Post on 23-Jan-2016
FRACTURILE SUPRACONDILIENE
Cotul
“Compatimiti tanarul chirurg al carui prim caz este o fractura a cotului”
Mercer Rang,1975
•Fata de alte regiuni, imperfectiunile secundare fracturilor la nivelul cotului nu se corecteaza spontan decat in foarte mica masura
Anatomie
• Cotul• trei articulatii• o singura cavitate articulara
• Aparitia centrilor de osificare:• Condilul lateral- 4-12 luni• capul Radial – 3-6 ani• epicondilul medial (Intern)- 5-7 ani • Trohlea- 8-10 ani • epicondilul lateral (Extern)-11-12 ani
CRITOE
Aspect radiologic -6 luni-
Aspect radiologic-12 luni-
• Centru de osificare condil lateral
Aspect radiologic-24 luni-
• Centrul de osificare secundar al condilului lateral se extinde in trohlee
Aspect radiologic-5 ani-
• Centrii de osificare al epicondilului medial si al capului radiusului
Aspect radiologic -9 ani-
• Centrii de osificare ai trohleei
Aspect radiologic-11-12 ani-
• Separarea larga a condilului lateral intre regiunea metafizara si cea epifizara este NORMALA
Aspect radiologic -12 ani fete, 14 ani baieti-
Fuziunea nucleilor epifizari
Aspect radiologic
11 ani fete13 ani baieti
“Fat pad’s” sign• Doua pernute cu grasime (fat pads).
Date epidemiologice • Cele mai frecvente fracturile ale cotului la copil (58%)• Varful de incidenta intre 5 si 6 ani• Clasic, mai frecvent la baieti;• Membrul non-dominant este mai afectat
Mecanismul traumatic si anatomia fracturii• In functie de deplasarea fragmentului distal:
1. Tipul in extensie- 97%
2. Tipul in flexie
• Urmare a unei caderi pe membrul toracic in extensie
Anatomia fracturii-I-
• Pilierii medial si lateral ai humerusului distal
Fracturile in hiperextensie
• Olecranul loveste in profunzime si posterior fosa olecraniana
• Corticala anterioara cedeaza
• Daca fortele sunt mari apare fractura completa
Anatomia fracturii-II-
• Fracturile cu deplasare mediala (75%) - nervul radial
• Fracturile cu deplasare laterala - nervul median si artera brahiala.
Anatomia fracturii-III-
• Ramura supratrohleara - originea in a. URA - anastomoza cu artera brahiala exact in zona fragmentului ascutit al fragmentului proximal
Clasificarea Gartland – Clasificarea Lagrange-Rigault (I)
Tipul I Gartland: fara deplasare Tipul I: Lagrange-Rigault: fara deplasare
• Periost - de regula intact• Linie de fractura vizibila la nivelul fosei olecraniene • Linia humerala anterioara intersecteaza capitelul
Clasificarea Gartland – Clasificarea Lagrange-Rigault (II)Tipul II Gartland
• Definitia radiologica: separarea incompleta a fragmentelor osoase care mai pastreaza posterior un contact osos
• Spectru foarte larg de forme de fracturi supracondiliene• Stabilitate foarte variabila
• Tipul II Lagrange-Rigault– Angulare posterioara mica– Ambele corticale rupte
• Tipul III Lagrange-Rigault– Angulare posterioara mare– Fragmentele osoase in
contact
Tipul III Gartland – Tipul IV Lagrange - Rigault
-Pierderea completa a contactului intre fragmentele osoase
-Risc crescut de leziuni vasculonervoase
Tipul V Lagrange-Rigault
- Fracturile supracondiliene inalte (metafizo-diafizare)
Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-I-
•Anamneza - tipul mecanismului traumatic• membrul toracic in extensie sau traumatism direct in regiunea posterioara a
