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Neoplaziile coloniceLucian Negreanu
Plan Polipi neadenomatosiPolipi adenomatosiSindroame familiale Cancer colorectal
Polipi neadenomatosi90% din totalitatea polipilor50% din persoanele peste 60 aniHiperplaziciInflamatoriJuveniliLimfoizi Majoritatea sunt hiperplazici
Polipi adenomatosiAsimptomaticiHDI5% cancerMarime:2cm 40%Displazie
Polipii adenomatosiHemocultIrigografieColonoscopieColonografie CTDovezile actuale: colonoscopie de screening la persoane>50 de aniPolipectomie Colonoscopie de control
Recommendations for Surveillance and Screening Intervals in Individuals With Baseline Average Risk
Baseline colonoscopy: most advanced finding(s)(y)No polyps10Small (
Recommendations for Polyp Surveillance After First Surveillance Colonoscopy
HRA is defined as 3 or more adenomas, tubular adenoma 10 mm, adenoma with villous histology, or HGD. LRA is defined as 12 tubular adenomas
SINDROAME FAMILIALE CANCER COLORECTAL
SindromHisto distributieVarsta debutRisc CCRgenaClinicaLeziuni asociateFAPAdenomcolon16 (834)100%5q (APC)Rectoragii, dureria abdominale, obstructieDesmoide, CHRPEGardnerAdenomIntestin 16- 834100%5q (APC)Rectoragii, dureria abdominale, obstructieDesmoide, CHRPEPeutz-JeghersHamartomIntestin Prima decadaPeste medie19p (STK11)Rectoragii, dureria abdominale, obstructie-invaginareDepozite pigment melaninPolipoza juvenilaHamartom (rar adenom)Intestin Prima decada9%PTEN, SMAD4, BMPR1Rectoragii, dureria abdominale, obstructie-invaginareAf congenitaleHNPCCAdenomColon 40 1865 30%hMSH2, hMSH3, hMSH6, hMLH1hPMS1, hPMS2Rectoragii, dureria abdominale, obstructietumori (ovar, ureter, pancreas, stomac)
Cancerul colorectalLucian Negreanu
PlanSupraveghere EpidemiologieFactori de riscDepistareDiagnosticBilant de extensiePrognosticRecidive*
Le cancer en France : incidence et mortalit. Rapport de la Direction Gnrale de la Sant, 1998.UE : incidenta standardizata a cancerelor in Europa in 1995
ProstataPlamanColon/RectORLVUstomacesofagLaringeRinichiPancreasMelanomTiroida
87,166,562,339,726,915,615,114,5126,56,33,1Barbati (la 100 000)
SanColon/RectCorp uterinCol uterinOvarPlamanMelanomstomacTiroidaVURinichiPancreas
10737,413,69,99,58,97,765,754,73,4Femei (la 100 000)EPIDEMIOLOGIE*
Rata mortalitatii la 100 000 femei36,226,212,110,910,27,97,54,13,72,6Colon,rectSinCol uterinstomacOvarRinichiLeucemiePlamanPancreasVU102030405060Corp uterin1,6Le cancer en France : incidence et mortalit. Rapport de la Direction Gnrale de la Sant, 1998.Rata mortalitatii la 100 000 barbatiColon,rectProstatastomacesofagLaringeVUPancreasLeucemieRinichi71,932,829,615,81412,511,811,59,17,87,3102030405060orlPlamanMortalitatea prin Cancer in Franta in1995 EPIDEMIOLOGIE*
Cahiers FMC Gastroentrologie sept. 98; 7/12 : 3-5Le Cancer en France : incidence et mortalit - Rapport de la Direction Gnrale de la Sant 1998; p. 48Prima cauza de cancer, ambele sexe33 500 cazuri noi pe an -15% din cancere din FrantaCancere colice : 21 500 cazuri noi pe an (65% din cancerele colorectale)Franta 1995 (la 100 000 locuitori) :Barbati= 62,3 Femei= 37,4Sex ratio: 1,7EPIDEMIOLOGIE*
