Post on 18-Mar-2016
description
Citologie şi Histologie Practică
Curs 2
Diagnosticul citologic• Simplu, ieftin, repetabil.• Scop principal: leziunea este sau nu malignă.• Studiul citologiei exfoliative : la mijlocul
secolului XIX• În 1843 Walshe face referire la mici fragmente
expectorate cu caracter malign (tumori de tract respirator).
• În 1847 Pouchet face primele referiri asupra citologiei vaginale normale.
• În 1860 Beale face primele referiri asupra celulelor descuamate în context diagnostic (sputa la o tumoră faringiană).
• 1864 Sanders : citologia urinară la pacienţii cu tumori vezicale.
• 1927 Babeş arată pentru prima oară că este o metodă utilă pentru diagnosticul cancerului de col uterin înainte de invazie (articol publicat).
• 1928 Papanicolaou publică un articol pe aceeaşi temă.
• 1940 intră în atenţia lumii medicale ajutat de Charles Cameron (directorul medical şi ştiinţific al Societăţii Americane de Cancer) care popularizează testul PAP.
Aurel Babeş
Raportul citologic - principii• Foarte importantă tehnica efectuării
frotiurilor• Fără descriere macroscopică.• Sunt importante datele clinice primite
de la clinician.• Citodiagnosticul se referă la
caracterul malign sau benign al celulelor.
• Nu face referiri asupra formei histopatologice de tumoră.
• Nu face referiri legate de stadiu şi gradul tumoral (G)
• Citodiagnosticul negativ nu infirmă existenţa tumorii.
• Nu aduce informaţii prognostice şi terapeutice.
• Citologia nu substituie examenul histopatologic.
• Metode speciale de coloraţie ?
Principiile de bază ale interpretării şi raportării citologiilor
• Diagnosticul citologic este considerat atât ştiinţă cât şi artă.
• Este adeseori mai dificil decât diagnosticul histopatologic.
• Diagnosticul citologic are la bază o sinteză a întregului ansamblu şi nu doar modificări ale celulelor individuale.
• Datele clinice sunt indispensabile.• Uniformitatea metodelor tehnice din
fiecare laborator.• Diagnosticul citologic se bazează
adesea pe modificări minore (nucleare şi/sau citoplasmatice).
• Sistemul de raportare (sistemul Bethesda) are valoare din punct de vedere epidemiologic şi în cercetare, dar uneori privează patologul de flexibilitate în diagnostic.
• Este foarte importantă cunoaşterea caracterelor celulare normale
Istoric • Georgios Nicolas Papanicolaou
(1883-1962)• Kymi (Grecia)• 1898 – Universitatea din Atena• 1904-1906 asistent medical în
armată• Începe cariera medicală – bolnavii
de lepră• 1907 – Institut de Zoologie din
Munchen• 1910 – obţine doctoratul• 1912 – locotenent în corpul medical
al armetei• 1914 – N.Y. în departamentul de
Anatomie• 1920 – începe studiul citologiei
vaginale• 1943 – publică monografia • Februarie 1962 – insuficienţă
cardiacă cu EPA.
Citologie? De unde?
• Toate zonele anatomice– Citologia exfoliativă– Citologia abrazivă– Puncţie aspirativă cu ac fin – Citologia sanguină şi a
măduvei hematogene
Citologia exfoliativă• Se bazează pe desprinderea
spontană a celulelor, de la suprafaţa unor organe, la nivelul unor cavităţi.
• Celulele exfoliate sunt recoltate prin metode non-abrazive.
• Nu poate fi stabilită vârsta celulelor exfoliate.
• Diagnostic precoce în tumori cu localizare superficială.
• Exemple:– Citologia vaginală– Citologia sputei– Citologia seroaselor– Citologia urinară
Citologia exfoliativă- citologia vaginală-
• Citologia vaginală– Evaluează celule din zona fundului de sac posterior al vaginului, care provin
din mai multe surse.– Adesea conţine pe lângă celule epiteliale descuamate şi alte tipuri celulare:
• leucocite şi macrofage (cresc numeric în procesele inflamatorii)• diverse microorganisme
• Citologia sputei - colecţie de material mucoid care conţine celule provenite din:– cavitatea bucală– faringe– laringe– trahee– arborele bronşic– alveolele pulmonare
• Citologia urinară• Citologia seroaselor
Citologia exfoliativă
Citologia seroaselor• Lichidul este colecţionat în containere
sterile şi transferat rapid în laborator.• Stocare posibilă la 4 grade Celsius
(maxim 2 zile)• Volum satisfăcător : aproximativ 50 ml• Se adaugă în container peste lichidul
de evaluat o soluţie fixatoare (etanol 50%).
