Post on 13-Apr-2018
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
1/18
SECTIUNEA'
FORMULARE
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
2/18
Formularul nr. I
Operator economic
(denumirea/numele)
Declara{ie privind eligibilitatea
Subsemnatul. ....................................................... reprezentant imputernicit al
' (denumirea/numele $i sediul/adresa operatorului economic)
!eclar pe propria raspun!ere" sub sanctiunea e#clu!erii !in proce!ura i a san$iunilor aplicate
\._.1 %aptei !e %als in acte publice" ca nu rna a%lu in situatia pre&azuta la art. '() !in Or!onanta !e
ur*enta a +u&emului nr. ,-/))0 pri&in! atribuirea contractelor !e ac1izitie publica" a contractelor
!e concesiune !e lucrari publice i a contractelor !e concesiune !e ser&icii" aprobata cu
mo!i%icarile i completarile ulterioare" respecti& in ultimii 2 ani nu am %ost con!amnat prin
1otanlre !e%initi&a a unei instante 3u!eciitore ti pentru participarea Ia acti&itati ale unei or*anizatii
criminale" pentru coruptie" %rau!a i sau spalare !e bani.
Subsemnatul !eclar ca in%ormatiile %urnizate sunt complete i corecte in %iecare !etaliu i intele* ca
autoritatea contractanta are !reptul !e a solicita" in scopul &eri%icarii i con%irmarii !eclaratiilororice !ocumente !o&e!itoare !e care !ispunem.
4rezenta !eclaratie este &alabi5i pana Ia !ata !e6 66(se precizeazii data expiriirii perioadei de valabilitate a ofertei)
7ata completarii ..................... (ziua, luna anul).
Operator economic"
................... ...... ............ (numele operatorului economic)
.................... ...... ......................... (numele persoanei autorizate $i semniitura)
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
3/18
Formularul nr. 2
Operator economic
(denumirea/numel e)
Declarafie privind neincadrarea in situafiile previizute Ia art 181 din
ordonanta de urgenfii a guvernului nr. 3412006, aprobatii
cu
odi!iciirile # copletiirile ulterioare
Subsemnatul8a9 ........................ (denumirea, numele operatorului economic), in calitate !e
o%ertant pentru atribuirea contractului !e ac1izitie publica a&an! ca obiect .................... (denumireaprodusului, serviciului sau lucrarii si codul CP), la !ata !e .................. (zi/luna/an), or*anizata !e
...................... (denumirea autoritatii contractante), !eclar pe propria raspun!ere ca:
a9 nu sunt in stare !e %aliment ca urmare a 1otanlrii pronuntate !e 3u!ecatorul sin!ic;
b9 miam in!eplinit obli*atiile !e plata a impozitelor" ta#elor si contributiilor !e asi*urari socialecatre
bu*etele componente ale bu*etului *eneral consoli!at" in con%ormitate cu pre&e!erile le*ale in
&i*oare in Romania sau in tara in care sunt stabilit sca!ente in luna anterioara celei in care se !epun
o%ertele;
b '9 nu sunt in situatia ca in ultimii / ani sa nu imi in!eplinesc sau sa imi in!eplinesc in mo!
!e%ectuos obli*atiile contractuale" !in moti&e imputabile mie" %apt care a pro!us sau este !e natura
sa pro!uca *ra&e pre3u!icii bene%iciarilor mei;
c9 nu am %ast con!amnat" in ultimii , ani" prin 1otararea !e%miti&a a unei instante 3u!ecatoresti" pentruo %apta care a a!us atin*ere eticii pro%esionale sau pentru comiterea unei *reseli in materie
pro%esionala;
!9 nu prezint in%ormatii %alse sau prezint in%ormatiile solicitate !e autoritatea contractanta" inscopul!emonstrarii in!eplinirii criteriilor !e cali%icare i selectie.
Subsemnatul !eclar ca in%ormatiile %urnizate sunt complete si corecte in %iecare !etaliu si intele*
ca autoritatea contractanta are !reptul !e a solicita" in scopul &eri%icarii si con%irmarii !eclaratiilor"
orice !ocumente !o&e!itoare !e care !ispun.
Intele* ca in cazul in care aceasta !eclaratie nu este con%orma cu realitatea sunt pasibil !e
incalcarea pre&e!erilor le*islatiei penale pri&in! %alsul in !eclaratii.
7ata completarii ..................... (ziua, luna anul).