cotului cu cotul in flexie- Fractura supracondiliana• Mecanism de tractiune- Pronatie dureroasa• Traumatism in valg/var – fractura de epicondil medial/lateral
Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-II-• Examenul clinic
• Pozitia membrului toracic • Tumefactiei, deformarilor la nivelul cotului, plagi, zone tegumentare
in tensiune si eventuale echimoze• Decelarea miscarilor dureroase la nivelul cotului
Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-III-• Examenul clinic neurovascular:
• Sensibilitatea • Examinarea motorie• Examinarea vasculara
• EVALUAREA VASCULARA ESTE ESENTIALA, DEOARECE 20% DIN FRACTURILE DEPLASATE SUPRACONDILIENE PREZINTA LEZIUNI VASCULARE
Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-IV-• Clasificare leziunilor vasculare:
1. Mana perfuzata corect (calda si rosie), puls radial prezent
2. Mana perfuzata corect, puls radial absent
3. Mana perfuzata insuficient (rece, tegumente cianotice sau palide), puls radial absent
Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-V-• Sindromul de compartiment
• Tumefactie, echimoza importanta, absenta pulsului, durere exacerbata la nivelul cotului sau antebratului, limitarea flexiei/extensiei degetelor
• Evaluarea unei fracturi concomitente la nivelul antebratului
Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-VI-• Membrul toracic afectat este imobilizat in pozitie de
confort intr-o esarfa sau in orteza;• NU se incearca reducerea ortopedica in prealabil
examinarii radiologice• Examenul clinic nu poate confirma diagnosticul si tipul de
fractura!
Examinarea radiologica-I-• Confirmat radiologica• RADIOGRAFIE DE FATA A HUMERUSULUI DISTAL
Examinarea radiologica-II-• Radiografia de profil• “Bad X-rays lead to bad decisions”
Parametri radiologici-I-
• Unghiul Baumann (8-28 ):• Unghiul format de linia
fisisului condilului lateral si perpendiculara pe axul diafizar humeral
• Unghiul < cominutie a pilierului medial + deformare in varus
Parametri radiologici-II-• Linia corticala diafizara anterioara:• Axul trasat tangential
corticalei anterioare humerale
Parametri radiologici-III-
• Semnul clepsidrei:• Trebuie sa aibe un aspect
bine definit
Parametri radiologici-IV-
• Fat pad sign:• 2 zone radiotransparente • Efuzia sanguina va deplasa
fat pad-urile• Poate fi pozitiv si in infectii la
nivelul cotului
Confirmarea diagnosticului• Tipul de fractura:
• Extensie/flexie• Cu deplasare mediala/laterala• Gartland I-III (IV)• Inchisa/amenintare de
deschisa/deschisa• Complicatii asociate• Fractura in extensie + fenomene
vasculare=> cotul in EXTENSIE + minima reducere
Atitudine terapeutica - Gartland I• Atela gipsata BABP cu cotul la 90• Durata imobilizarii: 2-3 saptamani• Pozite neutra a mainii• Control la 7 si 14 zile• La nevoie se circularizeaza dupa 1 saptamana• Dificultate la folosirea cotului 1-2 saptamani• Durerea si redoarea - pana la 2 luni
Precautii -Gartland I• O pronatie dureroasa /osteoartrita de cot pot mima o FS
Gartland I;• Instructajul parintilor:
• Membrul deasupra inimii + degetele deasupra cotului in primele 48 de ore
• Gheata local• Exacerbarea durerilor, atela prea strimta, degetele/mana
