NUMELE SI PRENUMELE:

NUMELE SI PRENUMELE:

Activitati ale vietii cotidiene:ADL

Igiena corporala -dep. / indep.

Imbracare - dep. / indep

Mersul la toaleta - dep. / indep

Locomotia - dep. / indep

Continenta - dep. / indep

Odihna/Repaus - dep. / indep

Scor ADL ....... /6

ADL Instrumental

Abilitatea de a folosi telefonul -dep. / indep

Cumparaturi dep. / indep

Prepararea mancarii- dep. / indep

Intretinerea casei- dep. / indep.

Lenjerie dep. / indep

Transport- dep. / indep

Responsabilitatea pentru medicatie - dep. / indep

Abilitatea de a-si gestiona finantele- dep. / indep

Scor total IADL dependent -

Scor total IADL independent-