CONSIMMNT REPREZENTANT LEGAL

CONSIMMNT REPREZENTANT LEGAL

PENTRU PACIENT FARA DISCERANMANT

Pacientul...,

CNP pacient:

Subsemnaii...,

CNP :

CNP :

(se completeaz CNP-urile aparintorilor)

Domiciliai n str., nr. , bl. , sc. , et. .., ap. , sector..., localitatea.., judeul.., telefon., n calitate de reprezentant legal al pacientului aflat in (stare comatoasa / politraumatizat / afectiuni psihice majore etc.) ............................................................., diagnosticat cu ......................................................................................internat in sectia ....................................sunt de acord s urmeze tratamentul cu ...........................................................................................Am fost informai asupra importanei, efectelor i consecinelor administrrii acestei terapii cu produse biologice / interventiei chirurgicale / investigatiei invazive etc.

Ne declarm de acord cu instituirea acestui tratament precum i a tuturor examenelor clinice i de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.

Ne declarm de acord s urmeze instruciunile medicului curant, s rspundem la ntrebri i s semnalm n timp util orice manifestare clinic survenit pe parcursul terapiei.

Medicul specialist care a recomandat tratamentul:Unitatea sanitar unde se desfoar monitorizarea tratamentului

Data

Semntura pacientului / prinilor sau aparintorilor