TIROIDA – ANATOMIE, FIZIOLOGIETIREOTOXICOZA

Dr. Dan Niculescu

IODUL SI HORMONII TIROIDIENI

- iodul: 66% din T4 si 58% din T3

- depozitele intratiroidiene de iod: 5-10 mg

- concentrare iod tiroida: ser= 30:1 (NIS, transport activ)

- aportul optim de iod: 150 µg/zi adulti, 200 µg/zi gravide

BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI

RECEPTORUL NUCLEAR AL HORMONILOR TIROIDIENI

REGLAREA SECRETIEI TIROIDIENEAXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIANA

INDICATORI DE EFICIENTANORMALUL FUNCTIEI TIROIDIENE

PRODUCTIA SANGVINA: T4, T3 T4 liber

EFECTUL TISULAR TSH

CARE ESTE NIVELUL NORMAL AL TSH?

FIZIOLOGIE

T4:T3= 14:1 la om

T4:T3= 6:1 la soarece

Pilo A, Am J Physiol, 1990; 258:E715

Rata zilnica a prod.tiroidiene:

101 µg T4 + 6 µg T3

Conversia T4 T3 = 20 µg T3

Creier- T4:T3= 1,17:1

Miocard- T4:T3= 2,25:1

Secretia tiroidiana Tisular

Escobar-Morreale HF, Endocrinology, 1996; 137(6):2490

Rata absorbtiei: T4 - 80%

T3 - 90%

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-ului

- Definitie

- Clasificare

- Clinica

- Paraclinic

- Diagnostic pozitiv

- Diagnostic diferential

- Etiologie

- Patogenie

- Anatomie patologica

- Fiziopatologie

- Evolutie

- Complicatii

- Tratament

- Prognostic

TIROTOXICOZA

TIROTOXICOZA

HIPERTIROIDISM

Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si paraclinice care rezulta din expunerea tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir.

Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia tiroidiana

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A TIROTOXICOZEI

Cu hipertiroidism: Fara hipertiroidism:

- Boala Graves

- tirotropinomul

- sd. de rezistenta la hh. Tir

- tumori trofoblastice (hCG cu activitate TSH-like)

- nodulul tiroidian toxic (sd. Plummer)

- gusa nodulara toxica

- carcinom tiroidian folicular metastazat

- tiroidita subacuta

- tiroidita postpartum

- tiroidita indusa de medicamente (amiodarona)

- iatrogen

- tirotoxicoza factitia (in boli netiroidiene)

- struma ovarii (teratom cu tesut ovarian functional)

CLINICA TIROTOXICOZEI

- scadere ponderala cu apetit crescut

- palpitatii

- dispnee

- astenie, fatigabilitate

- intoleranta la caldura, hipersudoratie

- hiperactivitate, iritabilitate

- tulburari de dispozitie, insomnie

- hiperdefecatie

SIMPTOME

CLINICA TIROTOXICOZEISEMNE

- tahicardie, fibrilatie atriala

- tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie

- tegumente calde, fine, umede

- eritem palmar, onicoliza

- pierederea parului

- miopatie, hipotrofie musculara

- IC cu debit crescut

- paralizie periodica hipokaliemica (la barbati asiatici)

- psihoza

PARACLINIC

PARACLINIC

Boala TSH FT4/TT4 FT3/TT3

Hipertiroidism primar

T3 toxicoza normal

Hipertiroidism subclinic normal normal

Hipertiroidism secundar (tirotropinom)

/ normal

Rezistenta la hh. tir. / normal

TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE

RADIOIODOCAPTAREA

PARACLINIC

PARACLINICSCINTIGRAMA TIROIDIANA

Boala RIC Aspect scintigrafic

Boala Graves Tiroida difuz marita

Gusa multinodulara hipertiroidizata

Tiroida marita

Arii calde/arii reci

Tiroidita Nu se vizualizeaza

Nodul toxic / normalArie solitara calda, restul tiroidei inhibata

Tirotoxicoza factitiaNu se vizualizeaza

PARACLINICANTICORPII ANTITIROIDIENI

Boala ATPO Anti TglTRAb (stimulanti sau

blocanti)

Boala Graves 70-80% 30-50% 70-100% (stimulanti)

