PROIECT POS DRU/63/3.2./S/20596 „Instruire şi prevenţie pentru o viaţă sănătoasă”

Avizat CMR,

PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING ÎN CANCERELE DE COL

UTERIN, SÂN ŞI COLO-RECTAL

CAIET DE CURS(MANUAL)

PENTRU MEDICII SPECIALIŞTI ÎN MEDICINĂ DE LABORATOR

INSTRUIRE SI PREVENTIE PENTRU O VIATA SANATOASA – PROIECT ID-20596

Screening pentru prevenirea cancerului de col uterin / citologie

Prof. Dr. Maria Sajin

Dr. Rodica Pais

PROIECT ID-20596

Obiectivul general: -cresterea gradului de formare a profesionistilor din sistemul sanitar pentru a raspunde:

- noilor prioritati ale politicilor si programelor de sanatate,

- urmarind cresterea gradului de adaptabilitate si formare a lor,

- prin dobandirea de cunostinte necesare pentru asigurarea implementarii unor programe de screening eficient pentru cancerul de col uterin, colon si san.

PROIECT ID-20596 Rezultate:

1.Cresterea nivelului de informare al Aplicantului si a altor decidenti din domeniul sanitar in ceea ce priveste resursele implicate in derularea Programelor de Screening pentru cele trei tipuri de cancer

2.Cresterea coerentei administrative si organizatorice a Programelor de Screening pentru o mai buna utilizare a fondurilor alocate din bugetul de stat in Politicile si Strategiile de sanatate ale Aplicantului

3.Cresterea nivelului de constientizare si actualizare a informatiilor detinute de Aplicant referitoare la nevoile de instruire pentru personalul medical implicat in Programele de Screening

4.Cresterea eficientei (organizarea lor in conditii de maxima eficienta economica) si eficacitatii (transmiterea acelor cunostinte necesare asigurarii nevoilor de instruire pentru participarea la program) cursurilor de instruire pentru tot personalul medical implicat in Programele de Screening

- / -

PROIECT ID-20596 Rezultate:

5.Cresterea nivelului de instruire si informare a medicilor implicati in derularea Programelor de Screening

6.Cresterea gradului de constientizare de catre comunitatea medicala a importantei Programelor de Screening pentru cancerul de san, col uterin si colon, si a importantei pe care o au efectele economice ale diferitelor tipuri de afectiuni oncologice -Cresterea gradului de constientizare de catre populatia generala a rolului activ care ii revine in derularea Programelor de Screening -Educarea populatiei in spiritul unei conduite preventive

7.Cresterea gradului de constientizare a actorilor implicati asupra rezultatelor acestui proiect

8.Derularea intregului proiect, dar cu precadere a activitatilor de instruire (5) si a celor de informare (6), in conditii de eficacitate si eficienta

DEFINIŢIA SCREENING-ULUI

persoanele asimptomatice testate sunt clasificate după probabilitatea de a avea o boală sau o condiţie particulară în:

persoane probabil afectate de boală şi

persoane probabil sănătoase

persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmează testele diagnostice, iar în cazul confirmării diagnosticului se instituie tratamentul adecvat

NIVELURILE PROFILAXIEI: de la Şef de lucrări Dr. Ofelia Şuteu: Catedra de Epidemiologie UMF “I. Haţieganu” Cluj-Napoca

Perioada de incubaţie

Boală asimptomatică

Boală clinic manifestă

Debut real Debut aparent

PRIMARĂSECUNDARĂ TERŢIARĂ

Absenţa bolii

PRIMORDIALĂ

Agent cauzal

Latenţă Prodrom Perioada de stare

Sănătate

AmelioratAgravatRecidive

Consecinţele bolii

CUATERNARĂ

Populaţie sănătoasă Pacienţi

Cel mai mare beneficiu

Etapa de screening in prevenirea cancerului de col uterin = PAP / tehnica de coloratie

Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Indicatii - pentru femeile care si-au inceput viata sexuala: de la 25 – 65 ani

Recomandare la minim doi – trei ani de medic familie, ginecolog, planning familial, specialitati inrudite.

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

1. screenig-ul cancerului de col uterin:

- frotiul convenţional cito-vaginal Babeş-Papanicolaou Sensibilitate (= procentul de paciente care au boala si un rezultat pozitiv al testului)= 65-85%,

Specificitate (procentul de paciente care nu au boala si un rezultat negativ al testului) = 90-95%

- testare HPV- Sensibilitate = 75-100%;

Specificitate = 85-96%

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Clasic / conventional: cel mai ieftin

Mediu lichid /monostrat: -avantaj conservare celule

eliminare detritus

realizare strat uniform

cantitate celule mai mare

procesare automata

Testare HPV 1.HIBRIDIZAREA -RISC SCAZUT/CRESCUT 2.PCR Identifica AND viral-izoleaza 35 tipuri 3.Hibridizarea in situ –decelarea AND in tesuturi.

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /

Strategii de colectare şi management al datelor

Utilizarea unei baze de date corespunzătoare

Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaţional coerent, uniform şi de încredere, care să asigure monitorizarea şi evaluarea permanentă a tuturor componentelor programului.

Trebuie să existe un sistem standard computerizat eficient, care să înregistreze toate datele necesare şi care ar trebui să includă de asemenea orice test recoltat în manieră oportunistă

Este necesar un set minim de date obligatorii şi standardizate

PROPUN=DE DISCUTAT

LEZIUNILE ATIPICE SA FIE RAPORTATE LA UN RESPONSABIL / CHIAR ODATA CU CNP, LA DECONTAREA DE CATRE CNAS, PENTRU A FI VERIFICATA CORESPONDENTA CITO-HISTOPATOLOGICA

REGISTRUL DE CANCER pentru leziuni atipice ??????

