Post on 08-Jul-2016
description
Patologia chirurgicală a pancreasului
Pa creatita acută
• patologie a ută lo ală și ge erală
• autodigestia pancreasului
Patogenie
• teoria a alară
• teoria vas ulară
• teoria toxic-alergi ă
Paraclinic
• leu o itoză
• hipera ilaze ie, hiperlipaze ie reșterea prelu gită
• hiperglicemie
• rete ție azotată
• examene imagistice
Pancreatita acută
- Pancreatita intersti ială edematoasă
- Pancreatita necrozantă (necroză pancreatică sau/ i peripancreatică) - Necroză sterilă
- Necroză infectată
Colec ii lichidiene din PA
- < 4 săptămâni de la debutul PA
- Colec ii lichidiene acute peripancreatice
- Sterile
- Infectate
- Colec ii lichidiene postnecrotice pancreatice/peripancreatice
- Sterile
- Infectate
- > 4 săptămâni după debutul PA
- Pseudochist pancreatic (obi nuit cu activitate crescută amilaze/lipaze)
- Steril
- Infectat
- Necroză pancreatică cu perete propriu
- Sterilă
- Infectată
Working Group Classification, 2006
Pancreatita acută severă
• 2012
• web-based virtual o se sus conference
over the Internet
• Working Group (Drs. M.G. Sarr, P.A. Banks,
and S.S. Vege [United States], H.G. Gooszen
and T.L. Bollen [The Netherlands], C.D.
Johnson [England], and G.G. Tsiotos and C.
Dervenis [Greece])
Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POL“KIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTR)NEJ ;
Managementul pancreatitei acute severe
• mai pu in agresiv
• realizat preferen ial de:
• echipe multidisciplinare
• centre specializate
I etapă
(I săptămână) II etapă III etapă IV etapă
Edem/flegmon Necroză Necroză infectată
Rezolu ie / pseudochist / abces sau pseudochist
infectat
Management non-
operator
Management non-
operator (90% din
cazuri)
Management operator
Noțiuni introductive
• etapa I
• faza acută de inflama ie „flegmonul pancreatic”
• exsudat hemoragic citokine SIRS, efecte secundare tip IRA
• etapa II – NECROZA
• apare spre finele primei săptămâni
• extensia necrozei, suprainfec ia adăugată severitatea, prognosticul
• debutul formării pseudochistelor
• PA supurată d’emblée
• etapa III – INFEC IA
• suprainfec ie cu candida / transloca ie
bacteriană colon
• infectarea zonelor de necroză abcese /
pseudochiste infectate
• etapa IV
• necroza neinfectată P/periP fără
interven ie chirurgicală
• abces pancreatic (≠ NPI)
• pseudochist pancreatic
Monitorizare – sisteme de scor
• Imrie
• Ranson
• APACHE II cel mai util, > 8
CT/RMN – util pentru diagnostic, gradarea severită ii
• modificări semnificative pe CT boală u oară
• CECT – substan a de contrast leziuni microvasculare
• de evitat în fazele timpurii (diagnostic incert)
• US mai utilă în fazele incipiente
• etiologie
• repetabilă
Pancreatita acută severă
Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POL“KIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTR)NEJ ;
Wu et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008
I agistică
• e ografia a do i ală
• lichid liber în cavitate
• orfologie pa reas / ț peripa reati
• etiologia iliară
• CT
• Rx pulmonar, Rx abdominal simplu
• ERCP
Clasificarea Balthazar - CT
A: Normal
B: Focal or diffuse gland enlargement; small intra-pancreatic fluid collection
C: Any of the above plus peri-pancreatic inflammatory changes and <30% gland
necrosis
D: Any of the above plus single extra-pancreatic fluid collection and 30% to 50%
gland necrosis
E: Any of the above plus extensive extra-pancreatic fluid collection, pancreatic
abscess, and >50% gland necrosis.
