Actualitati in Actualitati in managementul managementul

sindromului dureros sindromului dureros lombarlombar

Gilda Mologhianu, A.S. Nica, Gilda Mologhianu, A.S. Nica, Andreia Murgu, Dana Andreia Murgu, Dana Dimulescu, G. Chiriti Dimulescu, G. Chiriti

Durerea lombara inferioaraDurerea lombara inferioara durerea lombara durerea lombara

inferioara de cauza inferioara de cauza mecanica, generata mecanica, generata de suferinta atat a de suferinta atat a tesuturilor moi tesuturilor moi lombare, cat si a lombare, cat si a structurilor structurilor vertebrale (disc, vertebrale (disc, ligamente ligamente intracanaliculare, intracanaliculare, articulatii vertebrale articulatii vertebrale posterioare, pediculi posterioare, pediculi vertebrali) afectate vertebrali) afectate intr-un proces intr-un proces degenerativ. degenerativ.

Durerea lombara inferioara Durerea lombara inferioara cronicacronica

Durerea lombara joasa care persista mai Durerea lombara joasa care persista mai mult de trei luni; mult de trei luni;

Impotenta functionala, dizabilitate;Impotenta functionala, dizabilitate; Afectare psihologica;Afectare psihologica; Afectarea calitatii vietii.Afectarea calitatii vietii. 80% din populatie prezinta cel putin o data 80% din populatie prezinta cel putin o data

in timpul vietii acuze dureroase lombare; la in timpul vietii acuze dureroase lombare; la 25% dintre acestia se inregistreaza 25% dintre acestia se inregistreaza recurente, iar 10% vor prezenta durere recurente, iar 10% vor prezenta durere cronicacronica. .

Managementul sindromului Managementul sindromului dureros lombardureros lombar

Obiective: Obiective:

1.1. Controlul durerii;Controlul durerii;

2.2. Ameliorarea disfunctiei;Ameliorarea disfunctiei;

3.3. Imbunatatirea calitatii vietii.Imbunatatirea calitatii vietii.

Managementul non-invazivManagementul non-invaziv TTerapia farmacologicaerapia farmacologica;; SStrategii nefarmacologice ( program trategii nefarmacologice ( program

complex de recuperare medicalacomplex de recuperare medicala, , acupunctura)acupunctura);;

Lipsa rezultatelor pe durata a 6 Lipsa rezultatelor pe durata a 6 saptamani de terapie corect condusa saptamani de terapie corect condusa va orienta bolnavul catre va orienta bolnavul catre aprofundarea investigatiilor si aprofundarea investigatiilor si eventual aplicarea de manevre minimeventual aplicarea de manevre minim invazive pentru controlul invazive pentru controlul simptomatologieisimptomatologiei(nivel de evidenta (nivel de evidenta A)A)..

Managementul non-invazivManagementul non-invaziv TTerapia farmacologica: erapia farmacologica: AnalgeziceAnalgezice, antiinflamatorii : , antiinflamatorii :

pparacetamol si/sau aracetamol si/sau AINS, AIS, AINS, AIS, opiacee opiacee ((in functie de in functie de

intensitatea durerii), intensitatea durerii), relaxante musculare,relaxante musculare, antidepresive, anticonvulsivante antidepresive, anticonvulsivante

(cand a fost diagnosticata (cand a fost diagnosticata componenta neuropata), componenta neuropata),

preparate topicepreparate topice..

Managementul non-invazivManagementul non-invaziv

1 uşoară

2 moderată

3 severă

Morphine

Hydromorphone

Methadone

Fentanyl

± Adjuvanti

Tramadol

Codeine

Oxycodone

± AdjuvantiAcetaminophen

AINS

± Adjuvanti

OMS -OMS - tratament în trepte al durerii tratament în trepte al durerii

Managementul non-invazivManagementul non-invaziv

Mijloace de tratament non-Mijloace de tratament non-farmacologicfarmacologic Terapie fizicală;Terapie fizicală; Relaxare, tehnici de biofeedback;Relaxare, tehnici de biofeedback; Masaj terapeutic;Masaj terapeutic; Tractiuni vertebrale;Tractiuni vertebrale; Terapie manuală-manipulări;Terapie manuală-manipulări; KinetoterapieKinetoterapie;; Terapie ocupaţională;Terapie ocupaţională; Acupunctură, presopuncturăAcupunctură, presopunctură..

Managementul minim Managementul minim invaziv invaziv

Injectarea de Injectarea de substante substante medicamentoase la nivel medicamentoase la nivel epiduraepidural- l- solutii solutii de de corticoizi;corticoizi;

sub ecran fluoroscopicsub ecran fluoroscopic;; NUNU se justifica mai mult de se justifica mai mult de

trei administrari la interval trei administrari la interval de de oo saptamana a 40 saptamana a 40--80 80 mg de metilprednisolon mg de metilprednisolon sau 50sau 50--80 mg de 80 mg de triamcinolon diacetat, triamcinolon diacetat, diluat in 10 ml anestezic diluat in 10 ml anestezic locallocal..