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /

Strategii de colectare şi management al datelor

Personalul responsabil de interpretarea frotiurilor cervico-vaginale:

Medici anatomopatologi: au responsabilitatea diagnosticului cito-patologic si sunt raspunzatori directi in verificarea activitatii de screening (minim verificarea a 1/10 lame) si diagnosticul citologic al atipiilor (international)

Medici de laborator, biologi, etc.screening citologic, sub verificarea unui medic anatomopatolog

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /

Strategii de colectare şi management al datelor

PROPUN=DE DISCUTAT

De remarcat, in urma discutiilor din reteaua de anatomie si citologie patologica:

In general in orase s-a efectuat screeningul dar faptul ca suntem in continuare pe primul loc la mortalitatea prin cancer de col uterin (date raportate de registrele de stare civila inca din 2009), demonstreaza ca este fff importanta PRELEVAREA de celule din zona de transformare a colului uterin, in conditii standard, IN AFARA ORASELOR

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /

Strategii de colectare şi management al datelor

16.EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING nu de cancer invaziv

(apare exceptional deoarece are acuze)

PROPUN=DE DISCUTAT

Compararea datelor obţinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia:

- componentele programului- evaluare operaţională / nu este cazul, deja banii dati de CNAS sunt suficienti

- rezultatele - evaluarea impactului programului pe termen lung / se va realiza prin raportarea lunara, prin e-mail a cazurilor atipice, obligatoriu insotite de CNP, conf.datelor internationale

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Conditii de recoltare pentru un frotiu satisfacator:

La mijlocul ciclului menstrual

Sa contina celule din toata zona de transformare ( importanta este calitatea nu cantitatea )

Etalare uniforma

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Instrumente pentru recoltare:

Tampon de vata

Cytobrush

Spatula bifida Ayre

Intinderea pe lama:-dintr-o singura miscare (nu in zig-zag!)

-prin rotirea periei endocervicale (nu prin stergere!).

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

FIXAREA imediata a materialului recoltat - primul pas esential pentru acuratetea diagnosticului citologic.

Scopul: păstrarea caracteristicilor citomorfologice cât mai apropiate de cele in vivo si mentinerea elem. citochimice esentiale diag.

Atentie ! Fixatorul prin uscare in aer, care apare in 10 sec. de la intinderea frotiului, poate face ca frotiul sa fie dificil sau eronat de interpretat.

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Exista trei tipuri de fixare :

- fixare umeda - prin introducerea imediata a frotiurilor proaspăt recoltate intr-o solutie fixatoare.

- fixarea umeda cu uscare in aer ulterioara - frotiurile se introduc imediat intr-o solutie fixatoare o anumita perioada de timp, dupa care se scot din fixator, se usuca si apoi se transporta in laborator.

- fixarea cu spray - spray-urile fixatoare constau de obicei dintr-o substanta de baza alcoolica si o substanta ceroasa

- spray: sub unghi drept la 20cm;-alcool etilic 90-95%, -alcool izopropilic 70-90%-alcool/eter (50/50)

Metoda de colorare Papanicolaou

Permite vizualizarea optima a celulelor exfoliate de la nivelul suprafetelor epiteliale ale corpului indiferent de prelevare:

Avantajele coloratiei:- - evidentierea detaliului nuclear – printr-o fixare si o colorare corespunzatoare a nucleilor

- - transparenta citoplasmatica – prin folosirea colorantilor alcoolici si o clarificare optima permitand vizualizarea clara a celulelor in ariile cu suprapuneri celulare cu mucus.

- - posibilitatea evidentierii diferentierii celulare – datorita colorantilor policromatici

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Coloranti citoplasmatici: sunt sintetici, derivati de gudroni de cărbuni, ale căror formule chimice sunt standardizate.

Orange G – primul colorant citoplasmatic folosit in metoda Papanicolaou care coloreaza intens keratina in portocaliu strălucitor (keratina nu se găseste in mod normal la nivelul epiteliului vaginal sau cervical, dar poate fi intâlnita in carcinomul keratinizant sau in leucoplazie).

Ea 50 - un amestec policrom compus din eozina, verde de luimina si brun Bismarck. Eozina coloreaza citoplasma celulelor scuamoase mature, nucleolii si cilii. Verdele de lumina coloreaza citoplasma celulelor metabolic active, cum ar fi celulele parabazale, intermediare si cilindrice

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Colorarea nucleilor:

Diagnosticul de atipii / malignitate se bazeaza in primul rând pe pattern-ul cromatinian .

Pentru a evidentia cel mai bine acest detaliu nuclear se foloseste hematoxilina Harris care are afinitate pentru nucleoproteine.

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

15 sec – 24 ore –alcool, eter

2 x apa distilata

3-5 min hematoxilina Harris

2 x apa distilata

10 – 20 sec HCL 5% in apa pentru diferentiere

2 ape curente ( se poate si in apa distilata )

- / -- / -

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

30 sec alcool 70, 90, 96 grade 3 -4 min orange G 1 alcool 70 grade ( indeparteaza excesul de colorant ) 10 – 15 min EA 50 sau EA 51 2 alcooluri 96 grade 1 alcool absolut Xilol

montarea lamelei peste lama frotiului

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

Factorii ce influenteaza tehnica Papanicolaou: tipul de fixator folosit 

formula de hematoxilina selectata 

formulele celorlalti coloranti 

durata timpilor de colorare 

numarul frotiurilor colorate in fiecare colorant in parte 

pH si continutul chimic al apei de robinet folosite (excesul de clor)

temperatura apei 

ph-ul colorantilor- / -

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

vârsta colorantilor utilizati

prezenta particulelor de colorant in solutiile nefiltrate

variabilitatea metodei de colorare

posibila contaminare a solutiilor de deshidratare

calitatea frotiurilor obtinute de clinician (groase, subtiri, fixate prin uscare)

ph-ul probei recoltate

prezenta sau absenta modificarilor celulare inflamatorii.

