OSTEOMIELITAOSTEOMIELITA

DefiniţieDefiniţie

inflamaţie a osului determinată de inflamaţie a osului determinată de diferite microorganismediferite microorganisme

limitată la o regiune a osului / limitată la o regiune a osului / extinsă (maduvă, corticală, periost, extinsă (maduvă, corticală, periost, ţesuturi moi)ţesuturi moi)

tratament dificil: antibiotic + tratament dificil: antibiotic + chirurgical ± echipă chirurgical ± echipă multidisciplinară (ortoped, multidisciplinară (ortoped, infecţionist, plastician)infecţionist, plastician)

ClasificareClasificare

În funcţie de momentul apariţiei În funcţie de momentul apariţiei simptomelor:simptomelor: acută (< 2 săptămâni)acută (< 2 săptămâni) subacută (3 – 10 săptămâni)subacută (3 – 10 săptămâni) cronică (> 10 săptămâni)cronică (> 10 săptămâni)

Mecanismul de infectare:Mecanismul de infectare: exogenă (osteita): inoculare directăexogenă (osteita): inoculare directă hematogenă: bacteriemie (infecţii hematogenă: bacteriemie (infecţii

pulmonare, urinare, cutanate etc)pulmonare, urinare, cutanate etc) Răspunsul organismului la infecţie:Răspunsul organismului la infecţie:

piogenicăpiogenică non-piogenicănon-piogenică

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă cea mai frecventă infecţie a osuluicea mai frecventă infecţie a osului de obicei la copii, ♂, <2 ani, 8-12 anide obicei la copii, ♂, <2 ani, 8-12 ani cauza: bacteriemiecauza: bacteriemie factori favorizanţi: traumatism local, factori favorizanţi: traumatism local,

boli cronice, malnutriţie, boli cronice, malnutriţie, imunosupresieimunosupresie

localizare: frecvent metafizele oaselor localizare: frecvent metafizele oaselor lungi. Se poate extinde în epifize lungi. Se poate extinde în epifize (frecvent <2 ani) sau în diafiză(frecvent <2 ani) sau în diafiză

la adult: rară, imunosupresaţi, la adult: rară, imunosupresaţi, localizare vertebralălocalizare vertebrală

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă

Etiologie:Etiologie: S. aureus: cel mai frecventS. aureus: cel mai frecvent Streptococ B: sugari 2-4 săpt.Streptococ B: sugari 2-4 săpt. Haemophilus influenzae: copii 6 luni – 4 Haemophilus influenzae: copii 6 luni – 4

aniani Gram – Gram – Pseudomonas aeruginosa: droguri i.v.Pseudomonas aeruginosa: droguri i.v. fungi, Salmonellafungi, Salmonella

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă Diagnostic:Diagnostic:

anamneza, ex. clinic: durere, febră, stare anamneza, ex. clinic: durere, febră, stare generală alterată, edem (simptomatologie generală alterată, edem (simptomatologie redusă la copii mici, vârstnici, redusă la copii mici, vârstnici, imunosupresaţi)imunosupresaţi)

laborator: leucocitoză ±; VSH, PCR laborator: leucocitoză ±; VSH, PCR crescute (PCR utilă în monitorizarea crescute (PCR utilă în monitorizarea tratamentului)tratamentului)

scintigrafie: Tc 99m (+ la 24-48h, în 95% scintigrafie: Tc 99m (+ la 24-48h, în 95% cazuri), Ga, leucocite marcate cu In 111 - cazuri), Ga, leucocite marcate cu In 111 - hipercaptarehipercaptare

RMN: modificări inflamatoriiRMN: modificări inflamatorii

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă Rx:Rx:

La debut nu există modificări radiologiceLa debut nu există modificări radiologice 10-12 zile: edem părţi moi, reacţie periostală10-12 zile: edem părţi moi, reacţie periostală 14 – 16 zile: rarefiere în zona metafizo-14 – 16 zile: rarefiere în zona metafizo-

diafizară - mici pete neregulate (« aspect diafizară - mici pete neregulate (« aspect băltit »)băltit »)

18 – 20 zile: os subperiostic nou format - 18 – 20 zile: os subperiostic nou format - dedublare a corticaleidedublare a corticalei

>21 zile - sechestre osoase, mai opace decât >21 zile - sechestre osoase, mai opace decât restul osului, înconjurate de un spaţiu clarrestul osului, înconjurate de un spaţiu clar

