MINISTERUL EDUCA IEI CERCETRII TINERETULUI I SPORTULUI

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE PROIECT

1

NGRIJIREA PACIEN ILOR CU HERNIE DE DISC

2

CUPRINS

Introducere pag. 4

Capitolul I1. No iuni de anatomie ale coloanei vertebrale pag. 52. Epidemiologia patologiei degenerative lombare pag. 93. Clinica herniei de disc lombare pag.113.1 Cauzele herniei de disc lombare pag.113.2 Mecanism fiziopatologic pag.123.3 Siptomatologia herniei de disc lombare pag.133.4 Investiga ii paraclinice pag.163.5 Tratament pag.17

Capitolul IIRolul asistentei medicale n ngrijirea pacien ilor cu hernie dedisc lombar pag.22

Capitolul IIIPrezentarea cazurilor pag.241.1 Cazul I pag.241.2 Cazul II pag.281.3 Cazul III pag. 32

Bibliografie pag.36

3

INTRODUCERE

Lombalgia i sciatica reprezint unele din cele mai des ntlnite i nregistrate patologii n istoricul medicinii. Primele relatri scrise referitoare la anatomia creierului, plexului brahial i nervului sciatic le ntlnim n lucrrile lui Hipocrate. De i n lucrrile sale, efectuate pe animale, avea dificult i n diferen ierea nervilor periferici de tendoane. Hipocrate a atribuit printre primii paresteziile, slbiciunile musculare n membre i tulburrile sfincteriene patologiilor nso ite de compresie medular.

n ceea ce prive te terminologia folosit pentru suferin ele coloanei lombare, nu exist nici pe departe unanimitate de preri. Afectarea discului inervertebral este denumit de unii autori hernie de disc iar de al ii discopatie.

Ultimul termen cu n eles mai larg pare mai apropiat de realitatea anatomoclinic deoarece discul nu sufer doar prin herniere existnd o ntreag patologie discal, diferit de hernia de disc, care determin suferin e ale coloanei lombare. Pe de alt parte, coloana lombar trebuie privit ca un tot unitar care cuprinde pe lng segmentul vertebro-discal i esuturile moi adiacente (mu chi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea n sediul unei suferin e.

Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezint o problem medico-social cu impact economico-financiar sugestiv. Este binecunoscut faptul c peste 80% din popula ie suport de-a lungul vie ii cel pu in un episod de durere lombar dizabilitant. Pe lng faptul c este o maladie incapacitant, hernia discal este prea frecvent invalidant.

Sechelele neurologice cu handicap fizic definitiv reprezint o complica ie obi nuit a acestui domeniu. Strns legate de aceast afec iune costurile individuale i sociale aplicate sunt imense.

Tratamentul conservator ale herniei discale include administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, terapie manual, msuri fizioterapeutice i administrarea epidural a corticosteroizilor. Cu toate c majoritatea celor care au fcut un acces de lombosciatic se amelioreaz n 3 luni de zile, pn la 20% din pacien i ajung s fie opera i pe motivul herniei discale.

4

CAPITOLUL I

1. NO IUNI DE ANATOMIE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebral ocup o pozi ie central n cadrul aparatului locomotor. Doar acela care cunoa te n ce fel este angrenat coloana n jocul static i dinamic al for elor organismului uman va putea integra corect ntreaga importan a acestui organ central, n gndirea sa diagnostic i terapeutic.

Coloana vertebral ndepline te n organismul omului urmtoarele func ii: - func ia de sus inere (sus ine trunchiul imprimnd individului o postur

caracteristic)- func ia de protec ie (apr mduva spinrii mpotriva agresiunilor

mecanice)- func ia de mobilitate (prin complexitatea construc iei sale confer

corpului posibilitatea de a se mi ca i de a se deplasa n spa iu) - func ia morfogenetic (particularit ile mecanicii coloanei vertebrale se

rsfrng asupra formei i a a ezrii viscerelor toraco-abdominale) Organul axial este un complex structural i func ional la realizarea cruia

particip:- componenta dur osoas (vertebrele care alctuiesc coloana vertebral)- componenta conjunctiv format din structuri fibroase i elastice de

legtur dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente)- componenta muscular (mu chii coloanei vertebrale)- componenta neuro-vascular (mduva spinrii, rdcinile nervoase, vase

de snge).Alterarea oricrei din aceste componente se rsfrnge negativ asupra

functiei ntregului organ axial. Se n elege astfel ct de alarmante pot fi perturbrile produse de modificrile patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale.

Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de piese osoase numite vertebre repartizate n cinci grupe:

- vertebre cervicale 7- vertebrele toracice 12- vertebrele lombare 5 - sacrum - coccis

5

Corpii vertebrali sunt lega i prin discurile intervertebrale care sunt articula ii nesinoviale, n timp ce apofizele articulare sunt legate prin articula ii sinoviale.

ntre vertebre se mai gsesc i ligamente care mpreun cu discul intervertebral i cu capsulele articulare formeaz segmentul de mobilitate. Componenta cea mai important a segmentului de mobilitate o constituie discul intervertebral. Discul intervertebral este asezat n spa iile dintre corpii vertebrali pe care i separ dar i i solidarizeaz n acela i timp. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articular, nu posed membran sinovial i nici lichid sinovial. De aceea se ncadreaz n rndul articula iilor nesinoviale. Discul este format dintr-o portiune periferic alctuit din esut conjunctiv fibros numit inelul fibros i o por iune central cu aspect gelatinos care poart numele de nucleu pulpos.

Inelul fibros este mai rezistent n partea anterioar dect cea posterioar. n structura inelului fibros intr lame de esut fibros, dispuse concentric n jurul nucleului pulpos. Aceste lame con in fibre de colagen care se inser pe fe ele adiacente ale corpilor celor dou vertebre vecine, ntre care este situat discul intervertebral. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt n numr de 15-20 naintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10 explicnd slaba rezisten la solicitri a acestei zone.

6

Nucleul pulpos capteaz apa i dezvolt astfel o for exploziv. Nucleul pulpos este o forma iune sferic de natur gelatinoas situat central, bine fixat de inelul fibros la periferie. Este foarte bogat n ap i avid n captarea acesteia-hidrofil. El exercit compresiune asupra forma iunilor din vecintatea inelului fibros i corpilor vertebrali. For a exploziv a nucleului pulpos ndeprteaz corpii vertebrali i pune n stare de tensiune inelul fibros care tinde sa-i apropie din nou.

Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage i capteaz apa i astfel dezvolt presiuni interioare ridicae,t cu for a brizant

exploziv. Corpii vertebrali mpreun cu discurile intervertebrale realizeaz un sistem precomprimat. Datorit for ei explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali i discuri se gse te sunb presiune continu chiar n stare de repaus. Un astfel de sistem se nume te n tehnic precomprimat. Precomprimarea mre te substan ial rezisten a i elasticitatea sistemului. Datorit acestei propriet i a nucleului pulpos, discurile intervertebrale mresc elasticitatea coloanei vertebrale i absorb ocurile mecanice. Atunci cnd hidrofilia (avidiatea de re inere a apei) nucleului pulpos scade, reduce for a exploziv i se instaleaz degenerescen a discal. Presiunea din interiorul nucleului pulpos cre te n acela i timp cu ncrcarea. n starea normal presiunea intranuclear cre te cu ncrcarea coloanei fiind superioara cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafa aplicat exterior.

n cazul discului degenerat presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractarea mu chilor toracelui i abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebral poate fi considerat ca un pilon de sus inere a corpului situat pe fa a posterioar i par ial n interiorul camerei toracice i abdominale.

Aceste dou camere au un con inut gazos la nivelul toracelui sau semifluid n abdomen. Contractura musculaturii pere ilor acestor camere contribuie la cre terea presiunii n interiorul lor i prin aceasta ntre te coloana i preia par ial ncrcarea acesteia. Prin acest mecanism solicitarea coloanei

toracice inferioare scade cu 50%, iar a celei lombare cu 30%.Aceste date relev importan a ntre inerii unei bune musculaturi toraco-

abdominale pentru asigurarea func ionri normale a coloanei vertebrale i pentru prevenirea uzurii discale. Astfel la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creeaz condi ii mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale explicnd frecven a apari iei spondilozei la aceast categorie de bolnavi.