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

1.Grd.de evaluare:

Satisfacator: - celularitate minima pe frotiu conventional (CP): 8.000-12.000 ; in LBP: 5.000

- minim 10 cel endocol / metaplaziate

Nesatisfacator:- leucocite, hematii / lame sparte, neetichetate, etc.

- Ransdell 1997: prelevatele au provenit in special de la paciente cu SIL sau carcinoame !!!

PAP test / tehnica de coloratie Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

LBP, din mai 2009 / Novaprep Solutia Orphée / metoda semiautomata

SISTEMUL BETHESDA 2001

Caracterizare generala: ( -) pentru lez. intraepiteliala / maligna

Altele

Anomalii ale cel. epiteliale

Alte neoplasme

Recomandari

SISTEMUL BETHESDA 2001

- Negativ pentru lez. intraepiteliala/maligna:

(Tv, organisme fungice / candida,

cocoizi, actinomyces, modif. asoc. HSV).

SISTEMUL BETHESDA 2001Modif. reactive celulare asociate cu: - inflamatie / - iradiere - / - DIU

SISTEMUL BETHESDA 2001

- Anomalii celulare cel.scuamoase:ASC-US

ASC-H

LSIL

HSIL

Carcinom scuamos

SISTEMUL BETHESDA 2001

- Cel. glandulare:

- AGC endocervicale

endometriale

NOS

- AGC in favoarea unei neoplazii

- AIS - ADK endocervical

- ADK endometrial

- ADK extrauterin

SISTEMUL BETHESDA 2001 RECOMANDARI

1. Negativ pt.lez.intraepiteliala / maligna :

- Frotiu normal – noua prelevare dupa 2-3 ani- Inflamatie – trat.antiinflam-noua prelevare dupa 1 an

2. ASC-US :risc de 5-10% → HSIL / cc.invaziv

- prelev dupa 3 - 6 luni, in zilele 9-12 de ciclu pana se obtin 2 frotiuri consecutive in limite normale sau colposcopie imediata.

- postmenop–trat.estrogenic- noua prelevare

- / -

SISTEMUL BETHESDA 2001 RECOMANDARI

ASC-H – colposcopie imediata.

LSIL , HSIL : Colposcopie satisfacatoare ( se evid.JSC ) –

- o noua prelevare dupa 6 luni

- daca exista lez.colposcopica: se indica curetaj endocervic. ( ECC ) + biopsie

- daca nu exista lez.colposcopica: ECC +/- testare HPV :

a. ECC (-) si HPV(-) – noua prelevare PAP la 1 an

b. ECC(+) si/sau HPV(+) – se repeta colposcopia

( pt.LSIL) sau conizatie (pt. HSIL).

HISTOLOGIA COLULUI UTERIN

Exocol – epiteliu scuamos pavimentos stratificat nekeratinizat

Endocol – epiteliu columnar mucosecretor unistratificat

Zona de transformare (ZTN), fosta jonctiune scuamo-cilindrica = zona de metaplazie scuamoasa - la nastere – pubertate (debut viata sexuala) este prezenta j. s-c, situata pe exocol; catre menopauza

ZTN se retrage in canalul endocervical.

EXOCOL BOGAT IN GLICOGEN coloratie HE si PAS

Exocol cu str.granular si Hkeratina / Leucoplazie (M.)

ZONA DE TRANSFORMARE

ENDOCOL

CITOLOGIA COLULUI UTERIN

1. Celule bazale ( B )

2. Celule parabazale ( PB )

3. Celule intermediate ( I )

4. Celule superficiale scuamoase ( S )

1. Celule cu origine in endocol

2. Celule cu origine in endometru

Alte celule prezente in frotiul normal

Polimorfonucleare neutrofile

Macrofage si histiocite

Hematii

Serozitate

Mucus

Spermatozoizii

Bacili Doderlein ( Lactobacillus )

CELULELE BAZALE (Cel. B)

Talie mica Ø= 8 -10 µm

Rotunde sau ovale Nucleu central, voluminos, cromatina densa

Citoplasma cianofila ( verde albastruie ) redusa

- nu apar in frotiul normal, numai in carente hormonale mari si eroziuni imp. asociate cu inflamatia !

CELULE PARABAZALE (Cel. PB)

Ø= 15-25 μm

Rotunde sau ovale

Nucleul Ø= 8-9 μm, asemanator nucleilor cel. Intermediate

Citoplasma cianofila( bazofila )- ocazional mici vacuole

N.B. Sunt rare in frotiul normal, nr.lor ↑ dupa 35 ani,in prezenta pr.patologice vaginale si cervicale.

Cel. B si PB

Celule Intermediate (Cel. I)

Cel. I adevarate: - Ø= 20-35 μm

- nucleu 7-8 μm , usor excentric

- citoplasma cianofila,cu acumulari de glicogen

( in partea centrala )

Cel. I mari :- Ø= 35-60μm

- nucleul ↓ in Ø= 6-7 μm

- citoplasma cianofila, cutata la periferie

- aceiasi talie cu cel.S, dar nucleul mai mare, vezicular.

Cel. I adevarate

Cel. I mari

Cel. naviculareCel. naviculare

varietate a cel. I adevarate: nuclei veziculari, citoplasma mai groasa, bazofila, bogata in glicogen

prezente in sarcina si in menopauza de tip dens

Cel. superficiale scuamoase ( S )

Cel.mari Ø= 35-60μm

Poligonale

Nucleu picnotic Ø≤ 5μm

Citoplasma roz palid sau orange sau verde albastrui,cu rare cutari, transparenta

Caracterizeaza perioada de fertilitate feminina!

Cel. S

Scuame anucleate

Cel. S cu citoplasma galbena sau portocalie In locul nucleului – arie centrala luminoasa

N.B. Tradeaza maturizarea completa a celulelor ( keratinizarea lor ).