– Regulă: soluţia fixatoare trebuie sa aibă acelaşi volum (sau puţin mai mare) cu lichidul pentru evaluare
• Dacă sunt lichide cu conţinut hemoragic se adaugă în plus şi un anticoagulant (heparină)
• Necesar 2 frotiuri/caz pentru diagnoastic
• Centrifugare uzual la 600 rotaţii timp de 10 minute.
• Lichidele decelabile clinic/imagistic: patologice
• Citologia exfoliativă se caracterizează de prezenţa celulelor din diverse surse.
• O caracteristică importantă: slaba păstrare a unor tipuri celulare exfoliate– unele celule se păstrează
relativ bine (ex. celulele scuamoase)
– Altele se alterează uşor (ex. celulele glandulare, leucocitele)
• Necesară fixarea rapidă
Citologia exfoliativă- caracteristici -
• Metoda este utilizată pentru a obţine prin abraziune, un număr sporit de celule direct de pe suprafaţa unui organ.
• Spatula cervicală a fost introdusă de Ayre în 1947.– Permite recoltarea celulelor de la
nivelul epiteliului exocervical şi endocervical
• Alte instrumente pentru citologia exfoliativă
Citologia abrazivă
Citologia abrazivă
Frotiu de sânge periferic Frotiul de sânge periferic (venos
sau capilar) sânge “capilar“ - arteriolar
Strat subţire, uscare rapidă la temperatura camerei
Colorare Metoda de elecţie: May-
Grünwald-Giemsa (MGG) Alternative: Wright, Romanowsky Metode citochimice: peroxidaza,
fosfatazele, PAS Metode imunocitochimice: markeri
leucocitari de membrană Examinare
Obiectiv x40 sau x100 (imersie) Se urmăreşte:
aspectul general al frotiului morfologia eritrocitelor formula leucocitară
Frotiul de sânge periferic (venos sau capilar) sânge “capilar“ - arteriolar
Strat subţire, uscare rapidă la temperatura camerei
Colorare Metoda de elecţie: May-
Grünwald-Giemsa (MGG) Alternative: Wright, Romanowsky Metode citochimice: peroxidaza,
fosfatazele, PAS Metode imunocitochimice: markeri
leucocitari de membrană Examinare
Obiectiv x40 sau x100 (imersie) Se urmăreşte:
aspectul general al frotiului morfologia eritrocitelor formula leucocitară
Recoltare la nou-născutşi copilul mic
Frotiu de sânge periferic
Frotiul de sânge periferic (venos sau capilar) sânge “capilar“ - arteriolar
Strat subţire, uscare rapidă la temperatura camerei
Colorare Metoda de elecţie: May-
Grünwald-Giemsa (MGG) Alternative: Wright, Romanowsky Metode citochimice: peroxidaza,
fosfatazele, PAS Metode imunocitochimice: markeri
leucocitari de membrană Examinare
Obiectiv x40 sau x100 (imersie) Se urmăreşte:
aspectul general al frotiului morfologia eritrocitelor formula leucocitară
Frotiu de sânge periferic
Sânge venos
Sânge capilar
Frotiu din aspiratul medular şi/sau biopsie
• Aspiratul şi biopsia – cresta iliacă postero-superioară (corticală subţire)– sigură– riscul scăzut de durere– accesibilitate bună
• Alternative:– Creasta iliacă antero-
superioară• Doar aspirat:
– Stern : • peste 12 ani, obeze• Nivelul corespunzător celui de-
al 2-lea şi al 3-lea spaţiu intercostal
– Tibie: • la copii sub 1 an (anestezie
generală)• Suprafaţa proximală
anteromedială
Frotiu din aspiratul medular şi/sau biopsie
• Aspiratul şi biopsia – cresta iliacă postero-superioară (corticală subţire)– sigură– riscul scăzut de durere– accesibilitate bună
• Alternative:– Creasta iliacă antero-
superioară• Doar aspirat:
– Stern : • peste 12 ani, obeze• Nivelul corespunzător celui
de-al 2-lea şi al 3-lea spaţiu intercostal
– Tibie: • la copii sub 1 an (anestezie
generală)• Suprafaţa proximală
anteromedială
