niculescu endocrine
-
Upload
kristopher-owens -
Category
Documents
-
view
347 -
download
5
description
Transcript of niculescu endocrine
TIROIDA – ANATOMIE, FIZIOLOGIETIREOTOXICOZA
Dr. Dan Niculescu
IODUL SI HORMONII TIROIDIENI
- iodul: 66% din T4 si 58% din T3
- depozitele intratiroidiene de iod: 5-10 mg
- concentrare iod tiroida: ser= 30:1 (NIS, transport activ)
- aportul optim de iod: 150 µg/zi adulti, 200 µg/zi gravide
BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI
RECEPTORUL NUCLEAR AL HORMONILOR TIROIDIENI
REGLAREA SECRETIEI TIROIDIENEAXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIANA
INDICATORI DE EFICIENTANORMALUL FUNCTIEI TIROIDIENE
PRODUCTIA SANGVINA: T4, T3 T4 liber
EFECTUL TISULAR TSH
CARE ESTE NIVELUL NORMAL AL TSH?
FIZIOLOGIE
T4:T3= 14:1 la om
T4:T3= 6:1 la soarece
Pilo A, Am J Physiol, 1990; 258:E715
Rata zilnica a prod.tiroidiene:
101 µg T4 + 6 µg T3
Conversia T4 T3 = 20 µg T3
Creier- T4:T3= 1,17:1
Miocard- T4:T3= 2,25:1
Secretia tiroidiana Tisular
Escobar-Morreale HF, Endocrinology, 1996; 137(6):2490
Rata absorbtiei: T4 - 80%
T3 - 90%
NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-ului
- Definitie
- Clasificare
- Clinica
- Paraclinic
- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential
- Etiologie
- Patogenie
- Anatomie patologica
- Fiziopatologie
- Evolutie
- Complicatii
- Tratament
- Prognostic
TIROTOXICOZA
TIROTOXICOZA
HIPERTIROIDISM
Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si paraclinice care rezulta din expunerea tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir.
Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia tiroidiana
CLASIFICAREA ETIOLOGICA A TIROTOXICOZEI
Cu hipertiroidism: Fara hipertiroidism:
- Boala Graves
- tirotropinomul
- sd. de rezistenta la hh. Tir
- tumori trofoblastice (hCG cu activitate TSH-like)
- nodulul tiroidian toxic (sd. Plummer)
- gusa nodulara toxica
- carcinom tiroidian folicular metastazat
- tiroidita subacuta
- tiroidita postpartum
- tiroidita indusa de medicamente (amiodarona)
- iatrogen
- tirotoxicoza factitia (in boli netiroidiene)
- struma ovarii (teratom cu tesut ovarian functional)
CLINICA TIROTOXICOZEI
- scadere ponderala cu apetit crescut
- palpitatii
- dispnee
- astenie, fatigabilitate
- intoleranta la caldura, hipersudoratie
- hiperactivitate, iritabilitate
- tulburari de dispozitie, insomnie
- hiperdefecatie
SIMPTOME
CLINICA TIROTOXICOZEISEMNE
- tahicardie, fibrilatie atriala
- tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie
- tegumente calde, fine, umede
- eritem palmar, onicoliza
- pierederea parului
- miopatie, hipotrofie musculara
- IC cu debit crescut
- paralizie periodica hipokaliemica (la barbati asiatici)
- psihoza
PARACLINIC
PARACLINIC
Boala TSH FT4/TT4 FT3/TT3
Hipertiroidism primar
T3 toxicoza normal
Hipertiroidism subclinic normal normal
Hipertiroidism secundar (tirotropinom)
/ normal
Rezistenta la hh. tir. / normal
TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE
RADIOIODOCAPTAREA
PARACLINIC
PARACLINICSCINTIGRAMA TIROIDIANA
Boala RIC Aspect scintigrafic
Boala Graves Tiroida difuz marita
Gusa multinodulara hipertiroidizata
Tiroida marita
Arii calde/arii reci
Tiroidita Nu se vizualizeaza
Nodul toxic / normalArie solitara calda, restul tiroidei inhibata
Tirotoxicoza factitiaNu se vizualizeaza
PARACLINICANTICORPII ANTITIROIDIENI
Boala ATPO Anti TglTRAb (stimulanti sau
blocanti)
Boala Graves 70-80% 30-50% 70-100% (stimulanti)
PARACLINICINVESTIGATII ADITIONALE
- anemie normocroma
- neutropenie usoara
- limfocitoza
- trombocitopenie
- FALC crescuta
- hipercalcemie, hipercalciurie crescute
- SHBG, feritina crescute
- TGO, TGP- tratament
