Post on 11-Aug-2015
Reabilitarea pulmonară - componentă importantă în medicina
modernă
Cristian Oancea
Prevenţia
Diagnosticul precoce
Self-managementul
Farmacoterapia
Reabilitarea pulmonară
Terapia chirurgicală
Terapia paliativă
Nae Caţavencu Industria română este admirabilă, e sublimă, putem zice, dar lipseşte cu
desăvârşire.
Construirea aderenţei
îndelungate
Suportul psiho-social
Exerciţii fizice
Selecţie & Evaluare
Educare pacient / familie
Prevenţie
PRP
Tratament medico-chirurgical standardizat
FuncFuncţţia pulmonaria pulmonarăă Dispneea Dispneea Calitatea vieCalitatea vieţţiiii
Status clinicStatus clinic ActivitActivitateate ParticipaParticiparere
Impactul unei afecţiuni cronice
(impairment) (disabilitate) (handicap)
Relaţiile între disfuncţia fizică şi psihică la indivizii cu boli pulmonare cronice
Vârsta
Patologie pulmonară
Poziţia socială
Funcţia pulmonară şi cardiovasculară
Funcţia neuro-psihologică
Capacitatea de efort
Calitatea vieţii Rolul social
Activităţile zilnice Recreaţia
Modificat după McSweeney A.J., Arch Intern Med., 1982
PACIENȚII:• ACEEAȘI BOALĂ• ACELASI TRATAMENT
Fenotipuri Răspuns variabil? Obstrucție aeriană Hipoxemia
Afectare sistemică
Emfizem hiperinflație
Exacerbatori
Comorbidități
Polimorfism genetic
Sex Responderi / non-responderi la medicație
Adresabilitate – pacienţi
Care sunt paşii de includere în program?
Asia Pacific1 USA3
Controlul astmului este sub-optimal
0
10
20
30
40
50
60
Activități sociale
Servici Activitățicasnice
Stil de viață
Acivitate fizică
normală
Somn Sport
Europe2
ADL este substanțial afectat de boală
1.Lai et al Eur Respir J 2001 2. Rabe et al Eur Respir J 2000
3. www.asthmainamerica.com
% p
acie
nți
Diagnosticul medical al BPOC – SUA
Burrows B. Epidemiologic evidence for different types of chronic airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1991; 143–1452-1455
34% din bolnavi consultă un doctor
36% neagă simptomatologia
30% neagă “dispneea”
Stadiul când se prezintă de obicei pacientul la medic
Evoluţia clinico - funcţională
Construirea şi implementarea unui plan individualizat de tratament.
Controlul şi uşurarea cât mai mult posibilă a simptomelor şi a complicaţiilor fiziopatologice a afectăriii respiratorii.
Creşterea puterii, a rezistenţei (anduranţa) şi a toleranţei la efort.
Descreşterea anxietăţii sau depresiei.
Ameliorarea calităţii vieţii.
Construirea unei aderenţe la PRP, pe termen lung.
Reducerea poverii economice a bolilor respiratorii cronice, prin reducerea exacerbărilor, spitalizărilor, vizitelor la serviciile de urgenţă, etc
Reinserţia profesională sau cel puţin socială.
Prevenţie: educarea publicului general şi a comunităţii medicale despre RP, conştientizarea despre importanţa diagnosticului precoce a bolilor respiratoriii prin screening (ex. spirometrie), asupra efectelor dezastruoase ale fumatului, etc
Scopurile Programului de Reabilitare Pulmonară (PRP)
Calitatea şi randamentul unui PRP
Durata beneficiilor PRP supravegheate vs nesupravegheate
Barele orizontale = durata beneficiilor în PRP supravegheate
Liniile verticale = intervalele de durată a beneficiilor în PRP nesupravegheate
Histograma roşie: scorurile de dispnee
Histograma albastră: toleranţa la efort
Histograma galbenă: calitatea vieţii
Moullec G., Rev.Mal.Respir., 2007
ADL în BPOC
78% din pacienţii cu BPOC fac dispnee când realizează activităţi casnice obişnuite
55% din aceşti pacienţi au nevoie de asistenţă la aceste activităţi
Simpla ridicare a braţelor la un pacient normal creşte consumul de O2 cu 16% şi ventilaţia pulmonară cu 24%.