- in prelevatele citologice vulvare- Inflamatii- Prolaps uterin- DIU- Infectii cu HPV cu leucoplazie- Carcinoame de col uterin ( valoare predictiva scazuta ).

Scuame anucleate

Distributia anatomica, grafica a j. s – c: N=1-10 mm la dr. verticalei

Distributia anatomica a j. s – c / metaplazia din zona de tranzitie

Distributia anatomica a j. s – c / metaplazia din zona de tranzitie

Cel.endocolului

aspect columnar ( din profil ) sau in fagure de miere ( de sus )

formeaza grupuri compacte

polul bazal efilat , mai largi spre polul apical

Citoplasma fin vacuolata si slab bazofila

( poate contine mucus clar )

Nucleul fin granular, aceiasi talie cu nucleii cel.I sau PB, 1-2 nucleoli mici

Cel. endocolului

Cel. endocolului

Celule de endocol, dediferentiate si metaplaziate

Celule metaplaziate in diferite grade de diferentiere

Histologie / Citologie a celulelor metaplziate

Cel. endometriale

Apar in primele zile de la menstruatie 2 tipuri :1. glandulare 2. stromale

1. Cel.alungite sau rotunde, mai mici decit cele endocervicale, rasucite, - citoplasma putina, densa, uneori cu vacuole mici

- nucleu oval (aceiasi talie cu nucleii cel.PB sau I),opac,cromatina granulara.

2. Cel.rotunde sau ovale ~ histiocitelor mici, margini celulare slab definite - citoplasma putina, fin vacuolata - nucleu reniform sau oval

Cel. endometriale

N.B. Prezenta lor in a 2-a jumatate a vietii sau

dupa menopauza indica anomalii endometriale !!

Cel.endometriale epiteliale stromale

Cel.endometriale

Polimorfonucleare neutrofile

Nealterate nu definesc o infectie

Frecvente in faza secretorie sau la femeile sub “pilula” – exces de progesteron

Spermatozoizii

Pe 10% din frotiuri la femei intre 25-40 ani

- Forme bine pastrate

( cu cap si coada )

- Forme degenerate

( flagel distrus,cap marit )

- Forme fagocitate de macrofage

Bacili Doderlein

Gram pozitiv, rosu pal spre albastru

Utilizeaza glicogenul din citoplasma cel.PB si I – produce o citoliza normala

Supravietuieste la un pH =5

Bacili Doderlein

Limfocitele

Apar rar si semnifica o inflamatie cronica

Menopauza - date generale

Intre 48-52 ani

Se caracterizeaza prin ↓ estrogenilor circulanti

La femeile “plinute” – cantitate mai mare de estrogeni prin aromatizarea hormonilor la nivelul cel.adipoase

TIPURI MENOPAUZA

1. Menopauza cu persistenta stimularii secretiei estrogenice

2. Menopauza de tip dens

3. Menopauza preatrofica

4. Menopauza atrofica ( avansata ).

Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice

La femeile obeze, cu viata sexuala

Frotiu ~ celui din perioada fertila, dar cu ▼ nr. de cel. S = 10-15%

Cel. I – nuclei veziculari de talie normala

Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice

Menopauza de tip dens

Numai cel. I = 100%

Depozite groase de cel. I si rare cel. PB; citoplasma contine depozite de glicogen.

Acelasi aspect cu cel din sarcina sau sub pilula contraceptiva

Menopauza preatrofica

Evidentiaza o carenta hormonala

Cel. I ( 90-10% ), cel. PB si cel. B

Acelasi aspect si la femeile care alapteaza

Menopauza preatrofica

Menopauza atrofica

Stadiul final de involutie al aparatului genital feminin

Cel. PB = 100%

- 3 tipuri:

1. Menopauza atrofica cu celule izolate

2. Menopauza atrofica cu descuamare in lambouri

3. Vaginita atrofica – eozinofilie marcata a citoplasmei, picnoza nucleara si kariorhexis.

Menopauza atrofica

LEZIUNI DISTROFICE Mecanisme de aparitie

1. Procese de dediferentiere epiteliala

2. Fenomenul de keratinizare

3. Postradioterapie

4. Postchimioterapie

Procese de dediferentiere epiteliala

La nivelul endocolului, cel.diferentiate nu se pot multiplica, nu se descuameaza

Sub actiunea iritantilor - cel.de rezerva

( situate in strat discontinuu intre MB si cel.columnare) se dediferentiaza= hiperplazia cel.de rezerva

CELULELE DEDIFERENTIATE

Mici, greu de diferentiat de histiocitele mici, cel.endometriale stromale sau cel.PB

Cel.izolate sau in grupuri mici, aspect sincitial

nucleu cu cromocentrii si nucleoli vizibili, membrana nucleara bine vizibila,cromatina fin granulara

Citoplasma aerata,putin abundenta, cu mici picaturi de mucus, slab bazofila

CELULELE DEDIFERENTIATE

CELULE REMANIATE

Stadiu intermediar intre cel.dediferentiate si cel.metaplaziate

Cel.rotunde sau ovalare

Nucleu omogen, nucleol putin vizibil ca si membrana nucleara

Citoplasma omogena, cianofila, cu picaturi de mucus

Celule de regenerare

Celule de regenerare

Celule metaplaziate

Stelate, in placarde, cu punti intercelulare

Citoplasma cianofila cu mici picaturi de mucus

Nucleul omogen,fin pulverulent cu cromocentrii vizibili.

Macroscopic – zone de leucoplazie( aspect albicios )- risc ↑ pt.carcinomul scuamos

Celule metaplaziate

Celule metaplaziate

Fenomenul de keratinizare

1. Ortokeratinizarea

2. Parakeratinizarea

3. Diskeratinizarea

ORTOKERATINIZAREA

Proces normal la nivelul epiteliului scuamos stratificat keratinizat( nu la nivelul colului uterin )

La nivelul cel. I mari si S care se descuameaza – citoplasma galben-pai ( orangeofila) cu abundente granule de keratohialin, nucleu negativ sau scuame anucleate.