Mi carea este necesar nutri iei discului intervertebral. Nucleul pulpos func ioneaz ca o pomp care regleaz circuitul lichidelor i al gazelor la nivelul discului intervertebral. n cazul mi crilor coloanei apar varia ii de presiune la nivelul nucleului pulpos, varia ii care favorizeaz circuitul lichidelor i al

7

gazelor. Coloana vertebral normal nu este rectilinie ci prezint o serie de curburi n regiunea cervical, toracal i lombar. La nivelul coloanei toracice exist o curbur cu concavitate anterioar denumit cifoz. La nivelui coloanei lombare exist o curbur cu concavitate posterioar care se nume te lordoz. Apare la sfr itul primului an de via cnd copilul ncepe s mearg, dar nu se consolideaz dect la vrsta de adult.

n regiunea pelvian (la nivelul bazinului) exist o curbur cu concavitate orientat anterior i este format de sacru i oasele coccigiene. Curburile coloanei vertebrale sunt condi ionate mecanic de nclina ia bazinului. Ortostatismul (statul ndelungat n picioar) i mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din pozi ia orizontal (la patruped) spre vertical. Verticalizarea bazinului nu este ns complet. Pentru a putea realiza o construc ie echilibrat, coloana lombar a ezat pe bazinul u or nclinat nainte este for at s se curbeze aprnd lordoza lombar.

Dac coloana lombar ar rmne rectilinie atunci proiec ia centrului de greutate a corpului s-ar face n fa a poligonului de sus inere, iar drept urmare trunchiul ar cdea nainte. Acelea i condi ii mecanice necesare echilibrrii corpului antreneaz mai departe cifoza toracic i lordoza cervical.

8

2. EPIDEMIOLOGIA PATOLOGIEI DEGENARATIVE LOMBARE

Studiul epidemiologic al prevalen ei i inciden ei lombalgiilor i sciaticii este n mare msur influen at de scrile i chestionarele folosite. Datele actuale sunt bazate pe studii de amploare, reprezentative, care au inclus un numr suficient de mare de popula ie.

n studiile recente au fost folosite acelea i formulri, dar care au inclus raportarea durerilor cu durat de peste 24 ore, pentru a exclude simptomele minore sau tranzitorii. Majoritatea studiilor interna ionale arat o prevalen de moment de 15-30%, o prevalen lunar de 19-43% i o prevalen de via de 60-80%. Diferen a datelor este cauzat, nu att de deosebirile ntre responden i ct i de formulrile ntrebprilor din chestionare.

Dup frecven , durerea lombar i sciatic a ocupat locul 2 dup cefalee. Majoritatea episoadelor de durere au fost de scurt durat i nu au influen at major activit ile cotidiene sau capacitatea de munc ns recuren ele nu sunt o raritate. Cel mai recent studiu epidemiologic efectuat n Canada a artat c 8% din responden i au avut durere lombar i sciatic semnificativ n ultimele 6 luni.

Observrile popula ionale sugereaz c debutul lombalgiilor este de obicei ntre perioada de adolescen i nceputul decadei a 5 a de viat. Situa iile cnd durerea lombar nespecific debuteaz spre sfr itul decadei a 6 a de via sunt rare.

Totu i studiile epidemiologice recente arat o prevalen tot mai sporit a lombalgiilor la vrsta de preadolescen .

Brattberg efectund un studiu epidemiologic longitudinal pe un grup de 471 de adolescen i i copii de 10, 13 i 15 ani din Suedia a ob inut urmtoarele rezultate:

- n fiecare grup de vrst durerea n regiunea lombar a fost raportat de 26% de responden i n acelea i categorii de vrst, aceast rat a fost de 9% n anii 1989 i 1991.