Puncţia aspirativă cu ac fin FNA (Fine Niddle Aspiration)
• Diagnosticul tumorilor palpabile• 1853 James Paget – diagnosticul
tumorilor mamare.• Menetrier (1886) şi Kronig (1887)
diagnosticul tumorilor pulmonare.• Câteva centre specializate.• În 1925 Martin şi Coley se implică
în diagnosticul preoperator (peste 1000 cazuri)
– Mamare– Ganglion limfatic– Plămân– Os
• Institutul Karolinska (Suedia) – Nils Soderstrom şi Josef Zajicek
• Tumori mamare, prostatice, tiroidiene, glande salivare, pulmonare
• Prezent: tumori localizate profund• Ghidaj: eco, CT
FNA: avantaje• Nu impune pregătire specială• Fără anestezie specifică• Elimină perioadele de
“aşteptare”• Rapidă, sigură• Nedureroasă• Ieftină• Raportarea FNAB:
– nesatisfăcător– benign– malign– suspicios
Realizarea preparatelor citologice• Fixarea este o etapă foarte importantă
– Pentru cele mai multe cazuri, preparatele bine fixate şi colorate adecvat sunt mai uşor de interpretat decât cele care sunt uscate la aer.
• Trebuiesc preparate frotiuri în strat subţire şi cu material uniform întins.
• Prepararea materialelor citologice prin periere sunt mai dificil de efectuat.
• Exceptând cazurile când este necesară uscarea preparatului la aer (ex. frotiurile sanguine), restul preparatelor citologice necesită fixare rapidă cu soluţie fixatoare specifică.
• Cel mai utilizat fixator pentru coloraţia Papanicolaou: alcool 95%• Durata optimă a fixării: 15 minute• Există şi fixatori tip spray.• În cazul frotiurilor uscate se poate realiza rehidratarea acestora:
– soluţie apoasă de glicerină – 3 minute– 2 băi de alcool etilic 95%– etapele coloraţiei Papanicolaou
Coloraţiile fundamentalecoloraţia Papanicolaou (1942)
• Fixare în alcool etilic 95% - 15 min• Apă distilată – 1 min• Hematoxilină Harris – 6 min• Apă distilată – 2 minute• Se scufundă de 6 ori în soluţie apoasă
de acid clorhidric 0,25%• Apă curgătoare – 6 minute• Limpezit în apă distilată (câteva
secunde)• Soluţie alcol etilic de 50%, 70%, 80%
şi 95% (câte 1 min)• Colorare cu OG6 – 1,5 min• Alcool 95% (2 băi a 0,5 min)• Colorare cu EA – 1,5 min• Limpezire în alcool 95% (3 băi a câte 1
min)• Deshidratare cu alcool etilic 100% - 1
min• Amestec alcool-xilen (1:1) – 1 min• Xilen – 1 min• Montare balsam de Canada
• Durata totală : – 45 min preparatele nefixate– 30 min preparatele fixate
Coloraţiile fundamentalecoloraţia APT-Drăgan (1968)
1. Colorare cu soluţia AP (albastru policrom) – 15 sec
2. Spălare în două băi de apă distilată sau de robinet – 15 sec
3. Diferenţiere în soluţia T (tanin 1%) – 15 sec
4. Spălare în apă distilată sau de robinet – 15 sec
5. Montare balsam de Canada
Carte : Citodiagnostic cu metoda de colorare rapida APT-Drăgan; Editura de Vest, 2004
• Durata totală : 60 sec
Imunocitochimia • Are un mare potenţial de utilizare.• Cazuri selectate.
– Imunocitochimia este utilă în 70% din cazuri.
• Lichid pleural: pentru diferenţierea celule mezoteliale vs tumori metastatice (utilă în 82% din cazuri).
• Carcinom urotelial vs carcinom prostatic invadant în vezică/uretră.
• În cazul FNA este utilă la 69% din cazuri.
• Fixarea optimală impune:– uscare preparatelor,– apoi plasarea în soluţie de formol
salin 0,1% peste noapte la 27grade C
– plasare în etanol 100% timp de 10 minute
Criterii de malignitate celulară• Se bazează pe:
– modificările structurale ale celulelor– interrelaţiile perturbate dintre celule
• Diagnosticul histopatologic : se bazează în primul rând pe modificările arhitecturale.