Tratament PA severă
Săptămâna I
• abord conservator, temporizare, tratament suportiv
• istoric
• pancreatectomie precoce mortalitate nepermisă, nu previne infec ia
• lavaj peritoneal nu modifică mortalitatea, complica iile majore
poate ameliora manifestările sistemice
• suport în sec ia ATI („arsură chimică” majoră)
• edem pancreatic + viscere afectate de SIRS – hiperpresiune intraabdominală
• sindrom de compartiment laparotomie (singura indica ie majoră)
• decompresia gastrică, NPO – fără beneficii dovedite
• SNG doar în ileusul gastric, obstruc ia duodenală
• nutri ia parenterală înlocuită treptat de nutri ie enterală prin sondă
trans-duodenală
Săptămâna I
• antibioterapie
• i.v, profilactic, de la debut în PA severă; inciden a necrozei infectate
• imipenem (spectru larg, concentra ie în parenchimul pancreatic)
• fluconazol
• CT – diagnostic incert
• laparotomia
• urgen e majore
• laparotomia exploratorie – cre te inciden a complica iilor infec ioase
• ERCP + sfincterectomie in primele 48-72 h , colecistectomie
• PA biliară
• colangită asociată
• litiază CBP
Săptămâna II
• măsurile precedente – suficiente pentru trecerea în a II-a săptămână
• infec ia necrozei, alte complica ii
• chirurgia este rar necesară
• mortalitate mare (10-20%)
• mai ales în etiologia biliară
Necroza pancreatică
• sterilă/infectată
• CECT – prezen a gazului extralumenală patognomonică
• aspira ie CT-ghidată dacă există suspiciune clinică (culturi, Gram) • antibioterapie intită – întârzie interven ia chirurgicală (3-4 săptămâni) scade morbiditatea, mortalitatea postoperatorie
• necroza sterilă
• nu se recomandă interven ia precoce pentru necroze sterile
• AB cu spectru larg scad rata necrozelor infectate (nu modifică mortalitatea)
• progresele ATI permit managementul conservator
• interven ia chirugicală în primele 3 săptămâni • risc de hemoragie importantă, rezultate slabe
• orice demers pentru a temporiza interven ia cel pu in 4 săptămâni • rezervată
• simptomatologie persistentă
• stare generală severă, alterată
NECRECTOMIA / DEBRIDAREA / NECROZECTOMIA
• clasic laparotomie mediană, subcostală
• abordul mezocolon transvers, micul epiploon, ligamentul gastrocolic
• imposibil de realizat o debridare definitivă risc de leziuni iatrogene
• fuzee urmărite spre pelvis, retroperitoneu
• expunerea bursei omentale
• splenectomia – multiple motive pentru a fi evitată
• duodenul i ansele aderente – u or de lezat fistule
• de evitat drenaje rigide sprijinite pe duoden
• tehnici minim-invazive
• benefice pentru pacient
• cazuri selectate
• laparoscopic – zone accesibile
• percutanate
• endoscopice perorale
• necroză izolată, cavită i bine delimitate (→OPN) • debridare, extragerea esutului necrozat • drenaj prin sondă nazală sau stenturi interne
• standard terapeutic actual – debridare largă prin abord deschis ca abord primar
Indica iile necrozectomiei pancreatice
• necroză infectată vizualizată prin CT sau cultură pozitivă după aspira ie
• deteriorare clinică ireversibilă după terapie intensivă sus inută, minim 2
săptămâni
• suspiciune de infec ie la pacien ii cu necroză pancreatică > 50% pe CT
• necroză extensivă (> 50%) i ileus prelungit sau persisten a simptomelor
fără MSOF
• sindrom de compartiment abdominal (laparotomie de decompresie)
Debridarea pentru necroza infectată
• necroza infectată – indica ie chirurgicală
• tehnici minim-invaziv – doar în centre supraspecializate
• debridarea pe cale deschisă – standardul terapeutic
• scopul tratamentului
• necrectomie cât mai completă
• tratarea cauzei PA biliare dacă e sigur, posibil
• drenajul extern al exsudatului, secre iilor exocrine pancreatice extravazate
