ANEXA nr

ANEXA Nr. 13 la Procedur

PO.IP-02

Revizia 11. CERERE-TIP DE ACORD DE PRINCIPIU PENTRU FINANARE

( Se completeaz obligatoriu toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare)

Subscrisa ......avnd datele de identificare de mai jos, reprezentat legal prin dl/dna. .avnd calitatea de .....solicit finanarea n condiiile prevederilor Programului de dezvoltare i modernizare a activitilor de comercializare a produselor i serviciilor de pia, aprobat prin Ordinul Ministrului nr . /2015.

Titlul planului de investiii:

Denumire solicitant:

Cod Unic de nregistrare:

Nr. de nregistrare la ORC:

Adres solicitant:

Judeul:

Cod potal:

Nr. Telefon:

Nr. Fax:

Email:

COD CAEN aferent activitii principale:

COD CAEN aferent planului de investiii:

Locaia implementrii planului (adres):

Persoan de contact (denumire, telefon, email):

IMM este pltitoare de TVA :

Forma juridic: SRL, SRL-D, SA, etc.

Capitalul social:

............ lei, deinut de

- persoane fizice . %

- persoane juridice: ............. %

Numrul mediu scriptic anual de personal (n anul fiscal anterior - 2014):

Cifra de afaceri (conform ultimului bilan contabil anual aprobat- pentru 2014):lei

Valoarea total a planului de investiii (cheltuieli eligibile+neeligibile)- lei:

Valoarea eligibil a planului de investiii:lei

Valoarea AFN lei:Procent din valoarea eligibil a planului de investiii

Valoarea contribuiei proprie (doar pentru cheltuieli eligibile):leiProcent din valoarea eligibil a planului de investiii

Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie i din anexe sunt conforme cu realitatea.

Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic

Numele........................................................... tampila

Funcia..........

Semntura ......................................................

Data semnrii:........4264