AUDITUL CLINIC:

MODEL DE BUNĂ PRACTICĂ

CĂLIN LAZĂR

Spitalul Clinic de Urgență pentru

Copii Cluj-Napoca

3

Principalii pași ai proiectului

1. Alegerea temei

2. Definirea obiectivelor auditului

3. Adoptarea standardelor de bune practici (criteriilede audit)

4. Testarea și optimizarea chestionarelor, criteriilor șitechnicilor

4

1. Alegerea temei

• Diagnosticul și tratamentul bronșiolitei la copil.

• Decizie luată pe baza următoarelor criterii:– frecvența mare a cazurilor

– tratamentul implică proceduri cu costuri ridicate (adesea inutile)

– există risc ridicat de complicații

– sunt disponibile evidențe dovezi de nivel înalt

– exista directivă națională

– sunt accesibile date naționale și internaționale care se pot folosi castandarde legate de criteriile auditului clinic

– instrumentele specifice create pentru audit clinic se pot utiliza înmajoritatea instituțiilor medicale cu diferite profile

– schimbările bazate pe audit pot avea efect relevant pe procese șirezultate

5

Principalii pași ai proiectului

1. Alegerea temei

2. Definirea obiectivelor auditului

3. Adoptarea standardelor de bune practici (criteriilede audit)

4. Testarea și optimizarea chestionarelor, criteriilor șitechnicilor

6

2. Definirea obiectivelor auditului

• Obiectivul general al auditului clinic este îmbunătățireapracticilor legate de pacienții care au fost internați cudiagnosticul de bronșiolită.

• Aceasta include îmbunătățirea:– intervențiilor medicale executate la timp și de către personal

competent (diagnostic și tratament).

– aplicării tehnicilor și tehnologiilor atât cantitativ cât și calitativ (puls-oximetrie, radiografie, investigații laborator).

– selecției și dozării medicației – inclusiv ritm de administrare(bronhodilatatoare, corticoterapie, antibiotice).

• Pentru a defini scopuri măsurabile trebuie identificatecriteriile și standardele legate de criterii

7

Principalii pași ai proiectului

1. Alegerea temei

2. Definirea obiectivelor auditului

3. Adoptarea standardelor de bune practici (criteriilede audit)

4. Testarea și optimizarea chestionarelor, criteriilor șitechnicilor

8

3. Adoptarea standardelor de bune

practici

• Grupa de lucru :

– a studiat ghidurile de bune practici, directivelenaționale, protocoalele altor spitale, literatura despecialitate disponibilă

– a definit punctele riscante legate de obiectivele definite,

– a ales un eșantion de instituții medicale (spitalorășenesc)

– a analizat protocolul local comparând cu directiva emisăde către colegiul național de specialitate

– a identificat diferențele critice sau lipsa de informațiicare pot avea efecte negative legate de procese saurezultat

– a definit criteriile auditului

9

Criterii structurale

(de ce anume este nevoie?)

• Criteriile structurale:

– numărul personalului (număr medici specialiști)

– dotări (ex. oxigen, pulse-oximetrie)

– echipament tehnic (ex. capacitate imagistică)

– caracteristicile arhitecturale al clădirilor (ex. izolare)

– factori de mediu (ex. igiena, dezinfectare)

10

Criteriile proceselor

(ce facem?)

• Criteriile proceselor:

– analize (tipuri, indicația).

– documentație (18 foi de observație, fișe tratamentasistente)

– proceduri terapeutice (3 tipuri, indicația, frecvența)

– medicație (3 tipuri : indicația, frecvența, doza, schimb demedicație).

Calcularea esantionului pentru audit

clinic

N (populatia inclusa in grupul clinic la care se poate aplica auditul) 54

P (procentajul definit in standard pentru deciderea acceptantei criteriului definit)= 89

C (constant) =

pentru 95% de confidenta =1,96 ( de preferat)

pentru 90% de confidenta =1,645

pentru 99% de confidenta =2,58

1.645

d (gama de precizie care defineste campul de toleranta a standardului in ± )=

5% de preferat

10%

sau alta valoare

10%

Marimea esantionului= 18

Referenta: Nancy Dixon and Mary Pearce.Guide to Ensuring Data Quality in Clinical Audits. http: //www.hqip.org.uk/assets/LQIT-uploads/Guidance-0212/HQIP-CA-PD-028-Guide-to-Ensuring-Data-

Quality-in-Clinical-Audits-220212.pdf; National Institute for Clinical Excellence. Principles for Best Practice in Clinical Audit. http://www.nice.org.uk/media/796/23/BestPracticeClinicalAudit.pdf

11

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI

TRATAMENT- BRONȘIOLITA ACUTĂ

• Criterii de diagnostic:

1. Prodrom de infectie de cai respiratorii superioare (rinoree,

obstructie nazala, tuse, febra).