PARACLINICINVESTIGATII ADITIONALE

- anemie normocroma

- neutropenie usoara

- limfocitoza

- trombocitopenie

- FALC crescuta

- hipercalcemie, hipercalciurie crescute

- SHBG, feritina crescute

- TGO, TGP- tratament

- K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica

FIZIOPATOLOGIE

- creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala, hipersudoratie

- efecte inotrop, cronotrop pozitive

- hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor, retractie palpebrala

- crestere turn-over osos osteoporoza

- crestere turn-over proteic: miopatie

- creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie

- creste receptorii LDLc scade colesterolul

-

COMPLICATII

- criza tirotoxica

- paralizia periodica hipokaliemica

- IC cu debit crescut

- casexie

CRIZA TIROTOXICA

febra (o manifestare cardinală)

agitaţie, delir sau stupor

greaţă, vărsături, icter

deshidratare

tulburări severe cardiovasculare: - tulburări de ritm

- insuficienţă cardiacă

- colaps

CLINICA

CRIZA TIROTOXICAFACTORI PRECIPITANTI

- infecţii (cel mai frecvent)

- substanţe de contrast iodate

- intervenţii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir)

- accidente vasculare cerebrale

- infarct miocardic acut

- embolii pulmonare

- traumatisme

- cetoacidoza diabetică

CRIZA TIROTOXICAPARACLINIC

Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenţia criza tirotoxică (« furtuna tiroidiană »)

de o tirotoxicoză necomplicată

decizia de a trata criza tirotoxică trebuie luată numai pe baza tabloului clinic.

OBIECTIVELE TERAPIEI

1.Tratamentul tireotoxicozei: reducerea sintezei hh. tiroidieni

2.Prevenirea/tratarea complicatiilor

TRATAMENT

• tratamentul este fiziopatologic

• NU exista tratament etiologic (cauza necunoscuta) DAR combatere stres, infectii

• tratament patogenic: corticoterapie (doar in oftalmopatie)

• nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara hipertiroidism

PRINCIPIILE TERAPIEI

PRINCIPIILE TERAPIEI

•tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia organismului)

• prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele severe poate duce la cecitate

• remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata

METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism

1. Igieno-dietetice: evitare stres

2.Medicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)

3. Izotopice: Iod radioactiv (131I)

4.Chirurgicale: tiroidectomia subtotala

+ terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu, sedative)

Dupa Williams, 2003

Carbimazol

MetimazolIodul in exces: KI/NaI sol

saturata, solutie Lugol, acid iopanoic

Iodul in exces: KI/NaI sol saturata, solutie Lugol, acid

iopanoic

Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomieAblatia tiroidei: 131I, tiroidectomie

Propiltiouracil (PTU)

Deriv. de imidazol

Deriv. de tiouree

Iodul

STRATEGIA TERAPIEI

• Varsta pacientului• Sex: M/F, dorinta unei sarcini• Patologie asociata/stres/infectii• Preferinte

Factori care tin de pacient:

Factori care tin de boala:

• Severitatea bolii• Prezenta/absenta oftalmopatiei evolutive• Prezenta/absenta complicatiilor• Marimea gusii

ANTITIROIDIENELE DE SINTEZA

• Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt

• Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi

• Durata totala a terapiei: 18-24 luni

• Rata de remisie: 30-50%

• RA: agranulocitoza (<1%), rash, urticarie, febra, artralgii

• Monitorizarea terapiei: FT4, hemograma, TGO, TGP

• Terapia combinata: ATS 20 mg/zi + Hh. tiroidieni

Methimazol (Thyrozol)

STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA nespecifice, prompte, agresive (risc vital)

• O2, fluide –pev cu glucoza, solutie fiziologica

• PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80 mg/zi

• KI sol saturata 5 pic/6 ore – la 1 ora dupa ATS

• Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore

• Dexametazona 2mg/6 ore

• +/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore (litemie!)

