CURS DE MEDICINA INTERNA. CONF. DR BABES KATALIN

Hipertensiunea arteriala

Definitie

HTA – un sindrom clinic determinat de cresterea de durata a valorilor TA sistolice si/sau diastolice

HTA factor de risc cardio-vascular majorVal. TA variaza in functie de varsta, sex si de

uncomplex de alti factori si mecanismeRose: HTA ar trebui definita ca “acel nivel al TA

de la acre investigarea si tratamentul fac mai mult bine decat rau”

OMS – 1999: cresterea persistenta a val. TA sistolice ≥140 mmHg si/sau diastolice ≥ 90 mmHg

Evaluarea diagnostica

stabilirea nivelului TA prin măsurări repetate ale TA;

identificarea cauzelor de HTA secundară;evaluarea riscului cardiovascular global, prin

căutarea altor factori de risc, afectarea organelor ţintă şi boli concomitente sau condiţii clinice asociate.

Masurarea TA: determinari multiple si in momente diferite

Repaus fizic de minim 5 min., fara cofeina, tutun, la ambele brate, in orto- si clinostatism

Inregistrare Holter pe 24 de ore ( se evita stressul de “halat alb”)

Etiopatogenie (1)

Una din bolile CV cele mai răspânditePrevalenta la noi : ~ 40%Etiologia: majoritatea sunt HTA esentiala, 5% secundaraFactorii de risc: - ereditatea (agregarea unor familii, cu

evolutia mai severa) - varsta, sexul - stresul, obezitatea, consumul de sare, de

alcool, fumatul

Etiopatogenie (2)

Cresterea debitului cardiac sau/si cresterea rezistentei vasculare periferice

Retentia de sare si apaRemodelarea vasculara, disfunctia

endoteliala, rigiditatea arterialaHiperreactivitatea sistemului nervos simpaticSitemul de renina angiotensinaHiperinsulinemia sau reziztenta la insulina

Clasificarea HTA in functie de valorile TA

Categorii Sistolică Diastolică

Optimă < 120 < 80

Normală 120-129 80-84

Normală înaltă 130-139 85-89

HTA grad I (uşoară) 140-159 90-99

HTA grad II (moderată) 160-179 100-109

HTA grad III (severă) ≥ 180 ≥ 110

HTA sistolică izolată ≥ 140 < 90

Gravitatea HTA

simptomatologie: cefalee: cu caracter pulsatil, matinală, care cedează

peste zi, cu topografie în special occipitală; ameţeli: mai ales la schimbarea poziţiei; vertij: însoţite de greţuri şi vărsături; tulburări de vedere: scotoame (muşte volante),

diplopie (vedere dublă), hemianopsie (vedere pe jumătate de câmp vizual), amauroză (scăderea acuităţii vizuale), cecitate trecătoare;

acufene (zgomote în urechi); parestezii ale extremitaţilor; epistaxis.

Stadiile evolutive (1)

HTA gr.I: o subiectiv: - lipsa simptomelor sau: - simptome nervoase (cefalee,

ameţeli, tulburări vizuale); - cardiace (palpitaţii);o obiectiv: - creşteri moderate şi periodice ale TA ; - ex. obiectiv al cordului – relaţii

normale; - F.O. gr.I: artere retiniene fine, rigide,

neregulate; - ECG, ex. radiologic – normale; - funcţia renală – normală.

Stadiile evolutive (2)

HTA gr.II: o subiectiv: - simptome nervoase (cefalee, ameţeli, tulburări vizuale); - cardiace ( palpitaţii, jenă precordială, dispnee de efort); - fenomene de encefalopatie hipertensivă (cefalee intensă,

greturi, vărsături, stare de nelinişte şi convulsii tonico-clonice); - accidente vasculare cerebrale (tranzitorii – prin spasm sau definitive – prin hemoragie sau sau tromboză);o obiectiv: - valorile tensionale constant crescute; - şoc apexian deplasat în jos şi lateral, acc. Zg. II ± clic sist. la

Aortă; - F.O. gr. II: gr.I + semnul încrucişării „ angiopatie retiniană hipertensivă”; - ECG: hipertrofie ventriculară stg. de tip sistolică; - Ecocardiografie: hipertrofie concentrică (SIV, PP > 11 mm în

tele- diastolă), funcţia sistolică păstrată, anomalii ale funcţiei

diastolice: tulburări ale relaxării ventriculare; - radiologic: cardiomegalie ± dilatarea Aortei ascendente; - funcţia renală păstrată.

