Post on 28-Feb-2018
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
1/22
1
Curs 17
Moartea fetalin uteroAutor: Manuela Russu
Confereniar Universitar, ef Clinica Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacuzino
1.Definiii.Moartea fetalintrauterinse referla produsul de concepie frsemne de viainuteroi se poate produce oricnd n sarcin, sau n travaliu.
Terminologie. In literatura medicaldin Romnia s-au folosit de a lungul timpului mai mulitermeni pe aceasttem..
Ou mort- oprirea n evoluie a produsului de concepie naintea definitivrii embriogenezei, la 12sptamni, cu zile pn la sptmni pn la expulzia prin avort- ou mort reinut (missed
abortion).
Ft mortin utero : de la 12 sptamni,precocede la 12 sptamni i 1 zi la 18 sptamni,intermediarde la 18 sptamni i 1 zi la 24 sptamni, tardiv de la 24 sptamni i 1 zi pnla
termen, subclasificat n deces antepartum i deces intrapartum.
2. Prevalen. Se descrie o ratde 3,9 decese fetale in uterola 1000 nateri, cu limite de la 3,1la 5,2 (CEMACH UK, 2007) (1)
3. Etiologie. In aproape jumtate din cazuri nu se gsete o cauzspecific, iar cnd din testeefectuate unele sunt anrmale nu existsigurana cs-a descoperit cauza (RCOG, 2010) (2). Sunt
cauze materne, fetale, materno-fetale, ovulare (Tabelul 1). Multe dintre cauze au n comunrestricia de cretere intrauterin nediagnosticat i/sau netratat descoperit postpartum la o
treime din cazuri i la jumtate dintre ele nediagnosticat(1), determinatde HTA gestaional
necontrolat terapeutic sau complicat cu eclampsie, abruptio placentae, de diabet zaharat (3),tulburrile de coagulare din trombofilii (4), de infecii- transplacentare (virui: CMV, parvovirus
B, rubeol, herpes simplex, coxsackie, bacterii: din infecii specifice ca sifilis, toxoplasmoz,listeria, leptospira, febra Q, boala Lyme, malaria la gravide cu istoric special) sau ascendent, cu
sau fr membrane rupte (esch.colli, Klebsiella, streptococcus grup B, enterococcus,
mycoplasma/ureaplasma, Haemophilus influenzae i Chlamydia trachomatis- sunt tot maifrecvente n rile dezvoltate) (5; 6; 7; 8; 9; 10). Inflamaia fetalasociatinfeciilor materno-
fetale este responsabiln multe din decesele fetale intrauterine (11)
Moartea intrapartum poate fi urmarea unui accident acut (prolabare de cordon, eclampsie,
abruptio placentae) sau a unei suferine cronice. In 10% cazuri nu se poate descoperi cauza prininvestigaii clinice i paraclinice (12)
Tabelul 1. Etiologia morii fetalein uteroCauze materne Cauze fetale Cauze materno- fetale Cauze ovulare
- HTA gestaional-
preeclampsia- HTA cronica,preexistent
- Diabet zaharat- Trombofiliicongenitale- Sindromulanticorpilior antifosfolipidici
- Hipotiroidia- Infeciile
- Aneuplodiile
- Malformaii
- Incompatibilitile
sanguine Rh, i sistem ABO
- Patologia
decidual- Anomalii alecordonului ombilical
- Sarcinagemelarmono-
amnioticmonocorianl- Insuficidena
placentar
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
2/22
2
- Boli parazitare- Toxice profesionale- Abuzul de droguri- Traumatisme- Travaliuhiperkinetic
4. Aspecte anatomo-clinice.Oprirea n evoluie n primul trimestru i pn la terminarea primei jumti a sarcinii:determinmodificri embrio- trofoblastice caracterizate prin edem vilozitar, proliferare stromal,
atrofie vilozitar, determinnd aa numita degenerescenmolar a vilozitilor i lichefierea
sau lipsa de evoluie a structurilor butonului embrionar. Se descriu aspectele de ou clar, molcrnoas( masmaroniu- rocat, caracterizatprin dispunerea lamelara elementelor fibrino-
hematice, contituit numai din trofoblast modificat, fr structuri embrionare). Oul clar este
caracteristic primului trimestru, zigotul oprindu-se n evoluie n timp variabil dup ovo-implantare.
Oprirea n evoluie n a doua parte a sarcinii. Se produce mumificarea, prin desicare ftul se
ratatineaz, are consisten pstoas, craniul se aplatizeaz, peretele abdominal este excavat,
apare ftul de turtdulce. Dup sptmna 20- cnd apare epidermul, ce mpiedic exudarealichidian, la ftul mort ncepe maceraia, sau necroza de colicvaie n care nu intervin bacteriile-
cavitatea amniotic fiind intact i steril. In primele 48 ore dup deces modificrile sunt
minime, ftul este mai puin ferm, cu tegumente aderente pe tot corpul, cu exceptia feei undepiele este mai lax. Dup48 ore, modificrile devin evidente, intereseazpielea, oasele craniului,
globii oculari, viscerele i anexele ovulare, cu o anumitordine cronologic, dupcum urmeaz:
- la 2- 3 zile apar flictene sero hematice localizate mai ales distal, maleolar- de la ziua 3 a la a 8-a flictenele se generalizeazi apoi se rup lsnd sapardermul deculoare roie brun -ftul sanguinolent,
- din ziua 5 a apar i modificri viscerale: ficatul se ramolete,devine foarte friabil,seroasele se umplu de lichid serohematic
- din ziua a 8 a n ziua a 12 a epidermul se decoleaz i de la nivelul feei, toracele seaplatizeaz, legturile articulaiile slbesc, scheletul este flasc i baloteaz, oasele craniului se
nmoaie, substana cerebralse lichefiaz, globul ocular se ramolete, cristalinul devine rou
- din ziua a15 a ftul devine difluent, iar ctre ziua a 30 a se transform ntr- o masgelatinoas
Modicrile anexelor fetale: cordonul ombilical devine hipoton, veted, colorat n verde i dup5
zile de la decesul fetal violaceu; lichidul amniotic scade cantitativ, devine rou negricios de la
verde, iar membranele devin foarte friabile.
5. Evoluie i complicaii. In multe situaii produsul de concepie mort este reinut ncavitatea uterinde la 24 ore la cteva luni, 80% fiind expulzate dup 14 zile, genereaz stri
emoionale deosebite pentru mam i cuplu, tulburri de coagulare prin tromboplastinele din
produsul de concepie ce trec n circulaia matern coagulare intravascular diseminat cufibrinolizsecundar, ce apar la 4 sptmni dupmoartea ftului n 10% cazuri, i n 30% mai
trziu (2), infecii secundare ale coninutului uterin, membranelor, miometrului, cu specii de
clostridium generatoare de gaze, cu generarea physometriei (13) i agravarea coagulriiintravasculare.
Nu s- a dovedit necesar antibioterapia profilactic n acest context patologic, n special ceaantistreptococ grup B (ce se recomand pentru profilaxie fetal). Un studiu larg prospectiv
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
3/22
3
american arat c 2 % din purttoarele de streptococ grup B dezvolt endometritpostpartum
(14).Naterea unui ft mort in utero are ca particulritai: travaliu hipokinetic, ruperea
precoce/prematur deoarece bombeaz precoce i sunt friabile, iar delivrena se complic cu
sngerare prin retenie de membrane, cotiledoane
6. Diagostic6.1. Clinica.Simptome. Semne. In multe situaii se produce avortul fr ca femeia s se tie
gravid, sau c produsul de concepie este mort, avortul se produce peste cteva sptamni.Moartea produsului de concepie este nsoitde dispariia semnelor neurovegetative de sarcin,
de lipsa creterii n volum a uterului gravid, sau dupameninarea/iminena de avort sngerarea
se oprete i poate apare o scurgere maronie frapariia menstrelor. In sarcina 20 sptmnila multipare, i 22 sptmni la primipare dispar micrile active fetale pe care mama le-a
perceput anterior. Expulzia produsului de concepie mort se poate produce n interval de o lun
sau mai mult i datorittulburrilor de coagulare caracteristice se poate desfura cu hemoragii
vaginale catastrofale
6.2. Investigaii paraclinice. - Probe hematologice: hemoleucograma completeste important,
mai ales la 3 sptmni dup moartea produsului de concepie, trombocitele n scdere fiindsugestive pentru tulburrile de coagulare.Testele de coagulare sunt obligatorii pentru riscul CID- fibrinoliz secundar prin produi de
degradare a fibrinei i fibrinogenului (PDF) n cretere, n dinamic
Testele endocrine de sarcinse negativeazla 4- 8 sptmni dupoprirea sarcinii n evoluie.- Auscultaia i cardiotocografia nu au valoare diagnostic, oferind rezultate false
-Imagistica.Ultrasonografia n real time este deosebit de util, i se poate cere i a doua opinie
(15).