• Fenobarbital

• Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa peritoneala/plasmafereza

• corectia cauzei

BOALA GRAVES

TIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care asociaza:

Gusa difuza

± sd. exoftalmic

± mixedem pretibial

Definitie:

Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati

cea mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele neendemice cat si in cele endemice

Harrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

- proptoza (> 16 mm)

- hiperlacrimatie

- fotofobie

- senzatie de corp strain intraocular

- diplopie

- dureri la mobilizarea GO, retrobulbare

CLINICA

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor retrobulbari, la privirea in sus) durere retrobulbara eritemul pleoapei eritemul conjunctivei edem palpebral edem conjuctival (chemosis) hiperemie + tumefierea carunculei proptoza: cresterea cu ≥ 2 mm scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic (nu prin defecte corneene) interesarea motilitatii oculare

CLINICAL ACTIVITY SCORE

Criteriu

1O

numai simptome (non-infiltrativă)

senzaţie de corp străin, hiperlacrimare, retracţie palpebrală

2S

leziuni de ţesuturi moi

edem palpebral, chemosis (edem conjunctival)

3P

proptosis protruzia marcată a globilor oculari

4E

afectarea muşchilor extraoculari

-diplopie, -asinergism de convergenţă, oculofrontal şi oculonazal

5C

leziuni corneene ulcer cornean

6S

afectarea nervului optic

până la cecitate

CLASIFICAREA NOSPECS

DIAGNOSTIC POZITIV

1.Tirotoxicoza cu gusa difuza ± sd. exoftalmic

2. TSH supresat, FT4, T3 crescute3. TRAb- patognomonici (70-100%)4. ATPO, Ac antiTgl crescuti5. ± ecografie, scinti: gusa difuza

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Al hipertiroidismului

gusa multinodulara hipertiroidizata

nodulul autonom

tiroiditele

tirotoxicoza factitia

Al formei etiologice: eco, scinti, ATPO, TRAb

sd. anxios

feocromocitomul

neoplazii

ETIOLOGIE

PATOGENIE

Necunoscuta

Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501

Autoimuna

BOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE

DZ tip 1

boala Addison

vitiligo

anemie pernicioasa

alopecia areata

miastenia gravis

boala celiaca

s.a.m.d.

PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES

Fibroblastul retroorbitar

TSH-R

Fibroblast preadipocitar din tesutul adipos retrobulbar

Adipocit ce exprima TSH-R

PPAR- γ+

PG, LT

Tiazolidindione

Indometacin

Dexametazona

+

Prednison

Status tiroidian

?

Dezvoltare tesut adipos retroorbitar

Infiltrare LP a musc. extrinseci, fibroza

PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES

FIZIOPATOLOGIA OFTALMOPATIEI GRAVES

Hipertrofie musc Hiperplazie tesut adipos retrobulbar

Orbita: cavitate inchisa

PROPTOZA

DIPLOPIE

Limfocite sensibilizate

Citokine proinflamatorii

Edem, hiperemie conjuntivala, palpebrala

Compresie venoasa

EVOLUTIE

• complicatii: FiA, IC, casexia

• autolimitata sub ATS:• hipertiroidismul: cca. 2 ani• oftalmopatia: 5 ani fibroza

Boala Graves

Masuri igienodietetice + adjuvante

ATS 18-24 luni 131I: 5-15 mCi

Remisie

(30-50%)

Urmarire

periodica

Recidiva

(50-70%)

ATS pana la echilibrare

Reactii adverse majore

Chirurgie

sau

sau

Boala Graves

ATS

Reactii adverse

Minore Majore (<1%)

Chirurgiesau

•Rash/urticarie•Febra•Artralgii

•Agranulocitoza •Icter colestatic/hepatita•Sd. Lupus-like

131I

CONTINUA ATS

Schimbare preparat

Antihistaminice

OPRIRE IMEDIATA ATS

CHIRURGIA IN BOALA GRAVESRecidiva dupa ATS

Gusa mare

Sarcina (T II)

Preferinta pacientului

Eutiroidizare cu ATS

KI solutie saturata 3 pic x 3/zi, 7-14 zile preoperator, +/- oprire ATS cu 2-3 zile preoperator

TIROIDECTOMIE TOTALA

Rata de succes: 98%

Rata de recurenta 2-5%

Complicatii Hipotiroidism: 6-75%

Hipoparatiroidism, lezare nv. laringeu recurent, edem laringian, sangerare <4%

METODE TERAPEUTICE in sd. exoftalmic

1. Igieno-dietetice/locale:

• evitare lumina puternica, vant, pozitie decliva a capului

• renuntare la fumat, purtare lentile fumurii

• pansamente ocluzive nocturne, umede (lagoftalmie)

