Investigatia paraclinica a aparatului respirator

Dr. Stefan Dumitrache-Rujinski

• Radiografia toracica• Spirometria, pletismografia, factor de transfer gazos, test de mers 6

minute, test de efort cardiopulmonar• Toracenteza (punctia pleurala)• Ex sputa (flora “banala”, BK, fungi….)• Bronhoscopia, biopsia bronsica, lavaj bronhoalveolar • CT torace• Biopsia

– pleurala (oarba, pleuroscopia)– pulmonara (toracotomie, toracoscopie)

• Mediastinoscopia/mediastinotomia• Poligrafia/polisomnografia

Radiologie

I. Radioscopia pulmonara– avantaje: examen dinamic (sniff test, paralizie diafragm).– dezavantaje : nu ofera document obiectiv; adaptare la intuneric; omite

imagini mici, iradiere

II . Radiografia pulmonara– avantaje : document medical; modificari fine– dezavantaje : imagine statica; imagini ascunse → Rx. profil

III . Tomografia plana– demonstrarea imaginilor cavitare

IV . Radiofotografia (“micro-radiofotografia”)– screening : tuberculoza ; cancer pulmonar ; boli profesionale

(nu se mai utilizeaza)

Trahee

Buton aortic

Hilul stang

Atriul stang

Ventricul stg

Vena Cava Superioara

Atriul drept

Hilul drept

Unghiul cardio-frenicUnghiul costo-frenic

Defecte de tehnica

• Pozitionare – torace rotit (identifica marginea mediana a claviculelor fata

de vertebra dintre ele)– nu au fost scoase scapulele din camp – nu in inspir profund (numara coastele vizibile peste diafragm)

• Regim – subexpunere → verifica in partea inferioara a umbrei cardiace

vertebrele vizibile– supraexpunere → se pierd leziuni cu densitate mica

• Film• Developare

– subdevelopare → prea alba– supradevelopare → prea neagra

Imagini parazite

a) Schelet toracic: • coasta bifida;

• coaste supranumerare;

• sinostoze costale;

• tuberculi costali.

b) Parti moi: • musculatura toracica;

• umbra sanilor;

• mastectomie!.

Aspecte normale

Continut : • campurile pulmonare; • hilurile (hilul stg mai sus

decat cel drept)• mediastin (inima, etc);

Continator : • diafragm (cel drept este mai sus) A! – priveste si zona de sub diafragm

• oase (coloana, stern, arcuri costale)

Opacitati pleuro-pulmonare

1.Localizare: • semnul siluetei;

• semnul Bernou;

• impartirea campurilor pulm. in regiuni;

• lobi/segmente (Rx.profil)

2. Forma: • lineare;

• reticulare;

• nodulare;

• rotund-ovalare;

• poligonale;

• policiclice;

• neregulate.

3. Dimensiuni: • micronodulare • nodulare • macronodulare

4. Contur: • net • sters

5. Structura: • omogena • neomogena

6. Intensitate: • costala

– subcostala / supracostala

• mediastinala– Supra / submediastinala

Hipertransparentele pulmonare - difuze - circumscrise:

• localizarea• forma • dimensiunile La opacitatea ce o delimiteaza descriem:

- forma- dimensiunea- conturul (extern/intern)

- Ex: caverna: opacitate inelara ce circumscrie o zona de hipertransparenta

Imagini pulmonare mixte

- Imagini hidroaerice (aer si lichid)- abces

- chist evacuat

- hidro/pio/hemo-pneumotorax

Tomografia computerizata• Vizualizare superioara ex. Rx. standard

(localizare, limite, structura)

• Neoplasm pulmonar - stadializare • Tumor extension

• Nodes (ggl hilari/mediastinali)

• Metastasis

• Formatiuni mediastinale

• Diferentiere elemente hil, mediastin (vase vs adenopatii) prin contrast iv

Tomografia computerizata

• Structura parenchim pulmonar (CT cupe fine)– BRONSIECTAZII – PID: aspecte caracteristice

• Vase pulmonare: trombembolism (contrast)

• Afectare pleurala: inchistari, mezoteliom

• PET-CT– Tehnica compozita– PET: scintigrafie cu glucoza marcata (Fluoro

deoxiglucoza : FDG), identifica zonele cu metabolism crescut

• Noduli maligni, grasime bruna, creier

– Indicatii:• Mai buna definire a extensiei TNM

(ganglioni/noduli pulmonari metastatici sau nu)

