular sferic i alta concav, care se numete cavitate glenoid

9

2.

Ginglimul (trohleartroza) prezint una din suprafeele articulare sub form de

trohlee (asemanatoare unui mosor), iar cealalt de form concav, pentru a primi trohleea (articulatia cotului). 3. Articulatiile elipsoidale (condilartroze) au una din suprafeele articulare ca un elipsoid mai mult sau mai puin prelungit, iar cealalt ca o cavitate glenoid (de exemplu, articulatia radiocajrpiaiia si atlantoocoipitala). 4. 5. Articulatiile in pivot (trohoide) prezint suprafeele articulare constituite dintr-un Diartrozele planiforme au suprafeele articulare plane (articulatiile ntre apofizele cilindru osos, coninut ntr-un inel osteodifabros (articulatia radioulnara proximala). articulare ale vertebrelor toracale). LIGAMENTELE Oasele unei articulaii sunt acionate de ctre muchi. Acetia se leag de articulaii prin tendoane lipsite de elasticitate. Ligamentele, care au o elasticitate redusa, conecteaz oasele articulare si le menin poziie prin limitarea miscprilor. Fr ligamente, oasele ar putea fi foarte usor dislocate. STRUCTURA LIGAMENTELOR Ligamentele ( ANEXE FIG.2.5.2)sunt o form de esut conjunctiv. esutul cartilaginos al ligamentelor este format, in principal, din colagen i din elastin. n majontatea ligamentelor, acest esut este aezat ordonat n fascicule fibroase. Aceste fascicule de fibre sunt dispuse n diverse direcii, n funcie de solicitarile la care sunt supuse. In ligamentele cu o form cilindric, fibrele sunt dispuse longitudinal si rezist la ntindere. Alte ligamente, care au rolul de a preveni micarea lateral a articulaiilor, sunt dispuse sub forma unei reele ncruciate de fibre. Intre fibre exist celule specializate numite fibroblati, care au funcie n sinteza fibrelor de colagen i nlocuirea celor distruse. Intre fasciculele fibroase exist un esut interstiial cu vascularizaie sanguin, limfatic i care ofer posibilitatea ca fibrele nervoase s treac prin el. Ligamentele se ataeaz de oase. Ele se unesc cu fibrele care penetreaz nveliul extern al osului (periostul). Periostul are o vasculahzaie i o inervaie care i permit s hraneasc osul.Exist ligamente specializate pentru fiecare din variatele tipuri de articulaii ale organismului. In articulaiile majore, ale genunchiului, soldului, cotului i articulaiile intervertebrale, poriuni din capsula articular sunt ngroate pentru

10

consolidare i sunt denumite ligamente intrinseci (capsulare). In plus, exist alte ligamente n interiorul sau exteriorul capsulei articulare care joac un rol specific n limitarea diferitelor tipuri de miscri. Acestea sunt cunoscute sub numele de ligamente extrinseci (accesorii). FUNCII Varietatea micarilor corpului este dependent de forma i aspectul suprafeelor osoase articulare i a ligamentelor. In unele articulaii, oasele reprezint cel mai important factor. La articulara cotului, ulna formeaz suprafaa inferioar a articulaiei i are o form de crlig care permite doar micri simple, anterioare i posterioare. La acest nivel, ligamentele au doar rolul de a preveni frecarea i un ligament special (ligamentul anular), nconjoar capul radiusului (osul extern al antebraului), legandu-1 de uln i permiand, n acelai timp, micarea de rotaie. Muchii acioneaz grupat la nivel articulaiilor, unii prin contractie i alii prin relaxare, permand micarile oaselor. Ligamentele functioneaz n concordan cu aceti muchi, prevenind micarile i amplitudini excesive. Ligamentele nu sunt capabile de contractie, fiind o structur static i pasiv

11

PARTEA A IIA REUMATISMUL ARTICULAR ACUT II.1 DEFINIIE Este boal inflamatorie provocata de aciunea toxinelor unui streptococ, care provoac o inflamaie a articulatiilor mari i a inimii. II.2 CAUZE Reumatismul articular acut este rezultatul unei reacii inflamatorii la anumii streptococi din grupul A. Organismul produce anticorpi pentru a combate bacteriile, ns anticorpii atac o int diferit: propriile esuturi ale organismului. Aciunea anticorpilor ncepe la nivelul articulaiilor i se deplaseaz deseori ctre inim i esuturile nconjutoare. Deoarece doar o proporie foarte mic dintre pacienii cu faringit streptococic fac i reumatism articular acut, specialitii n medicin consider c i ali factori, precum o slbire a sistemului imunitar, trebuie s fie implicai n apariia bolii. II.3 ETIOPATOGENIE Agresiunea streptococic explic tabloul clinic de stare infectioas acut, subacut, evolutiv sau recidivant printr-un mecanism infecto-alergic. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit de angina streptococic care preceda boala (evidenta clinic n 40% dintre cazuri i bacteriologic, in 100%) i de eficacitatea profilaxiei de lung durat cu penicilin, care reduce mult frecvena recidivelor. Patogenia alergic se explic prin sensibilzarea organismului de catre streptococii p-hemolitici din grupa A. Intervalul liber dintre angina sau faringita initiala i puseul acut reumatismal - interval in care se produc anticorpii - pledeaz pentru rolul alergi ei. Se pare ca un rol important l detine existena unei coincidente antigenice ntre streptococ i muschiul cardiac. n acest mod, anticorpii produi de streptococ ar hipersensibiliza inima i vasele, cu apariia de autoanticorpi anti-miocard. Infectia streptococic este deci factorul determinant. Apariia bolii depinde de natura streptococului, dar i de receptivitatea individului. Existena a 50 de tipuri de streptococi n grupa A( streptococcus pyogenes de grup A beta-hemolitic) explica de ce imunitatea dobandit fa de un anumit tip de streptococ permite o infecie cu germeni de alte tipuri. Infecia streptococic iniial se exteriorizeaz sub forma unei angine banale eritematoase sau eritemato-pultacee. Uneori, pot aparea forme grave flegmon amigdalian sau forme usoare -faringite cu discret jena la deglutitie. Este posibil ca infectia streptococic de debut s fie mascat de o infecie viral sau o infectie nestreptococic. Perioada de laten - n medie 18 zile - permite instalarea procesului imuno-alergic.