1. Muto T. and al. Cancer, 1975; 36: 2251-22702. OBrein M.J. and al. Gastroenterology 1990; 98: 370-3793. Hoff G. and al. Scand J. Gastroenterol. 1986; 21: 853-8624. Conf. de Consensus, 1998; Gastroenterol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis: S65. S.O.R. Cancer du coln, 1995; 133-13560-80% din cancerele colice isi au originea intr-o leziune precanceroasa : polip sau adenom HISTOLOGIEVilos Risc de degenerescenta +++ (5% din cazuri)Tubulo-vilos Risc de degenerescenta ++ (20% din cazuri)TubularRisc de degenerescenta + (75% din cazuri) MORFOLOGIESesil sau pediculatRisc>sesil MARIME< 1 cmRR* = 5> 2 cmRR* = 20 NUMARAdenoame multipleRR* = 6 DISPLAZIEgrad scazutRisc de transformare (6%)grad inaltRisc de transformare (35%)* RR = Risc Relativ
Leziuni Tumorale Pre-CanceroaseFACTORI DE RISC*
Risc cumulativ de degenerescenta a unui polip > 1 cm (1)(1) Stryker S.J. and al. Gastroenterology 1987; 93 : 1009-1013 la 5 ani2,%
la 10 ani8%
la 20 ani24%
FACTORI DE RISC*
Extensia bolii, vechimea ei
CU : Pancolita : RR* = 14,8colon stang : RR* = 2,8 risc cumulat la 35 ani daca diagnostic de pancolita
Antecedente personale sau familiale de cancer colicConf. Consensus, 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S3-S11Rude de grad I 1 parinte 1 parinte< 45 ani 2 parintiAntecedente personale de CCRPolipoza familialaHNPCC* 2 4 42 > 90% la 75 ani> 90% la 75 aniRisc Relativ* Hereditary non polyposis colorectal cancerFACTORI DE RISC*
Genetici 1. Bouch O., Faivre J. Lettre Cancrologue, suppl. dc. 96: 20-26 2. Conf. Consensus 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S3-S113. Smith A.J. et al. Cancer Res. 1994; 54: 5527-5530 4. Cho K.R. and al., Genomics 1994; 19: 525-531 5. Tominaga O. et al., Gastro. Enterol. Clin. Biol. 1993; 17: 187-196Forme familiale :Polipoza adenomatoasa familiala (1) 1% din CCR gena APC cr 5 in 90% din cazuriPolipoza adenomatoasa familiala atenuata Cancer familial nepolipozic (Lynch sau HNPCC) (2) 1 -5% CCR hMSH2, hMLH1, PMS1, PMS2Forme sporadice (2) : anteceente familiale in 15 - 20% din cazuri Oncogena K-ras : mutation codon 12 (3) Gene supresoare :DCC cr. 18q (4) APC cr. 5q (3) p53 cr. 17p (5)FACTORI DE RISC*
1. Fearon E.R., Vogelstein B. Cell., 1990; 61: 759-767model Fearon et Vogelstein(1)GeneticiFACTORI DE RISC*
ColecistectomiaUreterosigmoidostomia
FACTORI DE RISC*
Dieta :legume + (1)controversatexces de calorii - (1) controversatTutun, alcool
Chemopreventie :Vitamine, Antioxidanti: ineficace (2)AINS (3)Chemopreventie1. Conf. Consensus, 1998. Gastroentrol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S227-S2802. Greenberg ER et al. N Engl J Med 1994 21; 331(3): 141-73. Eur J Cancer 1999 Jun; 35(6): 892-901FACTORI DE RISC*
Cancer frecvent si gravIstorie naturala a boli cunoscutaTest eficace, sensibil si specificAcceptabilitateDiagnostic si tratament posibilePopulatie-tintaCostConf. Consensus 1998 Gastroentrol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S28-S33Premize DEPISTARE*
Depistare 36700 CCR noi / an (2000)Printre cele 10 000 persoane + 50 ani: 50 CCR asimptomatice2 timpi test simplu, acceptabil, fara pericole, ieftin,eficace (Hemoccult)
colonoscopie in caz de test pozitiv
Efecte Hemmocult
urmarire mortalitate mortalitate globala participanti Funen10 ani18% 33%Nottingham6,7 ani15% 39%Bourgogne11 ani16% 33%Minnesota13 ani - 32%
