Post on 14-Apr-2018
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
1/85
Patologia chirurgical a
duodenuluiProf. Dr. Dorel Firescu
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
2/85
Anatomia i fiziologia duodenului
denumirea duodenului vine de lalatinescul duodeca = 12 limi dedeget;
de la pilor la flexura duodeno-jejunal ar corespunde cca 30 cm;
are forma literei U culcat sau V ;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
3/85
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
4/85
lateral: n dreapta - verticala care
trece la 6 cm lateral de linia median;
n stnga - verticala caretrece la 3 cm lateral de linia median;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
5/85
se realizeaz o potcoav duodenal,
n interiorul ei se afl:
capul pancreasului;
carefulul biliopancreatic;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
6/85
duodenul are 4 poriuni i anume:
Duodenul I=duodenul superior are:
o porine liber = bulbul duodenal;
o poriune retroperitoneal = duodenulpostbulbar(chirurgical);
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
7/85
Duodenul II= duodenul descendent: este poriunea descendent i
paramedian dreapt a duodenului;
n care n poriunea intern se
deschide ampula lui Vater cu: canalul Wirsung;
coledocul;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
8/85
Duodenul III= duodenul orizontal
Duodenul IV= duodenul ascendent: particip la realizarea flexurii duodeno-
jejunale= unghiul lui Treitz;
este situat pe flancul stng al coloanei
vertebrale; corespunde vertebrei L2;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
9/85
Vascularizaia duodenului
primete snge arterial din:
trunchiul celiac;
artera mezenteric superioar; prin ramurile:
duodeno pancreatice;
artera supraduodenal;gastroepiploica dreapt;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
10/85
drenajul venos:
prin cele dou arcadeduodenopancreatice:
anterioar;
posterioar;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
11/85
Fiziologie
Micrile duodenuluisunt de doufeluri:
contracii segmentare:
cu rol n amestecarea chimului cusucurile digestive
micri propulsive:
de-a lungul ntregului intestin;
rol n mpingerea coninutului ctreporiunea terminal a intestinului;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
12/85
contraciile muscularis mucoase:
au rol n formarea unor pliurisuplimentare;
mresc astfel suprafaa de contacta coninutului intestinal;
reglajul peristalticii duodenaleesterealizat prin mecanisme endocrine;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
13/85
Secreia duodenaleste realizat de:
glandele Brunner:
dispuse n submucoasa duodenal ntrepilor i papila Vater;
secret mucus;
Glandele Liberkuhnsecret suculintestinal care este un lichid:
clar;
alcalin;
se absoarbe rapid la nivelul vilozitilor;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
14/85
Celulele epitelialesecret:
peptidaze;
monozaharidaze;
lipaz;
Reglajul se face prin mecanismeneuroendocrine.
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
15/85
Patologia chirurgical aduodenului
Prof. Dr. Dorel Firescu
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
16/85
Ulcerul duodenal
Reprezint:
o leziune a peretelui duodenal;
cu pierdere de substan;circumscris;
de profunzime variabil:
de la grosimea mucoasei =toate straturile peretelui duodenalinclusiv seroasa;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
17/85
afeciunea = o problem de sntatepublic;
afecteaz ntre 10 i 11% din bolnaviiinternai n spital;
cu tendin de scdere n ultimiledecenii;
afecteaz predominant brbaii nraport de 5 la 1;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
18/85
Etiopatogenia
apariia leziunii este legat
de tulburarea echilibrului balanei:- factori agresivi
(secreia clorhidropeptic)
- factori de aprare
factorii care pot s duc la apariialeziunii:
o cretere de lung durat a secreieiclorhidropeptice gastrice;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
19/85
scderea producerii de:
mucus;
de bicarbonat n duoden;de prostaglandine gastrice;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
20/85
se adaug factorii de mediu:
alcoolul; stresul;
fumatul;
iritantele gastroduodenale;
antiinflamatoriile, e.t.c.;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
21/85
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
22/85
Teorii patogenice n ulcerul duodenal
Patogenia nervoas
hipertonia vagal crete debitulsecreiei de:
acid clorhidric;
pepsin;
gastrin antral;sensibilizeaz celulele oxintice lastimulul gastrinic;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
23/85
teoria hipervagotoniei nu explic:
ulcerul duodenal cu normoaciditate;
absena ulcerului duodenal la indivizicu hiperaciditate;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
24/85
Patogenia umoral
hipergastrinemia producehiperaciditate;
hipergastrinemia este produs de
staza gastric; Patogenia mixt
nervoas i umoral;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
25/85
Patogenia endocrin- 1% din cazuri.