Sarcini relativ simple cum ar fi ştersul tablei, ridicatul vaselor, schimbatul becurilor, etc., duc la un consum crescut de O2 cu aproximativ 50 – 60% şi creşterea ventilaţiei/minut cu aproximativ 60 – 70% din ventilaţia maximă voluntară. Aceste lucruri explică senzaţia de dispnee şi disconfort fizic experimentate de pacienţii cu BPOC
Marcelo Velloso, Jose Roberto JardimFunctionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques
Review article J Bras Pneumol. 2006;32(6):580-6
Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of Confronting COPD International Survey. S. Rennard et al. ERJ 2002; 20: 799–805
viaț
ă so
cial
ăca
litat
ea s
omnu
lui
spor
t și r
ecre
ație
efor
t fiz
ic n
orm
al
activ
ități
casn
ice
viaț
ă se
xual
ăfa
mili
e
Includerea în Includerea în PRPPRP
Educarea Educarea medicalămedicală
Terapeut ocupaţional sau Terapeut ocupaţional sau asistent medical sau asistent medical sau
kinetoterapeutkinetoterapeut
Sprijin familial şi Sprijin familial şi psihologicpsihologic
Schimbarea modului de viaţă
Echipamente adaptative
Tehnici de conservarea energiei
Diferite posturi pentru adaptarea postural
A – poziţie ce necesită consum energetic crescut
B – poziţie cu consum energetic redus
De ce este atât de importantă educarea medicală !!! – ADERENȚA LA TRATAMENT
• Studiile clinice – raportează o aderenţa la tratamentului BPOC de 70 – 90 %
• PRACTICA CLINICĂ – aderenţa la tratament de
Thor
ax 2
008;
63:8
31-8
38
10 – 40 %
Concordanţa între cele mai importante probleme semnalate de către pacient şi medic
Prim Care Respir J 2011; 20(4): 389-395
Educarea medicală... educare vs. non-educare
Educarea medicală...
... se poate realiza la orice vârstă ... reprezintă
un proces de durată ... este complementară
programului terapeutic … se adresează atât
personalului medical (faza I) cât şi pt. pacienţi
şi aparţinătorii lor (faza II) … se poate desfăşura
în orice mediu (acasă, şcoală, spital, etc) ...
Educarea medicală
The main objective of this study was to assess the effects of intensive medical education course on chronic obstructive pulmonary disease – related re-hospitalizations and emergency department visits and the secondary aim was to monitor quality of life.
Educarea medicală
Educarea medicală
Teste funcţionale
• Spirometrie + PImax / PEmax• Bodipletismografie • DLCo• 6 MWT • Senzori de mişcare – pedometrie & accelerometrie • Monitorizare holter O2 • CPET• Impedanţometrie • Dinamometrie• Evaluarea calităţii vieţii şi a impactului bolii (CAT, SGRQ, HAP, SIP)• Evaluare neurocogniţiei (MoCA) şi a scalei de depresie (HADS)
PImax & PEmax
Pletismografie
Difuzie alveolară
Testul de mers de 6 minute
Pedometrie
BPOC
Accelerometrie
Monitorizare holter O2
Testare cardio-pulmonară
Consumul de O2 de vârf (V’O2 peak) corelat cu
a) indicele FFM (fat free mass) şi
b) DLCo.
