HERNIILE PARASTOMALE

ISTORIC

• Littre – 1710 – a introdus conceptul de colostomie• Duret – 1793 – prima colostomie la un copil cu

anus imperforat (atrezie anala)

• Hernia parastomala - foarte frecventa, considerata complicatie inevitabila a colostomiei

• S-a incercat prevenirea prin mai multe tehnici - ramane inca o problema majora

• Greu de tratat (deschis / laparoscopic)• Dupa tratament - rate crescute de recurenta

DEFINITII

• Hernia parastomala este o hernie incizionala asociata unei stome a peretelui abdominal; clasificare 4 subtipuri:

• Tip subcutanat – sac herniar subcutanat• Tip interstitial – sac herniar intre straturile

muscular si aponevrotic• Tip perstomal – intestinul prolabeaza printr-un

sac de hernie circumferential ce inconjoara stoma• Tip intrastomal – apare in ileostomii  • Tipurile - greu de distins prin examen clinic; nu au

fost folosite in studii clinice.

DEFINITII

• In 2 studii, hernia a fost definita ca un defect palpabil sau o umflatura adiacenta stomei

• Intr-un alt studiu, folosindu-se si CT, definitia a fost “orice continut intraabdominal ce proemina prin stoma”

• Nu s-a specificat in niciun studiu un ghid de diferentiere clinica intre hernia parastomala si prolapsul stomei (unii autori le includ pe ambele in “hernii parastomale”)

HERNIE PARASTOMALA

PROLAPSUL STOMEI

HERNIE PARASTOMALA

DEFINITII

• Definitia autorului (ISRAELSSON): orice defect palpabil adiacent stomei identificat la pacientul in clinostatism cu picioarele ridicate, ori atunci cand tuseste aflat in ortostatism

• S-a convenit ca urmarirea clinica in studii nu trebuie sa fie mai mica de 12 luni

INCIDENTA

• Ratele de hernie parastomala in diferite studii 5% si 52%

• Diferenta e data probabil de definitiile diferite ale herniei, de variatiile perioadei de urmarire sau de folosirea aditionala a CT

• Foarte putine studii au urmarit pacientii mai mult de 12 luni – rate de 11-50%

• Incidenta reala este greu de estimat, probabil intre 30% si 50%

• S-a sugerat ca ratele ar fi mai mici dupa ileostomie fata de colostomie

 

CONSIDERENTE ASUPRA FORMARII STOMEI

• Enterostomia nu trebuie niciodata facuta prin plaga de laparotomie pentru ca poate da nastere la:

- Infectii

- Dehiscenta plagii

- Herniere

CONSIDERENTE ASUPRA FORMARII STOMEI

• La stomele prin m. drept abdominal - rata mai mica de herniere decat daca stoma se face lateral de m. drept (Sjodahl R., 1988):

- 130 pacienti: 3% herniere la stome prin m. drept abdominal vs. 22% lateral de muschi

• Eldrup J., 1982 – 93 pacienti, 1% vs. 19%

Alte 4 studii nu au confirmat aceste rezultate, dar se recomanda a se face stoma prin m. drept pentru ca nu exista dezavantaje

 

CONSIDERENTE ASUPRA FORMARII STOMEI

• Se recomanda ca stoma sa nu fie prea mare – poate creste riscul de herniere

• Nu s-a definit inca ce ar insemna “prea mare”

• S-a sugerat ca stoma sa fie indeajuns de larga incat sa permita trecerea intestinului, avand

φ ≈ 2,5 cm

• Nu este nevoie sa se fixeze mezenterul sau sa se fixeze intestinul la aponevroza, deoarece acestea nu au redus rata hernierilor

CREAREA LAPAROSCOPICA A STOMELOR

• Frye, Robertson, Carne (2003):• 263 pacienti – rata de herniere 0-12%

(urmarire ˂ 12 luni)

CONSIDERENTE ASUPRA FORMARII STOMEI

• S-a incercat folosirea “Trephyne device”: • 18 pacienti urmariti 24 de luni – nicio complicatie

(Resnick S., 1986)• 17 pacienti urmariti 48 de luni – 2 prolapsuri si 2

hernii parastomale ( Anderson, Hill, Vohra,1992)

• Trephine (trepan) (din lat. trypan = a fora) –instrument cu lama cilindrica, folosit pentru trepanatie, biopsie osoasa sau operatii pe cornee

TREPHINE DEVICE

ALTI FACTORI DE RISC NON-TEHNICI

• Obezitate

• Infectia plagii

• Varsta inaintata

• Tratament cu corticosteroizi

• Afectiuni respiratorii cronice

• Malnutritie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Refacerea chirurgicala e indicata la 11-70% din pacienti

• Refacerea locala a aponevrozei - nu este de acceptat – recurenta 50-76%

• Relocarea stomei in alt cadran – dupa relocare, riscul de herniere in noua pozitie este cel putin la fel de mare ca dupa prima enterostomie (recurenta 24-86%)

• Daca stoma este relocata inca o data, ratele de recurenta sunt si mai mari.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Cel mai des, defectele mari sunt de fapt hernii incizionale si refacerea trebuie sa fie ca atare

• Cand se practica doar sutura, recurenta este mare:

• 6 din 23 pacienti (26%) – examen clinic• 11 din 23 pacienti (48%) – cand au fost

evaluati si CT (Cingi, Cakir, Sever – 2006)

CT HERNIE PARASTOMALA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Stephenson (1995)

