GUTA - 2013CONF. DR. DENISA PREDEEANUCLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIEU.M.F. CAROL DAVILABUCURETI

CRISTALE IMPLICATE IN INDUCEREA ARTRITELOR Urat de sodiu monohidrat (USM) Pirofosfat de calciu dihidrat (PCD)Fosfat bazic de calciu: hidroxiapatitaOxalat de calciuCristale Charcot-LeydenCorticosteroizi

MECANISMUL PATOGENIC AL ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM

MECANISMUL PATOGENIC AL ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM

COMPLEXUL NLRP3 INFLAMAZOM

INFLAMATIA N ARTICULATIA GUTOAS

IL-1 IN RASPUNSUL INFLAMATORInflamasom: complex proteolitic intracelular (Ma)pro-IL-1(35kDa)---IL-1(17kDa)NLRP3 (nucleotid leucin rich repeat & pyrin domain)----cel mai important inflamasom in gutProducia de ctre MA activat a IL-1 activate dependente de inflamasomul NLRP3Rolul inflamasomului n reglarea inflamaiei din guta (ATP, efluxul celular de K, Ca ic activeazinflamasomul; inhibitorii SRO inhiba inflamasomul)

Guta este un sindrom clinic plurietiologiccu manifestri clinice polimorfe(artrita acut, tofi, nefropatie, litiaza urinar)avind ca trstur patogenic comun hiperuricemia care este necesar,dar nu ntotdeauna suficient pentru exprimarea strii de boal

CAUZE ALE HIPERURICEMIEI CRETEREA APORTULUI/PRODUCIEI DE ACID URIC (10%)MECANISM EXOGEN aport alimentar excesiv in purine tumori maligne in tratament citostaticMECANISM ENDOGEN anomalii enzimatice (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X

SCDEREA EXCREIEI DE ACID URIC (90%)MECANISM EXOGEN scderea clearence-lui renal de acid uric alterarea filtrrii glomerulare: IRA creterea reabsorbiei tubulare: sindromul Fanconi alterarea secreiei tubulare: acidoz (DZ, alcoolism acut etc.) boli renale (rinichi polichistic, nefrop saturnin) medicamente: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirin (2g/zi) acetazolamid, ciclosporin, acid nicotinic MECANISM ENDOGEN clearence renal al acidului uric dependent de sex (F>B) deficien de glucozo-6 fosfataza (boala de stocaj a glicogenului von Gierke)

CALEA METABOLIC A NUCLEOTIDELOR PURINICE

ETAPE EVOLUTIVEHiperuricemia asimptomaticArtrita acut gutoasPerioada intercriticGuta cronic tofaceeNefropatia gutoas uratic IRC uric IRALitiaza urinar

MANIFESTARI CLINICE -artrita acut gutoas MTFI-CARACTERISTICIDebut acut predominant noapteaArticulaie tumefiat, roie , cald dureroasFenomene de nsoire: F, adenopatieEvoluie autolimitatDurat variabil (1-7zile)Tegumente exfoliateLocalizare:monoarticular MTFI poliarticular dorsul piciorului glezna, calci pumn, degete

MANIFESTARI CLINICE-tofi- LOCALIZARE MTFI Clci Ureche Mn Cot Disc intervertebral ESUTURI Cartilaj Sinovie/Os Burse/Tendoane Interstiiu renal Derm NU Ficat Splin Plmn SNC

MANIFESTARI CLINICE-tofi-

MANIFESTARI CLINICE -tofi-

MANIFESTARI CLINICE -tofi gigani-

MANIFESTARI CLINICE -tofi gigani-

MANIFESTARI CLINICE -bursita gutoas-

BOALA RENALA PARENCHIMATOASA ASOCIAT CU HIPERURICEMIENefropatia uratic-depunerea criatalelor de USM in interstiiu renal al medularei i piramide cu reacie de vecintate de tip celul gigant-albuminurie, HTA-evoluie ctre IRC (explic 10% decese)Nefropatia uric -precipitarea acidului uric n tubii colectori i uretere-evoluie ctre IRANefrolitiaza uric-frecvent la pacienii cu gut primar (10-25%)-dependent de concentraia seric de urat i rata excreiei urinare de acid uric

