Post on 24-Jan-2016
description
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
criterii de alegere a schemei terapeuticeoptimizarea tratamentuluistudii de cazuri clinice
HTA Perfuzia organelor depinde de PA. PA este det. de 2 factori: debit cardiac si rezistenta vasculara. HTA – una dintre cea mai importanta problema de sanatate
publica in tarile dezvoltate HTA:
frecventa asimptomatica rapid depistabila usor de tratat netratata – complicatii grave (letale) este tratata nespecific – nr. mare de ef. sec. minore si un % mare
de noncomplianta (cca 50%).
Prevalenta HTA La femei – HTA ↑ substantial dupa 50 ani (modif. hormonale din
menopauza)
Depinde de rasa: rasa alba este mai putin afectata.
HTA afecteaza 6% din barbatii de varsta medie.
Standardizarea presiunii arteriale la adulti (>18 ani)
Categoria Tensiune sistolica (mmHg)
Tensiune diastolica(mmHg)
Normala <130 <85
Normala la limita 130-139 85-89
HTA
Stadiu 1 (usoara) 140-159 90-99
Stadiu 2 (moderata) 160-179 100-109
Stadiu 3 (severa) 180-209 110-119
Stadiu 4 (f. severa) > 210 >120
! TA normala optima
(fara risc cardiovasc.)
<120/80mmHg
Clasificarea HTA 1. HTA sistolica si puls marit
I. Complianta scazuta a aortei (arterioscleroza) II. Volum bataie crescut
A. Insuficienta aortica B. Tireotoxicoza C. Sindrom cardiac hiperkinetic D. Febra E. Fistula arteriovenoasa F. Canal arterial persistent
2. HTA sistolica si diastolica (rezistenta vasculara periferica crescuta)
I. De cauza renala A. pielonefrita cronica B. glomerulonefrita acuta si cronica C. boala renala polichistica D. stenoza renovasculara sau infarct renal E. alte boli renale severe (nefropatie diabetica, etc)
De cauza endocrina: A. Contraceptive orale B. Hiperfunctia suprarenalei
1. Sindrom Cushing 2. Hiperaldosteronism primar 3. Sindroame adrogenitale congenitale sau ereditare
C. Feocromocitomul D. Mixedemul E. Acromegalia
III. De cauza neurologica: A. Psihogena B. Sindromul diencefalic C. Distautonomia familiala (Riley-Day) D. Polinevrite (porfiria acuta, intoxicatia cu plumb) E. Cresterea presiunii intracraniene (acuta) F. Sectiunea maduvei spinarii (acuta)
IV. Cauze variate: Volum intravascular crescut Poliarterita nodoasa Hipercalcemia Medicamente (ex. Glucocorticoizi, ciclosporina, etc)
V. Etiologie necunoscuta: A. HTA esentiala (>90% din total cazurilor de HTA) B. Toxemie in sarcina C. Porfiria intermitenta acuta
Prevalenta diferitelor forme de HTA in populatia generala HTA esentiala – 92-94%
HTA de cauza renala – 3-5%
HTA de cauza endocrina <1%
HTA de cauze variate – 0,2%
Factori care influenteaza HTA Ereditatea:
gene susceptibile (gena angiotensiogenului), defecte monogenice (aldosteronismul glucocorticoid vindecabil, sindromul Liddl) – pres arteriala ↑
Mediul inconjurator: aport de sare, obezitatea, profesia, consumul de alcool, nr. de
membri din familie, aglomeratia, varsta (↑ TA odata cu varsta – in tarile dezoltate/ ↓TA cu varsta in tarile mai putin dezvoltate)
Sensibilitatea la sare: ↑ in HTA Defect al membranei celulare Rezistenta la insulina Istoric
Factori de risc cu prognostic nefavorabil al HTA Rasa neagra Varsta tanara Sexul masculin Pres. diastolica persistenta> 115 mm Hg Fumatul Diabetul zaharat Hipercolesterolemia Obezitatea Consumul mare de alcool Semne de afectarea unor organe: inima, ochi, ap. renal, SNC
Simptome si semne Maj. nu au semne specifice. Sunt identif. in timpul exam. fizic Simptomele :
1. TA crescute insasi 2. bolii vasculare hipertensive 3. bolii de fond (HTA sec) Cefaleea (z. occipitala) dimineata (la trezire) si dispare
spontan dupa catava ore– HTA severa Vertij Palpitatii Oboseala acc. Impotenta (la barbati) HTA sec: poliurie, polidipsie, slabiciune musc. sec
hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi), labilitate emotionala (in sindr. Cushing)
Anamneza Istoric familial de HTA ↑ intermitente de val. ale TA in antecedente HTA sec – dupa trat. cu corticosteroizi sau estrogeni
Istoric de: angina pectorala, insuf. cerebrala, insuf. cardiaca congestiva, insuf. vasc. periferica.