In primul trimestru ultrasonografia va arata una din urmtoarele date: ou clar, contur imprecis aloului, sau poziie mai joasa sacului gestaional, lipsa embrionului la peste 5 sptmni, lipsa
activitii cardiace la peste 6 sptmni sau dispariia acesteia.
In al doilea trimestru ultrasonografia va arata una din urmtoarele date:absena activitii cardiace fetale, colabarea calotei fetale cu nclecarea oaselor, hidropsul fetal,
sau maceraia ce conduce la imaginea unei mase fetale recognoscibil;
Acestea sunt ngreunate de obezitate, cicatrice abdominale, oligohidramnios, i pot fi ntrite prinfolosirea Doppler color pe cordul fetal i cordonul ombilical. Gazele intrafetale (la nivelul
cordului, marile vase i articulaii) pot limita i ele calitatea imaginii real- time (16).
Hematomul retroplacentar, cauza MFIU este greu evidentiabil, chiar cnd este masivPe de alt parte, mama trebuie pregtit de posibilitatea micrilor pasive fetale, i dac
raporteaz acest fapt dup ce sonografia arat moartea tardiv fetal, se repet examenul
ecografic.
Radiologia: este de folos din a doua jumtate a sarcinii: semnul Spalding (nclecarea oaselor
cutiei craniene), halou pericranian- aureola de sfnt, ntre scalp i oasele craniene (edemul demaceraie- semn Dehel hiperflexia coloanei vertebrale, prezena gazelor n marile vase, cord
semn Roberts, gazele la nivelul articulaiilor (16; 17); poziia de Budha a ftului in utero.Examenul necroptic al ftului mort intrauterin efectuat de anatomo- patolog sau legist, dac
este cazul, poate contribui la stabilirea cauzei, se poate stabili sexul cnd existintersexualitate,se confirm suspiciunile de aneuploidii, malformaii i anomalii anatomice macroscopice
(greutate, sex i microscopice dup prelevarea de fragmente viscerale (plmn, creier, cord,
stomac, intestin, rinichi, suprarenale, alte esuturi apreciate ca relevante; fragmentele recoltate
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
4/22
4
prin punctie biopsie sunt apreciate ca mai puin relevante postmortem (2), cariotipare [se
apreciaz c n 8% din feii morti in utero au anomalii cromozomiale- trisomii, monosomii,translocaii, deleii majore i chromosomi marker (18)] i culturi celulare pentru stabilirea
sexului (19). Tegumentele (greu de prelevat in condiiile maceraiei postmortem) i cartilajele
sunt apreciate ca potrivite cariotiprii (20; 21; 22) alturi de placent
Examenele placentei, cordon ombilical, membrane sunt apreciate c pot folosi diagnosticuluietiologic al morii fetale de la 23 la 40 sptmni (23; 24), se apreciaz statusul de placent
sentinel pentru starea ftului, n 88% cazuri descoperirile din placentcontribuie la diagnostic
(24)Placenta este apreciat ca organ ce se preteaz foarte bine pentru cariotipare; se recomand
recoltarea de fragmente de aproximativ 1 cm din zona din apropierea inseriei cordonului
ombilical, din suprafaa fetal, cu evitarea esutului de origine matern
6.3.Diagnostic diferenial. Include sarcina normalde VG mai mic(date anamnestice greite),sarcin molar, sarcin ectopic/sarcin abdominal, exces de lichid amniotic/polihidramnios,
sarcinmultiplcu fei mici, sarcinfantom, fibromioame uterine, ascitcu tumorovarian
7. Management.Sunt posibile 2 atitudini:
- pasiv, de ateptare cteva saptmni pentru a se produce expulzia spontana produsuluide concepie mort, cu monitorizarea bisptmnal a strii de coagulare materne la 4 sptmni de
la eveniment, suport psihologic pentru cuplu. Este puin recomandatn prezent (RCOG, 2010)
- activde stimulare a expulziei produsului de concepie imediat dupce existsiguranadiagnosticului, prin administrare de prostaglandine, antiprogestinsau ocitocin- prostaglandin: pregtete colul singur(o tb de 0,5mg la 6 h intravaginal pe durata de24 h, sau 3 mg la 8 h pe durata de 24 h) sau n asociere cu o antiprogestin se considera fi
medicaie de prim linie n inducerea CUD. In acest sens se propune combinaia ntremifepriston - 200mg n dozuniccu misoprostol (analog de prostaglandinE1).
- Mifepristonul (RU 486, o antiprogestin) se poate folosi singur - 200mg de 3 ori pe zitimp de 2 zile (25). Inducia travaliului cu mifepriston () n condiiile morii fetale intrauterin
poate fi alternativ de evitarea prostaglandinelor (mai ales la cazuri cu uter cicatriceal dupoperaie cezarianvezi mai jos) [British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society
of Great Britain, 2009 (26) ]- Prostaglandina administratoral se poate asocia cu: oxitocin n doz crescnd n raport cu rspunsul n sarcini peste 18- 20 sptmni,deoarece sensibilitatea este redusn sarcina mic; se administreazn soluie de ser fiziologic,
lactat Ringer, glucoz5%. Se ncepe cu 5 uniti la 500 ml (25 picturi/minut), crescnd la 25uniti, urmrind contraciile uterine (risc de rupturuterin) i snu se depeasc3000 ml/24
ore deoarece oxitocina este antidiuretic. S-a constatat casocierea oxitocinei cu misoprostol
(analog de prostaglandinE1), intravaginal la fel de eficientca i misoprostolul oral (RCOG,2010) (2), i cu mai puine efecte adverse
prostaglandine n soluie salin(100 g n 1 ml sau 0,5 ml dintr-o soluie de 10mg/ml la
50ml ser fiziologic) administrate n spaiul extraamniotic, prin intermediul unui cateter Foleyde 12-14 cu balonade 30ml, n ritm de 1 sau 2 ml la 2 h pentru a men ine contracii regulate.
Se poate asocia perfuziei cu oxitocin.