Celule orangeofile

Cel.cu granule de keratohialin

Parakeratinizarea

Reprezinta o keratinizare atipica Cel I mari eozinofile, care descuameaza izolat,nuclei picnotici, intunecati Se asociaza cu modif.preneoplazice - ASCUS Intilnita in : - Condylloma acuminatum

- leucoplazii

- procese iritative cronice( DIU )

Diskeratinizarea

Proces de keratinizare atipica pe o cel.PB

Diskeratocit = cel.rotunda ,Ø= 15-20μm, citoplasma rosu intens, cu nucleu picnotic.

apare la : - femeile la menopauza

- procese iritative cronice

Leziuni distrofice postradioterapie

Leziuni imediate : citoliza, hemoragie, inflamatie ( din a 12 a zi ), afinitate tinctoriala( dupa 18 zile ).

Lez. dupa 18-20 zile – nucleare si citoplasmatice; ↑ volumul celular, cu PMN pe suprafata , vol.nuclear ↑, mb.nucleara neteda ,rap.N/C normal, multinucleeri, falsa eozinofilie, amfofilie, vacuolizari, policromatofilie

Lez.tardive – persista amfofilia; ↑vol.nuclear in raport cu citoplasma

Cel.gigante multinucleate

Leziuni distrofice postchimioterapie

Lez.~ cu cele de iradiere

Apar dupa a 2-a sau a 3-a cura de citostatice

Mai moderate

Mai rare

F.rar cel.mari

INFLAMATII: Citologia proceselor inflamatorii

acute cervico-vaginale

Alterari celulare determinate de agentul inflamator la nivel :

1. citoplasmatic

2. nuclear

Modificari celulare inflamatorii

Talia – normala sau ▲ ( 2x ); rap. nc/citopl = normal

Forma cel.- N sau fuziforme, tetaroide, in butelie, bizare.

Vacuolizari citoplasmatice – in jurul nucleului ( halou perinuclear ) = Trichomonas sau fungi

Halou perinuclear

Alterari citoplasmatice

Falsa eozinofilie- cel.I si PB devin eozinofile

( semn indirect de inflamatie caracteristic pt. Trichomonas ).

Amfofilie – cel.este si rosie si verde in acelasi timp

Policromatofilie – pe teritorii separate cel.este rosie si verde

Amfofilie si policromatofilie

Alterari nucleare inflamatorii

Hipocromazie – in infectii virale

Hipercromazie

Talia – normala, ▲, anizocarioza sau ▼ (picnoza)

Forma – normala sau deformata

Structura – karioliza sau kariorhexis

Context inflamator

acut ( PMN)

subacut (PMN, limfomonocite, plasmocite)

cronic (histiocite, macrofage)

- PMN alterate, grupate.

- Macrofage cu vacuole

- saci de PMN – suspiciune carcinom !!!

AGENTI ETIOLOGICI

Bacterii – 1.Lactobacilus ( bacilul Doderlein)

2.Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis)

3.Diphteroides

4.Coci gram +( √ Staphylococcus epidermis).

5.Coci gram - :Neisseria

gonorrheae

Alti agenti etiologici

- Granuloma venerum

- Actinomyces israelii

- Leptotrix vaginalis

- Chlamydia( Bedsonia )

- Mycobacterium

- Infectii fungice – Candida albicans

- Infectii parazitare – Trichomonas vaginalis

- Human Papilloma Virus ( HPV )

- Herpes Simplex Virus ( HSV

Bacili Doderlein

- este obisnuit la nivelul tractului genital inferior

- Bacil gram(+) aerob

- Determina citoliza cel.I bogate in glicogen in faza secretorie,inaintea menstruatiei, sarcina, menopauza precoce

- Bacili roz,drepti sau usor curbati, cumargini drepte sau usor curbate

- Formeaza lanturi scurte

Gardnerella vaginalis

-bacil gram (-) , scurt, albastru intens,in cuiburi pe suprafata cel.,cu aspect caracteristic de “cer innorat”.

- induce infiltrat neutrofilic si rari bacili

Doderlein = pH vaginal

- se poate asocia cu Trichomonasvaginalis

Chlamydia trachomatis

- µorganism gram (-) ,intracelular la nivelul cel.endocolului si a cel.metaplaziate

- cel.gazda sunt infectate prin 3 tipuri de incluzii:

1.corpi elementari( la nivel citopl.)

2.corpi reticulati( perinucl)

3.agregate – nebulare ( specifice)

Dg.dif. cu vacuole de mucina si incluzii degenerative, SIL !

N.B. modificarile citologice nu sunt specifice pt.Chlamidia, ci doar sugestive – diag.se pune serologic !!!

Chlamidia trachomatis

Candida albicans

-cea mai frecventa ciuperca in diabet zaharat,

sarcina,posttratament antibiotic, droguri

Imunosupresive

μ:- spori (ovali, mici ,maronii)

-filamente(pseudohife) lungi, subtiri, brun-eozinofile

- Frotiu cu abundent infiltrat neutrofil

Candida albicans

Trichomonas vaginalis

- Protozoar flagelat

- Se transmite prin contact sexual

- forma ovalara ,piriforma, Ø=8-20 μm,cu o extremitate mai mare si cu 4 flageli

- citoplasma cianofila, gri-verde cu granulatii rosii ,nucleu putin rosu,usor excentric

- cuiburi de PMN pe cel.scuamoase (canibalism)

Se asociaza frecvent cu Leptotrix ( filamente)

TV

N.B. prezenta de atipii celulare : - variatii ale taliei nucleului

- binucleeri ,macronuclei, nuclei picnotici

- kariorhexis in cel. S sau PB

- falsa eozinofilie

- parakeratoza

- halou perinuclear

- citoliza excesiva

TV + Leptotrix

TV + Leptotrix

Actinomyces isrraeli

Gram (+),filamentos, anaerob

Obisnuit in orofaringe, tract digestiv inf.