• Stoma relocata in vecinatate, defectul fiind inchis cu mesa (inlay) – 8 pacienti, fara complicatii timp de 15 luni

• Contravine principiului relocarii in partea opusa a abdomenului

• Tehnica inlay a fost abandonata datorita rezultatelor slabe in hernia incizionala

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Au fost dezvoltate alte moduri de refacere a herniei parastomale, datorita similitudinii dintre herniile incizionale si cele parastomale: CURA CU PLASA

• Plasele pot fi asezate:

1. ONLAY – deasupra

2. INLAY - in acelasi plan

3. SUBLAY – dedesubt

4. IPOM – IntraPeritoneal Onlay Position

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

1. - Tehnica ONLAY: plasa se asaza pe aponevroza anterioara

2. - Tehnica SUBLAY: posterior de m. drept si anterior de teaca posterioara a dreptului

3. - Tehnica IPOM: se asaza dinauntru , intra-abdominal, pe peritoneu

(in toate 3, plasa depaseste marginile defectului cu 5-10 cm)

4. - Tehnica INLAY: plasa taiata la dimensiunea defectului abdominal si suturata la marginile lui (a fost abandonata in cazul herniilor incizionale – recidiva )↗

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• ONLAY

• INLAY

• SUBLAY

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

MESELE:

- Absorbabile

- Nonabsorbabile

- Partial absorbabile

- Matrice de colagen acelulara

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Plasele de polypropylena si cele cu greutate mica pot fi plasate fara complicatii majore si in medii contaminate

• Complicatii posibile:

- Fistule

- Aderente

- Complicatii septice

- Seroame

Parietex™ Composite (PCO) (Covidien) Polyester, monofilament

Tehnica IPOM

• Fata dinspre peretele abdominal permite a fi integrata producand raspuns tisular

• Fata dinspre instestine (neteda) este din material nonreactiv ce nu permite raspuns inflamator, deci nu se formeaza aderente

• Cele mai utilizate plase de acest fel - ePTFE

GORE-TEX DUALMESH

Dezavantajul ePTFE este ca plasele sunt predispuse la a dezvolta infectii in zone contaminate. Daca apare infectie, plasa trebuie indepartata

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Tehnica cu cele mai bune rezultate este SUBLAY (preperitoneala) si a fost propusa ca cea mai avantajoasa, folosindu-se cel mai des plase de polypropylena

• Exista cateva studii despre tehnica sublay care includ doar de la 1 pana la 10 pacienti

• Punand impreuna rezultatele, recurenta 2 din 27 de refaceri (7%)

CURA HERNIEI PARASTOMALE CU PLASA PREPERITONEALA (SUBLAY)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Tehnica ONLAY pentru cura herniei parastomale – descrisa in 1981 (Leslie)

• Studiile raporteaza 3 pana la 9 pacienti fiecare, doar 3 dintre studii urmarind pacientii mai mult de 12 luni

• Puse impreuna, recurenta la 2 din 35 de pacienti (6%)

IPOM – Plasarea plasei Onlay intraperitoneal

• IPOM deschisa: 2 studii nerandomizate – puse impreuna - recurente in 4 cazuri din 36 (11%)

• IPOM laparoscopica: 4 studii nerandomizate;puse impreuna - 7 recurente la 72 de cazuri (10%).

• Studiu pe 55 de pacienti - Conversie la 8 (15%)

• Enterotomia: 13 din 59 de operatii (22%) in doua studii (LeBlanc; Hansson)

• Infectia plasei ePTFE: la 4 din 47 (9%) a fost indepartata (Hansson)

PROFILAXIE

• Plase cu pori largi de ≈ 5 mm cu continut redus de polypropylena si proportie crescuta de material absorbabil:Vypro, Ultrapro, Ethicon, etc.

• Jänes, Cengiz, Israelsson – 2004 - Studiu randomizat

a. 27 de pacienti – enterostomie prin dreptul abdominal

b. 27 de pacienti – aceeasi procedura, dar cu plasa preperitoneala

• La 12 luni, incideta herniei parastomale a fost de 5% cu plasa (b) vs 50% fara plasa (a)

PROFILAXIE

• Bard CK Parastomal hernia patch – polypropylena monofilament pe fata musculara pentru proliferare tisulara si ePTFE pe fata viscerala pentru a minimiza aderenta la proteza

PROFILAXIE

• Plasa cu pori largi si cu continut redus de polypropylena plasata preperitoneal (sublay) in cursul primei interventii este pana acum singura metoda ce a redus rata herniilor parastomale intr-un studiu randomizat

PROFILAXIE

Israelsson opineaza ca relocarea stomei in alt cadran cu plasa profilactica, in combinatie cu refacerea cu plasa a defectului abdominal la nivelul primei stome poate reduce rata recurentelor

CONCLUZII

• Hernia parastomala – o problema majora, cu incidenta probabila de 30-50%

• Au fost dezvoltate mai multe tehnici pentru a impiedica dezvoltarea herniilor

• Plasa cu pori largi cu continut redus de polypropylena plasata preperitoneal (sublay) in cursul primei interventii este pana acum singura metoda ce a redus rata herniilor parastomale intr-un studiu randomizat

CONCLUZII

• Au fost descrise diverse tehnici pentru cura herniei parastomale

• Recurenta este mare in refacerea cu sutura si relocarea stomei, ratele fiind mai mici cand s-a folosit plasa

• Sunt necesare studii randomizate pe termen-lung pentru date mai exacte

VA MULTUMESC!