- intr-un alt studiu Burton a nregistrat o rat de 12% plngeri de lombalgii la copii de 11 ani dar aceast rat a crescut la 50% n grupul copiilor de 15 ani.

Inciden a lombalgiilor la adolescen i pare a fi similar cu cea la adul i cu excep ia faptului c ea este de obicei mai slab exprimat i nu conduce la alterri severe a calit ii vie ii.

n studiile popula ionale lombalgia i sciatica au fost rapotate ca boli cronice de 3-5% din popula ia cu vrste cuprinse ntre 16-44 de an, de 11-12% n grupul celor de 45-64 de ani i 9-11% n grupul celor de 65-84 de ani. Lombalgia este cea mai rspndit boal cronic la persoanele sub 65 de ani i

9

este situat pe locul 2 n grupul celor de peste 65 de ani dup maladiile cardiovasculare.

Clasificarea tradi ional a durerii lombare include 3 categorii:1. acut2. recurent3. cronic

Studiile epidemiologice recente arat c durerea lombar este de obicei o problem recurent, intermitent i episodic. Croft sugereaz c unul dintre cele mai importante concepte epidemiologice i clinice este reprezentat de paternul durerii cronice de-a lungul unei perioade lungi de via a fiecrui individ, iar severiatea acestei probleme poate fi exprimat mai bine de numrul de zile nso ite de durere lombar pe parcursul anului.

10

3. CLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARE

3.1 Cauzele herniei de disc

Hernia unui disc este cauzat n general de degenererarea inelului fibros. Pe msur ce trec anii aceste discuri ncep s se deshidrateze i astefl i pierd flexibilitatea.

Hernia de disc poate fi rezultatul unor rniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltndu-se astfel fisuri la nivelul stratului exterior al discului. Materialul gelatinos din interiorul discului (nucleul), poate fi mpins n afar prin fisurile din capsul sau se poate rupe n buc i.

Traumatizarea discului se poate datora urmtoarelor cauze:- o tensionare puternic sau o presiune crescut la nivel lombar. Uneori o

ntoarcere brusc sau chiar strnutul poate determina protruzia nucleului.- activit ile zilnice care supun spatele unui stres, incluznd ridicri

vicioase, expuneri prelungite la vibra ii sau accidentri la sport.

Factori de risc

Factorii de risc care nu pot fi evita i:- naintare n vrst. Procesul de mbtrnire a discurilor n regiunea

lombar inferioar, la fel ca i accidentrile frecvente a discurilor sau mu chilor spinali cresc predispozi ia pentru apari ia durerilor de spate, proces ce ncepe n timpul perioadei de adult

- sexul masculin- istoric de accidentri la nivel lombar, hernii de disc sau opera ii la nivel

lombarFactori de risc ce pot fi evita i:- serviciul sau alte activit i ce cresc riscul de dezvoltare a herniei de disc,

cum ar fi pozi ia eznd pentru o perioad lung de timp, ridicarea de obiecte grele, rsuciri sau aplecri frecvente, exerci ii fizice grele, mi cri repetitive sau vibra ii constante (cum ar fi condusul ma inii).

- exerci ii executate neregulat sau efectuarea de exerci ii cu ncordare crescut pentru o perioad lung de timp, sau efectuarea de exerci ii preten ioase dup o perioad lung de inactivitate.

- fumatul - nicotina i alte toxine pot deteriora capacitatea discurilor intervertebrale de a absorbi substan ele nutritive necesare din snge, crescnd astfel posibilitatea de distrugere a discurilor.

- obezitatea - cre terea greut ii corporale cauzeaz o sarcin crescut asupra discurilor de la nivel lombar

- tusea frecvent care solicit musculatura abdominal, pelvin i implicit cre te presiunea la nivelul coloanei vertebrale.

11

3.2 Mecanism fiziopatologic

Solicitrile maxime ale coloanei lombare prin ridicare greut ilor n pozi ii incorecte (cu spatele flexat sau n hiperextensie) solicit la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violent care-l imobilizeaz i care nu-i mai permite redresarea coloanei sau mi cri de flexiune, rota ie sau extensie. n acest moment, nucleul pulpos, aflat n stare de tensiune, migreaz pe fisurile inelului fibros, provocnd iritarea filetelor nervoase, care provoac durerea violent.