Sindromul Zollinger-Ellison poate fi:
tip Polak 2= gastrinomul:
tumor gastrinosecretantpancreatic;
dezvoltat din celulele like-g alegrupului non-beta (celulele delta);
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
26/85
tip Polak 1
hiperplazie i/sau hiperfuncie a
celulelor G antrale. Hipoparatiroidia sau hiperparatiroidia
Hipercorticismul
ACTH-ul i corticoizii:
scad factorii de aprare aimucoasei duodenale;
cresc secreia
clorhidropeptidic;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
27/85
Anatomie patologic
leziunea ulceroas duodenal apareca o lips de substan:
rotund sau ovalar;cu suprafa i profunzimevariabil;
nconjurat de esut conjunctiv;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
28/85
n evoluia sa n profunzime ulceraiapoate s:
intereseze un vas de snge = fistulvascular = HDS;
perforaie n peritoneul liber:
cnd leziunea este pe un perete cecomunic cu cavitatea peritoneal
determin peritonit;
poate penetra n organele dinvecintate:
cnd ulcerul este situat posterior
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
29/85
ulcerul acut:nu are reacie conjunctivperilezional de tip scleros;
are suprafa mai mic;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
30/85
Diagnosticul clinic Durerea
este simptomul major; cu localizare:
epigastric;
sau paraombilical dreapt;
caracter de:
arsur;cramp;
lancinant;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
31/85
periodicitatea:
mic-ritmat de mese = aprnd
postprandial tardiv;mare-n pusee sezoniere -
primvar / toamn;
are caracter nocturn, sub form defoame dureroas;
trezete bolnavul din somn;
l oblig s-i calmeze durerea cuingestia de alimente;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
32/85
schimbarea caracterului durerii =apariia unei complicaii ca:
durerea iradiat n spate sau/in bar = penetraia pancreatic;
durerea violent epigastric lovituri de cuit, urmat degeneralizarea sa n ntreg abdomenulsugereaz perforaia;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
33/85
Vrstura nu este un simptom constant nulcerul necomplicat;
mai frecvent dup instalareacomplicaiilor stenozantefuncionalesau organice;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
34/85
Pirozisul
nu apare constant;
cnd apare este urmarea:
unor fenomene de stenoz funcional spasm piloric;
a edemului
asociere cu hernie hiatal;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
35/85
Tulburrile de tranzitpot fi:constipaia-frecvent n ulcerul
duodenal;diareeaprodus de:
ingestia de lapte;
determinat de absena lactazeintlnit la ulceroi;
se mai numete i diareea delactaz;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
36/85
Diagnosticul paraclinic
Examenul radiologicsemne directe= nia;
indirecte:convergena pliurilor mucoasei;
deformarea bulbului duodenal n
trefl sau ciocan ;accelerarea tranzitului;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
37/85
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
38/85
Examenul endoscopic modern;
simplu;
puin invaziv; precis;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
39/85
Studiul secreiei gastrice
a secreiei bazale;a secreiei stimulate de obicei cuhistamin;
de regul = tablou secretorhiperacid;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
40/85
Evidenierea infeciei cu helicobacterpylori
invazive endoscopie digestiv superioar
detecia microorganismului n materialul bioptic sepoate face prin:
examen microscopic,
cultur
testul ureazei (prezena acestei enzime este unindicator al infeciei cu H. pylori);
non-invazive testul respirator cu uree, anticorpi H.pylori IgG
depistarea antigenului H.pylori n materiilefecale.