Grupe de riscConf. Consensus, 1998. Gastroentrol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S277-S280 PopulatieRisc mediuRisc crescutFactori de riscVarsta > 45 aniRuda de grad 1ATCD de adenomATCD de cancerATCD de MICI(> 15 ani de evolutie)DepistareHemocult sistematicColoscopie la 5 ani>45 ani sau 5 ani inaitea CCR Coloscopie la 3 - 5 aniColoscopie la 3 - 5 aniColoscopie la 2 aniRisc f crecsutHNPCC PAFConsultatie geneticaColoscopie / 2 ani de la 25 ani sau 5 ani inaintea varstei de diagnostic cel mai precoceConsultatie genetica Rectosigmodoscopie souple de la pubert jusqu 40 ansDEPISTARE*
Les rsultats de la premire campagne du dpistage du cancer colorectal en RoumanieR.Mateescu Sur 3182 sujets slectionns, 1158 (36,4%) n'ont pas retourn les tests. Sur les 2024 tests rcuprs, 103 (5,1%) ont montr la prsence du sang. Une exploration coloscopique a t propose pour tous ces patients, mais seulement 68 (66%) l'ont accept, tandis que 35 patients (34%) l'ont refus. Pour tous les patients la prparation a t ralise avec du macrogol. Les coloscopies ont t pratiques par l'un des 3 endoscopistes du Service et ont t totales dans 95,6% des cas. Dans 4,4% des cas un lavement baryt a t ncessaire en complment. Dans 28 cas (41,2%) des lsions noplasiques ont t retrouves: 9 adnocarcinomes et 19 adnomes, dont 3 avancs (dimensions suprieures a 10mm. Ou contingent villeux ou dysplasie de haut grade a l'examen histologique). Des lsions non-noplasiques avec potentiel hmorragique (angiodysplasies, diverticules, varices colorectales, hmorrodes) ont t retrouves dans 15 cas (22%). Chez 25 sujets (36,8%) l'examen pratiqu n'a pas retrouv de lsions (rsultats faux positifs). La dcouverte simultane d'un adnome et d'un cancer colorectal a t prise en compte seulement sur la liste des cancers. Tous les adnomes ou les adnocarcinomes ont t traits par moyens endoscopiques ou chirurgicaux.
Impact d'une attitude proactive pour la coloscopie aprs test Hemoccult II positif dans le dpistage organis du cancer colorectalE.Dorval, B.Godart, M.Cheveau, J.Viguier RsultatsParmi 60291 tests lus, 1638 (2,71%) taient positifs. Aprs la phase Courrier le taux apparent de coloscopies ralises tait de 76,6%. Parmi 379 sujets sans coloscopie, 266 ont fait l'objet de la phase Contact qui permettait de rcuprer les informations concernant 133 coloscopies et d'augmenter le taux d'explorations documentes 84,2%. Chez les 133/266 sans coloscopie, 20 (15 %) signalaient leur refus alors que les autres invoquaient un ou plusieurs des motifs suivants: procrastination (73,4%), peur de l'examen ou du rsultat (42.6%), raisons personnelles ou mdicales (27,3%), saignement hmorrodaire (23,4%). La phase Recommand concernait 116 sujets et permettait d'enregistrer 18 refus et 41 coloscopies ralises aprs la phase Contact (n=22) ou aprs la phase Recommand (n=19). Au total 1562/1638 explorations coliques taient recenses soit un taux d'adhsion de 95,3%.
Diagnostic PozitivConf. Consensus, 1998. Gastroentrol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S78-S84; S292ColonoscopieIrigografie cu dublu contrastSensibilitate96,7%84%Indicatii si Avantaje-Examen de referinta-diagnostic histologic-Utile(colono este dficila sau contra indicata)DIAGNOSTIC*
ANATOMIE PATOLOGICA
Localizare: 25% colon dr. 15% cec + ascendent10-18% transvers18%descendent35% sigmoid/ rect.