!perator economic,
................ ... ...... ......... ... (numele operatorului economic)
................................................ (numele persoanei autorizate i semniitura)
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
4/18
Formularul nr. ,
O4ERATORUL ECONOMIC
8!enumireanumele9
DECLARATIE
privind neincadrarea in situafiile prevazute Ia art. 0
!perator
economic,
(semnatura autorizatii si
stampila)
*ota+ Aceasta !eclaratie" in cazul asocierii" se &a prezenta !e catre %iecare membru in parte" iar in cazul in
care o%ertantul !eclara ca intentioneaza sa subcontracteze" &a %i completata si !e catre
subcontractorsubcontractori si&a %i semnata !e reprezentantulle*al al operatorului economic.
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
5/18
Ane#a %ormular ,
4ersoanele !in ca!rul Autoritatii Contractante cu %unctii !e !ecizie re%eritoare Ia
or*anizarea" !erularea si %inalizarea prezentei proce!uri !e atribuire" con%orm pre&e!erilor
articolului 0
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
6/18
Formularul nr. $
Operator economic
(denumirea/numel e)
lnforatii generale
'. 7ennireanumele :
/. Co!ul %iscal :
,. A!resa 8se!iu central" %iliale" sucursale" puncte !e lucru9:
-. A!resa !e corespon!enta pentru prezentul contract :
2. Tele%on:
Fa#:
Email:
0. Certi%icatul !e i:nmatricularelinre*istrare
(numiiru/, data -.i locul de inmatricularelfnreistrare)
?.)biectul !e acti&itate pe !omenii:
(. Ci%ra !e a%aceri pe ultimii , ani:
Anul
Cifra de afaceri anualii Ia #,
decem)rie
-RO*
Cifra de afaceri anuali/i Ia #, decem)rie
-Euro
'
/
,
Me!ia anuala:
Baloarea in euro se &a !etermina pe baza cursului me!iu leueuro comunicat !e @NR pentru anii
prezentati.
7ata completarii ..................... (ziua, luna anul).
!perator economic,
..................................... (numele operatorului economic)
... ......... ....................................... (numele persoanei autorizate -i semniitura)
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
7/18
Formularul nr. 2
Operator economic
(denumirealnumele)
Declara{ie privind lista principalelor prestiiri de servicii in ultiii 3 ani
Subsemnatul. .... ....." reprezentant imputernicit al ......................... .......... enumireanumele i
se!iula!resa can!i!atuluio%ertantului" !eclar pe propria raspun!ere" sub sanctiunile aplicate %aptei !e
%alsIn acte pub=ice" ca !atele prezentate in tabelul ane#at sunt reale.
Subsernnatul !eclar ca in%ormatiile %umizate sunt complete i corecte In %iecare !etaliu i intele* ca
autoritatea contractanta are !reptul !e a solicita" in scopul &eri%icarii i con%irmarii !eclaratiilor" situatiilor i
!ocumentelor care lnsotesc o%erta" orice in%ormatii suplimentare In scopul &eri%icarii !atelor !in prezenta
!eclaratie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie" societate comerciala" banca" alte persoane 3uri !ice sa
%umizeze in%ormatii reprezentantilor autorizati ai ................... 8!enumirea i a!resa autoritatii contractante9
cu pri&ire Ia orice aspect te1nic i %inanciar In le*atura cu acti&itatea noastra.
4rezenta !eclaratie este &alabila pan a Ia !ata !e . . ............... .................... .................... ..........
(sepr ecizeaza data expirarii p erioadei de valabilitate a ofertei)
Nr. Crt . Obiectul
Contractului
Co!
C4B
7enumirealnumele
bene%iciarului I
clientului si A!resa
Calitatea
Fumizorului
D9
4ret total
contract
4rocent
in!eplint !e
prestator (%)
4erioa!a !e
!erulare a
contractului DD9
I / , - 2 0 7
I.
/ .
D9 Se prec'zeaza ca1tatea "m care a part'c'pat Ia "m!ep1mrea contractuiUI" care poate %i !e: contractant umc sau
contractant con!ucator 8li!er !e asociatie9; contractant asociat; subcontractant.
DD9 Se &or preciza !ata !e incepere i !ata !e %inalizare a contractulu i.