tumefiate, cianotice, palide, febra REEVALUARE DE URGENTA
• Antiinflamatore/antialgice (Nurofen, Arcoxia, Ketonal, Paracetamol etc)
Atitudine terapeutica – Gartland II/III
• Orice gest – sub anestezie generala• Reducere ortopedica - de regula in Gartland II • Reducere deschisa – mai frecvent in Gratland III• Riscul de deplasare secundara este intre 60% si 100% motiv
pentru care se recomanda fixarea cu brose K (percutana sau deschisa)
• Tratament conservator - copii sub 3 ani, in cazuri atent selectate
Tehnica reducerii-I-• Fracturile in extensie:
• Reducerea se face SUB ANESTEZIE GENERALA• Bratul deasupra unei mese radiotransparente sau deasupra C-
arm-ului.• Operatorul secundar – bratul proximal• Tractiunea - o forta constanta cu cotul in extensie
Tehnica reducerii-II-• Deformarea in varus/valgus
• Tractiune cu mana non-dominanta si mana dominanta pentru reducerea fragmentului distal
Tehnica reducerii-III-
• Policele mainii dominante actioneaza dinspre posterior spre anterior pe fragmentul distal
• Restul degetelor - priza pe fata anterioara a bratului
• Mana non-dominanta face flexia cotului si pronatia sau supinatia antebratului
• Cu cotul in flexie, policele trebuie sa priveasca catre partea unde a fost deplasarea initiala)
Tehnica reducerii-IV-• Reducerea este confirmata cu cotul in flexie pe radiografie de fata si profil
Tehnica reducerii-V-• Fracturile in flexie
• Tractiune longitudinala si cotul in hiperextensie• Fragmentul distal – se actioneaza dinspre anterior spre posterior• Deviatiile in plan coronal• Fixare cu brose K percutan• Fracturile in flexie necesita mai des reducere deschisa decat cele
in extensie
Tipuri de fixare percutana– Cu 2 brose:
• Paralele• Divergente • In X
– Cu 3 brose:• Toate 3 divergente (lateral)• Doua divergente (lateral) si una medial• Doua paralele lateral si una medial
– Cu 4 brose in dublu X
Tehnici de fixare percutana-2 brose paralele-
•Se imparte paleta humerala in 3•Prima brosa- cat se poate de medial•A II-a brosa- condil lateral
Tehnici de fixare percutana-2 brose divergente-
• Prin condilul lateral
Tehnici de imbrosare-2 brose in X-• Brosa laterala - prin condilul lateral
• Brosa mediala - punctul cel mai inferior al epicondilului medial
• Se protejeaza nervul ulnar
• Brosa mediala - preferabil cu cotul in extensie
Tehnici de imbrosare-3 brose divergente-
• Plus de stabilitate biomecanica
• Brosele la o distanta cat mai mare una de cealalta
Tehnici de imbrosare-2 brose lateral, 1 brosa medial-
• Fractura instabila dupa introducerea celor doua brose laterale
• Atentie la nervul ulnar
Tehnici de imbrosare-4 brose in dublu X-• Tehnica Burnei• Plus de stabilitate biomecanica
• Brosele sunt introduse paralel, 2 lateral si 2 medial
• Permit rapid miscarile cotului 24-72 de ore in functie de gradul edemului
Tehnici de imbrosare• Tehnica Burnei
• Nu necesita imobilizare in atela gipsata• Brosele se extrag chirurgical la 4-6 saptamani
• Celelalte tehnici de imbrosare percutana • Brosele se lasa exteriorizate la tegument • Cotul se imobilizeaza cu atela gipsata 3-4 sapt• Brosele se suprima fara anestezie generala la 3-4 sapt
Complicatii ale imbrosarii percutane
• Pierderea reducerii • Paralizia iatrogena de nerv ulnar (necesita tratament imediat)• Tratamentul initial conservator