ECG – hipertrofie VS

Modificari secundare ale undei T, subdenivelarea segm. ST, Unde R inalte in V4-V6

Ecocardiografie – Hipertrofie VS

Stadiile evolutive (3)

HTA gr. III.:o Manifestări nervoase: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, encefalopatie hipertensivă;o modificările F.O. (apreciază starea circulatorie cerebrală):o manifestări cardio-vasculare: - dispnee de efort, de repaos, edem pulmonar acut; - dureri anginoase; - stenoze ale arterelor carotidiene (sufluri sistolice, Eco-Doppler);o ECG: - hipertrofie ventriculară stg. - ischemie sau necroză miocardică, - bloc de ramură stg., - fibrilaţie atrială;o Radiografia toracică: hipertrofie VS, semne de stază pulmonară;o Ecocardiografia: - hipertrofie concentrică omogenă a per. VS, uneori cu predominanţa septului;

- funcţia sistolică păstrată multă vreme; - dilatarea VS – cardiopatie decompansată; - anomalii de cinetică a per. VS in caz de ischemie coronariană; - disfuncţie diastolică – tulburări de relaxare date de hipertrofia VS; dilatarea

atriului stg.o Manifestări renale: - semne funcţionale sărace (nicturie precoce sau semn deagravare);

- insuficienţă renală cronică (prin nefroangioscleroză);  

Modificarile FO (starea circulatorie cerebrala)

gr.I: normal sau discretă îngustare a arterelor, care sunt fine rigide, neregulate;

gr.II: artere ingustate, cu pereţii îngroşaţi şi calibru neregulat, cu pierderea transparenţei (lucioase ca o sârmă de argint); venele dilatate, la nivelul încrucişării cu arterele traiectul lor pare întrerupt (semnul Gunn-Salus), retina nu prezintă modificări, TA arterei centrale a retinei este crescută;

„ angiopatia retiniană hipertensivă”;

gr.III: modif. de gr.II plus hemoragii, exsudate: „ retinopatie hipertensivă”;

gr.IV: modif. de gr. III plus edem papilar bilateral;

Modificarile FO

Ingustarea arterelorCu pereti ingrosati, calibru neregulat“sarma de argint”Semnul incrucisariiHemoragii, exsudateEdem papilar

Complicatii

date de HTA: o asupra vaselor: - cerebrale: hemoragie sau tromboză,

encefalopatie hipertensivă; - renale: nefroangioscleroză; - sistemice: disecţie de Aortă;o asupra cordului: - hipertrofie VS → insuficienţă VS; legate de ateroscleroză ( HTA fiind un factor de risc

major al ATS):o vasele cervicale (AVC ischemic pe plăcile carotidiene);o coronarele (cardiopatie ischemică);o vasele periferice (arteriopatie ischemică);o anevrism de Aortă abdominală;o factor favorizant pentru disecţie de Aortă.

HTA renala (1)

1.) HTA reno-parenchimatoasă toate nefropatiile cronice pot fi acompaniate de HTA, dar:

- HTA este independentă de insuficienţa renală şi poate să apare cu mulţi ani înaintea ei; - frecvenţa HTA variază în funcţie de tipul de nefropatie: este mai frecventă în glomerulopatii, mai rară, dar mai severă în nefropatiile tubulo-interstiţiale;

HTA asociată nefropatiilor cronice trebuie tratată. a) Glomerulopatiile:

Glomerulopatiile cronice: - se manifestă printr-o proteinurie abundentă (≥ 1,5 g / 24 h), uneori cu hematurie şi sindrom nefrotic; - cel mai des sunt primitive, uneori secundare (diabet, LED, etc.); - necesită puncţie-biopsie renală pentru un diagnostic precis. Glomerulopatiile acute: - post-streptococice;

Glomerulopatiile rapid progresive: - semne majore: oligoanurie şi insuficienţă renală.