• lacrimi artificiale, beta-blocante

2. Medicale: Corticoterapie generala/locala (s-a renuntat)

3. Radioterapice: Radioterapie orbitara (20 Gy/ochi, in 10 sedinte, 2 Gy/sedinta)

4. Chirurgicale: decompresie orbitara, chirurgie mm. extraoculari, a pleoapei- in faza stabilizata

Boala Graves + oftalmopatie evolutiva severa

Masuri igienodietetice generale/locale + lacrimi artificiale

ATS 18-24 luni Glucocorticoizi oral/i.v

Radioterapie orbitala

Asociere

Analogi de somatostatin

Ciclosporina/Ig/Pentoxifilin

Remisie

(30-50%)

Urmarire

periodica

Recidiva

(50-70%)

ATS

Chirurgie (tiroidectomie totala)/ 131I doar

asociat corticoterapiei

+

RA: cataracta cortizonica, retinopatie de iradiere

- corticoterapie sistemică (continuă): Prednison 1 mg/kgc/zi- “pulse therapy” (administrare intermitentă): Metilprednisolon 500 mg/săptămână doză unică x 6 săpt 250 mg/săptămână x 6 săpt- EFECT SINERGIC cu radioterapia

CORTICOTERAPIA IN OFTALMOPATIA GRAVES

BOALA GRAVES IN SARCINA

• Sarcina este posibila, DAR

• SARCINA CU RISC FETAL

urmarire de catre obstetrician expert in patologie materno-fetala

STRATEGII TERAPEUTICE IN COMPLICATIILE BOLII GRAVES

1. Complicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca

•beta blocante

•inhibitori ai enzimei de conversie

•blocanti aldosteron/ angiotensina

•diuretice

•tonicardiace (doze mai mari)

•anticoagulante

2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament3. Casexie: vitamine

Boala Graves in sarcina

Masuri igienodietetice + adjuvante

PTU de electie / Methimazol, Carbimazol

doze mici

131I e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!

Toata sarcina scadere/oprire in T III

Urmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetala

Trimestrul I

Chirurgie (Trim. II)

Boala Graves + complicatii cardiace

Masuri igienodietetice + adjuvante

ATS pana la echilibrare •beta blocante

•inhibitori ai enzimei de conversie

•blocanti aldosteron/ angiotensina

•diuretice

•tonicardiace (doze mai mari)

•anticoagulante

131I : 5-15 mCi

Terapia tireotoxicozei Terapia cardiotireozei+

GUSA NODULARA TOXICA

- pacienti varstnici

- gusa multinodulara veche, cu zone autonome

- frecv. in zonele endemice

- uneori dupa supraincarcare iodata

- varstnici: “apathetic hyperthyroidism”

ETIOPATOGENIE

Excitarea subliminala prin TSH

Foliculi activi/atrofici

Crestere noduli autonomi (TSH indep) masa critica

Mutatii activatoare ale recept. TSH

Gusa endemica hipertirodizata

± suplim/exces de iod

GUSA NODULARA TOXICATRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)2. terapia definitivă

CHIRURGICALA 131 I

- gusi mici-medii

- risc anestezic si chirurgical

- gusi mari

- gusi retrosternale

- suspiciune de malignitate

- efect cosmetic

NODULUL TIROIDIAN AUTONOM

SD. PLUMMER

Definitie: forma de tireotoxicoză prin adenom tiroidian unic, de etiologie neoplazică, cu secreţie autonomă.

CLINICA

- nodul tiroidian unic +

- sy si semne de tirotoxicoza

TRATAMENT

NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)2. terapia definitivă

CHIRURGICALA 131 I

- Diagnostic pozitiv

- Diagnostic diferential

- Etiologie

- Patogenie

- Anatomie patologica

TIROTOXICOZA

SECRETIA DE HORMONI TIROIDIENI

DEIODAZELE TIROIDIENE SI HIPOFIZARE

volumuluisanguin total

relaxariidiastolice

contractilitatii

rezistenteivasculare sistemice

frecventeicardiace

cresteVTDVS

ScadeVTSVD

creste volum bataie

CresteDC