HERNII DIAFRAGMATICE

Anatomie diafragm Structura musculotendinoasa

care separa cavitatea toracica de cea abdominala cu important rol in procesul respirator

Componenta centrala :structura aponevrotica sau centru tendinos

Componenta musculara situata periferic are 3 portiuni lombara,costala sternala

componenta lombara :de pe vertebrele lombare pornesc 2

pilieri:• pilierul drept se insera pe L1,L2,L3 • pilierul stang se insera pe L1,L2• marginile mediale tendinoase ale

pilierilor se unesc pe linie mediana si formeaza ligamentul arcuat median anterior de aorta

• cea de a doua componenta a portiunii lombare ia nastere de pe 2 perechi de arcade aponevrotice situate lateral de pilieri ,

ligamentul arcuat medial de la L2 la apofiza costiforma a primei vertebre lombare,pe sub acest ligament trece psoasul

ligamentul arcuat lateral care trece ca o punte peste patratul lombelor,acest ligament se insera pe apofiza costiforma a lui L1 si pe coasta a XII –a

componenta costala isi are originea pe

fetele mediale ale ultimelor 6 coaste prin digitatii cu muschiul transvers al abdomenului

componenta sternala consta in 2 fascicule de pe apendicele xifoid

1. Prin hiatusul esofagian – hernia hiatala

2. Prin fanta parasternala anterioara-hernia Larey-Morgagni

3. Prin orificiul Bochdalek- hernia Bochdalek posterolaterala

4. prin ruptura de diafragm cu herniere în torace a organelor abdominale- hernia traumatică

Hernia hiatală

• Hernie a unei portiuni de stomac in mediastin prin hiatusul esofagian al diafragmului

• Prin rostogolire (paraesofagiana)fornixul herniază paraesofagian, esofag de lungime normală, cardia în abdomen.

• Prin alunecare-esofag cu lungime normala, fornix si cardia în torace.

• Hernie hiatala cu esofag scurt(brahiesofag), cardia intratoracic.

Hernia hiatală

• Radiografia toracica PA si profil

• Examen cu substanta de contrast tub digestiv (clinostatism ,Trendelemburg)-sediul orificiului cardial,dimensiunea inelului hiatal ,pozitia esofagului abdominal ,unghiul HIS)

• CT cu admininstrarea unei mici cantitati de contrast oral in timpul examinarii

Investigatii imagistice

HERNIE HIATALĂ

HERNIE HIATALĂ

HERNIE HIATALĂ

hernie hiatală voluminoasă care conţine şi o mare parte din corpul gastric, înconjurată de o importantă cantitate de grăsime abdominală

HERNIE HIATALĂ

• Defect persistent de dezvoltare la nivelul diafragmului anterior între septum transvers si inserţiile costale drepte si stângi ale diafragmului.

• Se produce prin fanta Larrey (trigonul sternocostal Larrey), sau foramen Morgagni.

Hernie Morgagni-Larrey

• Hernia situată parasternal anterior se numeşte Morgagni pe dreapta şi Larey pe stânga.

• Dintre herniile diafragmatice anterioare hernia Morgagni este de 10 ori mai frecventă decât hernia Larey.

1. Radiografie PA: imagine opacă , aerică, mixtă în funcţie de organul herniat care se situează în unghiului cardiofrenic drept, rar pe stânga, pe linie mediană ,excepţional bilateral- prezenţa imaginilor aerice de anse intestinale este un semn patognomonic.

2. Radiografia de profil: opacitate sau imagine mixta retrocostoxifoidiană, (retrosternală)

3. Examen cu substanţă de contrast al tubului digestiv (pentru organe herniate cu lumen)

4. Computer-tomografie - foarte importante sunt reconstrucţiile multiplanare în plan sagital şi coronal pentru aprecierea defectului diafragmatic

Investigatii imagistice

Ce organe pot hernia ?• grasime omentală• colon transvers• intestin subţire• ficat• splină• mai puţin comun :stomac,veziculă biliară,

pancreas, cec, ileon terminal, colon ascendent

•radiologic imagine opacă la nivelul unghiului cardiofrenic drept

•radiografia de profil arată prezenţa unei opacităţi retrocostoxifoidiene

•diagnosticul se confirmă prin examen cu substanta de contrast al tubului digestiv sau examen CT

•în acest caz intraoperator s-a confirmat o hernie de epiploon

Hernie Morgagni(Larrey)

Diagnostic diferential

• tumori pulmonare

• chist hidatic, chist pleuropericardic

• diverticul pericardic

• anevrism cardiac

• lipom, grăsime pericardică

Masă de densitate grăsoasă de mari dimensiuni herniată în torace, localizată paracardiac drept si anterior de cord.

Masă grasă conţine fine densităţi liniare şi arciforme reprezentate de vase omentale; în sacul herniar există şi o mică porţiune din domul hepatic.

• Hernia Bochdalek apare printr-un defect congenital în diafragm.

