Post on 04-Nov-2015
description
Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie i Endoscopie Digestiv S.U.U. Elias
Hemoragiile digestive superioareConf.dr. Tudor NICOLAIE
Clasificarea hemoragiilor digestiveHemoragii digestive superioare (HDS)Sngerare de la nivelul esofagului pn la nivelul unghiului TreitzHemoragii digestive medii (HDM)Unghiul Treitz Valva ileocecalHemoragii digestive inferioare (HDI)Valva ileocecala AnusHemoragii digestive oculteReactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun)Hemocult (> 5 ml sange in scaun)Hemoquant
Importana HDSGeneralitiFrecvena - 1/ 2000 locuitori (UK)
Mortalitate 10 % (recent 4 %)
De 2 ori mai frecvente la vrste > 60 ani
50 % prin ULCER 1/ 3 AINS
4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !
De ce se produc sngerrile digestive?Leziune mucozalainflamatorieinjurieLeziune vasculara
Responsabil - tubul digestivDeficit al hemostazeiFactori de coagulareTrombociteleVasele sangvineDeficit al procesului de reparare al injuriei
Responsabil - ficatul
Abordarea HDSDiagnosticul pozitiv
Evaluarea gravitii
Stabilirea efectelor hemodinamice
Diagnosticul etiologic
Tratamentul hemostatic
Etiologia HDSLeziuni ale tubului digestivPatologie esofagianaHemoragie esofagian explozie sau eroziune (85%) sunt hemoragii medii sau severeEsofagita de reflux sunt hemoragii uoareHernie gastric transhiatalUlcere esofagieneCancere esofagieneTumori benigne esofagiene
Etiologia HDSPatologie gastricaUlcer gastricMica curbura, unghi gastric, sub-cardialPrepiloric, faa anterioar 30% sunt severeGastrita erozivStress chirurgical, arsuri ntinseMedicamente (AINS)HDS moderateCancer gastric operat HDS moderatePolipi/polipoze HDS uoareCauze rareAngiodisplazia gastric (malformaii vasculare)Sd. Mallory-Weiss (alcool + vrsturi)Stomac operatSutura / ulcer / cancer gastric
Etiologia HDSPatologie duodenalUlcere duodenale mai ales de fa posterioar sngerri moderate sau severe (70%)Duodenita acut + gastrit acut hemoragicTumori duodenale rarCauze rareVarice duodenalePancreas ectopic
Etiologia HDSLeziuni la nivelul glandelor anexePatologie hepaticHipertensiune portalHemobilia snge la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + MELENA + ICTEROrigine ficat / vezicul biliar / ci biliare / pancreasPatologie pancreaticCauze benigne P.ac., P.cr.Cancere pancreatice invaziveHTP segmentar
Etiologia HDSCauze extradigestive
Sindroame hemoragipare prin:
Coagulopatii
Purpure
Hemofilie
CLINICAHemoragiaExteriorizare HematemezMelenHematochezieOculte ConsecinaHematologicHemodinamicCauza
Paraclinic EDSForrest I = Activa. jet pulsatil / nepulsatilb. pnzII = Stigmatea. Cheagb. Vas vizibilc. Hematin n crater III = Leziune potenial
Paraclinic ALTEHDSHb., Ht., L. Tr.UreeRx.ArterioHematii marcate *
BOALA DE BAZACirozaHemopatiiCoagulopatii
Gravitate (Smith & Weil)Uoare = 25%1250 mlA.V. = 100b/minT.A .= 90 mmHgIS 1,5PVC F. sczutANURIE =soc !TIMP !!!
Atitudinea terapeutic n HDSCondiii necesarePersonal medical calificat / interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medicalCamera de gard dotare ATI adecvatPosibilitate de a institui transfuzii sangvineLaborator aceesibil 24 ore din 24Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24Existena unor protocoale de intevenie i monitorizare a bolnavilorAccesul la serviciul de chirurgie
Protocol HDSDiagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond nazo-gastric
Protocol HDSDiagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond nazo-gastricNu Acas
Protocol HDSDiagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond nazo-gastricDaspitalizareEvaluarea gravitiiUoar / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile
Grav + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociateATI, PEV, chirurgie
Se determin: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepatice
Protocol HDSRechilibrare hidroelectroliticDetectarea sursei de sngerareSelectarea tipului de tratament:MedicalEndoscopicInterventional (TIPS)Chirugical
Tratament medical n HDSI. Combaterea efectelor hemodinamice
II. Substante vasoactive
III. Tratament hemostatic temporar - EDS T
IV. Tratament hemostatic definitiv
Combaterea efectelor hemodinamiceIMEDIAT CCI EVOLUIA E IMPREVIZIBILNU SNGE CCI MICROCIRCULATIEMOMENT REVERSIBIL
Scade volemia scade debit ncetinire a circulaieiScade vscozitatea crete hematocrit capilar = ORTMOMENT IREVERSIBIL
Dezoxigenare eritrocit rigidizare ORDAgregare plachetara CID
Modalitate nlocuire volemic = soluii cristaloideSnge i oxigenoterapie hiperbarVolumPVCTAAV
Substante vasoactiveDoar n oc
Doar la pacientul cu nlocuire volemic
Doar scurt timpDopamin, Dobutamin
Tratament hemostatic temporar = endoscopicVaricealLigaturaScleroterapie Clips-uri Nonvariceal InjectareElectrocauterizareLaserArgon plasma
HDS non - variceal
Tratamentul HDS nonvaricealGastrite, duodenite, sindroame hemoragipare tratament medicalSindromul Mallory Weiss injectare de alcoolUlcer gastric, cancer gastric trat. chirurgicalUlcer duodenal< 40 ani la prima sngerare trat. medicala doua sngerare trat. chirurgical> 40 ani, recidiv la 48 ore trat. chirurgical
HDS variceal
Tratament HDS variceal Varice
Tipul de intervenie n HDS varicealeProfilaxia primei sngerriEDSTrat. HTPAntisecretor
Profilaxia resngerriiTratamentul HTPAntisecretorTratamentul HDS variceale acuteMedical (octreotid/vapreotid, antisecretormanevre locale (sonda)endoscopicradiologie intervenional (TIPPS)chirurgical
Hemoragie activ
Bandare
Ulcere postbandare
Cost10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALA
Sharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001; 345; 669 - 81
Concluzii1. HDS reprezint nc o cauz important de morbiditate i mortalitate la populaia adult.
2. Modalitile terapeutice sunt diferite n HDS variceale i non-variceale.
3. Terapia endoscopic a produs modificri majore n mortalitatea prin HDS indiferent de cauz; tratamentul antisecretor (IPP) reprezint una din cele mai importante soluii adjuvante ale terapiei endoscopice.
V MULUMESC !!!