Examen Clinic Semne si simptome generale
Tulburari de tranzit intestinaltendinta la constipatietendinta la diareealternanta constipatie/diareePaloare ( anemie feripriva progresiva , fara cauza aparenta )reducerea apetituluiscadere ponderala progresiva casexiehepatomegalie +/- icteradenopatii periferice
Semne si simptome legate de sediul si marimea tumorii
a) colonul drept (asimptomatic):diaree sau alternanta constipatie/diareedureri in flancul/fosa iliaca dreaptaHDImasa tumorala palpabila (tardiv), sensibila , uneori mobila.b) colonul stang (mai precoce simptomatic) :Constipatie, sindrom ocluziv intermitent, dureri abdominale, distensie, greata, varsaturi . scaune cu mucus si sange .c) rectdureri rectoragiitenesmemasa rectala palpabila ( tuseul rectal obligatoriu! ) +/- atingere perineala si pelvina . Afectarea anala se manifesta prin sangerari in afara defecatiei , sange la suprafata scaunului , incontinenta rectala
COMPLICATIIHemoragia digestiva inferioaraOcluzia intestinalaInvaginatiaVolvulus Peritonita neoplazicaSupuratia peritumorala Perforatie Abcese (hepatice, pulmonare, cerebrale) , tromboza venei cave inferioare , pileflebita.FistuleMTS : ganglionare, hepatice, peritoneale, pulmonare, pleuro-pulmonare, osoase.Endocardita cu streptococcus bovis
SINDROAME PARANEOPLAZICE ASOCIATErare dermatologice : acanthosis nigricans, dermatomiozitaarticulare : osteoartropatie hipertrofica pneumica, artrita reumatoidavasculare : sdr. Raynaudneurologice : neuropatii, ataxie endocrine : sdr. Cushing , hiperparatiroidism
S.O.R. Cancer du clon, 1995; 99-100. Conf. Consensus, 1998. Gastroentrol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S85-S89; S292SistematicExamen clinic completantecedente familialeBilant biologic (hemograma + Bilant hepatic) ACEColonoscopie completaEchografie abdominalaRadiografie pulmonara F + POptiuniEcho-endoscopie rectalaTDM IRMPETEXTENSIE*
S.O.R. Cancer du clon, 1995; 131. Conf. Consensus, 1998. Gastroentrol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S168-S176. Ficat35% Plamani19% Retroperitoneu13% Os4% Ovare1-2% Suprarenale1-2%MetastazeEXTENSIE*
A:Afectare mucoasa si submucoasaB1:Afectarea musculareiB2:afectarea muscularei,subseroasa, seroasaC1:B1 si ggl proximaliC2:B2 ggl distaliD:Metastaze(1) Astler V.B., Coller F.A. Ann. Surg., 1954; 139: 846-852 Cancer Colorectal : Clasificarea Astler-Coller (Dukes modificata) (1)FACTORI PROGNOSTICI*
T:Tumora primitivaTis:Carcinom in situT1:afectare submucoasaT2:afectarea musculareiT3:subseroasa, seroasa, grasime pericolicaT4:afectarea cavitatii peritoneale tanseroasa sau extensie la oraganele vecine prin contiguitate 1. Colon and rectum. In: Hermanek P., Sabin L.H. (eds). TNM classification of malignant tumours (4th ed.) Berlin: Springer - Verlag 1992: 52-55Cancer Colorectal : Clasificare TNM (1)FACTORI PROGNOSTICI*
Supravietuire la 5 ani in functie de StadiuDe Vita.VT 5th Edition Chapter 32.7 p1166StadiuT1, N0, M0T2,N0,M0T3, N0, M0T4, N0, M0Dukes ADukes BT3, N0, M0Supravietuire la 5 ani (%)97907863827380FACTORI DE PRONOSTIC*
S.O.R. Cancer du clon 1995 : 90-91Conf. de Consensus, 1998, Gastroentrol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S115-S125AJCC Consensus Conf. Cancer 2000; 88 (1) : 1739-57
* Trebuie examinati minim 12 ganglioni invazie transparietala invazie organe de vecinatate invazie ganglionara numar de ggl : N > 4* prezenta metastazelor ACE crescut Factorii prognostici majori*
S.O.R. Cancer du clon 1995: 90-95 ocluzie perforatie Aspect infiltrant invazie vasculara venoasa si limfatica invazie peri-nervoasa Grad histologic de diferentiere Tip histologic : forme cu celule in inel cu pecete Numar de ganglioni prelevati < 6 Prezenta unui reliquat tumoralAlti Factori De PrognosticDefavorabil*