• Foramen Bochdalek este o deschidere

de 2-3 cm în regiunea posterioară a diafragmului; hernia se produce în caz de fuziune incompletă între partea laterală şi posterioară a diafragmului, în general comunicarea pe stânga se închide mai tarziu ceea ce explică prevalenţa pe stânga

Hernia Bochdalek

• Închiderea incompletă generează hernia viscerelor abdominale în torace

• Hernia Bochdaleck este situată posterolateral pe dreapta şi pe stânga (pe stanga in aproximativ 90 din cazuri)

• Conţinutul herniei este de grăsime retroperitoneală, intestin, uneori rinichi

• la nou nascut se poate asocia cu alte malformaţii ale cordului, SNC, insuficienţa de dezvoltare pulmonară sau anomalii cromozomice

• la copil poate provoca detresă respira-torie

• la adult de obicei asimptomatică este descoperită întâmplator ca o masă media-stinală posterolaterala , pe stânga în general

1. Radiografie PA: imagine opacă , aerică, mixtă în funcţie de organul herniat

2. Radiografia de profil

3. Examen cu substanţă de contrast al tubului digestiv (pentru organe herniate cu lumen)

4. Computer-tomografie - foarte importante sunt reconstrucţiile multiplanare în plan sagital şi coronal pentru aprecierea defectului diafragmatic

Investigatii imagistice

imaginea localizată la baza hemitoracelui stâng în unghiul costodiafragmatic posterior care determina ascensiunea; hemidiafragmului stâng este data de o herniere de grăsime; retroperitoneală (perirenală) şi de asemenea de pol renal stâng superior –hernie Bochdalek;

Hernia Bochdalek

hernie printr-un defect diafragmatic posterior a unei porţiuni de colon în torace (în sacul herniar colon cu conţinut aeric şi fluid, şi grăsime)-hernie Bochdalek

hernie printr-un defect diafragmatic posterior a unei porţiuni de colon în torace (în sacul herniar colon cu conţinut aeric şi fluid, şi grăsime)-hernie Bochdalek

Hernia diafragmatică post traumatică

Radiografia toracică +/_combinată cu explorare cu substanţă de contrast

• Ascensiune hemidiafragm

• Viscere abdominale (organe cu lumen: stomac, intestin deplasate în torace

• Modificări toracice asociate de tip pleurezie,pnemotorax contuzie toracică , leziuni scheletice,etc

CT • se poate vizualiza defectul

diafragmatic (reconstrucţii frontale şi sagitale)

• aprecierea organelor herniate (inclusiv a organelor parenchimatoase care nu s-au evidentiat radiologic

În situaţii incerte RMN pentru existenţa certă a unei discontinuităţi diafragmatice

• imagine aerică de mari dimensiuni la nivelul hemitoracelui stang; fracturi costale stângi, revarsat lichidian bazal stang

• ruptura de diafragm stâng şi hernierea stomacului în torace

Caz clinic 1bărbat ,45 ani, accident de masină, coma superficială, insuficienţă respiratorie

• ascensiune hemidiafragm stâng• nivel hidroaeric în torace cu aspect variabil la explorări repetate• mediastin deplasat controlateral

Caz clinic 2femeie 79 ani, vechi traumatism în urmă cu 30 ani, fără simptome abdominale ,

insuficienţă respiratorie

Mediastin lărgit şi ştergerea conturului diafragmului stâng, voalarea bazei pulmonare, pe fondul opacitatii hemitoracelui stâng se constată imagini transparente şi mixte cu aspect variabil de la un examen la altul.

Examinarea cu substanţă de contrast arată deplsarea stomacului şi intestinului subţire în torace.

• Clisma baritată arată şi deplasarea colonului în torace

Concluzii

• Patologie de granita intre abdomen si torace • Radiografia toracica ca explorare de prima

intentie arata modificari care pot fi consecinta hernierii unor organe din cavitatea abdominala

• Confirmarea diagnosticului necesita explorare cu substanta de contrast a tubului digestiv

• CT cu reconstructii in plan frontal si sagital (indica cu precizie organul herniat si evidentiaza defectul diafragmatic)

BIBLIOGRAFIE • Lesions of the Cardiophrenic Spaces :Findings at Cross-sectional

Imaging,Radiographics 2007;27:19-32-Victor Pineda ,MD.Jordi Andreu,MD,Jose Caceres,MD,et all.

• Traumatic Diaphragmatic Injuries :Spectrum of radiographic Findings,Radiographics 1998;18:49-59,Kristine L .Shackleton,MD,Edward T. Stewart,MD,Andrew J.Taylor,MD

• The Diapragm :Anatomic pathologic,and radiologic considerations,Radiographics,Volume 8,Number 3.May 1988-David M.Panicek,MD,Carol B.Benson,MD

• Manifestations of Gastrointestinal Disease on Chest RadiographsTimothy J.Cole,MD,Mary Ann Turner,MD,Radiographics 1993;13:1013-1034

• CT of Posterior Mediastinal Masses ,Radiographics 1991;11:1045-1067• Multimodality Imaging of the Pediatric Diaphragm :Anatomy and Patologic

Conditions,Radiographics 2010 ;30;1797-1817,Govind B.Chavhan,MD,Paul S Babyn,MD,Ronald A Cohen ,MD,Jacob C Langer,MD