Managementul minim Managementul minim invazivinvaziv

Discografie diagnostica Discografie diagnostica si provocativa si provocativa (injectarea subst(injectarea subst.. de de contrast in nucleul contrast in nucleul discului intervertebral), discului intervertebral), cu cu reproducreproducereaerea durer dureriiii spontanspontanee discogenic discogenicee a a bolnavuluibolnavului..

Indicatia de electie Indicatia de electie == discul dureros cu discul dureros cu imagistica normala imagistica normala (CT, (CT, RMN);RMN);

Managementul minim Managementul minim invazivinvaziv

IDET Intradiscal IDET Intradiscal electrothermal electrothermal annuloplastyannuloplasty anuloplastia anuloplastia intradiscala prin efect intradiscala prin efect termoelectrictermoelectric

introducerea prin abord introducerea prin abord posterolateral posterolateral extrapedicular, sub ghidaj extrapedicular, sub ghidaj fluoroscopic a unei anse fluoroscopic a unei anse carecare,, prin energia termica prin energia termica produsaprodusa,, va asigura va asigura distructia termica a fibrelor distructia termica a fibrelor nociceptive din partea nociceptive din partea posterioara a inelului fibros, posterioara a inelului fibros, cu modificarea si cu modificarea si fragmentarea fibrelor de fragmentarea fibrelor de colagencolagen

Managementul minim Managementul minim invazivinvaziv

Anuloplastia prin Anuloplastia prin radiofrecventa radiofrecventa == distructia inelului distructia inelului fibros prin fibros prin radiofrecventa, radiofrecventa, aplicand succesiv, aplicand succesiv, cate 5 minute, cate 5 minute, temperaturi de 55temperaturi de 55--6060--6565°°CC

Managementul minim Managementul minim invazivinvaziv

Nucleoplastia Nucleoplastia lombaralombara = = ddecompresia ecompresia percutana a percutana a discului discului ((principiul principiul reducerii de reducerii de volum intrvolum intr--un un spatiu hidraulic spatiu hidraulic inchisinchis))..

Managementul minim Managementul minim invazivinvaziv

Injectii intradiscale cu ozon Injectii intradiscale cu ozon ((deshidratarea deshidratarea discului si aspirarea fragmentelordiscului si aspirarea fragmentelor))..

HIFU HIFU ((High Intensity Focused UltrasoundsHigh Intensity Focused Ultrasounds)) , , HidrodiscectomiaHidrodiscectomia, , modalitati de interventie modalitati de interventie asupra discului intervertebral afectat aflate asupra discului intervertebral afectat aflate in curs de implementare.in curs de implementare.

Microdiscectomia deschisa Microdiscectomia deschisa - - rata mare de rata mare de reaparitie a durerii radiculare (98 %), la cei reaparitie a durerii radiculare (98 %), la cei cu defecte masive ale inelului fibros, rata de cu defecte masive ale inelului fibros, rata de reherniere si reinterventie reherniere si reinterventie esteeste foarte mare foarte mare. .

Managementul invazivManagementul invaziv

protezarea discala: protezarea discala: artroplastie de disc artroplastie de disc partiala sau totalapartiala sau totala

Managementul minim Managementul minim invazivinvaziv

NeuromodulareNeuromodulareaa// stimularestimulareaa

spinala/cerebralaspinala/cerebrala controlul functiei sistemului controlul functiei sistemului

nervos central prin nervos central prin dispozitive implantabile dispozitive implantabile care sa permita care sa permita ameliorarea ameliorarea durerii durerii cronice, neuropate;cronice, neuropate;

Stimularea spinala si Stimularea spinala si intraspinala cu opioizi se intraspinala cu opioizi se recomanda celor care nu recomanda celor care nu raspund la tratamentul raspund la tratamentul chirurgical.chirurgical.

Evidence-based practice Evidence-based practice points*points*

Nu exista dovezi de eficacitate pe termen Nu exista dovezi de eficacitate pe termen lung a analgezicelor , AINS, miorelaxantelor, lung a analgezicelor , AINS, miorelaxantelor, antidepresivelor in tratamentul durerii antidepresivelor in tratamentul durerii cronice;cronice;

In tratamentul durerii din HDL, steroizii In tratamentul durerii din HDL, steroizii sistemici nu sunt superiori placebo(A);sistemici nu sunt superiori placebo(A);

Pe termen scurt , injectiile cu steroizi Pe termen scurt , injectiile cu steroizi epidural pot reduce durerea din HDL in faza epidural pot reduce durerea din HDL in faza acuta, dar nu au efecte pe termen lung(A); acuta, dar nu au efecte pe termen lung(A);

Opioizii pot avea eficienta superioara AINS Opioizii pot avea eficienta superioara AINS asupra durerii dar nu imbunatatesc asupra durerii dar nu imbunatatesc disfunctia;disfunctia;

Evidence-based practice Evidence-based practice points*points*

Antidepresivele sunt mai eficiente in Antidepresivele sunt mai eficiente in durerea cronica dar nu au fost testate durerea cronica dar nu au fost testate pe perioade mai lungi de 8 saptamani si pe perioade mai lungi de 8 saptamani si au o utilitate limitata datorita efectelorau o utilitate limitata datorita efectelor adverse;adverse;

Unele relaxante musculare pot avea Unele relaxante musculare pot avea efecte bune pe termen scurt;efecte bune pe termen scurt;

Injectiile cu toxina botulinica pot avea Injectiile cu toxina botulinica pot avea eficienta superioara fata de placebo dupa 8 eficienta superioara fata de placebo dupa 8 saptamani de tratament.saptamani de tratament.

