Post on 04-Apr-2018
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
1/51
Calea Plevnei nr. 136, sector 1, Bucureti 010242Tel/Fax 021 316 2339; E-mail: clinica_medicala_smc@yahoo.com
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
2/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
3/51
A 4-a malignitate dup cancerul pulmonar, colon, sn Al 2-lea neoplasm digestiv dup cancerul colorectal
A 2-a cauz de mortalitate pe glob
B/F 2/1
Vrsta medie 50 ani Mare variabilitate geografic
Risc nalt Japonia, Coreea, Costa Rica, Ecuador, Bielorusia, Rusia
Risc sczut America de Nord, Africa de Nord i de Sud, Australia
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
4/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
5/51
Tumori benigne Polipi gastrici benigni / sindroame polipozice
Adenoame
Leiomioame / neurofibrom / angiom
Tumori maligne Adenocarcinoame 85%
Leiomiosarcoame
Limfoame
Tumori carcinoid
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
6/51
Pattern diferit
2 tipuri histologice majore (clasificarea histologicLauren)
tip difuz tip intestinal
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
7/51
Criteriu Tip intestinal Tip difuz
Grad de difereniere Bine difereniat (glande)Nedifereniat (celule maligneizolate)
Asociere cu metaplazia
intestinalDa Nu
Aspect macroscopic Bine circumscrisMargini indistinctibile (linitaplastic)
Diseminare Precoce hepatic Precoce peritoneal
Epidemiologien arii cu incidenta crescut,vrstnici, brbai
Frecvena egal, tineri, femei
Prognostic Mai bun Infaust
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
8/51
Factori de mediu Fumatul
Factori alimentari
aport sczut de proteine, vitamina A i C (inhib transformareanitrailor n nitrii)
dieta srat, afumat, cu aport mare de nitrai (nitrosaminele setransform la nivelul mucoasei n produi ce blocheaz ADN)
prezena nitrailor n alimentele srate, uscate, afumate este cotat cafiind un mare risc.
nitraii sunt convertii n nitrii de bacterii exogene care contamineaz
alimentele Factori dietetici protectori: legume i fructe proaspete: vit C, A,
beta-caroten, ceap, usturoi, fibre, lapte proaspt, refrigerareaalimentelor
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
9/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
10/51
Agregare familial a bolii
Rudele pacienilor cu sindromul polipozei adenomatoasefamiliale dezvolt cancer gastric de 10 ori mai frecvent
dect populaia general
Sindromul Peutz-Jeghers risc 29% de dezvoltare a cancerului gastric
nc din copilrie
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
11/51
Inhibiia unor gene mutaia genei p53 mutaia genei APC (adenomatous polyposis coli)
mutaia/supresia genei FHIT (Fragile Histidine Triad)
supresia/mutaia genei DCC
Amplificarea altor gene COX-2
crescut n cancerul gastric
asociat cu creterea determinrilor ganglionare ale bolii
VGEF metastaze ganglionare i hepatice
Instabilitatea microsateliilor defect al genelor implicate n reparaia ADN MLH1 / MLH2
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
12/51
Gastrita cronic atrofic metaplazie intestinal 3 tipuri de metaplazie intestinal Tip I - cripte longitudinale, celule secretoare de sialomucine,
enterocite cu potenial absorbtiv bine dezvoltat
Tip II - cripte dezvoltate incomplet sau absente, celule absorbtive
rare, celule cu secreie sialomucine > sulfomucine Tip III - puine celule absorbtive, cu celule columnare de tip
intermediar, celule secretoare n mod predominant de sulfomucine
Tipurile II i III de metaplazie intestinal sunt precursoare alecancerului tip intestinal n 80% din cazuri dar nu se coreleaz cu
dezvoltarea tipului difuz 40% din pacienii cu metaplazie intestinal tip III - cancer gastric
precoce la 5 ani de evoluie
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
13/51
No
Dysplasia
Mild
Dysplasia
Moderate
Dysplasia
High-grade
Dysplasia
Gastric
adenocarcinoma
5 years 5 years
5 years
3 months-2 years
10%
10%
50%-90%
60%
60%
10%
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
14/51
Displazie gastric Uoar: pseudostratificare nuclear i hipercromazie, fr
modificri arhitecturale Poate regresa n 60% din cazuri
Sever: anomalii citologice severe asociate cu modificriarhitecturale (glande neregulat fuzionate sau cribriforme) Nu regreseaz
Progreseaz n 70-100% la cancer n termen de 2 ani
Polipi gastrici adenomatoi < 10 % din polipii gastrici 11 % cancer n termen de 4 ani
Gastrectomie (dup 20 ani) Hipoclorhidriepoluare bacterian, reflux de sruri biliare i
enzime pancreatice (Billroth II > 4 x Billroth I), atrofie gastric prinhipogastrinemie
Gastrit Mntrier
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
15/51
Intestinal type =
Multi-step process
Diffuse type =Germline mutation
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
16/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
17/51
Clinic
Radiologic
Endoscopic
Ultrasonografie endoscopic
Stadializarea
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
18/51
Astenie
Fatigabilitate
Scdere ponderal
Anorexie selectiv
Subfebr Anemie
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
19/51
Discomfort n etajul abdominal superior insidios
Simptomatologie variabil funcie de localizare saietate precoce, grea i vrsturi n tumorile care intereseaz
pilorul
disfagie n tumorile care intereseaz cardia
cancerul gastric situat pe marea curbura insidios
Durerea intens, cu iradiere posterioar penetrarea n pancreas
