VOI FI CÂT SE POATE DE SCURT

FISTULA LCR POSTTRAUMATICĂ

Dr. Cristian Kakucs

Medic rezident neurochirurg

Date generale de anatomo-fiziologie a LCR-ului Istoric Generalități Clasificare Diagnostic clinic și biochimic Diagnostic imagistic (fracturile de bază de craniu) Tratamentul conservator (puncția lombară) Tratamentul chirurgical Concluzii Prezentare de caz

Se produce în plexurile coroide

Se absoarbe prin granulațiile Pacchioni (SSS)

V = 125-150 ml Presiunea L.C.R. = 2-12 mmHg / 80-150 mmH2O Prod. Totală = 400-500 ml/zi Formarea LCR-ului este dependentă de presiune de

perfuzie cerebrală

Rolul LCR-ului

Rol nutritiv Rol informațional (circulația mediatorilor

chimici/neuropeptide) Rol hidrostatic (antigravitațional) Menține volumul endocranian constant Rol în menținerea temperaturii sistemului nervos central Rol în medierea răspunsului imun

Istoric – fistule LCR 1700 – Bidloo – descrie un caz de scurgere persistentă de secreție „apoasă și

limpede„ după un TCC și urmată de decesul pacientului

1826 – Miller – primul caz de rinolicvoree spontană la un copil de 14 ani, care persistă 2 ani, după care survine decesul

1888 – Nothangel – descrie rinolicvoree la un pacient cu hidrocefalie

1895 – Gutsche – descrie un caz de rinolicvoree la un pacient cu tumoră selară care a decedat prin meningită

1918 – Cushing- prezintă o serie de cazuri de plăgi cranio-cerebrale cu fistule LCR

1926 – Dandy – tratează cu succes un caz de rinolicvoree

1957 – Lacomme – prezintă o clasificare anatomică precisă a diverselor căi de scurgere ale LCR-ului

Generalități Reprezintă o comunicare directă dintre spațiul subarahnoidian

și mediul exterior, având ca substrat anatomic existența unei fracturi craniene și a unei leziuni la nivelul meningelui cerebral

2-3% dintre pacienții cu TCC

17% din pacienții cu fractură de os temporal

60% din fistule apar în primele 3 zile

Rar înainte de 2 ani

Raportul adult:copil = 10:1

Generalități

Anosmia – 78% (în fistulele spontane mirosul este păstrat)

75% din fistulele cranio-nazale se închid după o săptămână

80-85% din fistulele otice se închid după 5-10 zile

În cazul plăgilor penetrante, riscul de fistulă este de 9% iar cel de infecție secundară de 50%

Clasificare

Spontane: - agenezie de lamă cribriformă

- sindromul „empty sella„

- PIC crescută/hidrocefalie

- infecția sinusurilor paranazale

- tumori (adenom hipofizar, meningiom)

RAR

Clasificare Posttraumatice/după intervenții chirurgicale:

- imediate

- tardive

Diagnostic clinic și biochimic

Rinoree unilaterală!!!!!! Semnul haloului Glucoză > 30 mg/dL – rinolicvoree Dozarea β - 2 transferinei – GOLD STANDARD β - 2 transferina este absentă în lacrimi și în secrețiile

nazale

Diagnostic imagistic Radiografie de craniu

Cisternografia CT cu radionuclid (technetium 99/ indium 111)

RMN cerebral pentru studiul fluxului lichidian

Radiografia – fracturi, pneumoencefalie

Computer tomografia – fracturi de calvarie sau de bază de craniu - pneumoencefalie

Fracturi de bază de craniu - fracturi de stâncă temporală (longitudinale și transversale) - fracturi la nivel occipital - fracturi sfenoidale - fracturi etmoidale

Tratament Conservator

Chirurgical

Tratamentul conservator Repaus la pat Antibioterapie (cefalosporină de gen. a III-a +

aminoglicozid) Acetazolamidă Restricție moderată de fluide Puncție lombară sau drenaj lombar Prevenirea constipației

Puncția lombară

Decubit lateral

De elecție la L3-L4

Tratament chirurgical

Fistule LCR care persistă > de 2 săptămâni Fistule spontane Fistule tardive apărute în urma TCC sau după intervenții

chirurgicale Fistule complicate de meningită Abord intracranian :extradural sau intradural Abord extracranian Abord transnazal - endoscopic

TCC

Fistulă LCR

Fractură de bază de craniu

Supraveghere

Supraveghere

Oprirea fistulei Externare

Persistența fistulei Chirurgie

Meningită Chirurgie

Concluzii

Fistula LCR poate fi determinată de diverse patologii

Diagnosticul se pune pe:

- datele anamnestice

- semnele clinice

- investigațiile de laborator

- investigațiile imagistice

Examenele imagistice sunt necesare pentru precizarea anatomică a leziunii și planningul operator

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical

Bibliografie

1. A.V. Ciurea, Tratat de neurochirurgie, Ed. Medicală, București, 2010

2. N. Oblu, Fistulele lichidiene cranio-nazale posttraumatice, Ed. Junimea, 1978

3. Mark S. Greenberg, Handbook of neurosurgery, Sixth edition, 2006

4. Kenneth W. Lindsay, Neurology and Neurosurgery illustrated, Third edition 1997

Prezentare caz

Pacientă în vârstă de 23 de ani este adusă în Servicul nostru de către Ambulanță pentru un TCC mediu survenit în urma unui accident rutier. Se internează pentru investigații și instituirea tratamentului de specialitate.

AHC și APP: nesemnificative Condiții de viață și muncă: studentă, alcool ocazional,

fumat (10 țigări/zi), cafea (2 căni/zi) Tratamente cronice: neagă

- Ex. clinic general: contuzie genunchi stâng, contuzie cervicală, contuzie scapulo-humerală stângă, fără semne clinice de abdomen acut chirurgical.

- Ex. neurologic: GCS=15 puncte, cefalee, amețeli, amnezie retrogradă, fără sindrom meningean, fără tulburări ale nervilor cranieni, fără tulburări ale motilității (MAS/FMS=5/5), fără tulburări vegetative, fără tulburări ale sensibilității obiective, fără tulburări psihice, sondată urinar.

- Ex. local: otoragie stg.; multiple plăgi la nivelul scalpului și la nivelul feței

- Ex. Ct cerebral relevă fractură de etaj anterior al bazei de craniu și fractură de stâncă a osului temporal; pneumoencefalie; HSA posttraumatică.

Tratament

Repaus la pat Soluție perfuzabilă (500 ml SF) Tratament antibiotic (cefort 1gX2/zi și gentamicină

1fX3/zi) Tratament antialgic și antiinflamator la nevoie Antisecretor gastric (omeran 1cps/zi) Drenaj lombar – 7 zile

Recomandări

Evitarea efortului fizic și a expunerii la intemperii Evitarea consumului de neurotoxice (alcool, cafeină,

tutun) Control peste 30 de zile sau la nevoie în cazul

alterării statusului neurologic.

REȚINEȚI

Examinați cu atenție pacientul cu TCC

Să vă gândiți la orice TCC la eventualitatea existenței unei fistule LCR

Nu tratați cu superficialitate fistula LCR

O fistulă LCR posttraumatică netratată poate duce la decesul pacientului

Patologia pe care nu o învățăm nu o vom întâlni niciodată!!!