PLEUREZIILE

Revărsat lichidian în cavitatea pleurală

TRANSUDATE EXUDATE

Pleura

Mezoteliu - celula microvili (glicoproteine, ac hialuronic)

- celula activa stimuli inflamatori : cytokine, f de

crestere schimb metabolic - ‘transcitoza’

F colagen - I, III elastina

Vase - sanguine, limfatice

- suprafata 4 m2

- lichid interpleural 0,3ml/kg-1

1. Circulatia sanguina si limfatica pleurala

- pleura viscerala- “ circ functionala pulmonara ”

arteriole - capilare - v pulmonare

- capilar limfatic submezotelial - peribronsiolar

- - trunchi limfatic dr

1. Circulatia sanguina si limfatica pleurala

- pleura parietala - “ circ sistemica” arteriole -

capilare -

circulatie limfatica comunica direct cu spatiul

pleural

- stomata limfatice - lacune submezoteliale, limfatice mamere,

intercostale, etc… trunchi limfatic

dr ductul limfatic

Lichidul interpleural

- filtrat plasmatic :1700 cel/mm3

- 75% macrofage, 23% limfocite, 1% cel mezoteliale

1. Dinamica lichidului pleural

- efuziune : capilarele pleura parietala

- resorbtie : “stomata” limfatice pleura viscerala

- forte Starling diferentele de presiune pleura parietala si viscerala

- transfer solutie lichida - “pori mici” si “pori mari” = “ cleft intercelular” - transfer macromolecule - “transcitoza”

1. Factori responsabili de efuziunea pleurala

1 crestere efuziune : capilarele pleura parietala

2 resorbtie : “stomata” limfatice pleura viscerala

3 creste permeabilitatea capilarelor endoteliale

PLEUREZII patogenie:

- creşterea presiunii hidrostateice capilare pleura viscerala (IC, compresie vena cavă superioară)

- scăderea presiunii coloidosmotice (hipoalbuminii)

1. TRANSUDATE

- revărsat lichidian intrapleural ce depăşeşte capacitatea de drenaj a

limfaticelor pleurale

2. EXUDATE

- hiperpermeabilizarea membranei bazale capilare pl viscerala

(infecţii, boli autoiimune, reacţii

alergice)

- reducerea drenajului limfatic - pl parietala

- obstructie “stomata limfatice” - (invazie tumorală a pleurei, fibroză postradioterapie)

- cresterea presiunii limfatice (invazie tumorală a ganglionilor mediastinali - metastaze, limfoame)

Epidemiologie

- 37% tuberculoza

- 2% - alte cauze

- 17% neoplazii

- 4,5% embolii pulmonare

- 15% insuficienta cardiaca

- 17% pneumonii

1. EXUDATE

- infecţii - tuberculoase - parapneumonice (S. aureus, BGN, S. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae)

- neoplasme - cancer bronhopulmonar, - metastaze (adenocarcinom sân, prostată, ovar, gastric,tiroidă, colon, etc),

- limfoame (Hodgkin,nonhodgkin)

- mezoteliom

EXUDATE

- tromboembolism pulmonar

- boli tesut conjunctiv (Lupus eritmatos sistemic, PR, periarterita nodoasă)

- boli şi reacţii imune (RAA, S.Dressler, postmedicamentoase- nitrofurantoin,etc)

- afecţiuni subdiafragmatice (abces subfrenic, abces intrahepatic, pancreatită)

- alte etiologii (S. Meigs, iradiere, pneumotorax spontan, mixedem)

2. TRANSUDATE

- insuficienţa cardiacă

- ciroză

- sindrom nefrotic

- sindrom malabsorbţie

- neoplazii - atelectazii, “plaman in capcana”