Factori de risc: fumatul, diabet zaharat, dislipidemia, decese premature in familie datorate bolilor cardiovasc.
Stil de viata: dieta, activitatea fizica, statutul familial, profesia, nivelul de educatie.
Examen fizic aspectul general (fata rotunda, obezitatea tronculara – sindr
Cushing?)
Compararea TA si pulsului la cele 2 membre sup. in ortostatism si clinostatism
Inaltimea si greutatea pacientului
Examenul fundului de ochi
Examinarea inimii si plamanilor
Teste de baza pt evaluarea initiala a HTA A. Intotdeauna incluse:
Glucoza, sangele, proteinele urinare Hematocrit Potasemia Creatinina serica si/sau ureea sanguina EKG
De obicei incluse, in fctie de cost si alti factori: Examen microscopic al urinii Leucocitemia Glucoza plasmatica sanguina, colesterol, colesterol HDL, TG
plasmatice/sanguine Acid uric, fosfati si calciu serice Radiografie toracica, ecocardiografia.
Teste speciale pt evaluarea HTA sec Boala renovasculara: renograma cu IEC, examinarea ambilor
rinichi cu ultrasunete Feocromocitom: det. creatininei, metanefrinelor si
catecolaminelor in urina/24h sau a catecolaminelor plasmatice. Sindrom Cushing: testul de supresie nocturna cu
dexametazona sau det. cortizolului in urina/24h.
AFECT. CARDIOVASCULAREHTA
Tratament nefarmacologic - combaterea factorilor de risc: Reducerea aportului de sare la 5-6 g/zi Renuntarea la alim. bogate in colesterol si grasimi saturate Alimentatie hipolipidica si hipocalorica Dieta bogata in legume, fructe si lactate (aport optim de K, Na, Ca) Renuntarea la tutun si cafea Reducerea consumului de alcool: < 30g etanol/zi – barbati, < 15g/zi –
femei Combaterea sedentarismului si obezitatii Evitarea stresului
Tratamentul farmacologic: Este permanent in HTA esentiala Adaptat la gradul, grupul de risc, stadiul de HTA si evolutia bolii.
Med. CI in HTA: Excitantele SNC (cafeina, anorexigenele amfetaminice) Forme farm. eff.
Locul act. Med. Doza Ind. Cind. RA
Caz clinic. Discutii Pacienta in varsta de 65 ani este externata cu diagnosticul de HTA
stadiul II si dislipidemie. Tratament:
Monopril 10mg - 1 cp/zi Betaloc Zok 50mg – 2 x 1 cp/zi Zocor 10mg – 1cp/zi
Obiective terapeutice: Scaderea TA <140/90 mmHg Reducerea complicatiilor (AVC, insuf. cardiaca, infarct
miocardic, insuf. renala) Reducerea mortalitatii
Discutii Monopril (fosinopril) – antiHTA, IEC al AT-1 si AT-2
Betaloc Zok (metoprolol) – blocant B-adrenergic selectiv, efect antiHTA moderat ↓ hipercolesterolemiei – fact. de risc pt. boli cardiovasc.
Zocor (simvastatina) – inhiba HMG-CoA reductaza Ameliorarea calitatii vietii pacientei
Obs.: Pacienta nu a mai utilizat med. decat in perioada internarii in spital; necesita consiliere!
Cind:
IEC – CI in edem angioneurotic (in antecedente)
B-blocantele – de evitat in: astm bronsic, hiperreactivitate bronsica, bloc atrio-ventricular de grad II sau III, sindrom Raynaud, tulburari circ. periferice.
Inhibitorii HMG-CoA reductazei – CI in hepatita cronica, cresteri prelungite ale transaminazelor serice, miopatie (in antecedente)
Doze. Mod de adm. Monopril: doza initiala 10mg, o data pe zi, poate fi ajustata in fctie
de val. TA la 20-40mg/zi. Adm. in priza unica zilnica – scade ef antiHTA la sf. intervalului
de dozare ! Se recomanda divizarea dz. zilnice in 2 administrari.