Se asociaza frecvent cu DIU

Apare in cuiburi filamentoase,cu zona centrala bazofila, densa( nu se vad AI) si o zona periferica in care se vad filamente ramificate,dispuse radiar = “raze de soare”

Frotiu inflamator cu PMN, Ly,plasmocite, histiocite

ACTINOMYCES

HPV>100 tipuri identificate2

~30–40 tipuri anogenitale2,3

~15–20 oncogenice*,2,3

– HPV tipurile 16 şi 18 sunt răspunzătoare pentru majoritatea cancerelor cervicale din întreaga lume4

Tipuri non-oncogenice**

– HPV tipurile 6 şi 11 sunt cel mai frecvent asociate cu condiloamele genitale externe.3

Virus ADN dublu-catenar1

*Risc înalt; ** Risc scăzut

1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285. Reprinted from J Virol. 1994;68:4503–4505 with permission from the American Society for Microbiology Journals Department.

Reprinted from Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway DA. J Virol. 1994;68:4503–4505, by permission of the American Society for Microbiology and Dr. Michael Hagensee.

Estimarea afectării mondiale prin bolile cauzate de infecţia cu HPV

Focus asupra bolii cervicale şi condiloamelor genitale

Cancer cervical: 0,493 milioane în 2002

Leziuni precanceroase de grad înalt: 10 milioane2

Leziuni cervicale de grad redus:

30 milioane2

Condiloame genitale: 30 milioane3

Atr

ibui

te ti

puri

lor

HP

V o

ncog

enic

e

Infecţie HPV fără anomalii detectabile: 300

milioane2

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74–108. 2. World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999:1–22. 3. World Health Organization. WHO Office of Information. WHO Features. 1990;152:1–6.

Atr

ibui

te ti

puri

lor

HP

V n

on-o

ncog

enic

e

Statistici globale pentru HPV: riscul de infecţie pe durata întregii vieţi

Conform Centrului de Control al Bolilor din Statele Unite riscul de infecţie pe durata întregii vieţi pentru femeile şi bărbaţii activi sexual

este de cel puţin 50%.1,*

* Majoritatea infecţiilor HPV se vindecă cu ajutorul răspunsului imun celular natural al organismului.2,3

1. Centers for Disease Control and Prevention. Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network; 2004. 2. Meijer CJLM, Helmerhorst TJM, Rozendaal L, et al. Histopathology. 1998;33:83–86. 3. Schiffman M, Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:14–19.

Aspecte citologice asociate HPV

Modificari caracteristice : 1.Koilocite

2.Diskeratoza

3.Cel.PB atipice, mici,cu 1-2 nuclei hipercromi

4.Fondul frotiului moderat inflamator

KOILOCIT

DISKERATOCIT

Cel.scuamoase mici, ovalare sau fuziforme,cu nuclei picnotici,citoplasma orangeofila

Apar izolate sau in grupuri

Sunt sugestive dar nu diagnostice pt. HPV !!!

HPV si lez.intraepiteliale scuamoase (SIL )

Asociere orizontala – SIL alterneaza cu focare de infectie cu HPV

Asociere verticala – SIL in straturile superficiale, lez. de HPV in profunzime (asociatia inversa este mai rara ).

Asociere mixta –lez.HPV sunt amestecate cu SIL.

Herpes Simplex Virus ( HSV )

Tipul II determina o infectie genitala destul de comuna cu risc neonatal

Paraziteaza cel.scuamoase

Nucleul creste,dar raportul nc./citoplasma nu se modifica, aspect in “ geam mat ” sau granular cu incluzii nucleare eozinofile;mb.nucl.neteda

Pot aparea nuclei multiplii care se suprapun, se intersecteaza cu aspect de “ teanc de farfurii ”.

N.B. HSV se asociaza √ cu Chlamidiile.

HSV

Diag.diferential – modificari inflamatorii si SIL

Modif.inflamatorii SIL

Nucleu Marit sau picnotic

Mb.nucl.subtire, contur neted

Marit( 3x cel.I )

Mb.nucl.groasa, contur ondulat

Cromatina Normo-/Hipocromatica omogena Hipercromatica, granulara

Rap.N/C Usor crescut Crescut

Citoplasma Opaca,policromatofilie

Vacuole,halou perinucl

Semitransparenta,

Fara vacuole,halou

SIL

Anomalii ne - invazive ale epiteliului colului uterin clasificate dupa agresivitate:

1. LSIL - condilom plan, CIN 1= displazia minora

2. HSIL - CIN 2, 3= displazia moderata si severa, CIS.

LSIL – histopatologic / citologic

Cel.mature anormale inlocuiesc stratul bazal si parabazal ( 1/3 din grosimea epiteliului )

Cel. isi pierd polaritatea

Nuclei mari si pleomorfi, raport N / C ▲ , binucleeri, hipercromazie

Mitoze tipice rare

Diskeratoza asociata cu koilocitoza

Cel.S si I singure / in plaja

Nuclei - dimensiuni ▲ cel putin de 3X fata

de nucleul cel.I normale - ▲rap.N / C

- moderata variatie in talie si forma

- binucleere, multinucleere

- hipercromazie - cromatina uniform distribuita sau degenerata, patata

- nucleoli rari

- membrana nucleara vizibila, cu neregularitati mici sau inaparenta cind cromatina este patata (+ HPV).