Nu se &or prezenta mai mult !e '2 re%erinte 8in cazul unei asocieri !e operatori economici " suma re%erintelor
prezentate !e ace tia nu trebuie sa !epa easca numarul '29
Operator economic"
(semnatura autorizata)
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
8/18
8
Formularul nr. 0
Operator economic
(denumirea/num ele)
"isa de e#perienta siilara
'.7enumirea si obiectul contractului:
Numarul si !ata contractului:
/.7enumireanumele ACclientului:
A!resa ACclientului:
Tara:
,.Calitatea in care a participat la in!eplinirea contractului:8se
bi%eaza optiunea corespunzatoare9
contractant unic
contractant asociat
subcontractor
-. Baloarea contractului: e#primata in
mone!a in care
sa inc1eiat
contractu=
e#primata
in ec1i&alent
euro
a9 initiala 8la !ata sernnarii contractului9 : 6
b9 %inala 8la !ata %inalizarii contractului9 :
2. 7aca au %ost liti*ii pri&in! ln!eplinirea contractului" natura acestora si mo!ullor !e solutionare:
0. Natura si cantitatea !e lucrari %umizate in baza contractului" precum si alte aspecte rele&ante prin care
o%ertantulcan!i!atul i i sustine e#perienta similara:
D9 Se completeaza %ise !istincte pentru %iecare contract in parte " care &or %i con%irmate" Ia cererea comisiei !e e&aluare"prin prezentarea !e certi%icate !ocumente 8!e e#: copii !upii. contracte !e prestii.ri ser&icii sau copii !upii. in%orma=ii
rele&ante !in contractele respecti&erecoman!ii.ri procese &erbale !e receptie!ocumente constatatoare care contin
in%ormatii re%eritoare Ia in!eplinirea obli*a=iilor contractuale !e cii.tre contractant9 emise sau contrasemnate !e o
autoritate ori !e cii.tre clientul pri&at bene%iciar.
7ata completarii .......................
O%ertant"
8semnatura autorizata9
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
9/18
Formularul nr.0
Operator economic
(denumirea/numele)
I*FOR1ATII REFERITOARELA ER(O*ALL DE CO*DCERE
Subsemnatul " 7irector +eneral al societa=ii comercialeo oo oo )))))) ))) ))))))) o o oo oo ))))) !eclar pe propria
raspun!ereca pentru lucrarea > >&oi %olosi urmatorul personal !e con!ucere precum i urmatoarele
persoane responsabile pentru in!eplinirea contractului :
Nr
crtFUNCTIA
N UMELE SI4RENUMELE
Stu!iile se
specialitate
Bec1ime In
specialitate
8ani9
Numarul !e lucrari
similare" e#ecutate
In calitate !e
con!ucator
0 1 / , 4
A. ER(O*AL DE CO*DCERE
1
/
,
7IRECTOR +ENERAL
7IRECTOR ECONOMIC
7IRECTOR TE5NIC
-
-
B. ER(OA*E RE(O*(A3ILE E*TR I*DELI*IREA CO*TRACTLI
1
/
..............................
...............
...............
................
!pera tor economic,
(semniitura autorizatii
)
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
10/18
10
Formularul nr.4
Operator economic
(denumirea/ numele)
$urriculu vitae
4ozitia propusa:
Operatorul economic !in partea caruia particip Ia realizarea contractului: . ............ . .... ... ... ... . . ..
Forma !e an*a3are in ca!rul contractului:
o contract !e munca pe perioa!a ne!eterminata
o contract !e munca pe perioa!a !eterminata
o contract !e prestariser&icii
o altele: ................. 8se &a speci%ica9
'. Numele !e %amilie:
/. 4renumele:
,. 7ata na terii:
-. Nationalitate:
2. Stu!ii :
Institutia de invifimantDin
-Anul.
ina in
-AnulDiplomal!radul o)finut 8i9
................ (se va fnscrie numele
complet a/ institu%iei de
invii(iimdnt absolvite, flirii
abrevieri, precum i ora ul i
%ara in care se afliifacultatea
respect iva)
otii-
Completarea tabelului seface fncep%md cu cele mai recente studii.
0tudiile postuniversitare, master sau doctoral se vor trece tot in acest tabel.
0tudiile liceale, post/iceale, co/eiu sau de alta natura se vor trece in acest tabel numai dacii sunt relevante
pentru indeplinirea contractului, pentru demonstrarea cerintelor minime de ca/ificare sau pentru evaluarea
capacitii%ii specialistului respectiv.