- dilataie extemporanee pnla Hegar de minim 10 sau dupaplicare de laminariajaponica, i evacuarea oului prin aspiraie pnla 500mmHg, apoi curetaj uterin cu curetaKarman (D&C), pentru sarcini pnla 10 sptmni, asociat cu antibiotic
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
5/22
5
(metronidazol/cloramfenicol) profilactic. Existriscuri hemoragice dacse face D& C peste
10 sptmni- mifepristone (un antiprogestogen)- 200mg n doz unic asociat la misoprostoladministrat intravaginal poate scade cu 7 h durata travaliului (27) i este considerat mai sigur
dect prostaglandina (misoprostol) n condiiile uterului cicatriceal dup una sau dou
operaii cezariane (National Institute for Health and Clinical Excellence NICE, 2008). NICE(2008), FIGO (2012) recomandmisoprostol 100 g (sau 1/2 tb) la 6 h n sarcini de 18- 26
sptmni i 25-50 g la 4 h n sarcini peste 27 sptmni
- metode tradiionale : n lipsa prostaglandinelor se ncearc inducerea contraciilor uterineprin: clism, ulei de ricin 45 ml, calciu gluconic intravenos,
- dirijarea travaliului cind sarcina este peste 24 sptmni, sau cnd moartea fetal este
intrapartum, cu evitarea interveniei chirurgicale, a ruperii membranelor ct mai tardiv pentru anu crete riscul infecios oricum crescut. Se apreciaz c naterea pe cale vaginal poate fi
realizatn interval de 24 ore de la inducerea tratavaliului pentru ft mort in uterola 90% cazuri
(27)- operaia cezarian este impus de condiiile obstetricale ce au determinat decesul fetal
(eclampsie, abruptio placentae)- interveniile obstetricale (craniotomia, embriotomia) sunt rezervate cazurilor cu fei mori
antepartum sau intrapartum prin proba de travaliu negativ, prin modificarea bazinului, sauaezare transvers
- sngerarea abundent- complicaia unei coagulrii intravasculare diseminate impune umplere
vascular adecvat, corectie cu snge i derivai, plasm proaspt congelat, administrare deuterotonic (ergometrin) i oxitocin parenteral i intracervical, intramiometrial (n caz de
operaie cezarian), prostaglandine intravenos control manual imediat, instrumental, meaj
vaginal sau ligaturile arterelor iliace intene bilateral cu scopul evitrii histerectomiei dehemostaz, de necesitate.- Ablactarea n postpartum cu bromcriptina sau cabergolin. La cazurile cu hipertensiune/preeclampsie se recomandevitarea agonitilor de dopamin
Bibliografie
1. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health(CEMACH). PerinatalMortality 2007: United Kingdom. CEMACH: London, 2009
2. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)- Late Intrauterine FetalDeath and Stillbirth Guide nr 5, 2010, London3. Gnter HH, Tzialidou I, Scharf A, Wenzlaff P, Maul H, Hillemanns P- Intrauterine
fetal death in pregnancies of women with preconceptional and gestational diabetes mellitus and
of women without glucose tolerance disorders. Results of the perinatal registry of Lower Saxony,Germany.Z Geburtshilfe Neonatol2006; 210: 1939.
4. Kist WJ, Janssen NG, Kalk JJ, Hague WM, Dekker GA, de Vries JI-Thrombophilias and adverse pregnancy outcome A confounded problem! Thromb Haemost2008; 99:7785.
5. Moyo SR, Tswana SA, Nystrm L, Bergstrm S, Blomberg J, Ljungh A -Intrauterinedeath and infections during pregnancy.Int J Gynaecol Obstet1995; 51:2118.
6. Andrade JQ, Bunduki V, Curti SP, Figueiredo CA, de Oliveira MI, Zugaib M-Rubella in pregnancy: intrauterine transmission and perinatal outcome during a Brazilian
epidemic.J Clin Virol 2006; 35:28591.
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
6/22
6
7. Tolockiene E, Morsing E, Holst E, Herbst A, Ljungh A, Svenningsen N, et al. Intrauterine infection may be a major cause of stillbirth in Sweden.Acta Obstet Gynecol Scand2001; 80: 5118.
8. Goldenberg RL, Thompson C- The infectious origins of stillbirth.Am J Obstet Gynecol2003; 189:86173.
9. Smith B, Kemp M, Ethelberg S, Schiellerup P, Bruun BG, Gerner Smidt P, et al.Listeria monocytogenes: maternal-foetal infections in Denmark 19942005. Scand J Infect Dis2009; 41: 215.
10. Poespoprodjo JR, Fobia W, Kenangalem E, Lampah DA, Warikar N, Seal A, et al.Adverse pregnancy outcomes in an area where multidrug-resistant plasmodium vivax and
Plasmodium falciparum infections are endemic. Clin Infect Dis2008; 46: 137481.
11. Blackwell S, Romero R, Chaiworapongsa T, Kim YM, Bujold E, Espinoza J, et al-Maternal and fetal inflammatory responses in unexplained fetal death.J Matern Fetal Neonatal
Med 2003;14: 517.
12. Michalski ST, Porter J, Pauli RM- Costs and consequences of comprehensive stillbirthassessment.Am J Obstet Gynecol2002;186:102734.
13. Catanzarite V, Schibanoff JM, Chinn R, Mendoza A, Weiss R-. Overwhelmingmaternal sepsis due to a gas-forming Escherichia coli chorioamnionitis.Am J Perinatol1994;11:2057.14. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ- Maternal peripartum complications associated withvaginal group B streptococci colonization.J Infect Dis1999;179: 14105.
15. Zeit RM.- Sonographic demonstration of fetal death in the absence of radiographicabnormality. Obstet Gynecol1976; 48 1 Suppl: 49S52S.
16. McCully JG- Gas in the fetal joints: a sign of intrauterine death. Obstet Gynecol1970;36: 4336.17. Weinstein BJ, Platt LD-The ultrasonic appearance of intravascular gas in fetal death. JUltrasound Med 1983;2: 4514.
18. Cirigliano V, Voglino G, Caadas MP, Marongiu A, Ejarque M, Ordoez E, et al. Rapid prenatal diagnosis of common chromosome aneuploidies by QF-PCR. Assessment on 18
000 consecutive clinical samples.Mol Hum Reprod2004;10:83946.19. Smith A, Bannatyne P, Russell P, Ellwood D, den Dulk G-Cytogenetic studies inperinatal death.Aust N Z J Gynaecol1990;30:20610.
20. Gelman-Kohan Z, Rosensaft J, Ben-Hur H, Haber A, Chemke J- Cytogeneticanalysis of fetal chondrocytes: a comparative study.Prenat Diagn1996;16:1658.
21. Diego-Alvarez D, Garcia-Hoyos M, Trujillo MJ, GonzalezGonzalez C, Rodriguez deAlba M, Ayuso C, et al- Application of quantitative fluorescent PCR with short tandem
repeatmarkers to the study of aneuploidies in spontaneous miscarriages. Hum Reprod2005;20:123543.
22. Zou G, Zhang J, Li XW, He L, He G, Duan T- Quantitative fluorescent polymerasechain reaction to detect chromosomal anomalies in spontaneous abortion. Int J Gynaecol Obstet2008;103:23740.
23. Heazell AE, Martindale EA- Can post-mortem examination of the placenta helpdetermine the cause of stillbirth?J Obstet Gynaecol2009; 29: 2258.24. Kidron D, Bernheim J, Aviram R- Placental findings contributing to fetal death, astudy of 120 stillbirths between 23 and 40 weeks gestation.Placenta 2009; 30:7004.
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
7/22
7
25. Cabrol D, Dubois C, Cronje H, Gonnet JM, Guillot M, Maria B, et al. Induction oflabor with mifepristone (RU 486) in intrauterine fetal death. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:5402
26. .British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.British National Formulary (BNF) 58. London: BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing;
2009.27. Wagaarachchi PT, Ashok PW, Narvekar NN, Smith NC, Templeton A- Medicalmanagement of late intrauterine death using a combination of mifepristone and misoprostol.
BJOG2002;109: 4437.28. National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)- Clinical guideline no.70: Induction of labour. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008
29. FIGO- Misoprostol. Recommended Dosages, Rome, The XII thFIGO Congress, oct.2012
Restriciadecreterefetal intrauterinAutor:ManuelaRussu
ConfereniarUniversitar,efClinicaObstetric GinecologieDrICantacuzino
Introducere.Restriciadecreterefetal intrauterin (RCFIU)esteundiagnosticdelicatbazat pedefiniiicenusunt
atotcuprinzatoare,faptce poateconduce laposibilitateaunorerorideapreciereadezvoltriifetalein
utero.Obstetricianultrebuies apeleze latoatemetodeleclinice iparaclinicenmsur s depsisteze
restriciadecreterefetal intrauterin.
Definiie.Denumiri/Terminologie.Semnificaieclinic.Se tie c la aceeai vrst gestaional exist mai multe greuti ale feilor, ceea ce coincide cu
descoperirimaivechialevariaieide cretere fetal intrauterin, cedifer n limitelea10percentile
dup curbele de cretere stabilite de Lubchenko LO (1963). Acest fapt se datoreaz variaiilor
populaionale,rasialeiconstituionaledecretereafeilorinutero.
Porninddelacurbeledecreterestabiliten1963,n1967LubchenkoLOiBattagliaFCauclasificat feii
laoanumit vrst gestaionaln3categorii:
1) corespunztor vrstei gestaionale, copii a cror greutate se situeaz ntre percentila 10 i 90 pe
curbelestabilitedeLubchenkoLO
2)copiimaripentruvrstagestaional,cugreutatepestepercentila90
3)copiimicipentruvrstagestaional,cugreutatesubpercentila10.