• Identificare recidive tumorale (limfoame mediastinale)

• Ecografia toracica

Aplicatii :– lichid pleural– inchistare/ingrosari pleurale– biopsie pleurala “tintita”

• Scintigrafie toracicaI .Ventilatie - Xenon 133

II. Perfuzie - Tehnetiu 99 → TEP

III. Galiu 67

inflamatie ( “activitate” in sarcoidoza)

Examen de sputa

• Diagnostic bacteriologic– bK– Bacterii (“flora banala”)– Fungi (aspergillus, candida!)

• Diagnostic citologic– Sputa colectata in formol (neoplasm)– Sputa indusa (eozinofile in astm)

• Examen sputa pentru bK– Sputa expectorata spontan– 3 produse in trei zile/momente diferite– Ex microscopic: Ziehl-Neelsen sau auramina-

rodamina– Cultura: mediu Lowenstein / medii lichide– Antibiograma– Metode genice: PCR

• Examen bacteriologic al sputei (“flora banala”)– Sputa expectorata spontan, matinal– Prelucrare in max 2 ore de la colectare!– Tehnica de “spalare” pentru decontaminare orala!– Ex. microscopic:

• Criterii de validitate a produsului (<25% celule orale; >25 PMN si < 5 celule epiteliale camp microscopic marire X100)

• Coloratie Gram, criteriu de patogenitate (germeni intracelulari)

Examen bacteriologic al sputei

– Cultura: identificare germene patogen• Germenele izolat sa fie concordant cu germenele dominant

de pe frotiul Gram

• Crestere pana in cadranul III/IV (~107CFU/ml)

• Atipicii nu se cultiva pe mediile obisnuite

• Anaerobii nu cresc pe mediile aerobe

• Interpretare precauta: – culturi polimicrobiene → probabil nevalide;

– germeni intestinali → nu au ce cauta in sputa (contaminare);

– germeni de colonizare si nu patogeni

Examen bacteriologic al sputei

– Antibiograma: spectru sensibilitate

– In practica curenta doar in ~ 30% din cazuri se reuseste izolarea germenului implicat patogenic (pneumonie)!

– Tratament empiric, functie de prezentarea clinica, radiologica, comorbiditati, gravitate !

– Decat un examen bacteriologic de proasta calitate, mai bine un tratament empiric bine judecat!

• CV= VC+VIR+VER

• CPT= CV+VR

Explorarea functionala respiratorie

Explorarea functionala respiratorie• Spirometria

– Determinarea: CV, VEMS, PEF, Indice Tiffeneau

• Pletismografia– Complianta pulmonara– Rezistenta la flux in caile aeriene– CPT, VR (indirect si prin metoda cu heliu)

Datele obtinute permit caracterizarea DVO, DVR, DVM

• DVO:– CV~N– VEMS↓– IT ↓ (<70%)

• DVR:– CV ↓– VEMS ↓ – IT N(>70%)

• DVM:– CV ↓– VEMS ↓– IT ↓(<70%)

Explorarea functionala pulmonara

Schimburile gazoase

1. Factorul de transfer gazos • capacitatea de difuzie CO prin mb. alveolocapilara:

DLCO (TLCO)

2. Gazometria • pH, PaO2, PaCO2, SaO2, HCO3 • P(A-a) O2 (gradientul alveolo-arterial al O2)

Cateterism artera pulmonara (dg. HTP)

- press. AP<25mmHg

- press.CP=8 mmHg

Test de mers 6 min

• Distanta parcursa (m)

• SaO2 initial, final

• Indice dispnee pe scala BORG (1-10/10)

• TA, AV initial, final

• Usor de efectuat

• Util in monitorizare evolutie, tratament

Toracenteza , biopsia pleurala• Toracenteza se practica pentru

– Diagnosticul oricarei colectii lichidiene pleurale– Evacuare lichid pleural (pleurezii recidivante, empiem)

• Diagnostic lichid pleural– Aspectul macroscopic (limpede, sange, puroi), miros

(fetid/anaerobi) al lichidului– Analize

• Biochimie: proteine, LDH (exudat/transudat) , glucoza, pH, ADA: Adenozin-dezaminaza (TB) • Citologie: hematii, neutrofile, limfocite,mezotelii, cel neoplazice (grupate

in placarde)• Bacteriologie: bK (direct,cultura, PCR), bacterii, fungi• Altele: FR, complement, celule lupice

