CHESTIONAR

pentru determinarea elementelor de cost ale accidentului de muncă

I. DATE REFERITOARE LA ACCIDENTAT ŞI LA EFECTELE ACCIDENTULUI ASUPRA SA

a. Numele şi prenumele accidentatului:

Sex Vârstă Vechime în meserie (ani) Salariu mediu/zi (lei/zi)

b. Diagnosticul accidentatului (conform certificatului medical):

c. Îngrijiri medicale acordate accidentatului:Spitalizare:

Număr zile spitalizare(zile)

Cost/zi de spitalizare(lei/zi)

Alte cheltuieli ale firmei pentru îngrijiri medicale (valoarea materialelor consumate, plată consultaţii medicale etc. - lei):

Primul - ajutorServicii de sănătate Medicamente.....*)

.....*)

*) După caz se va completa şi cu alte tipuri de servicii.d. Durata incapacităţii de muncă (zile):

II. ALTE PERSOANE IMPLICATE ÎN ACCIDENTa. Din aceeaşi zonă de lucru cu accidentatul, care au trebuit să întrerupă lucrul în timpul şi

imediat după accident:Numele şi prenumele Durata întreruperii

lucrului(ore)

Salariu mediu orar(lei/oră)

b. Persoane din afara zonei de lucru care au acordat îngrijiri diverse la faţa locului, au participat la transportul accidentatului etc.:

Numele şi prenumele Durata întreruperii lucrului

(ore)

Salariu mediu orar(lei/oră)

c. Curăţarea şi amenajarea locului de muncă în vederea reluării activităţii:- efectuate de personalul întreprinderii:

Numele şi prenumele Timp afectat operaţiilor(ore)

Salariu mediu orar(lei/oră)

- efectuate de personalul altor firme (suma plătită de întreprindere - lei):

1

d. Raportarea şi cercetarea accidentului:- persoane din întreprindere care au participat la cercetarea accidentului şi la întocmirea dosarului (în

calitate de anchetatori şi de persoane investigate):Numele şi prenumele Timp afectat operaţiilor

(zile)Salariu mediu/zi

(lei/zi)

- plăţi către persoane din afara întreprinderii implicate în cercetarea accidentului (experţi) (lei):____________________

e. Instruirea, recalificarea accidentatului:- Costul cursurilor efectuate de accidentat în exterior şi suportat de întreprindere (lei): - Cursuri susţinute de persoane din întreprindere:

Numele şi prenumele instructorului

Timp afectat pregătirii profesionale (recalificare,

instruire)(zile)

Salariu mediu/zi (lei/zi)

III. DAUNE MATERIALE PROVOCATE DE ACCIDENT A. MIJLOACE FIXE:

a. Mijloacele fixe (maşini, utilaje, instalaţii, mijloace de transport, clădiri, construcţii etc.) care au fost deteriorate/distruse:

Denumire mijloc fix Dauna suportată (deteriorare/distrugere)

Valoarea rămasă a mijloacelor fixe distruse

(lei)

b. Reparaţii:- efectuate cu forţe proprii:

Numele şi prenumelepersoanelor care realizează

reparaţia

Timp afectat reparaţiilor(zile)

Salariu mediu/zi(lei/zi)

Valoarea materialelor consumate (valoare de deviz) (lei):

-efectuate de persoane din exterior (alte firme) (lei):__________________________ c. Mijloace fixe înlocuite:

Denumire mijloc fix Valoare de cumpărare

B. PRODUSE FINITE, SEMIFABRICATE, MATERII PRIME ŞI MATERIALE DISTRUSE ÎN TIMPUL ACCIDENTULUI

Denumire produs Cantitate (buc)

Preţ unitar(lei/buc)

IV. PROCESE, PENALITĂŢIa. Cheltuieli de judecată (lei): b. Amenzi (valoare totală, lei):

2