LSIL – histopatologic / citologic

Diagnostic diferential LSIL

1. Lez.inflamatorii si reactive – nuclei mai mari, hipercromatici, cu pastrarea rap.N/C

2. Lez. postchimioterapie

3. Deficienta de acid folic

4. Frotiu atrofic

5. Carcinomul verucos – prezenta de scuame anucleate asemanatoare cu hiperkeratoza benigna ( HPV pozitiva )

ASCUS = cel.scuamoase atipice de origine nedeterminata: definitie / entitati clasif ca ASCUS

Anomalii mai marcate decit cele atribuite modif.reactive dar mai mici cant. / calit. decit SIL

Lez.potential serioase ce nu pot fi clar clasificate

Nucleu de 2,5-3 X cel.I cu o usoara ▲a rap.N/C, pleomorfism usor, hipercromazie moderata, binucleeri ocazionale, cromatina uniform distribuita; mb.nc. neteda, usor neregulata

1. Atipii scuamoase

2. Metaplazie atipica

3. Atrofie atipica

4. Regenerare atipica

5. Parakeratoza atipica

ASCUS = cel.scuamoase atipice de origine nedeterminata

ASC-H

Diagnostic diferential:

- modificarile survin in celulePb, sau metaplaziate imature

- nucleul ; cromatina inegal distribuita, hipercromazie , contur neregulat

-leziunile citolog au o parte din criteriile de HSIL (nu sunt suficiente pt diagnostic)

-leziunile au val. predictiva pozitiva pt HSIL

Diagnostic diferential:

-Metaplazie scuamoasa imatura atipica: cel Pb cu raport N/C crescut, (nucleu de 1,5-2x cat N, hipercromatic, cromatina in gramezi); cel izolate sau in gramezi de minim 10

- Gramezi compacte de cel. coezive atipice: cel Pb grupate, poligonale, greu vizibile, evocand o diferentiere mai mult malpighiana, decat glandulara, cu piederea polaritatii nucleare,, cu citopl.densa

ASC-H

HSIL – histopatologic / citopatologic

Inlocuirea epiteliului scuamos normal cu cel. imature, anormale peste 1/3: CIN 2 – CIS

Celule de tip PB cu: pierderea polaritatii, pleomorfism marcat,

Nuclei cu: cromatina dispusa neregulat, hipercromazie, mitoze anormale frecvente

Asocierea cu infectia HPV

Celule izolate, in plaje sau agregate sincitial-like, de tip PB, metaplaziate < decat cel. din LSIL

Nucleul ▲, poate fi chiar mai mic decit in LGSIL / aria citoplasm. este mai mica ( rap. N / C ▲).

Hipercromazie evidenta – cromatina fin sau grosolan granulara

Nucleoli in general absenti

Limita nucleara neregulata

Citoplasma – imatura, delicata sau dens metaplazicaOcazional – “ matura” si dens keratinizata.

HSIL – histopatologic / citopatologic

Diag.diferential HSIL

1. Cel.histiocitare – nucleu excentric neuniform, citoplasma spumoasa

2. Cervicita foliculara limfocitara- Ly mici,hipercrome

3. Cel.endometriale – nuclei mici, hipercromi, citoplasma palida, tendinta de a forma gramezi

4. DIU – cel.endometriale reactive ,mari, uneori multinucleate

5. HPV

6. CIS sau carcinom invaziv

CITOLOGIE ALGORITM HSIL / CIN

CIN1 CIN2 CIN3

NUCLEU

volum + ++ +++

rap.nc./cit + ++ +++

colorabilitate ++ ++ +++

cromatina regulata pieptanata

reticulata

pieptanata in dezordine

repartitie omogena omogena grosiera

mitoze - -/+ +

CITOLOGIE ALGORITM HSIL / CIN

Citoplasma CIN 1 CIN 2 CIN 3

volum abundent putin abundent putin

colorabilitate cianofila cianofila,

uneori orangeofila

cianofila,

uneori orangeofila

glicogen + +/- - ( uneori mici colturi juxtanucleare )

placarde - +/- +

inflamatie +/- spre + + spre ++ +++

HSIL: CIS histopatologie / citopatologie

Toata grosimea epiteliului este afectata

Cel.au hipercromazie marcata, pierderea polaritatii, rap.nc./citopl.↑↑↑, nuclei mari cu gramezi grosolane de cromatina, mitoze √

N.B. Nu depaseste membrana bazala !!!

frotiu curat

cel. rotund ovoide, tip PB, “in sir indian”,

citoplasma cianofila / amfofila, cu vacuolizari

Cel.maligne – “saci de PMN”

Nucleu ▲, raport N / C▲, anizocarioza, hipercromazie, cromatina in gramezi, marginatie cromatiniana, nucleoli multiplii, fara mitoze

HSIL: CIS histopatologie / citopatologie

Dg.dif.: CIS / CIN 3

Dg.dif. CIS CIN 3

Nucleu Mare,hipercrom

Zone optic vide

Multinucleeri

Nucleoli multiplii

Mare,hipercrom

Omogen

Multinucleeri

Nucleoli absenti

Rap.N/C

Cromatina In gramezi,

neregulata

Marginatie periferica

Reticulata,

pieptanata

Marginatie absenta

Mb.ncl Neregulat ingrosata spre citopl,neteda spre periferie

Regulat ingrosata spre citopl,rugoasa spre periferie

Dg.dif.: CIS / CIN3

Dg.dif. CIS CIN3

Citoplasma -Anizocitoza

-Putin abundenta

-Cianofila/amfofila

-Glicogen absent

-Posibil orangeofilie

-Anizocitoza

-Putin abundenta

-Cianofila/amfofila

-Colturi clare juxtanucleare de glicogen

-Posibil orangeofilie

Mitoze absente Prezente,tipice

Placarde cel Mici si rare Mici,mai frecvente

Mediul de prelevare

Curat,fara necroza,hemoragie f.inflamat,necroza,citoliza,hemoragie

Carcinomul scuamos invaziv

Nu poate fi diagnosticat pe frotiuri

Se suspecteaza in prezenta:

