Școala Postliceală FEG Iași

An școlar 2014 – 2015

Numele/prenumele cursantului

….…………………………………...

……………………………………….

Clasa AMG I grupa……………….

Spitalul ………………………..

Clinica ………………………..

CULEGEREA DATELOR

Data__________________Numele prenumele XX varsta sex ocupatie………………………….studii……………..Motivele internarii__________________________________________________________Antecedente_______________________________________________________________Alergii ____________________________________________________________________

Respiratia

Normal l Dispnee Dispnee de efort Tuse Expectoratie Cianoza

Aspectul secretiilor_____________________________________________________________

Oxigenoterapie Fumator obisnuit nr nefumator

Observatii ____________________________________________________________________

Nutritia

Fara ajutor necesita stimulare supravegheat Ajutor partial Ajutor total

Dieta obisnuita_________________________________________________________________

Intoleranta la un aliment_______________________________________Alimente pe care nu le

agreeaza___________________________________________________Alcool________________

Stare nutritionala

Normal obez casectic Dificultate de masticatie Dificultate pentru semisolide Dificultate pentru

solide Dificultate pentru lichide

Observatii _______________________________________________________

Mobilitatea

Merge fara ajutor cu baston cu carje scaun cu rotile

Are nevoie de ajutor proteze ortopedice Imobilizat la pat

Repaus la pat pentru motive medicale Daca s-a inrautatit starea dupa internare

Nevoia de a dormi si odihni

Ore de somn medicatie pentru dormit somn profund

Eliminarea

Urina

Incontinent continent cistostoma pempers collector

sonda vezicala cantitate/24h

aspect _________________________observattii___________________________________

Scaun

Continent incontinent necesita ajutor colostoma pempers

Frecventa luand laxative

Aspect ___________________________________________________________________________

A se imbraca/dezbraca

Aotonom necesita supraveghere ajutor partial ajutor total

Temperatura

Normal Hipotermie Hipertermie

Igiena

Autonom necesita ajutor ajutor partial ajutor total

Obiceiuri de igiena____________________________________________________________________

Alterarea tegumentelor___________________________Culoarea pielii_________________________

Aspect general normal neglijent

Starea de constienta

Constient inconstient orientat dezorientat periodic permanent

Hipoacuzia

Nu da proteza

Vaz

Norma l deficient lentile de contact ochelari nevazator

Stare psihica

Agitat frica linistit anxietate deprimat

Necesita masuri de siguranta

Comunicarea

Se exprima fara dificultate necesita ajutor pentru a se exprima

Nu vrea sa se exprime nu poate sa se exprime

Religie

Orice religie da nu Care religie_________Daca solicita servici religios_______

Nevoia de a se realiza

Traieste singur cu familia active pensioner autonom

dificultate de a-si asuma boala

Nevoia de a se recreea

Autonom dezinteres incapacitate

Nevoia de a invata

Autonom lipsa de conexiuni refuza de a invata dificultate de a invata

Observatii_____________________________________________________________

NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HANDERSON

Nr.crt.

Nevoilefundamentale

Manifestari de independenta

Manifestaride dependenta

Surse de dificultate

1 Nevoia de a respira se a avea o buna circulatie

2 Nevoia de a bea si manca

3 Nevoia de a elimina

4 Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

5 Nevoia de a dormi si a se odihni

6 Nevoia de a se imbraca si dezbraca

7 Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

8 Nevoia de a avea tegumente si mucoase curate si integre

9 Nevoia de a evita pericolele

10 Nevoia de a comunica

11 Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale

12 Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

13 Nevoia de a se recrea

14 Nevoia de a invata

PLAN DE INGRIJIRE

Probleme de dependenta /diagnostic de

nursing

Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

ANALIZE DE LABORATOR

Test Mod de recoltare Valori normale Valori pacient

MEDICAMENTE ADMINISTRATE

Medicamente (forma de prezentare,doza)

Mod de administrare Reactii adverse Observatiiper os

injid

inj.sc

injim

inj.iv

prfuzie iv