Forme clinice particulare
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
41/85
Forme clinice particulare
Ulcerul duodenal postbulbar
este situat n poriunea fix asegmentului D1;
poate determina leziuni asociate
prin raporturile de vecintate pe carele are:
cu calea biliar principal;
cu ampula Vater; tratamentul chirurgical este ngeneral mai dificil;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
42/85
Dublu ulceraezat de obicei:
la nivelul bulbului duodenal;
pe faa anterioar i posterioar;realizeaz aspectul de ulcer n
oglind sau kissing ulcer ;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
43/85
Ulcerul duodenal gigantse ntlnete n ulcerul posterior;este de regul postbulbar;
formeaz o geod n pancreas;
cu reacie inflamatorie marcat;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
44/85
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
45/85
Evoluie fr tratament
fr tratament evoluia este grevat de
complicaii cum ar fi: Hemoragia
exprimat clinic prin hemoragie
digestiv superioar;constnd n hematemez i melen;
de intensitate variabil (f) de
vasului lezat;tendina la hemostaz spontan;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
46/85
Stenoza este urmarea:
ntr-un prim timp - a procesuluiinflamator acut=edem=stenozfuncional;
ulterior, prin hiperplazie fibroas =stenoz organic;
ambele obstrucioneaz progresiaalimentelor n tubul digestiv;
realizeaz echivalentul unei ocluziiintestinale nalte;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
47/85
Penetraia
reprezint ptrunderea unui ulcern organele nvecinate:
pancreas;
cale biliar principal;colon;
colecist, e.t.c.;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
48/85
Perforaiareprezint lezarea ntregului perete
duodenal;
realizare unei comunicri ntrelumenul duodenal - cavitatea
peritoneal;determin peritonit:
generalizat;
localizat;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
49/85
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
50/85
Tratamentul
Tratamentul medicalconst n:
antagoniti ai receptorilor H2:
cimetidin;ranetidin;
famotidin, e.t.c.;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
51/85
anticolinergice:
atropin;
inhibitori ai pompei de protoni:
omeprazol;
pantoprazol = controloc;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
52/85
antiacide:
mixturile de hidroxid de aluminiu i
magneziu; calciu carbonic;
bicarbonat de sodiu;
sucralfatul;
compuii de bismut coloidal;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
53/85
tratamentul antimicrobianse face cu:
salicilat sau citrat de bismut coloidal; metronidazol;
amoxicilin;
tetraciclin;
S h d t t t ti i bi
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
54/85
Scheme de tratament antimicrobian
amoxicilin + claritromicin +omeprazol
amoxicilin + metronidazol +
omeprazol tetracyclin + metronidazol +
omeprazol
metronidazol + claritromicin +omeprazol
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
55/85
Tratamentul chirurgical
Indicaiile tratamentului chirurgicaln ulcerul gastroduodenal:
Indicaiile absolute: ulcerul complicat:
perforat;
stenozant;hemoragie ;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
56/85
Indicaii majore:
- ulcer tratat corect medical 2-3 anicare nu rspunde la tratament;
- ulcer penetrant;
- ulcer duodenal postbulbar;- ulcer duodenal +ulcer gastric;
- ulcer gastric prepiloric;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
57/85
- ulcer gastroduodenal la cei cu HTA
sau HTP;- ulcere multiple;
- ulcere cronice la profesii care nu pot
primi asisten medical de urgen:pstori;
exploratori;
navigatori;
P e ti e eo e to ie
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
58/85
Pregtirea preoperatorie:
reechilibrare complex:hidric;
electrolitic;
hematic;
proteic;
acidobazic, e.t.c;
tratamentul afeciunilor asociate;
Momentul operator:
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
59/85
Momentul operator:
- pentru ulcerul duodenal cronic - n afarapuseului acut;
- poate fi urmat de suferinepostoperatorii dac:
intervenia abuziv la bolnavii fr
indicaie;momentul opearator este depit:
n leziunile vechi;
cu importante remanieriinflamatorii:
locale;
ale organelor vecine;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
60/85
Procedee chirurgicale utilizate n ulcerulduodenal cronic
vagotomia i un procedeu de drenajgastric;
vagotomia i rezecia gastric limitat; rezecia gastric 2/3;
gastroenteroanastomoza;
t t t l hi i l
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
61/85
tratamentul chirurgical are ca scop:
ndeprtarea leziunii ulceroase;ndeprtarea zonei secretorii a
stomacului;
scderea factorilor nervoi i endocrini:
nervul vag;
regiunea antropiloric secretoare degastrin;
mijloace de realizare:
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
62/85
mijloace de realizare:
bulbantrectomie - realizeaz :
ridicarea leziunii ulceroase; a regiunii gastrinsecretante
(antrul gastric);
vagotomie troncular, selectiv sausupraselectiv=interceptareanervoas;
refacerea tranzitului se face prin:
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
63/85
refacerea tranzitului se face prin:
gastroduodenoanastomoz T-T
Pean-Billroth I;gastrojejunoanastomoz T-L sau
T-T:
tip Polya sau HoffmeisterFinsterer;
pe ans n Y;
piloroplastie - ca metod dedrenaj gastric n vagotomii;
n ulcerul postbulbar = riscul lezrii
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
64/85
n ulcerul postbulbar= riscul lezriiorganelor vecine leziunii:
se poate practica rezecia gastricde excludere;
presupune lsarea pe loc a leziuniiulceroase;
interceptarea mecanismelor dereglaj prin:
vagotomie;
antrectomie;urmat de refacerea trazitului pringastrojejunoanastomoz;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
65/85
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
66/85
BOLILE STOMACULUI OPERAT
se datoresc:
1. unei indicaii sau tacticiincorecte:
tehnic operatorie neadecvatparticularitilor bolnavului;
rezecie la tineri:
suferin de scurt durat;
fr complicaii;
momentul operator neadecvat;
2 nei tehnici defectoase
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
67/85
2. unei tehnici defectoase:
rezecie insuficient;
vagotomie incomplet=ulcerpeptic postoperator;
gura de anastomoz prea
mare:.evacuare gastricrapid =precipitat
=sindrom jejunal;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
68/85
gura de anastomoz prea mic;
ans aferent prea lung;
defect de plasare a anastomozei;
3. tehnic corect indicat iexecutat poate predispune latulburri careniale prin:
excluderea duodenului dintranzit;
tulburarea sinergismului gastro-duodeno-bilio-pancreatic;
d itii d
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
69/85
reducerea capacitii de rezervor astomacului;
alterarea mecanismului piloric dereglare a evacurii gastriceadecvate;
evacuarea din stomac direct njejun a alimentelor:
preparate inadecvat;
hipertone; n cantitate mare;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
70/85
scurtcircuitarea din tranzit a:
duodenului;
complexului bilio-pancreatic;
Ulcerul recurent= ulcerul peptic
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
71/85
Ulcerul recurent= ulcerul pepticpostoperator
cauza este considerat ca odeficien de tehnic sau/i indicaiechirurgical;
are acelai mecanism de producereca i ulcerul gastroduodenal
ruperea echilibrului- agresiunea
clorhidropeptic/rezistena parietal
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
72/85
cauzele punctuale :
rezecie insuficient spre stnga,
rezecie insufient spre dreapta,
ans aferent lung,vagotomie incomplet,
sindrom Zollinger-Ellison
Tabloul clinic
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
73/85
apare n primele 6 luni< 2 ani p.o
simptome:
durerea:
epigastric sau periombilical,
rezistent la tratament,cu ritmicitate ulcerului dd.
calmat puin de alcaline
vrstura
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
74/85
n 60% din cazuri,
amelioreaz durerea,
este precedat de grea scdere ponderal
complicaii-ca prim simptom:
hemoragia
perforaia
fistulele gastro-jejuno-colice,stenoza gurii de anastomoz
Tratament
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
75/85
Medicamentos
eradicarea infeciei cu H. pilori-cnd exist,
blocani de H2-receptori,
inhibitori ai pompei de protoni;
Chirurgicalindicat cnd:
tratamentul medical a euat,
complicaiile UPP
Sindromul Dumping
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
76/85
Sindromul Dumping
descrisn 1922Mik-evacuarearapid a bariului din stomac n jejun,
cuprinde tulburri digestive ivasomotorii cauzate de evacuareaprecipitat a chimului gastric n ansa
jejunalsunt descrise dou forme:
sindromul dumping precoce
apare la 14-15 minpostprandial
forma tardiv la 2-3 ore
postprandial
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
77/85
apare mai des dup:
rezecii pentru ulcer duodenal,
anastomoze Reichel,
vagotomie cu piloroplastie
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
78/85
patogenie:
evacuare precipitat i ncantitate mare de coninut gastric nansa jejunal =>distensia jejunuluiproximal=>salve de impulsuri
nervoase=>eliberare de peptidevasoactive=>tulburri circulatoriilocale+variaii ale glicemiei;
clinic:
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
79/85
tulburri vasomotorii:
ameeli,
transpiraii reci,palpitaii,
senzaie de cldur n tot corpul,
senzaie de slbiciunetulburri digestive:
plenitudine epigastric,
grea,vrsturi,
flatulen,
senzaie imediat de defecaie
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
80/85
diagnosticul se face pe:
anamnez,
testul de provocare cuglucoz hiperosmolar
tratamentul:
medical i igienodietetic
chirurgical
Sindromul carenial = sechelet b li
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
81/85
metabolice
1.Deficitul ponderal
la 20-40% din rezecaii gastrici
mai des dup Reichel-Polya
deficitul este moderat i doar rarsever,
poate ajunge la hipoproteinemiecu edeme careniale.
cauze :
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
82/85
regim alimentar deficitar,
reducerea capacitii derezervor a stomacului,
scurt-circuitarea duodenului,
microbism anormal alintestinului proximal,
tranzit rapid prin intestinulproximal
2 Anemia postrezecie gastric
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
83/85
2.Anemia postrezecie gastric
anemia hipocrom, feripriv
mai frecvent dup ReichelPolya
cauzat de deficit de fier
prin: -diet srac n fier,
-absorbie sczut defier,
-necesar crescut de fier;
rspunde favorabil laadministrarea de fier i proteine;
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
84/85
anemia megaloblastic
datorat deficienei:
-absorbiei de B12
-factorului intrinsec Castle
rspunde la tratamentul cu vitamin B12
3. Carene vitaminice (C,B,A)
4.Carene minerale
7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.
85/85
Diareea postvagotomie
apare sporadic
rar poate fi sever,
tratamentul este igienodietetic imedicamentos i mai puin
chirurgical