În cursul evoluţiei ulterioare osul nou În cursul evoluţiei ulterioare osul nou format capătă un aspect mai regulat, mai format capătă un aspect mai regulat, mai dens, sub forma unor îngroşări diafizare dens, sub forma unor îngroşări diafizare (hiperostoză)(hiperostoză)

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă Diagnostic:Diagnostic:

hemocultura: + 50% cazurihemocultura: + 50% cazuri

puncţie osoasă: din zona de edem puncţie osoasă: din zona de edem maxim, din spaţiul subperiostal sau maxim, din spaţiul subperiostal sau maduva osoasă maduva osoasă frotiu, frotiu, cultură, antibiogramăcultură, antibiogramă

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă Tratament:Tratament:

antibiotic ± chirurgicalantibiotic ± chirurgical imobilizare în atelă gipsatăimobilizare în atelă gipsată indicaţii tratament chirurgical: prezenţa indicaţii tratament chirurgical: prezenţa

unui abces ce trebuie drenat; lipsa unui abces ce trebuie drenat; lipsa ameliorarii stării pacientului sub ameliorarii stării pacientului sub tratament antibiotic i.v.tratament antibiotic i.v.

tratament antibiotic empiric tratament antibiotic empiric antibiogramă antibiogramă tratament tratament antibiotic ţintitantibiotic ţintit

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă

ComplicaţiiComplicaţii

artrita septicartrita septicăă fractura pe os patologicfractura pe os patologic luxaţia patologicăluxaţia patologică tulburări de osteogenezătulburări de osteogeneză

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă acutacutăă Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial : :

boli contagioase ale copilărieiboli contagioase ale copilăriei traumatismetraumatisme reumatism articular acut (febră scăzută, reumatism articular acut (febră scăzută,

manifestări pluriarticulare, migratorii, manifestări pluriarticulare, migratorii, afectare cardiacă etc)afectare cardiacă etc)

artrita supurată de altă etiologie decât artrita supurată de altă etiologie decât cele secundare osteomieliteicele secundare osteomielitei

sarcom Ewing (localizare diafizară, pusee sarcom Ewing (localizare diafizară, pusee febrile, reacţie cortico-periostală cu febrile, reacţie cortico-periostală cu aspect fusiform)aspect fusiform)

flegmonul simpluflegmonul simplu

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă subacutsubacutăă gazde cu imunitate bunăgazde cu imunitate bună germeni cu virulenţă scăzutăgermeni cu virulenţă scăzută administrare de antibiotice înainte administrare de antibiotice înainte

de debutul simptomelorde debutul simptomelor

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă subacutsubacutăă Diagnostic:Diagnostic:

clinic: debut insidios, simptomatologie clinic: debut insidios, simptomatologie redusă (durere, febră)redusă (durere, febră)

laborator: leucocite N, VSH crescut in laborator: leucocite N, VSH crescut in 50% cazuri, hemoculturi negative50% cazuri, hemoculturi negative

puncţie-biopsie: identifică agentul puncţie-biopsie: identifică agentul patogen in 60% cazuripatogen in 60% cazuri

Rx: zonă de liză înconjurată de ţesut Rx: zonă de liză înconjurată de ţesut osos nou formatosos nou format

biopsie deschisă: de obicei se identifică biopsie deschisă: de obicei se identifică ţesut de granulaţie (rar puroi)ţesut de granulaţie (rar puroi)

Osteomielita hematogenOsteomielita hematogenăă subacutsubacutăă

Etiologie: S. aureus, S. epidermidisEtiologie: S. aureus, S. epidermidis

Tratament:Tratament: chiuretaj + antibiotic (i.v. 48h, oral 6 chiuretaj + antibiotic (i.v. 48h, oral 6

saptamani)saptamani)

Abcesul BrodieAbcesul Brodie forma localizată de osteomielită forma localizată de osteomielită

subacutăsubacută localizare:localizare:

oasele lungi ale membrelor inferioareoasele lungi ale membrelor inferioare zona metafizară la copiizona metafizară la copii zona metafizo-epifizară la adulţizona metafizo-epifizară la adulţi

clinic: durere intermitenta de lunga clinic: durere intermitenta de lunga duratadurata