Acesta este primul simptom al deteriorrii discului. Dac dup acest moment acut se continu activitatea, atunci nucleul pulpos mre te dimensiunile fisurilor inelului fibros, putnd aluneca mai departe, iritnd rdcinile nervilor care ies din mduva spinrii. n stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie ctre cavitatea medular sau n interiorul corpilor vertebrali. Fragmentarea i migrarea nucleului pulpos reprezint "hernia de disc", stare de deteriorare a discului care este ireversibil, necesitnd chiar i tratament neuro -chirurgical.

Hernia discului - o parte din materialul gelatinos care umple discul poate refula n fisurile din capsul. Discul se umfl i dep e te vertebrele. De multe ori hernia nu afecteaz mduva spinrii i rdcinile nervoase i astfel nu apar simptome.

Primul stadiu de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil i este cunoscut sub numele de "discopatie" beneficiind de tratament medical.

Ruptura de disc - materialul din interiorul discului trece de capsul.Fragment liber - fragmente de disc rupt se pot desprinde n totalitate i s

ajung n canalul vertebral (unde se afl mduva spinrii).Toate aceste stadii pot pune presiune pe rdcinile nervoase i vor

determina durere i amor eal. Fisurile de la nivelul capsulei discale nu se repar de la sine, ns durerea poate ceda ncet cu trecerea vremii. Aproape 50% din pacien ii cu hernie de disc i revin dup o lun, dup 6 luni, majoritatea i-au revenit. Deseori componentele unui disc herniat sunt fragmentate i absorbite de ctre organism, proces numit reabsorb ie.

Probleme ce pot apare cu trecerea timpului:

- durere intermitent (vine i pleac). Perioadele n care durerea dispare (remisie) sunt ceva mai rare

- durerea cronic (de durat) i recurent se poate dezvolta datorit iritrii tisulare continue, cauzat de presiunea unui disc asupra unei rdcini nervoase

- sindromul de durere cronic se datoreaz unei dureri continue i poate cauza depresie, anxietate i dificult i la via a zilnic.

12

- simptomele cauzate de compresia de durat a unor rdcini nervoase constau n pierderea agilit ii, a puterii sau a sensibilit ii n unul sau amndou picioarele.

- compresia mai multor rdcini nervoase n regiunea lombar inferioar poate duce la pierderea controlului vezical, fecal i dereglarea func iilor sexuale. Aceast condi ie apare mai rar i se nume te sindromul de coad de cal, necesitnd interven ie medical imediat.

3.3 Simptomatologia herniei de disc lombare

Medicul examinator va evalua simptomele de durere de spate i de picior,printr-o examinare fizic i anamnestic. Diagnosticul se va baza pe caracteristicile care indic iritarea unuia sau a mai multor nervi spinali, a pierderii puterii, a sensibilit ii i reflexelor, asociate cu lezarea rdcinilor nervoase.

Dac anamneza i examenul fizic vor sugera existen a herniei de disc probabil c se vor efectua teste adi ionale.

Debutul herniei de disc este brutal, legat de un factor declan ator (efort fizic mare, frig etc) sau insidios, progresiv.

Simptomele depind de poziia i de mrimea herniei. Dac discul herniat:- nu face presiunea asupra unui nerv, pot s nu fie dureri sau poate exista

o durere lombar joas surd - face presiuni asupra unui nerv, va exista durere, amor eal sau slbiciune

n zona prin care trece nervul.- dac hernierea va fi la nivel lombar, va aprea sciatica. Sciatica este

durerea care trece prin ezut spre gamb i articulaia piciorului i se datoreaz presiunii asupra nervului sciatic. Aceast durere poate fi acompaniat de o durere lombar joas.

- dac hernierea apare la nivelul lombar superior, imediat sub coaste, durerea va aprea la nivelul anterior al coapselor

- dac hernierea apare la nivel cervical, durerea i amor eala vor aprea n umeri, bra e sau piept.