0. Limbi straine cunoscute:
(acorda%i intre i 2 pentru competen%ii 2 este maximum, 1 este minimum)
?. . Locul !e munca actual 8!e baza9: ............. .. .... 8!enumirea or*anizatiei i a!resa9
(. Bec1ime Ia locul !e munca actual 8ani" luni9 :
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
11/18
11
o 7A" !e Ia !ata !e .......................pana Ia !ata !e . ...................." cu
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
12/18
oNU
(bifafi varianta aplicabilii i completa%i, dacii este cazul)
'). Cali%icari c1eie 8cursuriseminarii=instruiri etc. la care a participat9" rele&ante pentru
prezentul contract9:
''. Autorizatii atestate!iplome etc. obtinute i rele&ante pentru prezentul contract:
acest tabel se vor include diplomele, adeverin%ele, autorizafiile, certificatele etc. de(inute, necesare pentru
dovedirea cerinfelor minime.
'/. E#perienta pro%esionala 8locurile !e munca un!e a a&ut contract !e muncii" potri&it carnetului !e
munca sau altor ime*istrari le*ale9:
',. E#perienta speci%ica
&ici se vor preciza elementele necesare pentru dovedirea cerin%elor minime de calificare.
'-. Alte precizari
7ata Semnatura
otii-
Curile care nu vor confine toate elementele solicitate vor fl considerate incomplete.
otii-
Acest %ormular se &a completa !e catre toate persoanele nominalizate in Formularul nr. ?
-
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
13/18
Formularul nr.5
Operator economic
(denumirea/ numele)
Declaratie de disponibilitate
Titlu proiect
Subsemnatul ..... ...... .......................... !eclar ca sunt !e acor! sa particip la licitatia or*anizata
pentruproiectul ................. .
. ... ....... ... .. . . . . .. .. .. .. . . . . . pentru compania ..................... .......... . .....
.........
7e asemenea" in cazul in care o%erta companiei &a %i !esemna5i cii;;ti*atoare" !eclar ca sunt capabil i
!isponibil sa lucrez pe pozitia pentru cae mia %ost inclus CBul in o%erta in perioa!a:
In cazul in care aceasta o%erta &a %i !esemnata cii ti*atoare" sunt per%ect con tient !e %aptul ca
in!isponibilitatea mea in perioa!a mai sus mentionata" cauzata !e alte moti&e !e!it boala sau %orta ma3ora "
pot con!uce la e#clu!erea mea !e la participarea Ia alte licitatii i contracte %inantate !in %on! uri UE .
Nume
Semnatura
7ata
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
14/18
',
Formularul nr.lO
Operator economic
(denumirea/ numel e)
"orular de ofertii
Catre ....................................................................................................
(denumirea autoriti3ifii contractant e $i adresa completii)
'.E#aminan! !ocumentatia !e atribuire" subsemnatul 8a9" reprezentant 8a9 a 89 o%ertantului
........................ ... . . . . . . 8!enumireanumele o%ertantului9" rna o%er ca" In con%ormitate cu pre&e!erilei
cerintele cuprinse In !ocumentatia mai sus mentionatii." sa prest m ..................................... (denumirea
s erviciului) pentru suma !e . ................. lei 8suma In litere i In ci%re9 rara TBA " reprezentan! ec1i&alentul
a ...............Euro 8suma in litere i In ci%re9" platibila in una sau mai multe tran e" Ia care se a!au*a ta#a pe
&aloarea a!au*ata In &aloare !e . . .. ......... ......... lei (s uma in litere $i in cifre)./.Ne an*a3am ca" in cazul In care o%erta noastra este stabilita ca ti*atoare" sa prestam ser&iciile in*ra%icul !e
timp ane#at.
,.Ne an*a3am sa mentinem aceasta o%erta &alabila pentru o !urata !e zile" 8!urata inlitere i ci%re9"
respecti& pana la !ata !e (z iua/lunalanul), i ea &a ramaneobli*atorie pentru noi i
poate %i acceptata orican! lnainte !e e#pirarea perioa!ei !e &alabilitate.
-.4ana Ia inc1eierea i semnarea contractului !e ac1izitie publica aceasta o%erta" impreuna cu comunicarea
transmisa !e !umnea&oastrii." prin care o%erta noastra este stabilita ca ti*atoare" &or constitui un contract
an*a3ant intre noi .