DefiniiaRCFIUsefacenraportcugreutateasub10percentile(LugoG,1971)saucu25%sub greutateamedie pentru vrsta gestaional. Acest sindrom a mai fost denumit retard de cretere fetal
intrauterin, iar feii nscuin aceast situaie sunt denumii hipotrofici, dismaturi ceea ce trebuie
deosebitdefeiicugreutatemic lanatere.IndefiniiaOMSfeiicugreutatemic lanateresuntcei
cugreutatesub2500g,dinmotivecumar ficelerasiale, iaracetiadinpunctdevederebiologicsunt
miciconstituional, inecompromii.Definiiamaiadecvat esteceade feicugreutatemic pentru
vrstagestaional,dardinpcateaceastadefiniiecuprindeattfeiimiciconstituionalct iceimici
patologic.
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
8/22
8
Dac se foloseteodefiniiecu2DS(deviaiistandard)submediadegreutate,numaicopiisuba3a
percentil arputeaficonsideraicurestriciedecretere(Usher,McLean,1969).Deoarecenuexist o
definiiearestricieidecretereuniformacceptat,vor fi fei falspozitivmonitorizai,situatiencare
beneficiile identificriiantenatale ialemonitorizriivorfidificildeapreciat. Inprezent,ceamaibun
atitudineestes seiandiscuieunadintredefiniiipentruaseidentifica imonitorizafeiicurisc,chiar
dac secheltuietepentrumonitorizareaunorfeicesedovedescnormali. In final,aceiacupatologie
adevrat vorbeneficiadinacestexerciiu.
Mortalitatea perinatal a copiilor cu RCFIU este 610 ori mai mare dect a populaiei cu greutate
normal,30%dintreacetiamorinutero,iar50%sufer asfixielanatere,motivepentrucaresindromul
este o problem deosebit ca semnificaie clinic prenatal. Din acest motiv sindromul se poate
suprapunecucelasuferineifetalecronice.
Tabel 2. Morbiditatea peri i neonatal
Suferinfetalintrapartum
Hipotermie
Policitemie
HipoglicemieHipocalcemie
Aspiraie de meconiu
Hemoragie pulmonarDecesin utero
Tabel 1. Percentile de VGde la 20 la 44 sptmni,n sarcini cu ft unic din SUA (adaptare dup
AlexanderGR,etal,1996)
Percentile
VG(spt) 5a 10a 50a 90a 95a
20 249 275 412 772 912
21 280 314 433 790 957
22 330 376 496 826 1023
23 385 440 582 882 1107
24 435 498 674 977 1223
25 480 558 779 1138 1397
26 529 625 899 1362 164027 591 702 1035 1635 1927
28 670 798 1196 1977 2237
29 772 925 1394 2361 2553
30 910 1085 1637 2710 2847
31 1088 1278 1918 2986 3108
32 1294 1495 2203 3200 3338
33 1513 1725 2458 3370 3536
34 1735 1950 2667 3502 3697
35 1950 2159 2831 3596 3812
36 2156 2354 2974 3668 3888
37 2357 2541 3117 3755 3956
38 2543 2714 3263 3867 4027
39 2685 2852 3400 3980 410740 2761 2929 3495 4060 4185
41 2777 2948 3527 4094 4217
42 2764 2935 3522 4098 4213
43 2741 2907 3505 4096 4178
44 2724 2885 3491 4096 4122
Clasificare
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
9/22
9
In raport cuafectareaanabolismului fetal exist 2 tipurideRCFIU: simetric (Figura 1) i asimetric
(Figura2).
1) Scderea simetric a anabolismului tipic pentru prematuri, anabolismul este incomplet pentru
vrsta sarcinii, iarnumrulceluleloreste redus.Creterea craniuluieste interesat precoce, lungimea
este redus,ca imaselemusculare idepoziteleadipoasesubcutanate.Sentlnete la feii infectai
saucudefectegenetice ianatomice.Au riscurimaimaridesuferin imortalitate intrapartum,de
aproximativ40 50%(LinCC,1991).Estegreudedeosebitnsarcinaavansat cnddateleanamnestice
sunteronate.
2) Scderea asimetric a anabolismului numrul celulelor este normal, dimensiunile celulelor sunt
reduse.Lungimea ftuluiesteceanormal vrsteigestaionale,craniulcretepn trziunsarcin i
apoi stagneaz, existnd o protecie a creierului; sunt depozite reduse de glicogen i grsimi, cu
gluconeogenez imperfect, ceea ce reduce circumferina abdominal fetal. Se caracterizeaz prin
dimensiuni crescute ale raporturilor circumferin cranian/circumferin abdominal sau lungime
femural/circumferin abdominal. Reprezint 2/3dintoatecazurileirecunoatemultecauze.
Tabel3.ClasificareaRCFIU
Simetric Asimetric
Estimarea greutii fetale < 10%
Circumferina cranian/ CircumferinaabdominalLungime femur/ CircumferinaabdominalCircumferina abdominal< 10%Lichid amniotic
Anomalii
Da
Normal
Normal
Da
Normal sau Pot fi prezente
Da
Da
Normal sau -
Inciden iprevalen Incidenavariaz dup populaia studiat.Aproximativ1/3din toinounscuiicecntrescsub2500g lanatereauRCFIU.Afectiuneaesteprezenta laaproximativ48%din
toi feiinscuinriledezvoltateila6 30%dinfeiinscuinrilencursdedezvoltare.Prevalena
RCFIUeste10%,deoarecefeiicuogreutateestimat sub10%suntdefiniicurestriciedecretere.
Etiologie Intrauterin, ftul pare a fi un terminal dependent de aportul cantitativ i calitativnutriional,depotenialulsugenetic,debunaluidezvoltare.Numrulcelulelorfetalecretepn cnd
ftulatinge2300g,apoisenregistreaz ocretereadimensiunilorcelulare.
Sunt3categoriidefactori implicainetiologiaRCFIU.Acetiasunt:factorifetali,placentari imaterni.
Tabelul2propunencadrareafactoriloretiologicideterminani.
RCFIU recunoate cel mai adesea anomaliile cromozomiale, factorii infecioi, anomaliile placentare,
deficieneledeaportnutriionalifactoriidemediu.Dintreacetia esteoportunase detalia urmtorii
factori implicainRCFIU:
Feiicutrisomii,nspecial18 i13,ceicuanomaliialecromozomilorsexuali,cumarfi45XOsauceicu
mozaicuriauadesRCFIU;perglobalcauzelecromozomiale igeneticereprezint 515%dincazurilecu
RCFIU isuntmaifrecventdetipsimetric,dectasimetric.Semaidiscut defeicudispoziiegenetic
statural redus.
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
10/22
10
Figura1.Restriciedecreteresimetric (adaptaredup ZuspanF,1990)
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
11/22
11
Figura2.Restriciedecretereasimetric (adaptaredup ZuspanF,1990)
Tabel 4.EtiologiaRCFIU
Factorifetali Factoriplacentari Factorimaterni
CromozomaliAnomalii congenitaleInfeciiSarcina multipl
Invazie trofoblasticanormalInserii anormale alecordonului
Factori socio-economici: status socio-economic deficitar i nutriie deficitarConstituie: greutate i statur mic,cretere ponderalredus
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
12/22
12
Anomalii ale disculuiplacentarPlacentaia joasPlacenta mic(Leger)TumoriInfarcte
GeneticiBoli cardiovasculare, incluznd bolicardiace i hipertensiuneaBoli autoimmune (anticorpi antilupici,antifosfolipidici) i de colagenDiabetul zaharatBoli renaleHemoglobinopatiiFactori de mediu: fumat, alcool, droguri(cocain, heroin, metadon), expunere latoxice i diferite medicamente: aminopterin,fenitoin, trimetadionComplicaii obstetricale actuale : sngerriantepartum, postmaturitateComplicaii obstetricale anterioare :Pierderi repetate de sarcini (avort, anomaliicongenitale, prematuritate)Decese perinataleRCFIU anterioar
Anomaliicongenitalecusaufr anomaliicromozomialesuntdeasemeneaasociatenRCFIU;mai
frecventesuntanomaliilecardiacecumarfitetralogiaFallot itranspoziiamarilorvase;gastroschizis i
omfalocelseasociaz ielecualterareacreteriifetale.