Baarends E., ERJ., 1997
r = 0,57
p < 0,001
r =0,55
p = 0,001
Analiză corporală
Nutriţie
Dietă
Exerciții fizice
Terapie comportamentală
Terapie medicamentoasă
Chirurgie
Creșterea aportului proteic
Medicație anabolizantă
Suplimente nutriționale
Respirația necesită mai multă energie în bolile pulmonare. Mușchii implicați au nevoie de 10x mai multe calorii la pacienții
pulmonari decât subiecții sănătoși
Obezitate vs. Cașexie
DEXA
Dinamometrie
Dinamometrie
Dinamometrie
Eco-diafragmatic
STRUCTURA AFECTATĂ INTENSITATEA LEZIUNII CONSECINŢE
Masa musculară
Fibrele musculare
Capilarele musculaturii scheletice
Mioglobina
Rezervele energetice
Enzimele oxidative
Scade aria de secţiune
Diminuare-atrofiere,heterogenă
Reducerea număruluiacestora la 47% faţă de cea aindividului sănătos
Scade la 75% din concentraţiaindividului sănătos
Neomogenitate metabolică
Activitatea scade la 30-40%
Puterea scăzută la 70-80%70-80%..Anduranţa scăzută la 50%50%.. Scade densitatea mitocondrială.
Apariţia fenomenului de“recrutare” a capilarelor.Extracţie maximă a O2 la eforturimici.
Creşte timpul de recuperare dupăefort.
Creşte lactatul venos.Comutare pe metabolismulglicolitic.
Oboseală. Scade capacitatea de efort.
Factori inductori de disfuncţie musculară
Imagini în electrono-microscopie: arii normale (A) și sarcomere distruse (B) în diafragm la un pacient cu BPOC moderat/sever.
Coen AC Ottenheijm et al., Respiratory Research., 2008
A. Couillard and C. Prefaut Eur Respir J 2005; 26:703-719
Relaţia dintre fibrele musculare de tip I şi II
Ce nu se foloseşte se pierde !!! HRCT – 1/3 superioare coapsei membrului drept
La pacientul cu BPOC se constata micsorarea ariei sectionale musculare în 1/3 sup. a coapsei drepte cu scăderea în grosime a grupelor musculare componente cvadricepsului (vast lateral, medial și drept femural) și accentuarea componentei adipoase perimusculare.
DepleDepleţia nutriţională în BPOC.ţia nutriţională în BPOC. Pe un eşantion de 50 de pacienţi cu BPOC, 13 au fost subponderali, 19 normoponderali şi 18 supraponderali. 6 din cei 13 subponderali, 5 din cei 19 normoponderali şi 2 din cei 18 supraponderali au avut reducerea masei musculare.
Shoup R, ERJ., 1997.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Normal Angină Pulm Cardiac Cpulm Varia
2432 2643 2403 2933 2740 3134P
op
ula
ţie
%
Ponderea afectării musculaturii periferice în limitarea capacităţii de efortStudiu pe 16000 cazuri (Killian K. J. 2002)
dispnee dispnee şi oboseala mb. Inf.
oboseala mb. Inf. durere de piept
Capilarizaţia cvadricepsului înainte şi după antrenament.Diametrul capilar pre şi post.reabilitare
Recrutarea de noi capilare în cvadriceps după antrenamentul fizic
Effects of exercise training in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. F.S. de Man et al. Eur Respir J 2009; 34: 669–675
Activitatea enzimelor oxidative înainte şi după antrenament
Effects of exercise training in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. F.S. de Man et al. Eur Respir J 2009; 34: 669–675
O dată cu trecerea timpului,
“factorul periferic”
va prevala asupra
“factorului ventilator”
în ceea ce înseamnă limitarea capacităţii de efort.
modifică proporţia de fibre de tip I şi II: creşte procentul fibrelor de tip I conversia de la tipul „fast → slow”
îmbunătăţeşte capilarizarea creşte nivelul de mioglobină îmbunătăţeşte capacitatea oxidativă
reduce acidoza lactică, scade producţia de CO2, întârzie apariţia oboselii musculare, scade intensitatea percepţiei efortului muscular.
Antrenamentul fizic individualizat
Tipuri de exerciții
VibraVest