Post on 20-Jun-2015
11
PATOLOGIAPATOLOGIA RECTULUIRECTULUI
- Chirurgie Colţea -
22
Anatomie (I)Anatomie (I)
Intestinul drept;
Continuă sigmoidul → canalului anal → orificiul anal;
Lungime: 12 cm;
3 porţiuni:• Superioară;
• Mijlocie;
• Inferioară.
33
Anatomie (II)Anatomie (II) Arterele:
• Artera rectală superioară (a. mezenterică inferioară);• Artera rectală mijlocie (a.hipogastrică);• Artera rectală inferioară (a.ruşinoasă).
Venele:• Venele rectale superioare → v.portă;• Venele rectale mijlocii → v.cavă;• Venele rectale inferioare → v.ruşinoase → v.cavă.
Limfatice: 3 teritorii:• Inferior:
• gg. Inghinali;• gg. Iliaci externi;
• Mijlociu:• gg. Hipogastrici;
• Superior:• gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect – Mondor);• gg. Mezenterici inferiori
44
Prolapsul RectalProlapsul Rectal
Coborârea şi exteriorizarea structurilor Coborârea şi exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul anal.rectale prin orificiul anal.
55
EtiopatogenieEtiopatogenie
Factori:• Congenitali;• Dobândiţi.
Mobilitate anatomică crescută a rectului;
Laxitatea ligamentelor laterorectale;
Ţesut conjunctiv perirectal slab reprezentat;
Fundul de sac Douglas foarte adânc;
66
Slăbiciunea muşchilor şi lig. → planşeului pelvin;
Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular, diminuarea tonusului sfincterian);
Creşterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaţie, etc);
Abuzul de laxative şi psihotrope → scad tonusul musculaturii;
Leziunile coloanei vertebrale;
Afecţiuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);
Tumori rectale.
77
MecanismMecanism
Prima ansă prolabează → zona adiacentă liniei pectinee
Restul rectului pe o distanţă de 3-5 cm
Tot rectul inclusiv fundul de sac Douglas
88
ClasificareClasificare
Prolaps parţial – prolabează numai mucoasa;
Prolaps total – prolabează toate tunicile rectului:
Cu 2 cilindrii: Rectul prolabează în totalitate, inclusiv canalul anal; Mucoasa se continuă cu tegumentul regiunii anale.
Cu 3 cilindrii: Prolabează toate structurile rectului; Rectul superior prolabează în cel inferior; Între mucoasă şi tegumente apare un şanţ de delimitare.
99
a. Prolaps parţial; b. Prolaps total
1010
Diagnostic pozitiv (I)Diagnostic pozitiv (I)
Subiectiv:• Senzaţie de disconfort;
• Defecaţie incompletă → constipaţie cronică;
• Exteriorizarea cilindrului mucos, iniţial în timpul defecaţiei, apoi la eforturi minime;
• Incontinenţă anală;
• Mici rectoragii;
• Prurit;
• Stare de nervozitate.
1111
Diagnostic pozitiv (II)Diagnostic pozitiv (II)
Obiectiv:
Observarea formaţiunii tumorale, de culoare roşu-violaceu;
Orificiu anal excentric;
Tegumente perianale edemaţiate
TR.
1212
Diagnostic ImagisticDiagnostic Imagistic
Irigografia
Defecografia;
Rectosigmoidoscopia;
Manometria;
Electromiografia sfincteriană.
- Obiectivează prolapsul şi gradul de incontineţă
1313
ComplicaţiiComplicaţii
Sângerare;
Ulceraţii;
Inflamaţia mucoasei;
Ştrangulare → gangrena porţiunii prolabate.
1414
Prolaps rectal cu ulceraţii superficiale & cistocel
Prolaps rectal ştrangulat
1515
Prolaps rectal rupt
1616
Tratament (I)Tratament (I)
Diferenţiat în funcţie de: Vârstă; Tonicitatea sfincterului; Gradul de incontinenţă; Felul prolapsului.
La copil:
Se poate încerca tratament conservator: Defecaţie în poziţie culcată; Pomezi; Tratamentul constipaţiei.
Chirurgical → cerclaj anal.
1717
Tratament (II)Tratament (II)
La adult – chirurgical:
Prolaps mucos → rezecţia mucoasei prolabate;
Prolaps complet:• Fixare la sacru (pexii);
• Rezecţii recto-sigmoidiene;
• Cerclaj anal;
• Operaţii combinate.
1818
Cancerul RectalCancerul Rectal
8-9% din totalitatea tumorilor;
Afectează mai mult bărbaţii;
Mai frecvent în ţările dezvoltate.
1919
EtiopatogenieEtiopatogenie
Factori alimentari:• Dietă bogată în grăsimi;
• Dietă săracă în fibre vegetale;
• Dietă bogată în alimente afumate.
Stări precanceroase:• Adenoamele viloase;
• Polipoza;
• Rectocolita ulcero-hemoragică;
• Boala Crohn cu localizare rectală.
2020
Ereditatea:
Polipoza familială;
Modificări genice.
Iradierea pelvină
2121
Anatomie PatologicăAnatomie Patologică
Macroscopic:• Ulcero-vegetantă;
• Vegetantă;
• Infiltrativ stenozantă.
Microscopic:• Adenocarcinomul – cel mai frecvent;
• Carcinomul coloid;
• Carcinomul mucipar;
• Carcinomul nediferenţiat.