Printre ali ageni cauzatori de RCFIU, unele dintre cele mai puternice asociaii sunt infeciile cu
virui, ceafecteaz multiple organe: rubeola, citomegalic i cu toxoplasma, luesul. Infeciile sunt
responsabilede510%dincazuriledeRCFIU
In sarcina multipl, RCFIU rezult datorit unei placentaii anormale i posibil unor anomalii de
inserieacordonuluiombilical.Unadintrecelemai frecventecauzedeRCFIUnsarcinagemelar este
sindromul transfuzattransfuzor, de la ftul donor la primitor prin anastomozele placentare,
rezultndunftmaimareialtulmultmaimic.
Factoriiplacentarianormaliinclud:
- fenomenul invaziei trofoblastice deficitaren trimestrul al doilea; acest defect genereaz
sindromul placentei micin care placenta are grosime i suprafaa reduse, ceea ce explic apariia
manifestrilorRCFIUn trimestrulal treilea.aceast situaie se caracterizeaz histologicprinviloziti
coriale cu membrana bazal ngroat, cu ateroza vaselor, cu proliferri citotrofoblastice, aglomerri
nucleare,depunerifibrinoide
- inseriileanormalealecordonului,cumarfiinseriavelamentoas pemembrane.
- anomaliiledisculuiplacentar:placentamembranaceea ianomaliiledegrosime dinplacenta
circumvalataevolueaz ctreRCFIUdatorit uneiperfuziiuteroplacentaredeficitare;
- corioangiomul tumor a placentei care se poate manifesta similar unei malformaii
arteriovenoaseprincarefluxulsanguinmodificatdinplacent conducelarestriciacreteriifetale;
- infarctelececompromitsuprafaaarieidefluxntrespaiulintervilosicompartimentulvascular
fetalpotdeterminaRCFIU. Aportul proteic dificitar este cel mai semnificativ dintre factorii de deficien nutriionalmatern, iar dintre bolile materne sunt incluse cele cardiovasculare, endocrine (diabetul zaharat
i patologia tiroidei), bolile renale, autoimune (n special cazurile cu anticorpi antilupici i
anticorpi antifosfolipidici) i de colagen. In ceea ce privete depistarea RCFIU trebuie avute nvedere antecedentele obstetricale anterioare (avorturi, sarcini oprite n evoluie, nateri
premature, decese perinatale) i evoluia sarcinii actuale (prezena sngerrii, sarcina prelungit).
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
13/22
13
Factorii de mediu pot ridica riscuri smnificative creterii fetale i includ efectele adverse alefumatului, abuzului de alcool i droguri. Munca n mediu cu solveni organici i alte toxice crete
riscul RCFIU. Viaa la altitudine crescutcrete hematocritul fetal care este compensator pentruhipoxia caracteristic acestor sarcini. In absena unor factori evideni de ngrijorare, feii
constituional mici nu trebuie considerai patologici de aceea se impune utilizarea tuturor
modalitilor de investigaie spre a-i deosebi de o condiie anormaladevrat.
DiagnosticUna dintre cerinele majore pentru asigurarea acurateei diagnosticului de RCFIU este calcularea
corect a vrstei gestaionale. Dac se presupune c datele ce pot fi luaten consideraie sunt data
ultimeimenstruaiisauexamenulecograficdinprimultrimestru,sepotfolosimetodeledediagnosticce
vorfidetaliatencontinuare.Scopuldiagnosticuluiesteidentificareaantenatal afeilorcurisccrescut
demorbiditateimortalitate.
A.Diagnosticclinic.Cretereangreutateamameiinlimeafunduluiuterindeipotfifolositenusunt
foartesensibile,avndovaloareapredictiv pozitiv redus (BeazleyJA,UnderhillRA,1970;BensonCB,
1986).Estimrileclinicealegreutii fetalesunt lipsitedeacurateenspecialndomeniulgreutilor
mici.Tabel 5.Prediciadimensiunilor feilor lanateren raport cunlimea funduluiuterin (adaptare
dup BensonCB,1986)
Sub10percentile(%) Peste90percentile(%)
Sensitivitate
Specificitate
Valoarepredictiv pozitiv
Valoarepredictiv negativ
70/263 (27)
2337/2656(88)
70/389(18)
2337/2530(92)
104/277 (38)
2321/2642(88)
104/425(25)
2321/2494(93)
B. Ultrasonografia permite aprecierea vrstei gestaionale pe baza nomogramelor stabilite pentru
diferite populaii. Prin compararea cu acestea se poate stabili un diagnostic mai precis al RCFIU. Se
apreciaz ecografic elementele ovulare, fetale, placentare i prin diferite formule se pot estimalungimeasigreutateaftului.
Sediscut :(a)msurareaunorparametriiindividualidemorfometriefetal,(b)rapoarteledintrediferii
parametrii individuali, (c) volumul vezicii urinare, (d) cantitatea de lichid amniotic, (e) aprecierea
maturitiiplacentare.
(a)Ceamaicomun determinarearestricieidecreteresebazeaz peestimareagreutiifetale(EGF)
princombinareamsurriidiametrulbiparietal (DBP),circumferinacranian (CC), lungimea femurului
(LF) icircumferinaabdominal,(CA) (Campbell,1975).MsurareaDBP,CC,CA iLFauceamaimare
acurateepentruapreciereagreutii fetale inutero,dar fiecaresinguresteelementdeeroare,motiv
pentrucaresecermultiplemsurtori.Pragurileau foststabilitepentrutoateacestemsurtori,dei
acestea suntdefinite statistic inupe prognostic. Se folosesc rangul de percentile sau un numr de
deviaii standard, deoarece msurarea direct a greutii fetale nu poate fi efectuat. Curbele de
creterebazatepeestimrilecuultrasunete suntdiferitedecurbelegeneratedegreutile lanatere.
Oricum,estimriledegreutatevorfinlimitelede15%pn la18%dingreutateanounscuilorn95%
dincazuri (Benson CB,DoubiletPM,1991). Esteprudent,decteoriesteposibil,s se foloseasc o
curb decreterecareestespecific pentrusex ipentrunumruldecopii.Folosind EGFsonografice
sub10percentilepentruopopulaiedat,bazat penomogramelede cretere,aproximativ70%din
copiiidentificaicaRCFIUvorfinormalisaumiciconstituionali inucuRCFIU(OttWJ,1988) inuvor
aveaunrisccrescutdeprognosticprost.
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
14/22
14
Un compromis este s se foloseasc un model de cretere individualizat care nu depinde de date
normative de populaie i permite o detecie real a RCFIU. In acest sens se impun 3 examene
ecografice:
unexamenprecoce,preferabilsub20sptmni,pentruastabilicorectvrstagestaional.
un al doilea examen pentru a stabili potenialul de cretere pentru un parametru morfometric
individual
altreileaexamenecograficseimpunepentruaconfirmaexistenaanomalieidecretere.
In sptmnile 6 12 se msoar sacul ovular (la acest parametru variaiile sunt cele mai mici),n
sptmnile8 13semaimsoar lungimea vertex-coccis(valorimediide7mmla7sptmnii70
mmla12 13sptmni).Variaiiledemrimealefeilorsuntmaimicinprimaparteasarcinii,nainte
de2024sptmni.
Pn la30 sptmni gestaionale celemai importante criteriidebiometrie fetal sunt reprezentate
prin DBP i CC;n primele 20 sptmni creterea DBP esten medie de 3,9 mm/sptmn. Dup
diagramaCampbellcretereaDBPeste:
2021sptmnide3mm/sptmn
2530sptmnide2,5mm/sptmn
3135sptmnide2mm/sptmn 3640sptmnide1,5mm/sptmn
dinsptmna40pn nsptmna42creterede1mm/sptmn,dup carecretereaDBPeste
absent.