1. S.O.R. Cancer du clon 1995: 90-95
Sex : prognostic mai favorabil la femei varsta : < 40 ani si > 70-80 ani:prognostic defavorabil Rasa caucaziana: prognostic bun Transfuzii peri-operator Durata simptome inaintea tratamentului colon drept:prognostic mai prostFactori Discutabili*
S.O.R. Cancer du clon 1995: 90-95Confrence de Consensus 1998, Gastroentrol. Clin. Biol. 1998, 22/3 bis: S119-S123Andr.T et Callard.P Revue de presse doncologie clinique : 2000 ; 9 ; 3: 18-22
Continutul de ADNploidieindex de proliferare Citogenetica - anomalii cromosomiale in 70% din cazuri - rearanjari cromosomiale frecvente: 1, 6, 7, 8, 13, 14, 17, 18 Proteine / markeri de suprafata alti factoriC-erbB2, timidin fosforilaza, VEGF, metaloproteinazele,densitatea microvaselorFACTORI PROGNOSTICI IN CURSDe EVALUARE*
S.O.R. Cancer du clon 1995: 90-95Confrence de Consensus 1998, Gastroentrol. Clin. Biol. 1998, 22/3 bis: S119-S123Andr.T et Callard.P Revue de presse doncologie clinique : 2000 ; 9 ; 3: 18-22
Biologie molecularaMutatie p53 si K-rasdeletie DCC (18q)Thymidylate synthetase (TS)Instabilitatea microsatelitilor (MSI)Genele Nm23A si Nm23B (Non Metastatic clone 23)Fibroza / inflamatie peritumoralaImunohistochimieHiperexpresie a proteinei p53Micrometastaze medulareFACTORI PROGNOSTICI IN CURSDE EVALUARE*
1. ROUGIER P. and al. FFCD Br. J. Surg. 1995; 82 (10) : 1397-1400Indicele OMS 2-3 vs 0-1Fosfataza alcalina> vs normalesNr de segmente invadate > 4 vs < 4Meta extra-hepatice + vs -Chimioterapie nu vs daColon drept vs restPT > 75% vs < 75%Tumora primara pe loc vs rezecata554 cazuri(1985-1986)Risc relativ de deces1,91,61,61,41,41,41,41,2Pacientii cu metastaze hepatice nerezecate (1)FACTORI PROGNOSTICI*
1. ROUGIER P. and al. (FFCD) Br. J. Surg. 1995; 82 (10) : 1397-1400supravietuire 1 an (%)47
38
13 Supravietuire2 ani (%)23
12
1 scorOMS
0
0ou > 1
> 1 Grup
1
2
3
FALC
normala
anormalanormala
anormale Metastazele hepatice FFCD (1) FACTORI PROGNOSTICI*
Tratament ChirugicalLaparoscopieStaplingCurage ganglionarRezectie metastazeColostomieProteze endoscopiceRadioterapia preoperatorie-rect
Tratament Chimioterapia 5FULeucovorinIrinotecanOxaliplatinCetuximab(EGFR)Bevacizumab(VEGF)
Localizarea primelor recidive dupa chirurgie curativa (1) 1.GALANDIUK S. and al. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 174 (1) : 27-32Af initialaColon40%Rect52%n = 818 pacienti Dukes B2 ou C - urmarire > 7 aniRECIDIVE (43%)Sediu Ficat33%Plaman22%recidiva loc./ reg.21%Intra-abdominal18%Retro-peritoneal10%Adenopatii perif.4%RECIDIVE*
Cancer Colo-Rectal Stadiu A sau B1 in primii 5 ani dupa exereza curativaCOLON (1, 3)Examen clinic la 3 la 3 luni pentru primii 2 ani apoi la 6 luni pentru 3 aniColonoscopie la 1 an apoi in functie de rezultateRECT (2, 3)Examen clinic la 6 luni pentru 2 ani apoi 1 data pe anEchoendoscopie rectala Coloscopie la 1 an Radio. thorax si echo. Hepatica la 18 luni pentru 3 ani1. S.O.R. Cancer du clon 1995 : 131-1332. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194 3. Conf. Consensus Gastroentrol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167Supraveghere *
cancer rectal B2 sau C in primii 5 ani dupa exereza curativa (1, 2)Examen clinic la 3 luni pentru 2 ani apoi la 6 luniDosaj ACE la 3 luni pentru 2 ani apoi la 6 luni Echografie hepatica la 6 luni pentru 3 ani apoi anualEchoendoscopie rectala la 3 luni pentru 2 ani apoi anual daca exista anastomoza joasa Coloscopie la 1 an si apoi in functie de rezultatRadiografie de torace anual
1. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-1942. Conf. Consensus Gastroentrol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167Supraveghere*