3. Hemotorax

- posttraumatic

- tulburări de drenaj a canalului toracic sau colateralelor acestuia

4. Chilotorax

1. Inflamatia pleurei

LPS, bacterii, trombina

mezotelii

creste permeabilitat

ea endoteliala

PMN, monocite adera la mezotelii (via CD11/CD18) si migreaza

in spatiul pleural

TNF INF

VEGF exprima ICAM exprima cadherine

contractia mezotelii

“gapuri” pleurale

1. Mezoteliul in boli infectioase

LPS, bacterii

mezotelii

chemotaxie PMN

TNF INF, IL-1

Il- 8 MIP (macrophage inflammatory protein)

MCP1 (monocite chemoatctic protein)

pleurezii parapneumonic

e

pleurezie tuberculoasa

raspuns LTH-1 la

Mycobcterium tuberculosis

MANIFESTĂRI CLINICE:

- durere toracică, tuse, dispnee

- depind de etiologie cantitatea exudatului

- matitate - vibraţii vocale diminuate -absenţa murmurului respirator,

suflu pleuretic -egofonie, pectorilocvie

Rx grafia pulmonară:

- informaţii boli pulmonare asociate mediastinul

- revărst lichidian marea cavitate pleurală

Ecografia:- mai sensibilă decât Rx:

•pleureziile cu cantitate mică de lichid

Examenul lichidului pleural:

Pleurezii neoplazice

- Serocitrin

- Hemoragic

infarct pulmonar

tuberculoza

Pleurezii + Sindr hemoragipar, trat. anticoagulante

Examenul lichidului pleural:

TransudatDensitate

Exudat< 1016

Proteine

Proteine pleura/ser

> 1016

< 3g/dl > 3g/dl

< 0,5 > 0,5

LDH < 200 Ul > 200UI

LDH pleura/ser < 0,6 > 0,6

Colesterol < 60 mg/dl > 60mg/dl

Examenul lichidului pleural:

proteine

glucoză

LDH

ADA (adenosindeaminaza)

- biochimic

- enzimatic

- cytikine IL 2

TNF INF,

-markeri tumoraliACE, Cyfra, Ber Ep4, EMA

Calretin, Ecadherina

ph

Amilaza 2 ( salivara)

Examenul lichidului pleural:

- glucoza scazuta- tuberculoza

- neoplazii

- empiem- ph scazut

LDH - cerscut

ADA (adenosin deaminaza) Amilaza 2 ( salivara)

- neoplazii

- tuberculoza

Examenul lichidului pleural:

- citologic

eozinofile - boli tes conjunctiv, - reactii alergice -neoplazii

PMN - pleurezie parapneumonică - empiem

- pneumotorax

celule atipice - pleurezie neoplazică 60% cazuri

PMN, limfocite - tuberculoza la debut

limfocite - pleurezie tuberculoasă - inf virale - neoplazii

mezotelii - transudate

Examenul lichidului pleural:

- imunocitologie

EMA - atg membrane cel epitaliale - pozitiv adenocarcinoame - negativ mezoteliom

ACE - pozitiv carcinoame - 80%cazuri

negativ mezoteliom

Ber Ep4 - pozitiv glicoproteine cel. epiteliale

Examenul lichidului pleural:

- bacteriologicFrotiu Gram, culturi pentru aerobi, anaerobi, Lowenstein

- pleurezie tuberculoasă - paucibacilară informaţie diagnostică prin cultură pe mediu Lowensein în < 50% cazuri

Biopsia pleurală oarbă cu :Ac Abraham

- 72% diagnostic histologic în pleureziile tuberculoase

- 80% diagnostic imunohistochimic în pleureziile tuberculoase

Toracoscopia medicală cu biopsie pleurală dirijată şi toracoscopia chirurgicală

asistată video:

- indicată: diagnostic etiologic nu a fost stabilit prin ex. lichid pleural şi biopsia oarbă

- tumori pleurale

- mezoteliom

- pleurezia tbc - aspect zmeuriu al pleurei parietale şi viscerale

Dignostic clinic de pleurezie

Examen radiologic

Examen lichid pleural( biochimic, bacteriologic, citologic, etc..)