2222
Diseminarea cancerului rectalDiseminarea cancerului rectal
Calea directă → din aproape în aproape;
Calea limfatică:• gg. rectali superiori → sigmoidieni → mezenterici inferiori;• gg. iliaci interni (hipogastrici) → paraaortici;• gg. inghinali.
Calea seroasă → carcinomatoză peritoneală;
Calea venoasă → rectala sup. → portă → ficat;
Calea perineurală.
2323
Clasificarea Dukes (actualizată)Clasificarea Dukes (actualizată)
Stadiul I (A) – tumora limitată la mucoasă
Stadiul II (B1) – tumora invadează şi submucoasa
Stadiul III (B2) – tumora invadează tunica musculară
Stadiul IV (C) – tumora cuprinde tot peretele intestinal
2424
Clasificarea TNMClasificarea TNM
T – tumoră
T1 – tumoră limitată la mucoasă
T2 – tumora prinde peretele rectal fără a-l depăşi
T3 – tumora depăşeşte peretele rectal fără a invada organele vecine
T4 – tumora invadează organele vecine
N – ganglioni limfaticiN0 – ganglioni limfatici neinvadaţi
N1 – ganglioni limfatici regionali invadaţi
M – metastaze la distanţăM0 – fără metastaze
M1 – metastaze la distanţă prezente
2525
Stadii cliniceStadii clinice
Stadiul I clinic: TStadiul I clinic: T11NN00MM00
Stadiul II clinic: TStadiul II clinic: T22NN00MM00
Stadiul III clinic: TStadiul III clinic: T33NN00MM00
Stadiul IV A clinic: TStadiul IV A clinic: T44NN00MM0 0 sau Tsau T1-41-4NN11MM00
Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + MStadiul IV B clinic: orice T + orice N + M11
G (grading de malignitate histologică): G (grading de malignitate histologică): GG11 – forme diferenţiate; – forme diferenţiate; GG22 – forme mediu diferenţiate; – forme mediu diferenţiate; GG33 – forme nediferenţiate. – forme nediferenţiate.
2626
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv
Clinic;
Laborator;
Imagistic.
2727
Diagnostic clinicDiagnostic clinic
Sângerarea: Oculte; Sânge proaspăt + mucozităţi; Sânge negricios.
Durerea;
Tenesme rectale;
Tulburări de tranzit;
Modificări în forma scaunului → “scaune creionate”;
Incontinenţă anală;
Semne de impregnare neoplazică (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scădere ponderală);
Suferinţa organelor din vecinătate;
TR; TV.
2828
Examinări de laboratorExaminări de laborator
VSH – crescut;
Hb – scăzută;
Leucocite – crescute;
Antigen carcinoembrionar → mult crescut.
2929
Examene imagisticeExamene imagistice Anuscopia;
Irigografia – simplă sau cu dublu contrast;
Rectosigmoidoscopia;
Ecografia intraluminală transrectală;
Ecografia abdominală;
TC;
RMN;
PET;
Urografie + cistoscopie
3030
Cancer rectal – imagini de endoscopie
3131
A. T1 carcinom;B. T2 carcinom;C. T3 carcinom.
3232
Cancer de rect T3Cancer de rect cu interesarea limfoganglionilor regionali (săgeata neagră)
3333
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Boli inflamatorii: Rectocolita ulcero-hemoragică; Boala Crohn; Rectita radică; Boala hemoroidală.
Tumori rectale secundare: Invazie de la organele vecine (ovar, col).
Tumori benigne rectale: Polipi; Tumori viloase; Teratoame; Hemangioame.
3434
ComplicaţiiComplicaţii
Ocluzie intestinală;
Perforaţia;
Hemoragia;
Prolapsul rectal;
Invazie de vecinătate;
Metastaze la distanţă.
3535
Tratamentul cancerului rectalTratamentul cancerului rectal
Complex:
Tratament chirurgical;
Radioterapie;
Polichimioterapie;
Imunoterapie.
3636
Tratament chirurgical (I)Tratament chirurgical (I)
Radical;
Paleativ.
• Localizare;
• Stadiu;
• Starea generală a bolnavului;
• Prezenţa sau nu a complicaţiilor.
3737
Tratament chirurgical (II)Tratament chirurgical (II)
Amputaţia de rect abdomino-perineală;
Rezecţia anterioară de rect cu anastomoză (Dixon);
Rezecţia de rect cu anastomoză joasă;
Rezecţia de rect cu anastomoză colo-anală• Rezervor;• Ileostomie.
Rezecţie de rect cu “intubaţie” colo-anală;
Colostomia;
Rezecţia transanală.
3838Staplere circulare
3939
Amputaţia abdomino-perineală
4040
Rezecţie anterioară de rect
4141
Anastomoză coloanală şi rezervor colonic în “J”
Coloplastie & anastomoză coloanală
4242
RadioterapiaRadioterapia
Preoperatorie: st. II B → st. IV
Postoperatorie: st. I → st. II A
Iradiere externă → accelerator linear
Iradiere internă
4343
PolichimioterapiaPolichimioterapia
5FU + levamisol;
Irinotecan;
Săruri de platină;
Inhibitori ai proliferării vasculare;
Inhibitori ai factorului de creştere epitelială
4444
Tratamentul metastazelor hepaticeTratamentul metastazelor hepatice
Chimioterapie;
Chirurgie;
Crioterapie;
Fototerapie (laser);
Radiofrecvenţă.