2. Semne de obstructie bronsica (expir prelungit, wheezing,

sibilante, hiperinflatie).

3. Primul episod bronhoobstructiv.

Prezenta semnelor de detresa respiratorie (batai ale aripioarelor

nazale, polipnee, tiraj, geamat), precum si varsta<2 ani nu sunt

criterii obligatorii pentru diagnostic.

Ghiduri

Severitate Uşoară Medie Severă

Alimentaţia p.o. Posibilă Dificilă Imposibilă

Detresă respiratorie Absentă sau minimă Medie (tiraj, bătăi ale

aripioarelor nazale,…)

Severă (tiraj, bătăi ale

aripioarelor nazale,

geamăt)

Hipoxemie

(SpO2 92%)

Nu Da (corectabilă prin

oxigenoterapie)

Da (posibil necorectabilă

prin oxigenoterapie)

Apnee Nu Posibil (perioade scurte) Posibil (perioade frecvente

sau/şi prelungite)

Incadrare in formele de severitate

Clasificarea severităţii bronşiolitei acute

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI

TRATAMENT- BRONȘIOLITA ACUTĂ

Criterii de internare :

• vârsta < 3luni;

• prematuritate;

• patologie subjacentă (pneumopatie, cardiopatie, imunodeficiență);

• stare generală alterată;

• detresă respiratorie care împiedică aportul de lichide;

• apnee;

• hipoxemie;

• lipsa posibilității urmăririi atente.

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI

TRATAMENT- BRONȘIOLITA ACUTĂ

• EXAMINARI PARACLINICE:

a. Radiografia toracică

b. Gazele sanguine (puls-oximetria).

c. Analize de laborator (hemoleucograma, VSH, PCR,

TGO, TGP, glicemie, uree, ex.urină).

GHIDURIIndicaţiile examinărilor paraclinice în bronşiolita acută

1. Radiografia toracică: (1)formă severă de boală; (2) deteriorare bruscă; (3) pneumopatie/cardiopatie subjacentă; (4) diagnostic incert de bronşiolită.

2. Hemoleucograma

NU este indicată de rutină

3. Gaze sanguine

Puls-oximetria - indicată la toţi pacienţii cu bronşiolită acută şi detresărespiratorie (forme medii sau severe de boală); hipoxemie = SaO2 92%

Gazele sanguine (arteriale sau capilare) - indicate la cazurile severe de boală(diagnosticarea acidozei şi hipercapniei)

4. Alte examinări paraclinice în bronşiolita acută

Hemocultura şi urocultura NU sunt indicate de rutină

Ionograma serică -forme severe de boală pentru diagnosticarea SIADH

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI

TRATAMENT- BRONȘIOLITA ACUTĂ

TERAPIE:

• Hidratarea si alimentatia (po/iv)

• Oxigenoterapia (la pacientii cu SpO2<92%)

• Aspiratia secretiilor nazofaringiene

• Antibioticoterapia-indicatii: febra; agravare bruscă; manifestari

atipice de boala; leucocitoza; devierea la stanga a formulei

leucocitare; PCR crescuta ; opacitati pe radiografia toracica.

• Bronhodilatatoarele: adrenalină-aerosoli 0,3mg/kg/doza-repetat la

2-6 ore; salbutamol

• Glucocorticoizi (forme severe de boală):

hidrocortizon sodiu succinat i.v./i.m. 4-6 mg/kg/doză repetat la 2-6

ore; dexametazona 0,2-0,3ml/kg/doza; prednison1-2mg/kg/doză.

