Consimţământ Reprezentant Legal
2
CONSIMŢĂMÂNT REPREZENTANT LEGAL PENTRU PACIENT FARA DISCERANMANT Pacientul……………………………………………………………………………..., CNP pacient: Subsemnaţii……………………………………………………………………………..., CNP : CNP : (se completează CNP-urile aparţinătorilor) Domiciliaţi în str………………., nr. …, bl. …, sc. …, et. ….., ap. ……, sector.….., localitatea.………………………., judeţul.……………………., telefon………………., în calitate de reprezentant legal al pacientului aflat in (stare comatoasa / politraumatizat / afectiuni psihice majore etc.) ............................................................ ., diagnosticat cu ...... ……................................................................ ................internat in sectia .................................... sunt de acord să urmeze tratamentul cu ............................................................... ............................ Am fost informaţi asupra importanţei, efectelor şi consecinţelor administrării acestei terapii cu produse biologice / interventiei chirurgicale / investigatiei invazive etc. Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum şi a tuturor examenelor clinice şi de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.
-
Upload
alexandra-cristina-vlad -
Category
Documents
-
view
213 -
download
0
description
reprezentant legal consimtamant
Transcript of Consimţământ Reprezentant Legal
CONSIMMNT REPREZENTANT LEGAL
CONSIMMNT REPREZENTANT LEGAL
PENTRU PACIENT FARA DISCERANMANT
Pacientul...,
CNP pacient:
Subsemnaii...,
CNP :
CNP :
(se completeaz CNP-urile aparintorilor)
Domiciliai n str., nr. , bl. , sc. , et. .., ap. , sector..., localitatea.., judeul.., telefon., n calitate de reprezentant legal al pacientului aflat in (stare comatoasa / politraumatizat / afectiuni psihice majore etc.) ............................................................., diagnosticat cu ......................................................................................internat in sectia ....................................sunt de acord s urmeze tratamentul cu ...........................................................................................Am fost informai asupra importanei, efectelor i consecinelor administrrii acestei terapii cu produse biologice / interventiei chirurgicale / investigatiei invazive etc.
Ne declarm de acord cu instituirea acestui tratament precum i a tuturor examenelor clinice i de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.
Ne declarm de acord s urmeze instruciunile medicului curant, s rspundem la ntrebri i s semnalm n timp util orice manifestare clinic survenit pe parcursul terapiei.
Medicul specialist care a recomandat tratamentul:Unitatea sanitar unde se desfoar monitorizarea tratamentului
Data
Semntura pacientului / prinilor sau aparintorilor