Biopsie pleurală

Toracoscopie

Biopsie pleurală dirijată cu examen histologic, imunohistochimic

CT

Biopsie pleurală dirijată

Pleurezii parapneumonice:

- S. aureus, BGN, L. pneumophyla

- Aspergiloza, CMV, actinomicoza, nocardia, P.carinii

- M. pneumoniae, C. pneumoniae,

- SIDA - S Kaposi tuberculoza

P. carinii

Pleurezii parapneumonice:

- cantitate mică, medie de lichid pleural- exudat serocitrin, PMN, bacteriologie pozitivă frotiu şi culturi – in 25 % cazuri

- indicator evoluţie medie-severă

-prognostic favorabil

-tratament antiinflamator

Empiem pleural:- parapneumonic: S. aureus, BGN, anaerobi -15% - traumatisme

- lichid pleural vascos, purulent

- ph acid, glucoza <, LDH> - ph alcalin - proteus- Tratament : drenaj pleural +

antibioterapie + fibrinolitice intra pleural

- afect subdiafragmatice - CT - ingrosare pleura parietala

- toracoscopie - drenaj, toracotomie

Pleurezii neoplazice:patogeneza

- invazia tumorala a pleurei

- metastaze gg mediastinali cu reducerea drenajului limfatic

- exudate sero - citrine sau hemoragice - 99%

- atelectazii masive

- transudate - 1 %

Invazia neoplazica a pleurei :patogeneza

- se detaseaza din tumora

- adera si trec prin peretele vascular

-celulele maligne

- adera la pleura

Ex: la ac hialuronic al mezoteliului prin ( melanom,etc) receptori CD44 ai cel

maligne - elibereaza factori de crestere si

angiogeneza

(bFGF , VEGF)

Pleurezii neoplazice:

- frecventa la adulti si

varstnici

-40% din totalul pleureziilor

- afebrila 1 - durere toracica, tuse uscata

Tabloul clinic

- recidivanta

- cantitate medie, mare lichid

2. - semne tumorii primare, impregnare neoplazica

Pleurezii neoplazice

- Rx. Pulmonar:

revarsat lichidian pleural

- tumora bronhopulmonara,

- adenopatii mediastinale,

- tumora pleurala

- Ecografia, CT: aduc elemente diagnostice

pentru tumori pleurale,pulmonare

Pleurezii neoplazice:

- lichid pleural:

exudat serocitrin1. sero-hemoragic

glicopleurie <50mg/dl

2. pH <7,30

LDH >200 u/l

INF, TNF scazute

Pleurezii neoplazice:

- lichid pleural:

transudat neoplazic

glicopleurie <50mg/dl

pH <7,30

LDH >200 u/l, LDHpleural / LDHseric >0,6

Pleurezii neoplazice:

- lichid pleural:

limfocite 70%, PMN 10% hematii

hematii foarte frecvente

celule atipice 40-50% cazuri

Pleurezii neoplazice

- Biopsia oarba

- 70% diagnostica

- Pleuroscopia (asistata video)

biopsie

- 99% cazuri diagnostica

Pleurezii neoplazice

- Tratament

- radioterpie - - polichimioterapia - limfoame, san, prostata, ovar “smal cell

carcinoma”

- evacuarea lichidului pleural

Pleurezii neoplazice

Pleurodeza

- indicatii: - amelirarea dispneei dupa evacuarea lich pleural

- pleurezii recidivante

- pH >7,20 -

Pleurezii neoplazice

Pleurodeza

- contraindicatii: - neamelirarea dispneei dupa

evacuarea lichidului pleural

- atelectazie masiva, - limfangita carcinomatoasa

- “plaman in capcana”

- pH >7,20 -

Pleurezii neoplazice

Pleurodeza

- tehnica: - talc, tetraciclina,

bleomicina, etopozid, INF,

- efecte adverse

- durere, IRA (talc)