Date auditate

• Vârsta și sexul pacienților

• Nr. zile evoluție la domiciliu

• Mediul de proveniență (rural/urban)

• Episoade de wheezing anterior internării

• Comorbidități

• Respectarea criteriilor de diagnostic

• Respectarea criteriilor de internare

• Investigații (gaze sanguine, radiografie, alte analize de laborator)

• Manopere de îngrijire (hidratare- alimentație, O2, aspirare secretii)

• Medicație :

-Bronhodilatatoare – indicație, preparat , doză

- Corticoterapie – indicație, preparat , doză ,

- Antibiotic - – indicație, preparat , doză

0 - 6 luni

22%

6 - 12 luni

50%

12 - 18 luni

17%

18 - 24 luni

5%

24 - 36 luni

6%

INCIDENȚA BOLII PE GRUPE DE VÂRSTĂ

MASCULIN

44%FEMININ

56%

REPARTIȚIE PE SEXE

URBAN

22%

RURAL

78%

REPARTIȚIE PE MEDIU DE PROVENIENȚĂ

URBAN

3,5 ZILE

RURAL

3,8 ZILE

DURATA EVOLUȚIEI

DEBUT - INTERNARE

USOARA

28%

MEDIE

72%

FORMA DE SEVERITATE

DA

11%

NU

89%

EPISOADE ANTERIOARE

DE WHEEZING

3 = 17%

1 = 50%

2 = 22%

4 = 11%

5 = 0%

ASOCIEREA CU

COMORBIDITĂȚI

DA

83%

NU

17%

1 LARINGITA

+

2 WHEEZING

RECURENT

AU FOST RESPECTATE

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ?

DA

100%

20%

AU FOST RESPECTATE

CRITERIILE DE

INTERNARE ?

DA

100%

AU FOST EFECTUATE

ANALIZE DE LABORATOR

?

DA

1 CAZ

NU

17

CAZURI

PULSOXIMETRIE

EFECTUATE 11

DIN 18 CAZURI

INDICATII CORECTE

5 DIN 11 CAZURI

RADIOGRAFII

1 2

12. HIDRATARE IV = 0

13. O2 = 0

14. ASPIRARE SECREȚII = 0

15. BRONHODILATATOARE

• DA = 18 (cu respectare doza + preparat)

16. CORTIZON

• Preparat corect = 18 / 18

• Doza corectă = 9 / 18

• Indicație justă = 0 / 18

(protocol Cluj)

17. ANTIBIOTIC

• 18 / 18

(5 asocieri neexplicate)

•Indicație justă = 9 / 18•Doze corecte = 18 /18

Recomandări

• Modificări protocol

• Imbunătățire practică

Modificări protocol - 1

Severitate Uşoară Medie Severă

Alimentaţia p.o. Posibilă Dificilă Imposibilă

Detresă respiratorie Absentă sau minimă Medie (tiraj, bătăi ale

aripioarelor nazale,…)

Severă (tiraj, bătăi ale

aripioarelor nazale,

geamăt)

Hipoxemie

(SpO2 92%)

Nu Da (corectabilă prin

oxigenoterapie)

Da (posibil necorectabilă

prin oxigenoterapie)

Apnee Nu Posibil (perioade scurte) Posibil (perioade frecvente

sau/şi prelungite)

Încadrare în forme de severitate

Modificări protocol-2

Indicaţiile examinărilor paraclinice în bronşiolita acută

1. Radiografia toracică: (1)formă severă de boală; (2) deteriorare bruscă; (3) pneumopatie/cardiopatie subjacentă; (4) diagnostic incert de bronşiolită.

2. Hemoleucograma

NU este indicată de rutină

3. Gaze sanguine

Puls-oximetria - indicată la toţi pacienţii cu bronşiolită acută şi detresărespiratorie (forme medii sau severe de boală); hipoxemie = SaO2 92%

Gazele sanguine (arteriale sau capilare) - indicate la cazurile severe de boală(diagnosticarea acidozei şi hipercapniei)

4. Alte examinări paraclinice în bronşiolita acută

Hemocultura şi urocultura NU sunt indicate de rutină

Ionograma serică -forme severe de boală pentru diagnosticarea SIADH

Nu sunt indicate altele (ALAT, ASAT, uree/creatinină, glicemie, ex. urină).

Modificări protocol-3

• Indicație cortizon : forme severe de boală

• Indicație antibiotic nu la febră ci reapariția

febrei în evoluție (suprainfecție).

• Specificare clasă de antibiotice, eventual

preparat și doze + ritm administrare

Îmbunătățire practică

• Efectuare pulse-oximetrie

• O2 – indicare/mentionare

• PEV – indicare/mentionare

• Aspirare secretii mentionare

• Radiografii – exces

• Cortizon - exces

• Antibiotice – exces

Indicatori

• De structură : număr de pacienți la care s-a efectuat pulse-oximetrie din total pacienți

• De proces : număr pacienți tratați cu AB din număr total pacienți

• De rezultat : număr pacienți agravați (transferați în TI sau în spitale de rang superior).