Durerea de picior cauzat de hernia de disc are urmtoarele caracteristici:- de obicei apare doar pe un picior- debut brusc sau gradat- poate fi constant sau intermitent- se poate accentua n anumite condi ii de genul strnutului, tusei sau

efortul din timpul defeca iei- se poate agrava datorit ezutului, pozi iei bipede prelungite sau

rsucirilor- se amelioreaz n timpul mersului, pozi iei ntinse sau a altor pozi ii care

relaxeaz coloana vertebral i scad presiunea asupra discului herniat.

13

Simptome legate de lezarea nervilor prin hernia de disc

- Furnicturi (senza ie de injec ie cu multe ace) sau amor eala pe un picior, care ncepe la nivelul ezutului sau n spatele genunchiului i se extinde spre old, glezn sau picior - slbiciune ntr-o anumit grup muscular sau n ambele picioare

- durere la nivelul anterior al coapsei- slbiciune n ambele picioare i pierderea controlului vezicii urinare i /

sau a colonului, ceea ce se nume te sindromul de coad de cal, o form sever de compresiune a rdcinilor nervoase.

Alte simptome ale herniei de disc sunt durerea muscular profund i spasmele musculare.

Stadializare herniei de disc lombare

Faza I

Este faza de instabilitatea discal cu u oar laxitate a nucleului pulpos n inelul fibros, determinnd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la ncetarea efortului i la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare n condi ii variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza II

Faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros i cu protruzia postero-central a nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a crui manifestare clinic se prezint astfel:

Subiectiv:- debut brusc- dureri lombosacrate uni-sau bilaterale- caracter mecanic- durerea nu coboar pe membrele inferioare, sau dac o face, nu trece de

genunchi

Obiectiv:- deformarea lombar cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea

fr scolioz- limitarea dureroas a flexiei trunchiului (indice Schber mic) - semnul Lasegue pozitiv bilateral

14

Faza III

Se mai nume te i faza radicular i apare prin protruzia postero-lateral a discului herniat, care va intercepta n calea sa o rdcin nervoas. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral.

Aceast faz are trei stadii:

Stadiul I - Iritativ

Discul herniat ajunge la rdcina, pe care doar o atinge, fr a o comprima sau leza n vreun fel. De aceea n acest stadiu bolnavii acuz durere pe traiectul rdcinii, dar fr s apar semne neurologice.

Subiectiv:- durere lombo-sacrat unilateral-iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5,

S1,L4,L3,L2)- caracter mecanic al durerii care de obicei este calmat de repaus

Obiectiv:- sindrom vertebral static cu:

- scolioz lombar- diminuarea lordozei lombare- contractura muscular paralombar

- sindrom vertebral dinamic cu:- indice degete-sol nalt- indice Schber mic- semnul Lasegue pozitiv de partea afectat

Stadiul II - Compresiv

Materialul herniat ajunge la rdcine nervoas, pe care de i nu o lezeaz, o comprim. Acum se adaug la simptomatologia deja men ionat paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rdcini, diminurile sau dispari iile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian n afectarea rdcinii L4 i reflexul achilian n afectarea rdcinii S1.

Stadiul III - De ntrerupere

n acest stadiu se manifest, pe lng semnele i simptomele prezente n stadiul I i II i semnele rezultate din sec ionarea unor axoni din rdcin, sau a

15

ntregii rdcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaz, se obiectiveaz prin prezen a deficitului motor n neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel c bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia rdcinii S1, sau c nu poate sta pe clcie n paralizia rdcinii L5.