plasarea cotului in extensie +/- extragere brosa mediala
• Infectia pe traiectul brosei
Reducerea deschisa-I-• Indicatii:
1. Semne de ischemie periferica
2. Fractura deschisa
3. Fracturi ireductibile
4. Reduceri ortopedice insuficiente
Reducerea deschisa-II-• Aborduri:
• Lateral• Anterior- vascular• Medial• Posterior este contraindicat
Abordul anterior
• Semne de ischemie periferica: Artera brahiala abord anterior,
vascular Reducere fractura si fixare Ulterior patologia arteriala
Abordul lateral
•Triceps brahial si aconeu - posterior•Brahioradial, extensor lung radial al carpului si extensor ulnar al carpului - anterior •Nervul radial este pozitionat anterior
Abordul medial
• Se elibereaza septul intermuscular medial
• Masa musculara flexoare/pronatoare se retracta anterior
Complicatiile reducerii deschise• RARE• Cicatrici inestetice• Redori de cot • Pierderea reducerii • Infectia, miozita osificanta si leziunile iatrogene
neurovasculare sunt minime
Complicatiile fracturilor supracondiliene
• Pot fi impartite in:A. Precoce
i. Leziuni vasculare
ii. Pareze de nervi periferici
iii. Sindromul de compartiment
B. Tardivei. Consolidari vicioase
ii. Redori
iii. Miozita osifianta
iv. Sindromul Volkman
Sindromul de compartiment(Sindromul Volkman)• Descrisa de Richard von Volkman in 1881• Paralizie ischemica si contractura musculaturii
antebratului si a mainii• 0.1-0.3%; 9% asociate cu o fractura ipsilaterala de radius• Pacientii cu “cot flotant” - risc crescut de aparitie al
sindromului de compartiment
Sindromul de compartiment-Fiziopatologie-• Ischemie => anoxie musculara => eliberarea de substante
histamin-like => permeabilitatii capilare => edem intramuscular => presiunii intrinseci a muschilor
• Fascia tensionata => compresie venoasa => presiunii intrinseci a muschilor
• Gips circular => presiunii intrinseci a muschilor • Baroreceptorii => vasospasm => agraveaza compromisul
vascular => ciclu distructiv ischemie-edem
Sindromul de compartiment-Simptomatologie-• Clasic descris ca “cei 6 P”:
1. Pain out of proportion (durere exacerbata)2. Presiune crescuta 3. Paloare 4. Puls absent (poate fi prezent) 5. Parestezii6. Pareza
• Pacientii cu pareza de nerv median nu vor simti durere pe fata volara a mainii si antebratului
Sindromul de compartiment-Tratament I-• URGENTA CHIRURGICALA!• Studiu comparativ: fasciotomie la 6 ore vs 12 ore:
– Rezultate functionale satisfacatoare: 88% vs 15%– Amputatii: 3.2% vs 14%– Deces: 2% vs 4.3%
Sindromul de compartiment-Tratament II-• Evaluare corecta• Membrul toracic la nivelul inimii • GIPSUL CIRCULAR ESTE SUPRIMAT DE URGENTA • Documentarea amanuntita a tuturor datelor clinice si
terapeutice – IMPLICATII MEDICOLEGALE FOARTE FRECVENTE
• Tratament daca presiunea intracompartimentala creste cu 10-45 mmHg fata de presiunea diastolica
Sindromul de compartiment-Tratament III-• Decompresia chirurgicala:
– Abordul volar Henry– Fasciotomie- tunelul carpian -> fascia antecubitala– Fasciotomia profunda– Artera radiala este retractata ulnar– Fiecare muschi este evaluat– Epimisiotomie– Neuroliza externa, daca este indicata– Stabilizarea fracturii– Musculatura raspunde bine dupa decompresie.