• Biopsie pleurala (oarba)– Recolteaza pe ac mic fragmente de pleura parietala– Indicatii (pleurezii la care exista suspiciunea de) :

1. pleurezie tuberculoasa (80% +) evidentiaza leziunea granulomatoasa cu necroza de cazeificare

2. pleurezie neoplazica ( afectarea pleurala secundara )

3. mezoteliom pleural (afectare pleurala primara)

Bronhoscopia

• Bronhoscop flexibil

Indicatii diagnostice :-neoplasmul bronsic-simptome respiratorii : hemoptizii;

wheez.localizat-tuberculoza: fistula gangliobronsica-bacteriologie : BK ; pneumocystis

Indicatii terapeutice :-secretii-corpi straini-carcinoame obstructive

- Plasare de stenturi- Rezectii laser

• Bronhoscop rigid

Indicatii :-corpi straini-hemoptizii masive-stenoze traheale-chirurgie laser

Lavajul bronhoalveolar• Aspiratul bronsic “simplu”• Lavajul bronhoalveolar “propriu-zis”“Biopsie lichida” datorita concordantei cu celularitatea interstitiuluiSe instileaza ~ 120 ml ser fiziologic steril, se recupereaza min. 70mlNormal :

- nr. celule /ml = 200.000 din care:- Macrofage alveolare = 90%- Limfocite = 13%- Neutrofile = 1%- Eozinofile = 1%

Aspecte caracteristice in- Sarcoidoza (limfocitoza, CD4/CD8>4)- A.A.E. (limfocitoza,CD4/CD8<1)

Util in identificarea BAAR, pneumicystis, fungi, flora microbiana (brosa protejata), celule maligne

Bronhografia

• Inlocuita de CT cupe fine pt. dg bronsiectaziilor!!

Indicatia de electie (istorica!!):

-bronsiectazii (existenta, extinderea, rezecabilitatea)

Biopsia pulmonara• Biopsia pe plaman deschis ( cu toracotomie)

– Neoplasm, PID, etc

• Biopsia pulmonara transbronsica (bronhoscopie)

Indicatii :– afectiuni pulm.difuze : sarcoidoza; carcinomatoza; fibroza

pulmonara

– neoplasm pulmonar

– transplant pulmonar (rejet)

– infectii pe gazda compromisa

• Biopsia percutana transtoracica (ghidata CT)– nodulul pulmonar periferic

Toracoscopia/pleuroscopia, mediastinoscopia/mediastinostomia

• Toracoscopia/PleuroscopiaIndicatii :• pleurezii de etiologie neprecizata• mezoteliom pleural• aderente• pneumotorax spontan• fistule bronho-pleurale• pleurodeze (talcaj)

- Rezectii noduli pulmonari periferici

- Biopsie pulmonara

• Mediastinoscopia Indicatii :

– Biopsie adenopatii mediastinale

• Neoplazici (stadiu N)• Sarcoidoza• Limfoame

• MediastinotomiaIndicatii :

– Biopsie formatiuni mediastinale anterioare

Toracoscopie video-asistata

Mezoteliom pleural

Dg. SAS

Poligrafie ventilatorie• flux aerian nazal/oral (ochelari, termistor)• miscari toraco-abdominale (piezoelectric)• pulsoximetrie• pozitie corpului• sforait

+• EEG / EMG / EOG : durata si stadiile de somn• EKG• pozitia/miscari membre

=Polisomnografie (gold standard)

Poligrafie (~6 ore)

hipoxemie intermitenta

apnei

desaturari

Poligrafie, ecran de 60 minute

Poligrafie (ecran de 2 minute, apnei obstructive)

absenta flux nazal (apnee)

miscari toracice

desaturare

Revarsat pleural

Toracenteza

• Biochimie

• Citologie

• Bacteriologie

Biopsie pleurala oarba

Pleuroscopie ( biopsie tintita)

Tumora pulmonara

Centrohilara

• Bronhoscopie cu biopsie → dg de certitudine• CT pt stadializare TNM

Periferica

• CT pt localizare/stadializare

• Bronhoscopie cu LBA → celule maligne?• Toracotomie cu biopsie/rezectie → dg de certitudine