Faza IV

Este faza modificrilor de tip degenerativ, cu apari ia discartrozei i a artrozei interapofizare, dup vrsta de 40 de ani. Odata cu vrsta, nucleul pulpos i pierde imbiba ia normal cu ap, se ratatineaz i devine friabil. n acela i timp, inelul fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelor solicitri mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrive te probabil mai bine termenul generic de discopatie lombar, i aceasta datorit multiplelor sale forme de manifestare.

n aceast faz vom pute ntlni urmtoarele aspecte clinice: - fr acuze subiective; 60-70% din subiec i sunt purttori ai unei

discopatii lombare de faz IV asimptomatice; - lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger paralombare

i parasacrate, a cror activitate are un net caracter psihoemo ional i meteorotrop;

- lumbabo acut dup 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatic (durere difuz n membrul inferior, fr caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dup un efort fizic cu ridicare de greut i, fiind nso it de limitarea mobilit ii coloanei lombare n special pe nclina iile laterale, care sunt intens dureroase;

- sciatica prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asa-numita "sciatica varstnicului", cu semnul Lasegue negativ;

- stenoza de canal vertebral, mult mai pu in diagnosticat, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu sciatalgie pn la sindromul de coad de cal.

3.4 Investiga ii paraclinice

Testele imagistice vor ajuta la confirmarea diagnosticului de hernie de disc sau sunt necesare dac tratamentul nechirurgical nu a dat rezultat. Dac rezultatele unuia din aceste teste se presupune a nu fi de folos n vederea modificrii tratamentului, atunci probabil c acest test nu este necesar.

16

Examen radiologic

nc de la bun nceput trebuie precizat c radiografia standard de coloan lombar nu furnizeaz nici un semn direct de hernie de disc.

Semnele indirecte clasice sunt descrise n triada Barr:- rectitudinea coloanei lombare - scolioza lombar- pensarea spa iului discal

Rezonan a magnetic nuclear (RMN) se poate folosi pentru confirmarea diagnosticului, localizarea i severitatea herniei de disc, precum i pentru a se determina dac exist o boal asociat cum ar fi o infec ie sau o tumor. Un RMN produce imagini detaliate ale esuturilor moi ale coloanei vertebrale ca i mu chi, nervi, tendoane, ligamente i discuri.

Tomografia computerizat (CT) se poate realiza pentru confirmarea diagnosticului ct i pentru determinarea localizrii i severit ii unei hernii de disc. De asemenea se folose te i pentru determinarea altor probleme la nivelul coloanei vertebrale. CT-ul dezvluie imagini detaliate ale structurilor osoase ale coloanei vertebrale.

RMN-ul este preferat de obicei CT-ului pentru diagnosticarea herniilor de disc situate n regiunea lombar.

Date mai multe privind sediul herniei i dimensiunea ei sunt oferite de mielografia cu substan de contrast . Aceasta se efectueaz prin introducerea n canalul vertebral a unor substan e hidrosolubile pe baz de iod care vor opacifia conturul canalului. Vom putea observa cum substan a de contrast se opre te la nivelul la care discul prolabeaz n canal n cazul unei hernii masive, sau cum aceasta ocole te nodului herniar cnd hernia este mai mic.

Discul intervertebral afectat poate fi investigat i direct, prin injectarea chiar n el a substan ei de contrast. Acest tip de investiga ie mult mai preten ioas, poart numele de discografie.

ElectromiografiaAcest tip de investiga ie se poate dovedi foarte util n herniile de disc

asociate cu suferin e radiculare, att pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, ct i pentru evaluarea n dinamic a progresie sau regresiei modificrilor fiziopatologice. Explorarea electromiografic va putea arta un traseu de denervare total sau par ial, acut sau cronic, va putea preciza dac regiunile vecine sunt indemne sau care mu chi din miotomul inervat de rdcina comprimat.

Alte analize de genul testrilor de snge se pot realiza pentru a exclude alte condi ii medicale.

17

3.5. Tratament

Obiectivele tratamentului herniei de disc sunt urmtoarele:

-ndeprtatrea durerii, a slbiciunii musculare, a amorelii de la nivelul piciorului, cauzat de lezarea anumitor rdcini nervoase

- revenirea pacientului la activit ile zilnice - prevenirea recuren ei afectrii coloanei i reducerea dizabilit ii date de

durere.Deoarece inflama ia se vindec cu trecerea timpului, circa 50% din

pacien ii suferinzi de hernie de disc i revin n decurs de o lun, dup 6 luni majoritatea fiind refcu i n ntregime. Doar 10% din pacien ii suferinzi de hernie de disc prezint simptome severe i dup 6 luni, astfel nct la ace tia s fie necesar interven ia chirurgical. Deseori componentele unui disc herniat sunt fragmentate i absorbite de ctre organism, proces numit rebsorb ie. De aceea naintea considerrii interven iei chirurgicale este necesar urmarea unui tratament nechirurgical.