• Diagnosticul citologic : se bazează pe modificări ale celulelor individuale.
• Aspectul morfologic al celulelor de pe preparatele citologice diferă semnificativ de cele evaluate pe preparatele histopatologice.
• Din acest motiv sunt necesare criterii de diagnostic citologic• Criterii de malignitate:
– generale• modificări structurale ale celulei (nucleu, citoplasmă)• modificări ale interrelaţiei cu alte celule (pentru grupuri de celule)• criterii indirecte
– specifice
Criterii generale de malignitate1- modificări structurale celulare
- modificări nucleare -• Creştere disproporţionată a
nucleului cu alterarea raportului N/C
– Normal: celule endocervicale, din pelvisul renal
• Hipercromazia– modificări degenerative– supracolorare
• Pattern cromatinian aberant:– Elongat– Contur neregulat– Identaţii profunde– Lobulaţie
• Creşterea dimensiunii şi a numărului nucleolilor
• Multinucleere• Activitate mitotică cu mitoze
atipice– Normal: eroziuni cervicale,
exudat• Îngroşarea membranei nucleare• Modificări degenerative:
vacuolizări anormale
Criterii generale de malignitate 1- modificări structurale celulare
- modificări citoplasmatice -• Accentuarea bazofiliei sau
acidofiliei– acidofilia în special pentru
carcinomul scuamocelular– apare şi în leziuni non-
tumorale• Incluziuni citoplasmatice:
pigment, leucocite, resturi celulare– Melanina (melanom malign)– Incluziuni leucocitare
(adenocarcinoame)
• Vacuolizări atipice în special în adenocarcinoame– observate şi în celule non-
maligne (normale sau patologice) (ex: celule endometriale)
• Creşterea dimensiunii celulare peste limita normală acceptată– Hipertrofia celulară se poate
întâlnii şi în condiţii normale (ex: celule endocervicale, pelvisul renal, celule prostatice)
• Aspecte aberante ale formei celulare cu elogări şi forme bizare– celula fibră
• Modificări necrotice şi degenerative
Criterii generale de malignitate1- modificări structurale celulare
- modificări generale celulare -
• Iregularităţi de pattern – lipsa uniformităţii în ceea ce priveşte orientarea celulei şi a nucleilor
• Anizokarioză şi anizocitoză– Se referă la variaţii ale
dimensiunilor nucleare şi celulare de acelaşi tip dintr-un grup celular
– nu se referă la variaţiile de mărime ale celulelor individuale de pe frotiu
• Lipsa limitei celulare distincte– prezentă şi în celulele normale
(ex: celule endometriale)– fixarea improprie
• Aglomerări de celule şi nuclei– Normal în celulele endometriale
• Canibalismul celular• Formare de pattern-uri particulare
– Rozetă (adenocarcinoame)
Criterii generale de malignitate2- bazate pe interrelaţii celulare
• Prezenţa sângelui cu eritrocite degenerate– Absent în stadiile iniţiale ale
proceselor maligne• Excesul de limfocite
(specimenele de spută şi lavajul bronhoalveolar)– În agregate largi
• Număr crescut de histiocite– Adenocarcinomul
endometrioid– şi în condiţii normale
Criterii generale de malignitate3- indirecte
Clasificarea frotiurilor(clasificarea Papanicolaou)
• C I : - absenţa celulelor normale şi atipice• C II : - citologie atipică dar fără evidenţa aspectelor de
malignitate• C III : - citologie sugestivă dar nu concluzivă pentru
malignitate• C IV : - citologie puternic sugestivă pentru malignitate• C V : - citologie concluzivă pentru malignitate
Clasificarea frotiurilor cervico-vaginale
(clasificarea Bethesda)• Frotiu normal (corespunde C I)• ASCUS (celule atipice scuamoase fără semnificaţie
cunoscută); AGUS (celule atipice glandulare fără semnificaţie cunoscută) (corespunde C II)
• LGSIL (neoplazia intraepitelială de grad scăzut)(corespunde C III)
• HGSIL (neoplazia intraepitelială de grad crescut) (corespunde C IV)
• Cancer (corespunde C V)