FORME CLINICEGuta la femeie -dezvoltat postmenopauz -asociat cu diuretice tiazidice, HTA, boal renal, artroza -afectare poliarticular frecvent cu apariie precoce de tofi Guta posttransplant -secundar hiperuricemiei posttransplant (75-80% cord, 50% rinichi i ficat) indus de tratamentul cu ciclosporin - perioada de hiperuricemie asimptomatic este scurt (6l-4ani)Guta normouricemic (10%) -explicat prin efectul uricozuric al eliberrii ACTH-ului i stimulrii CS secundar stressului post durere -evoluie ctre forma hiperuricemic (HTA, DZ etc.)

INVESTIGAII BIOCHIMICESANGUINE SIN (VSH, PCR, Fi, 2) Hiperuricemie (>7mg/dl) URINAREHiperuricozurie(>500-600 mg/24 ore)Proba de concentraieClearence la PAH

EXAMENUL RADIOGRAFICPERIARTICULARTumefacia esuturilor moiOpaciti periarticulare

ARTICULARAbsena osteoporozei localizatePstrarea integritii spaiului articularEroziuni cu margine scleroticLeziuni liticeCalcificri intraosoaseOsteofitoz secundar

EXAMENUL RADIOGRAFICTumefierea esuturilor moiEroziuni cu margine sclerotic

EXAMENUL RADIOGRAFIC Eroziuni cu margine sclerotic os suflatLeziuni litice extensive

EXAMENUL RADIOGRAFICLeziuni litice mutilante

EXAMENUL RADIOGRAFICLeziuni litice mutilante

Imagine CT: tof lateraltumefacie de pri moi B. Imagine RMN:tof lateral cu periferia n contrastC. Eco-Doppler color (vedere lateral): toful apare hipoecogen, cu margine hiperecogense observ vase n jurul tofului sau chiar n interior (puncte colorate) semn de hipervascularizaie=inflamaieALTE EXAMENE IMAGISTICE

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIALCARACTERISTICILichid de tip inflamatorCelularitate crescut 30-50 000 celule/mmc >75% PMNViscozitate scazutaSlaba precipitare a cheaguluide mucina

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL -cristale de USM-

CARACTERISTICIForm acicularLocalizare variat(intra sau extracelular)Birefringen negativin lumin polarizat

Cristale de USM n lumin polarizat (aspect strlucitor)EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL-cristale de USM-

Cristale de USM intracelular sub luminpolarizat (sus) inepolarizat (jos) EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL -cristale de USM-

EXAMENUL BIOPTICCARACTERISTICIReactie inflamatoare de tippseudogranulomatosCentru clar acelularCelule mononucleare, epitelioide i gigant in palisadaPMN rare

EXAMENUL BIOPTIC-necroza-

CONDIII ASOCIATEHTA esenialDislipidemia (hipertrigliceridemia)ObezitateaDZ tip IIAlcoolism

ATEROSCLEROZ

DIAGNOSTIC POZITIVMonoartrita acut la brbai de vrst medie, obezi pletorici implicnd frecvent membrele inferioareTofiHiperuricemie i/sau uricozurieRspuns terapeutic la colchicina

DIAGNOSTIC DIFERENIALBoala prin depunere de cristale de PCDPRArtrita psoriazicArtrita infecioas

Artroza

BOLI ASOCIATE CU BOALA PRIN CRISTALE DE PCDHiperparatiroidismHemocromatozaHemosiderozaOcronozaHipomagneziemiaGutaArtrozaHipotiroidismulOsteoartropatia neuropaticVrsta

TRATAMENTUL GUTEI-obiective-Tratamentul atacului acut de gutTratamentul hiperuricemieiTratamentul gutei cronice tofacee i condiiilor asociatePrevenia afectrii renaleAmeliorarea calitii vieii

TRATAMENTUL ATACULUI ACUTImobilizare la pat, artrocentezMedicamente Colchicina AINS Cortocosteroizi local ACTH i.v.