Tabel6.Estimareasonografic avrsteigestaionale(VG)
Parametrumsurat VG(sptmni) Rangdevariaie(zile)
Lungime vertex-coccis 5- 12 3Diametru biparietal 12 la 20 8
21 la 24 1225 la 32 15> 32 21
Lungime femur 12 la 20 721 la 36 11
36 + 16
Apreciereavrsteigestaionaleserealizeaz cumaimareacurateelanceputulsarcinii iprinfolosirea
maimultorparametriinsarcinaavansat :folosireacombinat aDBP,CC,CAiLFcreteacurateeacu
8%ntre12i18sptmniipn la28%ntre36i42sptmni.
Insarcinaavansat,acurateeadeterminriivrsteigestaionaleestecrescut prinmsurtoriseriate.
Sabbagha RE, HugheyM, DeepR (1978)au raportat o vrst gestaional ajustat sonografic (VGAS)
folosindDBP iCAanteriorde sptmna26 iapoipeste10 sau12 sptmni, repspectiv la3638
sptmnicuoeroarede7zile.Doisautreiparametriistudiai la intervaldeminim2sptmni la
vrstade24la32sptmniauoeroarede10zile.Cndsesuspecteaz RCFIU,ocreteresusinut a
tuturorvaribilelorindic unftmicconstituionalsaueroarennregistrareadatelor.
In eseneste mai puin important sse determine greutatea fetaln percentile, fiind mult maiimportant sse determine dacexisto cretere fetalconsistent, linear.Cel mai bun interval pentru examinrile seriate este la fiecare 23 sptmni, fapt datorat dinamicii
normaleacreteriifetaleilimitelorncomponenteletehnicealemsurtorilor.
(b)Aliparametriiaiecografiei pentrudiagnosticulRCFIUsuntapreciereaunordiferiterapoartedintre
parametriimsurai,cumsunt:
CC/CAcaredepetenmodnormal1,0anteriorvrsteide32sptmni,esteaproximativ1la3234
sptmni iscadesub1dup 34sptmni.InRCFIUasimetric, rmnemaimarecndsecompar
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
15/22
15
cuCAdeoarececraniulnusufer restricie.InRCFIUsimetric,attCCctiCAsuntreduseideaceea
raportulCC/CAnuestedefolos.
raportulLF/CA,LF nueste influenat ncomparaiecuCAdinsptmna21 ideaceeaunraport
maimaredect23,5sugereaz prezenaRCFIU.
(c)Msurareavolumuluiveziciiurinarefetaleafostpropus deCampbellS,WladimiroffJW,Dewhurst
CJ(1973);dup msurarea atreidimensiunialeveziciiurinaresepoatecalculavolumulacesteia,care
dac este sczut se asociaz cu o rat crescut de RCFIU, la fel ca urmtorul msurarea lichidului
amniotic.
(d)Msurarealichiduluiamniotic.Scdereavolumuluilichiduluiamnioticsaobservatc seasociaz cu
RCFIU.Sedatoreaz uneiperfuziirenaledeficitare ideaiciproduceriiuneicantitiredusedeurin.O
msurtoare cantitativ este indexul lichidului amniotic (ILA), care sumeaz dimensiunile verticale a
pungilorde lichidamnioticn4cadranealeuterului.Oligohidramniosulseasociaz curat crescut de
complicaiiintrapartum(Manning,1981).
Din pcate, raporturile CC/CA, LF/CA i volumul redus al lichidului amniotic aun cel mai bun caz o
sensibilitatede5080%,cuovaloarepredictiv pozitiv de5060%(Benson CB,1986).
(e)IncontexuluneiRCFIUsimetrice,graduldematuraieplacentar [dup KazziGM,GrossTL,FillyRA,
(1983)gradulIIIdematuraie],ajut diagnosticuluidiferenialcuprematuritatea.
InconcluziesonografiapledeazpentruRCFIUcnd:1.Greutateafetal estimat estesub10percentilepentruvrstagestaional dat
2.CreterearaportuluiCC/CAmaimarede2DSfa demedie:85%vorficuRCFIU
3.RaportulLF/CAestemaimarede23,5
4.Diminuareasaureducereavolumuluiveziciiurinarefetale
5.Diminuareasaureducereavolumuluilichiduluiamniotic
6.Gradavansatalmaturizriiplacentare
C.VelocimetriaDoppler
StudiileDopplerale vaselorftului,placenteiiuteruluiaufostrealizatedinanii80ideatunci
au devenit o parte integrant a protocoalelor folosite pentru aprecierea RCFIU. Acestea folosesc
principiulneinvazivalDoppleruluipentruaevaluavelocitateaeritrocitelornartere.
In artera ombilical, creterea raporturilor dintre sistol/diastol n ciclul cardiac reflect
cretereaimpedaneilafluxnplacent.Aceastasedatoreaz creteriirezisteneicirculatoriiplacentare
ca rezultat a unui numr redus de artere vilozitare teriare, majoritatea ca rezultat al unei afectri
maternecumarfihipertensiunea(GilesWB,1985).Scderea,absena iinversareafluxuluidiastolicpe
arteraombilical ntimpulcicluluicardiacsuntsemndeprognosticprostalfeilorcuRCFIU.
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
16/22
16
Figura3. StudiiDopplernormalepea.umbilical (cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)
Figura4.ImaginiDoppler anormalepea.ombilical:dispariiafluxuluidiastolic(cazuisticaCliniciide
Obstetric Dr.I.Cantacuzino)
Figura5.ImaginiDoppleranormalepea.ombilical:inversareafluxuluidiastolic(cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)
Similar, o velocitateanormal a undelor din arterele uterine demonstrndun notchdiastolic
persistentdup 24sptmnireflect orezisten anormal lafluxprezentnpatuluteroplacentar.
Persistenaanomaliein aceste artere seobserv nRCFIU i este predictiv pentru debutul
preeclampsiei(BowerS,1993).
Figura6.ImaginiDopplernormalepea.uterin matern
(cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
17/22
17
Figura7.ImaginiDoppleranormalepea.uterin matern
(cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)
Incazuriextremedehipoxiefetal,cndseproduceunfenomencunoscutcaproteciecerebral seobserv dilataiavaselor intracraniene,nspe aartereicerebralemedii,careprotejeaz creierulfetal
ndaunaaltororgane.Prezenauneiasemeneamodificricompensatoriisugereaz un ftcompromis
(ScherjonSA,1993).
Figura8:imagininormalepea.cerebral mediefetal
(cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
18/22
18
Figura9.Imaginianormalepea.cerebral mediefetal :cretereafluxuluidiastolic(cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)
Toateaceste3artereaduccelemaibuneinformaiidevelocimetrienstabilireaRCFIUiartrebuis fie
oparteaaprecieriide rutin.PerglobalsensibilitateapredicieiDopplerpentruRCFIUestedestulde
mic,4080%(BensonCB,1988).
Ductusvenosus esteunaltvasfetalcarepoatefiexploratncondiiileRCFIU.
AspectulDopplernacestvasinclude2peakuri,cecoincidcusistolaventricular icudiastolaprecoce
cnd exist o umplere pasiv a ventriculilor. Urmnd celui de al doilea peak este nadirulnaintea
debutului sistolei urmtoare. Acest nadir de uoar diminuare a naintrii fluxului coincide cu
contraciileatrialentimpuldiastoleitardive. InRCFIU,cndexist ohipoxieprogresiv isealtereaz
contractilitatea ventriculilor i atriilor, aceste unde arat o scdere progresiv a naintrii fluxului,
datorit unuigradientprogresivcrescndnatriuldrept.Inacestecazuri,unflux inversatnvenacavconduceeventuallainversareafluxuluinductusvenosus.Anomaliilenacesteundeaufostasociatecu
agravareahipoxiei iacidozeicepotprecedeanomaliile frecveneicorduluifetal (OzcanT,1998).Dei
indexul de pulsatilitate se folosete pentru cuantificarea gradului de compromitere, dup unii autori
(Kay Helen, 2001) cea mai util descoperire este aceea a scderii sau inversrii fluxului n timpul
contraciiloratriale,deexemplunadirulntresistole.