12

Boala poate aparea la orice varst, dar are incidenta maxima intre 5 si 15 ani. La adult se intalnete de obicei ca recidiv, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator, asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice. Boala apare frecvent iarna i primavara, sub forma unor mici epidemii de R.A.A., n aglomeratii (dormitoare comune), n condiii de igien mediocre, oboseal, frig i umiditate. Contagiunea direct sau indirect, prin purtatori, este calea obisnuit. II.4 ANATOMIE PATOLOGIC n evoluia R.A.A. se pot deosebi patru stadii: - Angina initial - streptococic, cu aspect pultaceu sau eritematos, alteori sub forma unei simple faringite. - Faza exsudativ, care debuteaz n esutul colagenic cu degenerescena fibrinoid. - Faza productiv, caracterizat prin apariia granulomului reumatic (Aschoff-Talalaev). (Acest granulom are n partea central o zon de necroz fibrinoid, n jur celule gigante epitelioide i la periferie, limfocite i plasmocite.) - Stadiul cicatric, cu transformarea granulomului reumatic n esut fibros, responsabil de deformarile valvulare. II.5 SIMPTOMATOLOGIE Boala este precedat cel mai adesea de angin, amigdalit acut sau simpl faringit. Urmeaz o perioad de vindecare aparent de 1 - 3 sptmni. n aceast perioad apare uneori o stare subfebril, cu astenie, artralgii i epistaxis - semne cunoscute sub denumirea de sindrom postanginos. Dupa 1-3 sptmni de la vindecarea anginei streptococice ncepe perioada de stare, caracterizat prin: - Manifestari articulare: poliartrit acut mobil, fugace, care intereseaz mai multe articulaii n acelai timp, n special cele mari (sold, genunchi, tibio-tarsiene), avnd caracter inflamator (tumefiere, caldura, congestie si dureri); caracteristica de mobila" este conferit de faptul c inflamaia articular se mut de la o articulaie la alta (durata medie pentru o atingere articulara fiind de 4 - 5 zile); micarile articulare sunt foarte dureroase; cu sau far tratament poliartrita se vindec fara sechele. - Manifestari generale: febra aproape constant, mai ales la copii i adolesceni, cu puseuri de hipertermie la fiecare noua atingere articular sau visceral, reacionand la salicilat i cortizon; tahicardie la fel de constant, persistnd i dupa normalizarea temperaturii; paloare frapant, transpiraii abundente; uneori epistaxis. - Manifestari cutanate: nodozitati Meynet de marimea bobului de mazare, nedureroase, localizate n jurul articulaiilor inflamate; eritem marginat; eritem nodos. - Manifestari viscerale: pleurezii, congestii pulmonare, nefrite, hepatite, dureri abdominale, uneori avand caracter pseudo-apendicular etc. - Manifestari nervoase: coree (miscari involuntare i dezordonate ale extremitatilor), reumatism cerebral (delir, confuzie, insomnie, anxietate, hipertermie). - Manifestari cardiace: sunt cele care confer bolii not de gravitate, justificnd vechiul aforism potrivit caruia: reumatismul linge articulaiile, dar muc inima"; sunt mai

13

frecvente la copil i adolescent i mult mai rare la adult. Termenul de cardit include afectarea miocardului i a endocardului. Obinuit, leziunea cardiac apare n prima saptamanp de boal; la necropsie este vizibil aproape ntotdeauna, chiar n absena manifestarilor clinice. Atingerea cardiac trece uneori neobservat. Poate fi sugerat de cresterea temperaturii (nejustificat de prinderea articulatiilor). Principalele semne clinice constau n: asurzirea zgomotelor cardiace, apariia suflurilor (n ordine: holosistolic, la varf; mezodiastolic, apical; diastolic, pe marginea stanga a sternului), schimbarea caracterului suflurilor preexistente, frecatura (semn de pericardita) i atingerea miocardica minor (tahicardie, zgomot de galop, suflu sistolic apical, tulburari de ritm si conducere, in special P - R alungit) sau majora (insuficienta cardiaca cu evolutie ireversibila). Leziunile endocardului - stenoze sau insuficiente - sunt localizate, in ordine, la valvele mitrala (50%) si aortica (20%), izolat sau impreuna (30%). - Manifestari biologice: anemie discret, hiperleucocitoz, dar in special cresterea considerabila a V.S.H. (cel mai bun test de urmarire a evolutiei bolii) i a fibrinogenului, creterea a, i y-globulinelor. Streptococul hemolitic este prezent n exsudatul faringian in timpul anginei (inaintea instituirii penicilinoterapiei), iar titrul A.S.L.O. (antistreptolizinele) este crescut la 15 zile de la debutul anginei (1 000 - 2 000 mm). (10% dintre cazuri evolueaza cu titru scazut). II.6 FORME CLINICE