MECANISME DE ACIUNE ALE COLCHICINEIInhib fagocitoza cristalelor de ctre Ma & PMNReduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2, LTB4) de ctre PMN i Mo prin inhibarea FLA2Inhib chemotaxisul PMN la locul articulaiei inflamatePrevine activarea i degranularea PMNInterfer cu inflamasomul inhibnd activasrea IL-1

REACII ADVERSE LA COLCHICINDigestive: vom, diaree malabsorbie (enterit hemoragic)Hematologice: trombocitopenie, leucopenie mielosupresieMusculo/nervoase:mioneuropatie axonal (IRC)

AINSTerapia de prim linie n absena CIReduce rapid semnele i simptomele (24 ore)NU exist superioritate unui anumit AINS (ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zi similar indometacin 150 mg/zi)

GlucocorticoiziiTerapia de a doua linie n absena CIForma poliarticular (per os) sau afectarea unei articulaii mari (intraarticular)Prednison (30-60 mg/zi ) cu reducerea treptat a dozelor pe o perioad de 14 zileACTH... Tratamentul crizelor acute dup intervenii chirurgicale pe tubul digestivPosibil asociere cu reboundurile bolii

TRATAMENTUL HIPERURICEMIEIMEDICAMENTE URICOZURICE Probenecid:0,5g/zi- -1g/zi- -3g/zi Sulfinpirazona: 100mg/zi- -400mg/zi- Benzbromaronul, benziodarona MEDICAMENTE INHIBITOARE DE XO Allopurinol (100-300 mg/zi)

INDICAIILE TRATAMENTULUI CU ALLOPURINOLHiperproducie de acid uricSindromul de liz tumoralNefrolitiazaInsuficiena renal (100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerular)Volum urinar sczutIntoleran/Alergie la ageni uricozurici60% dintre pacieni pot prezenta acutizarea gutei !

NOI MEDICAMENTEFebuxostat: inhibitor selectiv de XO 80-120 mg/zi similar cu 300 mg/zi allopurinol in reducerea uratului sericaltrnativ a allopurinolului pentru pacienii cu IR mediePoate induce anomalii ale funciei hepaticePegloticaza (uricaza pegylat): semivia prelungit: 10-12 zile10 oreefect n scderea nivelului de urat i reducerea tofilorAnti-IL-1Ac. monoclonali anti-IL-1 (canakinumab)IL-1 Ra (kineret)IL-1Trap (rilonacept)

TRATAMENTUL PREVENTIV AL CRIZELOR ACUTEColchicin 0,5 sau 1 g/zi +Allopurinol/Febuxostat

Perioada de administrare: 6luni

Ajustarea dozelor n insuficiena renal i hepatic

Atenie la medicamente inhibitorii ale CYP3A4 (eritromicin/claritromicin, ketoconazole/itraconazole, inhibitori de proteaze HIV)

RECOMANDARI EULAR, 20061.Masuri farmacologice si non-farmacologice pentru tratamentul optim2.Educatie si stil de viata: obezitate, dieta, alcool3.Factori de risc si comorbiditati asociate: dislipidemie, HTA, hiperglicemie, obezitate, 4.Tratamentul de prima intentie: colchicina si AINS5.Reacii adverse induse de colchicina in doza mare;necesitatea dozelor mici6.Eficienta tratamentului intra-articular cu GC locali7.Necesitatea terapiei hipouricemiante pentru pacientii cu recurente frecvente, artrite, tofi sau modificari radiologice

8.Scopul tratamentului hipouricemiant: distrugerea cristalelor si preventia formarii de cristale; (inta

V MULUMESC !