HTA ranala (2)

b) Nefropatiile interstiţiale: Caracteristici comune:

- proteinurie slabă sau absentă, uneori crescută;leucociturie; - insuficienţă renală cu evoluţie lentă; - HTA cu apariţie tardivă, uneori severă; - defect de concentraţie a urinii; - sindom de pierdere a sării prin eliminarea urinară crescută a bicarbonatului,

responsabilă pentru o acidoză hipercloremică - radiologic şi ecografic rinichi mici neregulaţi;

Pielonefritele cronice: - date de litiază renală neglijat sau necunoscut; - prin obstacol ureteral: sindrom de joncţiune pielo-ureterală; - prin obstacol uretro-vezical; - prin reflux vezico-uretral (la tineri, poate diminua sau dispare în adolescenţă).

Alte nefropatii interstiţiale cronice: - metabolice (hipercalcemie, hiperuricemie, hipokalemie); - nefropatia diabetică; - prin abuz de analgezice (prin necroză papilară); - rinichi polichistic,etc.

HTA renala (3)

2.) HTA reno-vasculară: prin stenoza arterei renale: - prin displazie fibro-musculară, - prin stenoză ateromatoasă; clinic: - antecedente de traumatism lombo-abdominal,

- episod de lombalgie cu hematurie care precede apariţia HTA - HTA se instalează brusc şi este rezistentă la tratament, - suflu sistolo-diastolic periombilical sau lombar;

urografie: 3 tipuri de imagini patologice: - secreţie asimetrică pe imaginile precoce (apariţia întârziată a substanţei de contrast în cavitatea pielocaliceală pe partea cu stenoză) - asimetrie de contrast pe clişeele tardive (persistenţa substanţei de contrast, „imagine prea frumoasă”; - asimetrie de mărime – rinichi de diferite mărimi; eco-Doppler color al arterelor renale: vizualizează accelerarea fluxului prin stenoză şi

permite măsurarea stenozei; angiografia arterelor renale: - ex. de referinţă, permite vizualizarea stenozei,

măsurarea, importanţa ei şi starea funcţională a rinichiului; scintigrafie renală: - evidenţierea unui infarct renal posibil; explorarea sistemului renină-angiotensină

HTA suprarenala

Hipercorticism: - retentie de sodiu excesiv (hipersecretie de

glucocorticoizi) - sindrom Cushing – clinicHiperaldosteronism primar - frecvent la femei tinere, HTA moderata,

astenie muscularaFeocromocitom: - secretie excesiva de catecolamine - adult tanar, tumora benigna - pusee paroxistice de HTA sau permanenta cu

hipoTA ortostatica, cefalee, paloare, dureri lombare

HTA de alte cauze

Coarctaţia de Aortă: - cauză rară, la copii şi adulţii tineri, - dgs. clinic: suflu mezosistolic, care poate deveni

continuu în timp, audibil în partea ant. al peretelui toracic, iradiind şi posterior;

- HTA prezentă la niv. membrelor sup.; - pulsul femural defazat faţă de pulsul radial;

Acromegalia. Tumorile secretante de renină. Hipertiroidismul. HTA indusă medicamentos: steroizii, antiinflamatoarele

nesteroidiene, licvoriţa, contraceptivele orale, cocaina, amfetaminele, eritropoetina, ciclosporinele, etc.

Tratamentul nefarmacologic

Modificarea stilului de viata – reducerea riscului CV

- Oprirea fumatului - moderarea consumului de alcool - scaderea ponderala - reducerea consumului de sare - activitatea fizica - cresterea consumului de fructe si

legume si reducerea consumului de grasimi saturate

Tratamentul farmacologic

Reducerea val. TA independent de clasa de medicament folosita Strategii terapeutice: - monoterapie vs terapia combinata - terapia in trepte Clasele de medicamente cu efect dovedit in reducerea

evenimentelor cardiovasculare:Diuretice: tiazidice, indapamid, furosemid, spironolactona;IEC: inhibitorii enzimelor de conversie: captopril, enelapril,

perindopril, ramipril, etcAntagonisti ai receptorilor de angiotensina (sartani): telmisartan, valsartan, candesartan, etcBetablocante: metoprolol, carvedilolol, nebivolol, bisoprololBlocantii canalelor de calciu: dihidropiridine – amlodipina, felodipina; diltiazem, verapamilAlte categorii: alfa-1 blocante (doxazosin), alfa2 agonisti centrali

(metildopa, clonidina