Rx: zonă de liză înconjurată de ţesut Rx: zonă de liză înconjurată de ţesut osos scleroticosos sclerotic

etiologie: germeni cu virulenţă scazută etiologie: germeni cu virulenţă scazută (S. aureus 50 % cazuri)(S. aureus 50 % cazuri)

tratament: chiuretaj + antibiotictratament: chiuretaj + antibiotic

Abcesul BrodieAbcesul Brodie

Diagnostic Diagnostic diferenţial : diferenţial :

chist ososchist osos

tumoră cu tumoră cu celule gigantecelule gigante

osteita fibroasă osteita fibroasă TBC TBC

sifilissifilis

osteosarcomosteosarcom

Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă

persistenţa de ţesut osos necrotic > persistenţa de ţesut osos necrotic > 6 săptămâni6 săptămâni

primară/secundară unei infecţii primară/secundară unei infecţii acuteacute

dificil de tratatdificil de tratat caracterizată prin prezenţa de ţesut caracterizată prin prezenţa de ţesut

osos necrozat (sechestre) şi osos necrozat (sechestre) şi acoperire inadecvată cu părţi moiacoperire inadecvată cu părţi moi

acutizări intermitenteacutizări intermitente

Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă

Etiologie:Etiologie: S. aureus, S. epidermidis: produc S. aureus, S. epidermidis: produc

glycocalyx (strat protector de glycocalyx (strat protector de mucopolizaharide) care creşte mucopolizaharide) care creşte rezistenţa la antibiotice de ~ 500xrezistenţa la antibiotice de ~ 500x

Gram - Gram -

Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă Clasificare (Cierny-Clasificare (Cierny-

Mader): în funcţie de Mader): în funcţie de localizarelocalizare tip I: centromedularătip I: centromedulară tip II: superficială – tip II: superficială –

afectează corticala afectează corticala externă, ţesutul externă, ţesutul subcutanat, pieleasubcutanat, pielea

tip III: localizată – tip III: localizată – afectează corticala în afectează corticala în intregime şi canalul intregime şi canalul medular adiacentmedular adiacent

tip IV: difuză – afectează tip IV: difuză – afectează corticala şi canalul corticala şi canalul medular pe întreaga medular pe întreaga lungime a osuluilungime a osului

Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă DiagnosticDiagnostic

clinic: durere, edem, eritem, fistulăclinic: durere, edem, eritem, fistulă laborator: leucocitoză ±; VSH, PCR laborator: leucocitoză ±; VSH, PCR

crescute ±crescute ± Rx: liză osoasă, sechestre (aspect Rx: liză osoasă, sechestre (aspect

radioopac, izolate de ţesutul osos radioopac, izolate de ţesutul osos din jur prin zonă de liză)din jur prin zonă de liză)

CT, RMN: pentru aprecierea CT, RMN: pentru aprecierea extinderii leziunilorextinderii leziunilor

scintigrafie: hipercaptarescintigrafie: hipercaptare cultură şi antibiogramă: din 3-5 cultură şi antibiogramă: din 3-5

probe recoltate intraoperator din probe recoltate intraoperator din ţesuturile profundeţesuturile profunde

Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă Tratament – principii:Tratament – principii:

identificarea corectă a agentului identificarea corectă a agentului patogenpatogen

eradicarea infecţiei: chirurgical + eradicarea infecţiei: chirurgical + antibioticantibiotic

acoperire adecvată cu părţi moiacoperire adecvată cu părţi moi refacerea lungimii, axării şi stabilităţii refacerea lungimii, axării şi stabilităţii

scheletului ososscheletului osos

Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă

Tratament chirurgical: Tratament chirurgical:

debridare (debridare (fistulectomie + sechestrectomie fistulectomie + sechestrectomie + excizie până în ţesut sănătos)+ excizie până în ţesut sănătos)

stabilizarea focarului (fixator extern, plstabilizarea focarului (fixator extern, plăăci, ci, tije etc)tije etc)

reconstrucreconstrucţţie osoasie osoasăă: autogref: autogrefăă spongioas spongioasăă, , grefgrefăă liber liberăă vascularizat vascularizatăă, decorticare etc, decorticare etc

acoperire cu acoperire cu ţţesuturi moi: lambouri, grefe esuturi moi: lambouri, grefe cutanate etccutanate etc

Osteomielita cronicOsteomielita cronicăă

Tratament antibiotic:Tratament antibiotic:

asociat celui chirurgicalasociat celui chirurgical sistemic: antibiotice i.v. conform sistemic: antibiotice i.v. conform

antibiogrameiantibiogramei local: ciment cu antibioticlocal: ciment cu antibiotic