• asigurarea nutri iei enterale (jejunostomie), decompresiei gastrice (SNG)
• există 4 căi majore de abord operator cu eficien ă clinică dovedită
• mortalitatea este constantă indiferent de calea de abord
• tipul, rata complica iilor diferă
1. Necrozectomie și drenaj închis • închidere fascială, drenaj multiplu în zonele de necrozectomie
Avantaje Dezavantaje
- Necrozectomie într-un
singur stadiu
- Mortalitate scăzută
- Debridare poten ial supraagresivă cu hemoragie
- Procent ridicat de abcese recidivate
ce necesită reinterven ie sau drenaj repetat percutan (> 20%)
2. Necrozectomie și drenaj deschis • marsupializarea micului epiploon
Avantaje Dezavantaje
- Drenaj deschis
- Abcese recidivate în propor ie mică
- Risc crescut de hemoragie i formare de fistule
- Plagă deschisă cu pierdere de lichide, electroli i
3. Necrozectomie și lavaj închis • debridare chirurgicală + lavaj peritoneal continuu prin tuburi de dren
Avantaje Dezavantaje
- Necrozectomie într-o singură etapă
- Dificultatea tratării necrozei extensive fuzată spre retroperitoneu
- Procent mare de reinterven ii pentru recidivare sau complica ii
4. Necrozectomie planificată repetată • debridare parietorafie temporară reinterven ie
Avantaje Dezavantaje
- Prin relaparotomie pot fi rezolvate
conflicte ulterioare (zone
persistente de necroză, explorare CBP, acces enteral)
- Procent redus de reinterven ii neplanificate
- Reinterven ii i anestezii repetate
- Pierderea domeniului (defect
parietal abdominal)
Pseudochistul pancreatic
• o pli ație a pa reatitei a ute sau ro i e
• a u ulări de li hid – 5-10% PA
• peste 80% se remit spontan
• prevale ță
• pa reatită a ută – 6-18,5%
• pa reatita ro i ă – 20-40%
• etiologie
• alcool > idiopatic > biliar
• defi iție Atla ta 99
• ole ții de su pa reati
• perete non-epitelial; fibros, granulomatos
• extrapancreatic > intrapancreatic
• rotund-ovalare
• apar la 4- săptă â i ole ții li hidie e a ute, WOPN
Diagnostic
• istori de pa reatită
• asimptomatic
• simptom dominant – durerea; fe ră, i ter – o pli ații • li i : durere la palpare, asă tu orală palpa ilă
• ruptură – se e de perito ită
• biochimic – hiperamilazemie, hiperlipazemie
• e ografia a do i ală
• sensibilitate – 75-90%
• doppler
• ecoendoscopie
• rotund-ovalar, anechoic
• CT
• sensibilitate – 90-100%
• rotund-ovalar, o ți ut li hidia , pereți groși • detalii anatomice
Diagnostic
• IRM, MRCP – a ato ia du tală
• ERCP – terapeutic
• ecoendoscopia
• pu ția su ghidaj e oe dos opi
• dg difere țial u leziu i alig e histi e
• valori amilaze
• CEA
Diag ostic difere țial
Patologii pancreatice Patologii extrapancreatice
Tratament
• medical
• ur ărire e ografi ă, CT
• fluide iv, antialgice, antiemetice
• utriție orală, e terală, pare terală
• octreotide
• poate fi curativ
• drenajul
• histe ari, evoluție î delu gată
• drenaj extern – ghidat CT sau eco (pigtail)
• drenaj chirurgical
• anastomoze chisto-digestive
• laparo sau deschis
• drenaj endoscopic
• dezavantaje – o pli ații pro edurale, histe u detritus
Co plicații
• i fe ția
• spo ta ă, postpro edurală
• hemoragia
• infarct splenic, tro oză ve ă sple i ă
• ruptura
• tub digestiv
• peritoneu
• o pli ații iliare
• stentare CBP endoscopic
• hiperte siu e portală
• gastric outlet obstruction – ste oză pilori ă
Pa creatita cro ică
Defi iție
• fi roză pa reati ă
• i sufi ie ță pa reati ă exo ri ă
• diabet
• caracteristici morfologice
• fi roză de grade variate și distri uție eregulată
• focale, segmentare, difuze
• al ifi ări – pro es de lu gă durată
• reștere a i ide ței • ris glo al de CP ≈ %
Aspecte clinice
• durerea
• i ițial o fuzie u episoade de PA