- recidiva pleurezie

Pleurezii neoplazice

Cateterism cu drenaj cronic

- pleurodeza ineficienta

Sunt pleuro-peritoneal

- pleurodeza ineficienta

Pleurectomie parietala

Mezoteliomul pleural:

-10-30 cazuri la 1 milion barbati

80% - industria cu expunere la azbestIncidenta

- armament, nave, conductori, mateiale de constructie

-2 cazuri la 1 milion femei

20% - fara expunere evidenta la azbest

Patogeneza leziunilor pleurale expunere la azbest

Mezoteliomul pleural:

2. fara expunere evidenta la azbest

- erionit - zeolith vulcanic Turcia

- silicati amorfi -

- virus simian 40

Expunerea la azbest

-AZBESTOZA PLEURALA BENIGNA

Histologic

EPITELIAL - 50%

-MEZOTELIOMUL PLEURAL unic, multiplu

PERITONEAL,

PERICARDIC

SARCOMATOS -35%

MIXT-20%

Mezoteliomul pleural:

- frecvent la barbati adulti sivarstnici- afebril

- durere toracica, tuse uscata

Tabloul clinic

- recidivanta

- cantitate medie lichid

- Sindr. paraneoplazic: hiperplachetoza, TEP, anemie hemolitica, ADH, hipercalcemie

Mezoteliom pleural

- Rx. Pulmonar:

- revarsat lichidian pleural

- tumora pleurala

- Ecografia, CT: aduc elemente diagnostice

pentru tumori pleurale

Mezoteliom:

- lichid pleural:

exudat serocitrin1. sero-hemoragic

glicopleurie <50mg/dl

2. pH <7,30

acid hialuronic >

Mezoteliom

- lichid pleural:

limfocite 70%, PMN 10% hematii

hematii foarte frecvente

celule mezoteliale >10% in<30% cazuri

Mezoteliom- lichid pleural:

ex. imunohistochimic

epitelial - coexpresia: vimentina,

keratina - calretinina - reactie negativa HEA

(human endothelial antigen)

sarcomatos - atc epitelioizi in sarcom pleural (human endothelial antigen)

Mezoteliom

- Stadializare:

Std I - tumora rezecabila fara adenopatie

Std II - tumora rezecabila cu adenopatie

Std III- tumora nerezecabila

Std IV - tumora cu metstaze

Mezoteliom- prognostic:

- 5% supravietuire la 5 ani

- mai grav in forma

sarcomatoasa - tratament:

- chirurgucal - forma epiteliala - polichimioterapie ? - INF , IL2 intrapleural

Azbestoza pleurala benigna

- manifestare clinica:

- pleurezie serofibrinoasa

- pleuroscopie:

- ingrosare pleurala, striuri negricioase prin depunere de azbest

Chilotorax:

- 1. Traumatic : fisuri, rupturi canal toracic - traumatisme, chirurgia intra toracica, - chirurgia esofagului

- 2. Tumoral: adenopatii mediastinale masive

- 3. idiopatic

- 4. congenital ( S Down…)

Chilotorax:

- lichid pleural - laptos

- lipide > 400mg/dl, triglicerige, chilomicroni- colesterol pleura/ colesterol ser >1

- Tgpleura/ Tg ser >1

- limfocite

Chilotorax:

-Tratament : drenaj chirurgical- 1 l/zi - 5 zile

- ligatura duct toracic

- pleurodeza

- dieta: trigliceride lant mediu

- sunt pleuro-peritoneal

Pseudochilotorax:

- lichid pleural- chiliform, “ cafea cu lapte”

- colesterol pleura/ colesterol ser >1

- transformarea pleureziilor cronice

- colesterolul este “retinut “ in spatiul pleural si se transforma capacitatea de legare

de lipoproteine

- 54% pleurezii tuberculoase

- 9 % artrita reumatoida

- echinococoza hepato-pulmonara

Pleurezii etiologie rara

-Sindrom Dressler

-Sindrom Meigs

-Pancreatita

-Medicamentoase -nitrofurantoin, aciclovir, D-

penicilamina