Betaloc Zok: doza initiala metoprolol 100mg/zi, o data/zi sau fractionata in 2 adm. Contine metoprolol succinat (50, 100, 200 mg) compr. cu elib.
controlata. Se inghit intregi fara a fi zdrobite. Efectul apare treptat si este max. dupa cca 1 sapt de trat Doza eficienta 100-450 mg/zi. Adm. in timpul sau imediat dupa masa.
Zocor: doza initiala 10 – 20mg/zi. Ajustarea posologiei la interval de min 4 sapt in fctie de
rasp terap (scaderae LDL-colesterolului) La varstnici: doza uzuala 5 – 10 mg/zi Simvastatina se adm. seara, la culcare,pt un efect maxim al
HMG-CoA reductazei.
Obs: dozele adm. si frecv. adm. sunt corespunzatoare.
RA: usoare, tranzitorii, pot fi prevenite. RA si precautii la adm. MONOPRILULUI
RA MONOPRIL hTA ortostatica – in primele zile de tratament si la asoc. cu
diuretice sau alte antiHTA Prevenita prin initierea terapiei cu doze mici, care se cresc
treptat si monitorizarea TA
Hiperpotasemie: Se evita asoc. cu alte med care pot det. hiperpotasemie
(diuretice econ. de K, saruri de K) Consum moderat de alim. bogate in K: peste, pasare, lapte,
banane, kiwi, caise, portocale, prune, spanac, cartofi, rosii
Tusea seaca: Apare dupa cateva sapt. de trat. Antitusivele sunt ineficace (exceptie: cromoglicat de sodiu) Se poate inlocui cu un blocant al recept. AT.
RA MONOPRIL Tulburari de gust Hipersensibilitate, angioedem Rash cutanat (tranzitor), edem facial (se intrerupe trat. si se
adm. antihistaminice H1), edem laringian (urgenta: 0.3-0.5 ml adrenalina 1/1000, s.c.)
Insuf. renala acuta Se reduce prin doze initiale mici de IECA si monitorizarea fctiei
renale.
RA Betaloc Zok hTA, bradicardie – se scad dozele (se monitorizeaza TA, frecv.
cardiaca) hTA ortostatica – initierea trat. cu doze mici si cresterea treptata Insuf. cardiaca – dat. deprimarii miocardului
! La cresterea dozelor Alterarea metab. lipidic
Risc scazut la doza terap. (metoprololul – B-blocant cardioselectiv) ! Adm. concomitenta a simvastatinei
Intreruperea brusca a trat. Angina instabila, infarct miocardic (deces) – la pacientii cu antecedente
ischemice Tahicardie, HTA, stare generala de rau – efect rebound
Altele: cosmaruri, depresie, tulb. gastro-int.,etc.
RA Zocor Tulburari hepatice
Cresterea transaminazelor serice (ASAT, ALAT) Apar la 3-12 luni de la inceperea trat. Dispare la intreruperea trat. (r. reversibile) Se evalueaza periodic fctia hepatica Se intrerupe trat. daca transaminazele cresc de 3X > normal
Miopatii Dureri musc. inexplicabile, slabiciune musc. (se avertizeaza
medicul) Se monitorizeaza CPK (creatinfosfokinaza serica) de origine
musc Val. CPK > 10X normal – miopatie – intreruperea trat.! ! La adm. concomitenta de fibrati, acid nicotinic, inhibitoarele
metabolizarii hepatice a simvastatinei (ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina)
RA Zocor Tulb. gastrointest.: constipatie, flatulenta, dispepsie, dureri
abdominale, greata, diaree (tranzitoriu).
Tulb. oculare: agravarea cataractei
Analiza Rp Nu exista riscul unor interact. M-M pe reteta,
eventual cresterea riscului de hTA ortostatica (metoprolol-fosinopril)
Interactiuni cu alimentele Biodisponib. metoprololului creste cu alim. - adm. in timpul sau
imediat dupa masa
Biodisponib. simvastatinei (oral) creste la adm. concomitenta de suc de grapefruit (creste riscul de miopatii!) – CI grapefruit
Schema de adm.
Medicament Dimineata
(ex. Ora 7)
Seara
(ex. Ora 19)
La culcare
(ex. Ora 22)
Obs.:
Monopril 10mg 1 compr.
Betaloc Zok 50mg
1 compr.
2 compr.
(sau 1 comp. de 100 mg)
1 compr.
-
Creste complianta, dar poate acc. hTA ortostatica
Zocor 10mg 1 compr.