Ceamaibun atitudinepentruidentificareaftuluicuriscdeRCFIUestefolosireaultrasunetelorpentru
estimarea greutii.Evideneadiionale coroborativepot include raporturile CC/CA, LF/CA i volumul
lichidului amniotic. Cnd exist suspiciuni de RCFIU, studiile Doppler se folosesc ulterior nu numai
pentru confirmareapatologiei ci ipentruaprecierea graduluidepatologie.Acei fei cu fluxdiastolic
absent sau inversatpearteraombilical,cu fluxdiastoliccrescutpearteracerebral medie icu flux
anormalpeartereleuterinesuntnmodclarmaiafectaidectunftcudimensiunilalimit icustudii
Dopplernormale.AceifeicustudiiDopplernormalepotfimiciconstituionalinumicipatologic.
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
19/22
19
Figura10.ImaginiDoppler normalepeductusvenosus
(cazuisticaCliniciideObstetric Dr.I.Cantacuzino)
TehnicaStudiilorDoppler obinuiticolor
Pentruafolosivelocimetrianpracticaclinic,pacientelesuntscanatederutin folosindmodul
B.Odat ceseidentific vasuldorit,elesteconfirmatprincolorDoppler.SemnalulDoppleresteobinut
apoiplasndpoartaDopplerdirectpestevasulurmrit.Simplamanipulareaunghiuluitransduceruluiva
captacelemaibuneunde.Celemaibunesemnalevorfiobinutecndunghiulde inciden estentre
30i60,careestegreudeobinutncondiiilencare ftulsemic ivaselenusuntliniare,cumeste
cazulartereiombilicale.
Odat ce s-a obinut imaginea normal, unic, a vasului studiat se fac mai multedeterminri pentru a obine unde de diferite forme ce nu sunt afectate de micrile respiratorii
fetale care distorsioneazundele Doppler. Poarta cu filtrul puternic se menine la minim pentru a
nu ascunde fluxul end-diastolic absent sau inversat. Poarta cu filtrul redus nu trebuie s fieexcesiv de joas pentru a evita eliminarea informaiilor cu frecven crescut n cazul unei
circulaii cu velocitate crescutcum se observn aorta fetal.
Studiile Doppler color ce permit evaluarea structurilor vasculare fetale i hemodinamiciifetale sunt apreciate de Copel JA (1991) ca singura posibilitate de a eviden ia cu precizie n 20%
cazuri cardiopatia congenital fetal (anomalii septale, transpoziia marilor vase, trunchiului
arterial persistent, anomalia Ebstein, tetralogia Fallot, sindromul hipoplaziei cordului stng,stenoza i coarctaia de aort, stenoza pulmonar). Folosirea Dopplerului color n timpul
ecografiei trasvaginale permite depistarea anomaliilor cardiace fetale de la 10-16 sptmni, cu o
ratde succes de 90,5% ntr-o populaie cu risc crescut (Comas C, 2001).Arterele ombilicale fetale sestudiaz n treimea liber acordonului.Undele la inseriaabdominal a
cordonuluiautendinadeafimaiputernicedectceledelainseriaplacenteicaretinds fiemaijoasedectceledelamijloculcordonului.
Artera cerebralmedieseobinecelmaibinecucraniulnpoziietransvers.Poligonul luiWilliseste
identificat cuDoppler color iartera cerebral medie trebuie s fie perpendicular pe transducer cu
fluxulsanguindirectspretransducer.Unghiuldeinsonaietrebuiemeninutctmaiaproapede0grade.
Artera uterin este cel mai bine examinat Doppler prin identificarea iniial a arterei iliace interne
materne,dup caretransducerulesteuormutatcranial imedialpn cndvaseleuterineseobserv
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
20/22
20
nmiometru.PoartaDopplerseplaseaz pestearter pentruaobineundele,careserecunoscuorprin
formaloriprinfrecvenamairedus,concordant cupulsulmatern.
Ductus venosus estecelmaibine identificatn seciune sagital sauoblic prinpartea superioar a
abdomenului matern. Se observ ca o continuare intraabdominal a venei ombilicale cu o intrare
ngust i cu o ieire larg conectnduse cu vena cav inferioar. Odat ce este identificat este
confirmatprinDopplercolor.Velocitateaseapreciaz prinplasareaporiiDopplerdeasupraemergenei
ductusvenosus.
AnalizeleundelorDopplersefacprinmsurareapeakuluisistolei(S)ifrecvenelorenddiastolice(D).Se
folosescpentruanaliz diferiiindici:
- ratasistol/diastol (S/D)
- indexuldepulsatilitate(SD/medie)
- indexulderezisten (SD/S)
Deisaustabilitdatenormativepentrutoateacestemsurtori,celemaifolositesunt:
- rataS/Dpentruarteraombilical
- indexuldepulsatilitatepentruarteracerebral medie
- indexulderezisten pentruarterauterin
D.Testedeapreciereabun striiftuluiintrauterinAceste teste se impun mereun medicina perinatal i cu att mai mult cnd exist suspiciunea de
RCFIU.
La 32 sptmni se recomand testarea pentru aprecierea strii ftului intrauterin prin efectuarea
testului la non stres (TNS) i profilului biofizic. TNS trebuie efectuat de 2 ori pe sptmn sau
sptmnalcaparteaprofiluluibiofizic(ManningR,1990).
Hipoxia fetal este principalul risc apreciat prin aceste 2 teste. Cnd exist hipoxie acut, micrile
respiratorii diminu alturi de reducerea reactivitii cordului fetal. Alte teste mai puin acute
deevideniereahipoxieiintrauterine,includreducereamicriloractivefetale,atonusuluiiavolumului
lichidului amniotic.
Management.Atitudineaclinic urmretectevaobiective:1.Revedereairestabilireadatelorceconfirm diagnosticul;
2.Eliminareaunuicariotipanormalprinamniocentez ;
3.Cercetareaanomaliiloranatomiceprinultrasonografie;
4.Indeprtareaunorfactoricepotafectacreterea:fumat,nutriiedeficitar,toxine,medicamentecu
efecte adverse asupra creterii fetale cum ar fi aminopterin, fenitoin, trimetadion, exerciii fizice
excesive;
5.Cretereaperioadeidetimprezervaterepausuluifizicpentruacretefluxulsanguinctreft(18ore/
zi);
6.Aprecierea fetal antepartum pentru aapreciabuna stare fetal, lipsa suferinei fetale cronice i
statusulpulmonar;
7.Decizianaterii
Odat ce sa stabilit diagnosticul de RCFIU trebuie cutat factorul determinanat al acesteia
deoareceunelecauzesunttratabile.Evaluareaatent ultrasonic poateexcludeanomaliileanatomicei
sepot folosimarkeripentruaneuploidie cumar fi:ngroareanuchal,absenaosuluinazal,chistele
plexurilor coroide, intestinulecogenic, ectaziile renale, clindactilia,pumnulncletat,haluceleabsent,
piciorul"derocker",etc.Anomaliiledecariotip iceleanatomice impunterminareasarcinii iunsfat
preconcepionallasarciniulterioare.
Calcificrileintracerebralepledeaz pentrutoxoplasmoz sauinfeciecitomegalic.
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
21/22
21
RCFIU cu debut precoce sugereaz forma simetric observat mai frecvent n condiiile
anomaliilorcromozomiale,ntimpceformaasimetric aparetardiv iseasociaz cuinfeciisaucuboli
materne. In funcie de aceste descoperiri, amniocentez i examenul sngelui fetal se recomand
cariotipidiagnosticprinPCR(polymerasechainreaction)aagenilorinfecioi.
Inacelasitimptrebuieacordat ateniacuvenit informaiilorobinutenurmaanamnezeiiexaminrii
atente a mamei pentru a exclude factorii materni asociai RCFIU, cum ar fi hipertensiunea, bolile
autoimuneidecolagen,abuzuldetutun,alcool.
Urmrirea ultrasonic pentru msurtori fetale trebuie efectuat la fiecare 23 sptmni
pentruaurmricretereafetal ia identifica insuficienaei.Lipsacreteriipeste4sptmniesteun
motivdengrijorareipoatejustificanatereaprecoce.