Evidence-based practice Evidence-based practice points*points*

Ortezarea, electroterapia antialgica, biofeedback-Ortezarea, electroterapia antialgica, biofeedback-ul EMG, tractiunile, acupunctura, injectiile in ul EMG, tractiunile, acupunctura, injectiile in punctele trigger, hidroterapia au eficienta redusa;punctele trigger, hidroterapia au eficienta redusa;

Terapia manipulativa este mai eficienta decat Terapia manipulativa este mai eficienta decat alte terapii nonfarmacologice conservatoare;alte terapii nonfarmacologice conservatoare;

Kinetoterapia este cea mai eficienta asupra Kinetoterapia este cea mai eficienta asupra disfunctiei si mai putin asupra durerii;disfunctiei si mai putin asupra durerii;

Masajul, aparut recent in studii clinice controlate Masajul, aparut recent in studii clinice controlate ca metoda de tratament a durerii cronice, este ca metoda de tratament a durerii cronice, este mai eficient decat alte metode terapeutice mai eficient decat alte metode terapeutice precum acupunctura, tehnicile de relaxare precum acupunctura, tehnicile de relaxare musculara.musculara.

Evidence-based practice Evidence-based practice points*points*

Intre 15% si 40% dintre pacienti au Intre 15% si 40% dintre pacienti au durere datorata afectarii articulatiilor durere datorata afectarii articulatiilor interapofizare, 20% au durere interapofizare, 20% au durere articulara sacroiliaca si 40% afectare articulara sacroiliaca si 40% afectare discala intervertebrala;discala intervertebrala;

Infiltratiile ghidate ale articulatiilor Infiltratiile ghidate ale articulatiilor interapofizare posterioare;interapofizare posterioare;

Durerea interapofizara poate fi Durerea interapofizara poate fi ameliorata prin neurotomie cu ameliorata prin neurotomie cu radiofrecventa;radiofrecventa;

Evidence-based practice Evidence-based practice points*points*

Terapia comportamentala ( “ scoala Terapia comportamentala ( “ scoala spatelui”) nu este mai eficienta decat spatelui”) nu este mai eficienta decat exercitiul terapeutic si poate avea efecte exercitiul terapeutic si poate avea efecte bune in contextul unei terapii complexe;bune in contextul unei terapii complexe;

Chirurgia este mai eficienta decat terapia Chirurgia este mai eficienta decat terapia fizicala dar rezultatele pe termen lung sunt fizicala dar rezultatele pe termen lung sunt modeste;modeste; Un studiu controlat arata ca 60% Un studiu controlat arata ca 60% dintre pacientii operati s-au simtit mai bine dintre pacientii operati s-au simtit mai bine fata de 30% tratati cu fizioterapie dar pe fata de 30% tratati cu fizioterapie dar pe termen scurt si mediu (6 luni, 2 ani);termen scurt si mediu (6 luni, 2 ani);

Tehnicile chirurgicale minim invazive au Tehnicile chirurgicale minim invazive au rezultate comparabile pe termen lung cu rezultate comparabile pe termen lung cu cele clasice;cele clasice;

ConcluziiConcluzii

Evaluarea corecta si completa a pacientilor si Evaluarea corecta si completa a pacientilor si depistarea cauzelor durerii;depistarea cauzelor durerii;

Tratament conservator (non-invaziv) in primele Tratament conservator (non-invaziv) in primele 6 saptamani;6 saptamani;

>6 saptamani-aprofundarea investigatiilor si >6 saptamani-aprofundarea investigatiilor si tratament minim-invaziv sau chirurgie clasica;tratament minim-invaziv sau chirurgie clasica;

Indicatii majore de tratament chirurgical de Indicatii majore de tratament chirurgical de urgenta:sindromul de coada de cal, abcese urgenta:sindromul de coada de cal, abcese epidurale, fracturi, deficit neurologic progresiv,epidurale, fracturi, deficit neurologic progresiv,

Management multidisciplinar= eficienta Management multidisciplinar= eficienta maxima.maxima.

EchipaEchipa

FiziokinetoFiziokinetoterapeutterapeut

TOTOChiropracticianChiropractician

PsihologPsiholog

neurochirurgneurochirurg

imagistimagist

ortopedortoped

ATI-stATI-st

neurologneurolog

medic medic de familiede familie

recuperationistrecuperationist

pacientpacient

Va multumesc!!Va multumesc!!