- K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica
FIZIOPATOLOGIE
- creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala, hipersudoratie
- efecte inotrop, cronotrop pozitive
- hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor, retractie palpebrala
- crestere turn-over osos osteoporoza
- crestere turn-over proteic: miopatie
- creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie
- creste receptorii LDLc scade colesterolul
-
COMPLICATII
- criza tirotoxica
- paralizia periodica hipokaliemica
- IC cu debit crescut
- casexie
CRIZA TIROTOXICA
febra (o manifestare cardinală)
agitaţie, delir sau stupor
greaţă, vărsături, icter
deshidratare
tulburări severe cardiovasculare: - tulburări de ritm
- insuficienţă cardiacă
- colaps
CLINICA
CRIZA TIROTOXICAFACTORI PRECIPITANTI
- infecţii (cel mai frecvent)
- substanţe de contrast iodate
- intervenţii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir)
- accidente vasculare cerebrale
- infarct miocardic acut
- embolii pulmonare
- traumatisme
- cetoacidoza diabetică
CRIZA TIROTOXICAPARACLINIC
Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenţia criza tirotoxică (« furtuna tiroidiană »)
de o tirotoxicoză necomplicată
decizia de a trata criza tirotoxică trebuie luată numai pe baza tabloului clinic.
OBIECTIVELE TERAPIEI
1.Tratamentul tireotoxicozei: reducerea sintezei hh. tiroidieni
2.Prevenirea/tratarea complicatiilor
TRATAMENT
• tratamentul este fiziopatologic
• NU exista tratament etiologic (cauza necunoscuta) DAR combatere stres, infectii
• tratament patogenic: corticoterapie (doar in oftalmopatie)
• nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara hipertiroidism
PRINCIPIILE TERAPIEI
PRINCIPIILE TERAPIEI
•tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia organismului)
• prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele severe poate duce la cecitate
• remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata
METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism
1. Igieno-dietetice: evitare stres
2.Medicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)
3. Izotopice: Iod radioactiv (131I)
4.Chirurgicale: tiroidectomia subtotala
+ terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu, sedative)
Dupa Williams, 2003
Carbimazol
MetimazolIodul in exces: KI/NaI sol
saturata, solutie Lugol, acid iopanoic
Iodul in exces: KI/NaI sol saturata, solutie Lugol, acid
iopanoic
Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomieAblatia tiroidei: 131I, tiroidectomie
Propiltiouracil (PTU)
Deriv. de imidazol
Deriv. de tiouree
Iodul
STRATEGIA TERAPIEI
• Varsta pacientului• Sex: M/F, dorinta unei sarcini• Patologie asociata/stres/infectii• Preferinte
Factori care tin de pacient:
Factori care tin de boala:
• Severitatea bolii• Prezenta/absenta oftalmopatiei evolutive• Prezenta/absenta complicatiilor• Marimea gusii
ANTITIROIDIENELE DE SINTEZA
• Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt
• Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi
• Durata totala a terapiei: 18-24 luni
• Rata de remisie: 30-50%
• RA: agranulocitoza (<1%), rash, urticarie, febra, artralgii
• Monitorizarea terapiei: FT4, hemograma, TGO, TGP
• Terapia combinata: ATS 20 mg/zi + Hh. tiroidieni
Methimazol (Thyrozol)
STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA nespecifice, prompte, agresive (risc vital)
• O2, fluide –pev cu glucoza, solutie fiziologica
• PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80 mg/zi
• KI sol saturata 5 pic/6 ore – la 1 ora dupa ATS
• Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore
• Dexametazona 2mg/6 ore
• +/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore (litemie!)