StudiileDopplerpearteraombilical pentruadescoperiscdereafluxuluiiinversareafluxuluialturide
alterarea indexului de pulsatilitate a arterelor cerebrale medii sunt o parte a supravegherii fetale
recomandatecnd se stabileteRCFIU.Fluxuldiastolic inversatesteodescoperirengrijortoare i se
asociaz cuomortalitatecrescutnurmtoarele7zilealevieiiintrauterine(BrarHR,1988).
Terapiavadepindedeetiologiastabilit ivancercas corectezecauzeleiconstn
hiperoxigenareamatern carecretePaO2ipHul dinarteraombilical lafeiicuhipoxieiacidoz
metabolic (NicolaidesKH,1987).
Naterea
Momentul naterii depinde de severitatea restriciei de cretere. Trebuie luat n discuie
amniocentezapentruapreciereamaturriipulmonaredac seanticipeaz onatereprematur sub34
sptmni,deincazurilederestriciedecreterematurareapneumocituluitipIIesteaccelerat.Dac
ftulestematurtrebuieluatedeciziidefinitivepentrunatere.Dac ftulestensuferin cronic inu
are anomalii anatomice se impune extragerea lui prin operaie cezarian. Dac se apreciaz c este
posibil natereapecinaturale, intrapartumse impunemonitorizareelectronic continu acordului
fetal,lacareseadaug recomandareamsurriipHuluidinscalpulfetal.Seimpuneuntravaliuctmai
scurt,dirijatmedicamentos.
Implicaiiulterioareiconsiliere
Gravidelecareauun ftcurestriciedecretere,trebuie informatecuprivire lafaptulc nou
nscuiilorvoravealanaterecomplicaiiimediateicomplicaiipetermenlung(maialesncazurilede
RCFIUdetipsimetric,cu oprireacreteriicapuluianteriorsptmnii26), incluzndafectareafunciei
cognitivecumarfidificultilanvare(LowJA,1992),paraliziedetipcerebral(BlairE,1992).Recentse
discut c o cretere fetal deficitar in utero ar putea fi rspunztoare de unele boli ale adultului
hipertensiune,bolicardiovasculare,diabetzaharat(PetryCJ,2000).
Bibliografie1. AlexanderGR,HimesJH,KaufmanRB,MorJ,KoganM AUnitedStatesNationalreferenceforfetal
growth.ObstetGynecol1996;87:163,
2. Bacalbaa Gh, BedivanMaria, Poian N, IorgulescuMariana Hipotrofia fetal, Editura Duna Galai,
1996;ISBN97397284723. BeazleyJA,UnderhillRAFallalcyofthefundalheight.BrJMed4:404,1970.
4. BensonCB,DoubiletPM Fetalmeasurements:Normalandabnormalfetalgrowth.InRumackCM,Wilson
SR,CharboneauJW(eds):DiagnosticUltrasound.St.Louis,MO,MosbyYearBook,1991,p723.
5. BensonCB,DoubiletPM,SalzmanDHIntrauterinegrowthretardation:PredictivevalueofUScriteriafor
antenataldiagnosis.Radiology160:415,1986.
6. Benson CB, Doubilet PM Doppler criteria for intrauterine growth retardation: Predictive values. J
UltrasoundMed7:655,1988.
7/25/2019 17. Moartea Fetala in Utero. RCIU
22/22
22
7. BlairE,StanleyFIntrauterinegrowthandspasticcerebralpalsy. II.Theassociationwithmorphologyat
birth.EarlyHumDev28:91,1992.
8. BowerS,BewleyS,CampbellSImprovedpredictionofpreeclampsiabytwostagescreeningofuterine
arteriesusingtheearlydiastlicnotchandcolordopplerimaging.ObstetGynecol82:78,1993.
9. Brar HS, Platt LD Reverse enddiastolic flow velocity on umbilical artery velocimetry in highrisk
pregnancies:Anominousfindingwithadversepregnancyoutcome.AmJObstetGynecol: 159:559,1988.
10. Campbell S,Wladimiroff JW,Dewhurst CJ The antenatal measurements of fetal urine production.J.
ObstetrGynecolBritCommonw,83:11,1973
11. Carrera JA, Torrents M, Muoz A, Figueras F, Comas C The role of Doppler n prenatal diagnosis,
UltrasoundReviewofObstetr&Gynecol,vol2,no2,240 248,2002Dec
12. Comas C, Mortera C, Torrents M et al Early diagnosis of fetal cardiac anomalies by transvaginal
ultrasoundinahighriskpopulation.UltrasoundReviewofObstetr&Gynecol,15, 2058,2001
13. Copel JA,MorottiR,Hobbins JK,KleinmanCHS The antenatal diagnosis of congenital heart diseases
usingfetalelectrocardiography:iscolorflowmapping necessary?Obstetrics&Gynecology:78,18,1991
14. GilesWB,TrudingerBJ,BairdPJFetalumbilicalarteryflowvelocitywaveformsandplacentalresistance:
Pathologicalcorrelation.BrJObstetGynaecol92:31,1985.
15. HaworthJC,EllestadSayedJJ,KingJetalFetalgrowthretardation incigarettesmokingmothers isnot
duetodecreasedmaternalfoodintake.AmJObstetGynecol137:719,1980.
16. KazziGM,GrossTL, FillyRA Detectionof intrauterinegrowth retardation:anewuseof sonographic
placentalgrading.Am
J
Obstet
Gynecol:145:733
,1983
17. KayHelen FetalIntrauterineGrowthRestriction(IUGR)OnlineCMECourses, may,2001
18. LechtigA,YarbroughC,DelgadoHetalEffectofmoderatematernalmalnutritionontheplacenta.AmJ
ObstetGynecol123:191,1975.
19. Lin CC, Su SJ, River LP Comparison of associated highrisk factors and perinatal outcome between
symmetricandasymmetricfetalintrauterinegrowthretardation.AmJObstetGynecol164:1535,1991.
20. Low JA,HandleyDerryMH,Burke SO, et al Association of intrauterine fetal growth retardation and
learningdeficitsatage9to11years.AmJObstetGynecol167:1499,1992.
21. LugoG,CassadyGIntrauterinegrowthretardation.Clinicopathologicfindingsin233consecutiveinfants.
AmJObstetGynecol133:281,1971.
22. Mills JL, Graubard BI, Harley EE, et al Maternal alcohol consumption and birth weight. How much
drinkingduringpregnancyissafe?JAMA252:1875,1984.
23. Manning FA, Hill LM, Platt LD Qualitative amniotic fluid volume determination by ultrasound:Antepartumdetectionofintrauterinegrowthretardation.AmJObstetGynecol139:254,1981.
24. ManningFA,HarmanCR,Morrison I,etalFetalassessmentbasedon fetalbiophysicalprofilescoring.
AmJObstetGynecol162:703,1990.
25. Nicolaides KH, Bradley RJ, Soothill PW, et al: Maternal oxygen therapy for intrauterine growth
retardation.Lancet:942,1987.
26. OttWJThediagnosisofalteredfetalgrowth.ObstetGynecolClinNorthAm15:237,1988.
27. Ozcan T, SbraciaM,d'AncomaRL, Copel JA,MariG Arterial and venous Doppler velocimetry in the
severely growthrestricted fetus and association with adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol
12:39,1998.
28. PetryCJ,HalesCN Longtermeffectsonoffspringof intrauterineexposuretodeficits innutrition.Hum
ReprodUpdate6:578,2000.
29. Sabbagha RE, Hughey M, Deep R The assignment of growth adjusted sonographic age (GASA): a
simplifiedmethod.Obstetric
Gynecol:1978:51:383
30. ScherjonSA,SmoldersDeHaasH,KokJH,ZondervanHA The"brainsparing"effect:Antenatalcerebral
Dopplerfindingsinrelationtoneurologicoutcomeinverypreterminfants.AmJObstetGynecol169:169,1993.
31. ScottKE,UsherR Fetalmalnutrition:Itsincidence,causesandeffects.AmJObstetGynecol94:951,1966.
32. WaltherFJ,RamaekersLHJ Theponderal indexasameasureof thenutritional statusatbirthand its
relationtosomeaspectsofneonatalmorbidity.JPerinatMed10:42,1982.