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
20/51
tromboflebit recurent (sindrom Trousseau)
acanthosis nigricans
dermatomiozite
keratoza verucoas i pruriginoas brusc instalat
(semnul Leser-Trelat) osteoartropatia
sindromul nefrotic
afectare neurologic (neuropatie senzitiv i/sau
motorie, ataxie)
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
21/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
22/51
Perforaii
Stenoze esofag inferior, la nivel antropiloric saumediogastric
Fistule gastrocolice
Hepatomegalie tumoral prin metastazare Metastaze ganglionare
Compresii duoden, colon, v port
Hemoragie digestiv cronic de mic intesitate anemie cronic microcitar
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
23/51
Formaiune palpabil n epigastru
Adenopatie supraclavicular stng (Virchow)
Semnul poliei lui Blumer (determinri n fundul de sacDouglas palpabile la examinarea rectal sau vaginal)
Ascit neoplazic Regiunea periombilical: nodulul sorei Mary Joseph
Hepatomegalie dur neregulat
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
24/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
25/51
Anemie cronic microcitar hiposideremic bine tolerat pn la valori de 5-6 g/l
Sindrom biologic inflamator
Markeri tumorali CEA
CA19-9
pozitivi n stadii avansate de boal
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
26/51
Cancerul gastric avansat sensibilitate 60%
specificitate pn la 90%
Nia malign dimensiuni de obicei peste 2,5-3 cm
contur neregulat
situarea nuntrul conturului gastric
caracter neomogen al opacitii
baza larg de implantare
neregularitatea reliefului perilezional
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
27/51
Nia malign ni n menisc opacitate lenticular sau circular nconjurat de
halou clar
ni cu rdcini
ni n lacun ulceraie pe un defect de umplere;
ni n platou adncime mic cu baz larg de implantare
Cancerul protruziv defect de umplere
Cancerul infiltrativ rigiditate segmenta
neregularitatea i creterea reliefului mucos aspete de tub rigid, trunchi de con, clepsidr
incontinen piloric
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
28/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
29/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
30/51
Sensibilitate 95% cancer gastric avansat
50% cancer gastric precoce
Ulcer gastric Benign
excavaii cu baz albicioas, margini netede, regulate, cu pliuri demucoas edemaiate, simetrice, care radiaz spre baza ulcerului
Malign
margini neregulate, pliuri asimetrice care nu radiaz, cu aspectnodular, burjonat, uneori cu mas tumoral evident n jurul nie
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
31/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
32/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
33/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
34/51
Cancer gastric precoce clasificarea japonez tip I protruziv
tip II superficial
a supradenivelat
b plat
c subdenivelat tip III excavat (ulcer-like)
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
35/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
36/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
37/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
38/51
Cancerul gastric avansat clasificarea Borrmann tip I vegetant
tip II ulcerat
tip III infiltrativ-ulcerat
tip IV infiltrant (linita plastic)
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
39/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
40/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
41/51
Acuratee 80 % pentru determinarea stadiului T ( cancerprecoce 90-95 %)
Acuratee 50-80 % pentru ggl perigastrici
Permite biopsie ghidat din formaiuni submucosale
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
42/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
43/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
44/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
45/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
46/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
47/51
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
48/51
Singurul cu rol curativ
Cel mai eficient paleativ pentru obstrucii
Nu se efectueaz Linit plastic
Metastaze voluminoase
Invazie retroperitoneal
Carcinomatoz peritoneal
Comorbiditi severe
Supravieuire la 5 ani 20 % ADK distale
< 10 % ADK proximale
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
49/51
Mucosectomie endoscopic diametrul leziunii de maximum 2 cm dac este supradenivelat /
maximum 1 cm dac este subdenivelat;
absena ulceraiei sau a cicatricelor
cancerul este localizat la mucoas i ganglionii nu sunt invadai
(examinare ECO endo) cancerul face parte din varianta histologic tipul intestinal
Rezecia polipilor cu celule maligne nu invadeaz structurile vasculare sau baza polipului
este considerat similar cu vindecarea Paleaia endoscopic a obstruciei digestive
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
50/51
Radiorezisten paleativ pentru ameliorarea durerii
Chimioterapia adjuvant nu prelungete supravieuirea
Chimio-radioterapia scade frecvena recurenelor i amelioreaz supravieuirea
7/30/2019 9. Cancerul Gastric
51/51
3-6 % din neoplaziile maligne gastrice
2 % din limfoame
Histologic LMNH
esut limfoid asociat mucoaselor (MALT) bine difereniat Difuze cu celul mare, de grad nalt
Helicobacter pylori
crete riscul limfoamelor n general i al limfoamelor MALT nspecial
Eradicarea Hp duce la remisiunea a 75 % din limfoamele MALTgastrice