• Fenobarbital
• Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa peritoneala/plasmafereza
• corectia cauzei
BOALA GRAVES
TIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care asociaza:
Gusa difuza
± sd. exoftalmic
± mixedem pretibial
Definitie:
Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati
cea mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele neendemice cat si in cele endemice
Harrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004
OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
- proptoza (> 16 mm)
- hiperlacrimatie
- fotofobie
- senzatie de corp strain intraocular
- diplopie
- dureri la mobilizarea GO, retrobulbare
CLINICA
OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor retrobulbari, la privirea in sus) durere retrobulbara eritemul pleoapei eritemul conjunctivei edem palpebral edem conjuctival (chemosis) hiperemie + tumefierea carunculei proptoza: cresterea cu ≥ 2 mm scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic (nu prin defecte corneene) interesarea motilitatii oculare
CLINICAL ACTIVITY SCORE
Criteriu
1O
numai simptome (non-infiltrativă)
senzaţie de corp străin, hiperlacrimare, retracţie palpebrală
2S
leziuni de ţesuturi moi
edem palpebral, chemosis (edem conjunctival)
3P
proptosis protruzia marcată a globilor oculari
4E
afectarea muşchilor extraoculari
-diplopie, -asinergism de convergenţă, oculofrontal şi oculonazal
5C
leziuni corneene ulcer cornean
6S
afectarea nervului optic
până la cecitate
CLASIFICAREA NOSPECS
DIAGNOSTIC POZITIV
1.Tirotoxicoza cu gusa difuza ± sd. exoftalmic
2. TSH supresat, FT4, T3 crescute3. TRAb- patognomonici (70-100%)4. ATPO, Ac antiTgl crescuti5. ± ecografie, scinti: gusa difuza
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Al hipertiroidismului
gusa multinodulara hipertiroidizata
nodulul autonom
tiroiditele
tirotoxicoza factitia
Al formei etiologice: eco, scinti, ATPO, TRAb
sd. anxios
feocromocitomul
neoplazii
ETIOLOGIE
PATOGENIE
Necunoscuta
Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501
Autoimuna
BOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE
DZ tip 1
boala Addison
vitiligo
anemie pernicioasa
alopecia areata
miastenia gravis
boala celiaca
s.a.m.d.
PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES
Fibroblastul retroorbitar
TSH-R
Fibroblast preadipocitar din tesutul adipos retrobulbar
Adipocit ce exprima TSH-R
PPAR- γ+
PG, LT
Tiazolidindione
Indometacin
Dexametazona
+
Prednison
Status tiroidian
?
Dezvoltare tesut adipos retroorbitar
Infiltrare LP a musc. extrinseci, fibroza
PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES
FIZIOPATOLOGIA OFTALMOPATIEI GRAVES
Hipertrofie musc Hiperplazie tesut adipos retrobulbar
Orbita: cavitate inchisa
PROPTOZA
DIPLOPIE
Limfocite sensibilizate
Citokine proinflamatorii
Edem, hiperemie conjuntivala, palpebrala
Compresie venoasa
EVOLUTIE
• complicatii: FiA, IC, casexia
• autolimitata sub ATS:• hipertiroidismul: cca. 2 ani• oftalmopatia: 5 ani fibroza
Boala Graves
Masuri igienodietetice + adjuvante
ATS 18-24 luni 131I: 5-15 mCi
Remisie
(30-50%)
Urmarire
periodica
Recidiva
(50-70%)
ATS pana la echilibrare
Reactii adverse majore
Chirurgie
sau
sau
Boala Graves
ATS
Reactii adverse
Minore Majore (<1%)
Chirurgiesau
•Rash/urticarie•Febra•Artralgii
•Agranulocitoza •Icter colestatic/hepatita•Sd. Lupus-like
131I
CONTINUA ATS
Schimbare preparat
Antihistaminice
OPRIRE IMEDIATA ATS
CHIRURGIA IN BOALA GRAVESRecidiva dupa ATS
Gusa mare
Sarcina (T II)
Preferinta pacientului
Eutiroidizare cu ATS
KI solutie saturata 3 pic x 3/zi, 7-14 zile preoperator, +/- oprire ATS cu 2-3 zile preoperator
TIROIDECTOMIE TOTALA
Rata de succes: 98%
Rata de recurenta 2-5%
Complicatii Hipotiroidism: 6-75%