2. 4recizam ca:
o !epunem o%erta alternati&a" ale carei !etalii sunt prezentate lntrun %orrnular !e o%erta separat"
marcat in mo! clar"alternati&a>;
o nu !epunem o%erta alternati&a.
(0e bifeazii op(iun ea corespun-ziitoare. &t en(ie ( nu se permite depun erea de oferte alternative)
0.Am inteles i consimtim ca" In cazul in care o%erta noastra este stabilita ca %iin! ca ti*atoare" saconstituim
*arantia !e buna e#ecutie.
?.intele*em ca nu sunteti obli*ati sa acceptati o%erta cu eel mai sciizut pret sau orice alta o%erta pecare o puteti
primi.
7ata . .......... ......... ... ..... . .. . ....... . . ... . .. . .
. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . 8numele i prenumele9 " In calitate !e .....
.......................
8%unctia9" le*al autorizat sa semnez o%erta pentru i in numele . . ................. .............. .............. .............
. .
(denumirealnumele ofert antului)
.......... ........... . ... . ... (semniitura)
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
15/18
Formularul nr.ll
Operator economi c
(denumirea/numele)
7enumirea 8numele o%ertantului9
Nr . . ........!in .............../))< 8!ata9
%crisoare de inaintare
Catre ......(denumirea autoritatii contractant esi adresa completa)
Ca urmare a anuntului in&itatiei !e participare aparut in SEA4 nr ..................pri&in! aplicarea
proce!urii pentru atribuirea contractului ........ ... ... ........." noi .............................................
(denumirea/numele ofertantului liderului de asocia%ie) &a transmitem alaturat urmatoarele:
'. Coletul si*ilat si marcat in mo! &izibil" continan!" in ori*inal si intrun numar !e..... copii:
a9 o%erta ;
b9 !ocumentele care insotesc o%erta ;
4. 7ocumentul ...........pri&in! inca!rarea o%ertantului In cate*oria intreprin!erilor mici i mi3locii (dacii
este cazul).
A&ern speranta ca o%erta noastra este corespunzatoare si &a satis%ace cerintele !urnnea&oastra.
7ata completarii ...............
O%ertant I Li!er !e asociatie"
................ ..................... (numele op eratorului economic)
... ...... ...... .................................... (numelep ersoanei autoriz ate isem niitura)
Autoritatea Contractanta
Nr. .......!in .......... . ../))
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
16/18
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
17/18
15
Formularul nr.,2
Operator economic
(denumirea
lnumele)
@ancaSocietate !e asi*urari
(denumirea)
Instruent de garantare&%crisoare de garan'ie bancarii de
buniie#ecutie'
Crure
(denumirea autoritii(ii contractante -.i adresa completii)
Cu pri&ire Ia contractu= !e ac1izitie publica "::'(denumirea contractului)
inc1eiat intre " in calitate !e contractant" i in calitate !e
ac1izitor" ne obli*am prin prezenta sa platim in %a&oarea ac1izitorului
9 a9 con!itionat" respecti& !upii constatarea culpei persoanei *arantate" in con%ormitate cu
contractu=*arantat
sau
9b9 necon!itionat" respecti& Ia prima cerere a bene%iciarului" pe baza !eclaratiei acestuia cu pri&ire Ia culpa
persoanei *arantate
(se bifeazii optiunea corespunziitoare)
pana Ia concurenta sumei !e reprezentan! G !in &aloarea contractului respecti&"
orice suma cerutii !e acesta Ia prima sa cerere insotita !e o !eclaratie cu pri&ire Ia nein!eplinirea obli*atiilor
ce re&in contractantului" ast%el cum sunt acestea pre&azute in contractu= !e ac1izitie publica mai sus
men%ionat. 4lata se &a %ace in termenul mentionat in cerere" %'ara nici o alta %ormalitate suplimentara !in
partea ac1izitorului sau a contractantului.
4rezenta *arantie este &alabila pana Ia !ata !e 6
In cazul in care partile contractante sunt !e acor! sa prelun*easca perioa!a !e &alabilitate a *arantiei
sau sa mo!i%ice unele pre&e!eri contractuale care au e%ecte asupra an*a3amentului bancii" se &a obtine
acor!ul nostru prealabil; in caz contrar prezenta scrisoare !e *arantie i i pier!e &alabilitatea.
4ara%ata !e @ancaSocietate !e asi*urari in ziua 6 luna 66 anul
(semniituraautorizatii)
7/25/2019 Formulare Sendreni Audit
18/18