Sindromul de compartiment-Tratament IV-
Sindromul de compartiment-Tratament V-• Plaga este lasata deschisa• La 48-72 de ore repetarea decopresiei• La 5-7 zile se inchide plaga primar sau folosind grefe
tegumentare• Bae et al: 90% din pacienti (lot de 36) si-au recapatat
functionalitatea in totalitate dupa fasciotomie • CEL MAI IMPORTANT ASPECT ESTE PREVENTIA
SINDROMULUI DE COMPARTIMENT
Complicatiile fracturilor supracondiliene-Consolidari vicioase I-
Cubitus varus Cubitus valgus
Complicatiile fracturilor supracondiliene-Consolidari vicioase II-
Cot in hiperextensie Limitarea flexiei
Fracturile supracondiliene de femur• Rare: 12% din fracturile femurului• Traumatisme de energie inalta• Frecvent asociate cu alte leziuni• Complicatii frecvente
Anatomie-I-• Axul anatomic al femurului - 81• Axul mecanic al femurului - 87 • 3 de valg
Anatomie-II-
M. Gastrocnemia
n
M. Plantar
M. Popliteu
Anatomie-III-
M. Adductor Magnus
Anatomie-IV-
A. Femurala
A. Popliteala
AA. Geniculare superioare mediala si
laterala
A. Geniculara descendenta
Anatomie-V-
N. Peroneal comun
Mecanismul traumatic• 3-10 ani: caderi de la inaltime, accidente de circulatie• Adolescenti: activitati sportive, accidente de circulatie• Per total: 45-50% accidente rutiere, 25 % activitati
sportive, 20% caderi de la inaltime
Examenul clinic-I-• Directia traumatismului direct:
• La momentul examinarii fracturile pot sa fie nedeplasate• Leziunile de parti moi asociate
• Durere• Impotenta functionala• Genunchiul in flexie
Examenul clinic-II-• Inspectia tegumentelor
• Plagi• Echimoze• Tumefactii
• Examen neurovascular amanuntit• Atentie la aparitia sindromului de compartiment: in primele
48 de ore de la traumatism• Examen ortopedic la nivelul celorlalte segmente: membre,
bazin, coloana vertebrala
Examinare imagistica
• Radiografii de fata, profil sau oblice la nivelul genunchiului si intregului femur incluzand si soldul
• Radiografii aditionale de stres la nivelul genunchiului:• Sub supraveghere medicala• Pacient sedat
• CT• IRM
Tratament• Manevrele de reducere se efectueaza cu pacientul
anesteziat sau sedat• Reducerea – cat mai aproape de anatomic• Angulatii reziduale acceptate:
• In plan sagital: <20 pentru copiii sub 10 ani <10 pentru copiii ce se apropie de maturitate scheletala
• NU se accepta deplasari rotationale• <5 de valg sau var
Reducerea inchisa• Fracturile in hiperextensie:
• Soldul in flexie• Genunchiul in flexie• Tractiune longitudinala + accentuarea flexiei genunchiului• Presiune pe condilii femurali dinspre anterior spre posterior si pe
fragmentul proximal dinspre posterior spre anterior• Flexie genunchi la 60
Reducerea inchisa-II-• Fracturile in hiperflexie:
• Genunchiul in extensie• Tractiune longitudinala• Fragmentul distal este impins anterior si cel proximal posterior
Reducerea deschisa• Indicatii:
• Fracturi ireductibile• Leziuni vasculare asociate
• Aborduri• Lateral• Medial
Reducerea deschisa-Abordul lateral-• Prin tensor al fasciei lata si fascia vastului lateral• Disectie subperiostala• Musculatura interpozata este eliberata pentru a permite
reducerea• Manevrele sunt aceleasi ca la reducerea inchisa
Reducerea deschisa-Abordul medial-• Leziuni vasculare asociate• Permite recoltarea venei safene• Incizie deasupra tuberculului adductorilor• Superficial: intre muschiul croitor si vastul medial• Profund: intre vastul medial si adductor magnus (posterior
a. si v. Popliteala si nervul tibial)
Tratamentul ortopedic• Rar folosit• Se bazeaza pe puterea de remodelare osoasa• Este rezervat copiilor mici (sub 6 ani)• Imobilizare in aparat gipsat pelvipodal in tripla flexie (sold,
genunchi, glezna)
Copil 6 ani tratat ortopedicAspectul de baioneta este acceptabil la aceasta varsta
Metode de fixare-I-• Fixatorul extern:
• Leziuni semnificative de parti moi• Fractura deschisa• Fracturi cu cominutie importanta• Politraumatizat
• Se mentine 4-6 saptamani, urmat de gips de mers
Metode de fixare-II-• Fixarea interna
• Placi submusculare• Brose Kirschner• TEN-uri (Titanium elastic nail) plasate anterograd sau retrograd
Sindromul Silverman/Sindromul copilului batut
VA MULTUMESC!!!