Hipoparatiroidism, lezare nv. laringeu recurent, edem laringian, sangerare <4%
METODE TERAPEUTICE in sd. exoftalmic
1. Igieno-dietetice/locale:
• evitare lumina puternica, vant, pozitie decliva a capului
• renuntare la fumat, purtare lentile fumurii
• pansamente ocluzive nocturne, umede (lagoftalmie)
• lacrimi artificiale, beta-blocante
2. Medicale: Corticoterapie generala/locala (s-a renuntat)
3. Radioterapice: Radioterapie orbitara (20 Gy/ochi, in 10 sedinte, 2 Gy/sedinta)
4. Chirurgicale: decompresie orbitara, chirurgie mm. extraoculari, a pleoapei- in faza stabilizata
Boala Graves + oftalmopatie evolutiva severa
Masuri igienodietetice generale/locale + lacrimi artificiale
ATS 18-24 luni Glucocorticoizi oral/i.v
Radioterapie orbitala
Asociere
Analogi de somatostatin
Ciclosporina/Ig/Pentoxifilin
Remisie
(30-50%)
Urmarire
periodica
Recidiva
(50-70%)
ATS
Chirurgie (tiroidectomie totala)/ 131I doar
asociat corticoterapiei
+
RA: cataracta cortizonica, retinopatie de iradiere
- corticoterapie sistemică (continuă): Prednison 1 mg/kgc/zi- “pulse therapy” (administrare intermitentă): Metilprednisolon 500 mg/săptămână doză unică x 6 săpt 250 mg/săptămână x 6 săpt- EFECT SINERGIC cu radioterapia
CORTICOTERAPIA IN OFTALMOPATIA GRAVES
BOALA GRAVES IN SARCINA
• Sarcina este posibila, DAR
• SARCINA CU RISC FETAL
urmarire de catre obstetrician expert in patologie materno-fetala
STRATEGII TERAPEUTICE IN COMPLICATIILE BOLII GRAVES
1. Complicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca
•beta blocante
•inhibitori ai enzimei de conversie
•blocanti aldosteron/ angiotensina
•diuretice
•tonicardiace (doze mai mari)
•anticoagulante
2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament3. Casexie: vitamine
Boala Graves in sarcina
Masuri igienodietetice + adjuvante
PTU de electie / Methimazol, Carbimazol
doze mici
131I e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!
Toata sarcina scadere/oprire in T III
Urmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetala
Trimestrul I
Chirurgie (Trim. II)
Boala Graves + complicatii cardiace
Masuri igienodietetice + adjuvante
ATS pana la echilibrare •beta blocante
•inhibitori ai enzimei de conversie
•blocanti aldosteron/ angiotensina
•diuretice
•tonicardiace (doze mai mari)
•anticoagulante
131I : 5-15 mCi
Terapia tireotoxicozei Terapia cardiotireozei+
GUSA NODULARA TOXICA
- pacienti varstnici
- gusa multinodulara veche, cu zone autonome
- frecv. in zonele endemice
- uneori dupa supraincarcare iodata
- varstnici: “apathetic hyperthyroidism”
ETIOPATOGENIE
Excitarea subliminala prin TSH
Foliculi activi/atrofici
Crestere noduli autonomi (TSH indep) masa critica
Mutatii activatoare ale recept. TSH
Gusa endemica hipertirodizata
± suplim/exces de iod
GUSA NODULARA TOXICATRATAMENT
1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)2. terapia definitivă
CHIRURGICALA 131 I
- gusi mici-medii
- risc anestezic si chirurgical
- gusi mari
- gusi retrosternale
- suspiciune de malignitate
- efect cosmetic
NODULUL TIROIDIAN AUTONOM
SD. PLUMMER
Definitie: forma de tireotoxicoză prin adenom tiroidian unic, de etiologie neoplazică, cu secreţie autonomă.
CLINICA
- nodul tiroidian unic +
- sy si semne de tirotoxicoza
TRATAMENT
NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)
1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)2. terapia definitivă
CHIRURGICALA 131 I
- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential
- Etiologie
- Patogenie
- Anatomie patologica
TIROTOXICOZA
SECRETIA DE HORMONI TIROIDIENI
DEIODAZELE TIROIDIENE SI HIPOFIZARE
volumuluisanguin total
relaxariidiastolice
contractilitatii
rezistenteivasculare sistemice
frecventeicardiace
cresteVTDVS
ScadeVTSVD
creste volum bataie
CresteDC