-pleomorfism marcat, mitoze atipice

-cel. descrise la CIS, dar in plaja

-keratinizare intensa pe cel. Separate

-frotiu inflamator: cel. inflamatorii, hematii, fibrina, detritusuri celulare

AGC:

Celule glandulare atipice , de origine endocervicala, endometriala sau incerta , care nu indeplinesc criteriile diagnostice de adenocarcinom

AGC-NOS : - usoara variabilitate in privinta taliei si conturului nucleilor

- celulele formeaza agregate bi- sau tridimensionale , cu o usoara suprapunere a nucleilor

- +/- cromatina usor granulara

Dg.dif: citologia cervicitei foliculare, regenerarea endocervicala, metaplazia tubara

AGC “favor neoplastic”

- atipii sugestive dar insuficiente pentru diagnosticul de adenocarcinom in situ

- modificari mai pronuntate deca in AGC-NOS : hipercromazie nucleara , nuclei de talie variabila

AIS

- numar mare de celule glandulare atipice , care formeaza agregate tridimensionale , pseudopapile sau rozete

- nucleu rotund , oval sau alungit , de talie variabila , pierderea polaritatii , cromatina neregulata

ADENOCARCINOMUL INVAZIV

Clasificare :

1. Adenocarcinom de tip endocervical

2. Adenocarcinom de tip endometrial

3. Adenocarcinom extrauterin

4. Adenocarcinom NOS

Adenocarcinomul de tip endocervical:

- fondul : +/- necroza

- celularitate bogata

- celule izolate sau sub forma de agregate tridimensionale neregulate ( morule )

- citoplasma eozinofila granulara , nuclei mariti de volum , cu raport N/C crescut , cromatina grunjoasa, neregulata, nucleoli proeminenti

Adenocarcinomul de tip endometrial :

- celule in numar mai redus

- citoplasma vacuolara , cianofila

- nuclei de talie mai mica , cu hipercromazie mai redusa , cromatina mai putin grunjoasa , rar cu nucleol

Informaţii esenţiale pentru paciente referitoare la infecţia HPV

Majoritatea infecţiilor HPV sunt asimptomatice şi trecătoare.

Riscul pentru CIN, AIS şi cancer este legat de infecţia persistentă cu tipuri HPV cu risc înalt (10 %).

În ciuda prevalenţei înalte a infecţiei cu HPV, foarte puţine persoane infectate vor face cancer.

Genotipurile HPV

Asocierea cu

cancerul de colGenotipuri

Efectele clinice posibile

Risc scăzut Cele mai frecvente 6 şi 11 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 şi CP 6180

Condiloame genitale

Risc înalt probabil 26, 53 şi 66

Condiloame genitale Leziuni precanceroase Cancer de col

Risc înalt

Cele mai frecvente 16 şi 18 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82

Condiloame genitale Leziuni precanceroase Cancer de col

Informaţii esenţiale pentru paciente referitoare la screening

Femeile vaccinate trebuie să efecteze în continuare

examen citologic Babeş-Papanicolaou.

SUBIECTE PROPUSE PENTRU TEST FINAL Caracteristicile frotiului cervico-vaginal satisfacator pentru evaluare conform Sistemului

Bethesda 2001. Conditiile de recoltare satisfacatoare pentru un frotiu cervico-vaginal. Caracteristicile frotiului cervico-vaginal nesatisfacator pentru evaluare Tipuri celulare normale intilnite pe un frotiu cervico-vaginal: enumerare . Celulele bazale - caracteristici. Celulele parabazale - caracteristici. Celulele intermediate - caracteristici. Celulele superficiale - caracteristici. Conditiile de aparitie a celulelor bazale pe frotiul cervico-vaginal. Conditiile de aparitie a celulelor parabazale pe frotiul cervico-vaginal. Diagnostic diferential intre celulele parabazale si celulele metaplaziate. Celule naviculare: descriere si conditii de aparitie. Scuame: descriere si semnificatie. Caracterele celulelor de endocol. Caracterele celulelor endometriale. Conditiile de aparitie pe frotiul cervico-vaginal a celulelor endometriale. Caracteristica frotiului cervico-vaginal de sarcina. Caracteristica frotiului cervico-vaginal de lactatie. Aspectul frotiului cervico-vaginal la utilizatoarele de contraceptive orale

Modificari celulare la purtatoarele de DIU Tipuri de menopauza – enumerare si scurta descriere. Menopauza cu persistenta stimulului estrogenic – caracteristici. Menopauza de tip dens – caracteristici. Menopauza preatrofica – caracteristici. Menopauza atrofica – caracteristici. Fenomenul de displazie. Celule dediferentiate – definitie, caracteristici. Celule metaplaziate – definitie, caracteristici. Leziuni distrofice postradioterapie. Leziuni distrofice postchimioterapie. Fenomenul de keratinizare. Modificari celulare inflamatorii. Gardnerella vaginalis – aspecte microscopice. Candida albicans – aspecte microscopice. Trichomonas vaginalis – aspecte microscopice. Herpes Simplex Virus – aspecte microscopice. Koilocitul – definitie, caracteristici. Fenomenul ASC - US – definitie, criterii de diagnostic. Entitati clasificate ca ASC-US. ASC-H – definitie, criterii de diagnostic.

LSIL – definitie, criterii de diagnostic citopatologic. HSIL – definitie, criterii de diagnostic citopatologic. Diagnosticul diferential al HSIL (CIN3) cu HSIL (CIS) Diagnosticul diferential al HSIL (CIS) cu carcinomul scuamos invaziv Diagnosticul diferential al LSIL. Diagnosticul diferential al HSIL. Diagnosticul diferential dintre modificarile reactive (inflamatorii) si LSIL AGC – definitie, criterii de diagnostic. Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal normal Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat ASC – US Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat ASC – H Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat LSIL Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat HSIL Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico- vaginal diagnosticat AGC