• după ≈ a i durere ro i ă
• se e de i sufi ie ță exo ri ă
• steatoree – 9 % pa reas efu țio al
• pierdere po derală lipsă de e zi e digestive
• diabet
• după i sufi ie ța exo ri ă
Co plicații
• pseudochist pancreatic
• stenoza CBP
• stenoza structurilor tubului digestiv
• revărsat pleural, as ită
• ul ere pepti e ↓ se reția de i ar o at
• hemoragii digestive (AINS)
Diagnostic
• e ografia a do i ală
• pa reas glo al ărit • heteroecogenitate
• ecoendoscopia
• orfologie du tală
• al ifi ări, litiază de du t pa reati
• CT, IRM MRCP
• ERCP
• vizualizarea sistemului ductal pancreatic
• diag osti difere țial u PC
Teste fu cțio ale pa creatice
• sondaj nazo-duodenal
• sti ulare u se reti ă, CCK
• teste fu țio ale orale
• testul pancreolauryl
• su strat fluores ei ă dilaurat – colesterol-esterază
• fluores ei a se ăsoară î sâ ge sau uri ă
• iveluri s ăzute a ilaze ie, lipaze ie
• târziu î evoluție
Tratament
• terapia durerii
• a sti e ță
• antispastice, AINS, IPP, opiacee
• trata e tul disfu ției exo ri e
• substitute enzimatice
• Creon
• trata e tul disfu ției e do ri e
• dietă, ADO rol f. li itat , i suli ă
• chirurgie
• ≈ 50% din bolnavi
• obiective
• tratamentul durerii
• trata e tul o pli ațiilor
• prezervarea pa reasului e do și exo ri
Tumorile pancreasului
Tumorile benigne
• rare
• majoritatea pornesc din sistemul endocrin
• tumorile exocrine
• chistice
• chistadenomul seros, chistadenomul mucinos
• solide
• neoplasmul pseudopapilar
• predo i a t orporeal și audal • femei, 40-60a
• i ter, o presie digestivă
• tratament chirurgical
Tumorile maligne
• 90% tumori cu originea în celulele ductale
• 78% cefalice, 22% corporeale, caudale
• a 4-a auză de de es pri a er î “UA
• B/F = 1,3
• rasa eagră/ au azie i = ,
• 80% diagnostic la peste 60 de ani
• % se prezi tă î stadiu etastati
Factori de risc
• fumatul
• proporțio al u durata, u ăr țigarete/zi • diabet
• 80% diabet sau IGT
• asociere doar cu diabetul de tip 2
• consumul de alcool
• pa reatita ro i ă
• predispoziția ge eti ă
• istoric familial
• status utrițio al – obezitate
Patologie
• adenocarcinomul ductal infiltrativ
• 85-90%
• tumori albicioase, dure, prost delimitate
• ojoritatea su t oderat și prost difere țiate
• neoplasmul pseudopapilar solid
• 3%
• solide, găl ui, de o siste ță s ăzută
• neoplasmul intraductal papilar mucinos
• 5%
• leziune precursoare – pote țialul alig 73↑ ări ea, Wirsu g
• eoplazia i traepitelială
• ducte de calibru mai mic
• leziune precursoare
• pancreatoblastom, carcinom medular, chistadenocarcinom mucinos,
carcinom adenoscuamos, carcinom celular acinar
Preze tare cli ică
Paraclinic
• markeri tumorali – CA 19-9, CEA, CA 242
• e ografia a do i ală
• sensibilitate – 48-89%
• leziuni sub 1 cm – 50%
• leziuni peste 3 cm – 95,8%
• ecoendoscopia
• sensibilitate mare (CT!) pentru tumori mici 98%
• CT, CECT, MDCT
• IRM, MRCP
Tratament chirurgical • tumori cefalice
• Whipple, PP DPC
• ± de o presie iliară preoperator
• tumori corporeale/caudale
• pa reate to ie distală
• pa reate to ie totală
• pa reatită ro i ă
• op Appleby
Terapii complementare
• hi ioterapia adjuva tă
• standard terapeutic
• prelu gește durata de viață
• hi ioterapia eoadjuva tă
• pote țial % reduși la stadii reze a ile
• fără e efi iu la ei i ițial reze a ili
• radioterapia
• rezultate sla e, i sufi ie t evaluată
Tratament paliativ
• rol foarte important – 80-90% stadiu nerezecabil
• controlul durerii
• analgezice opioide
• bloc plex celiac percutanat
• suportiv nutritiv
• de o presie digestivă
• hirurgi ală a asto oze gastro-jejunale)
• e dos opi ă
• de o presie iliară
• hirurgi ală a asto oze ilio-digestive)
• e dos opi ă