Tratamentul ambulatoriu

Tratamentul ambulator poate reduce simptomele produse de hernia de disc. De asemenea acest tratament va ajuta la ntrirea musculaturii spatelui. Pa ii ce trebuie urma i pentru reducerea durerii:

- evitarea activit ilor sau mi crilor ce cresc durerea - limitarea activit ilor i odihnirea spatelui dac durerea este sever. Se

vor realiza la nceput plimbrii i activit i u oare, care nu cauzeaz durere. Apoi graduat se ajunge la realizarea activit ilor regulate. Dac durerile sunt severe, repausul la pat nu trebuie efectuat mai mult de cteva zile, deorece acest repaus va duce la slbirea musculaturii

- se folose te terapia termic. Se aplic ghea de 3 ori pe zi. Nu se va folosi ghea mai mult de 15-20 de minute odat. Cldura reduce durerea, ns nu trebuie folosit imediat dup accidentare. Pentru folosirea terapiei termice trebuie ntrebat medicul specialist

- administrarea de medicamente antialgice i antiinflamatoare. De exemplu se poate folosi aspirina, paracetamolul, ibuprofen sau naproxen.

Medica ia este folosit pentru reducerea durerii cauzate de hernia de disc. Aceast medica ie nu are rol cert n hernia de disc, ns reduce inflama ia i durerea, permi nd astfel realizarea unui program de exerci ii fizice pentru ntrirea abdomenului i al spatelui.

Op iuni medicamentoase:- antialgice de genul paracetamolului, aspirinei- miorelaxante - corticosteroizi cu administrare intramuscular i intravenoas

18

- opioideInjectarea de enzime ntr-un disc distrus, se poate realiza cu scopul

dizolvrii acelui disc. Aceast procedur ns este folosit mai pu in deoarece este nlocuit cu succes mai mare de ctre interven ia chirurgical.

Tratamentul chirurgical

Majoritatea pacien ilor suferinzi de hernie de disc pot s nu necesite interven ie chirurgical, simptomele cednd de la sine cu trecerea timpului. Circa 50% din pacien i i revin dup o lun, iar dup 6 luni 96% sunt refcu i total. Doar 10% din pacien i prezint simptome severe i dup 6 luni astfel nct la ace tia s fie necesar intreven ia chirurgical.

Cnd se folose te chirurgia aceasta este necesr pentru scderea durerii i pentru o mi care normal. Tratamentul chirurgical se ia n considerare dac sunt prezente urmtoarele condi ii:

- istoric de durere persistent de picior precum i slbiciune i limitarea activit ilor zilnice

- examen fizic care sa determine prezen a slbiciunii, a mi crii anormale sensibilitatea deteriorat sau reflexe compromise

- teste diganostice - RMN, CT sau mielogram care s indice prezen a unei hernii de disc ce necesit tratament chirurgical.

Decizia de interven ie chirurgical va lua n considera ie rezultatele testelor diagnostice, examenul fizic, rspunsul la tratamentul nechirurgical, precum i discu ia medic-pacient din care s reias ce experien are pacientul de la tratament.

Al i factori includ vrsta, starea general de sntate, severitatea simptomelor i impactul simptomelor asupra stilului de via . De exemplu se poate lua n considerare chirurgia dac job-ul necesit o recuperare rapid i nu se poate a tepta dup refacerea de la sine a discului. Pentru un pacient n vrst se ia n considerare opera ia dac nu exist anse prea mari de refacere a discului dect pe cale chirurgical. Opera ia nu este necesar n cazul durerilor de spate care nu sunt cauzate de hernie de disc.

Op iuni ale terapiei cirurgicale: - discectomie (discectomie deschis) care reprezint nlturarea

chirurgical a fragmentelor din discul herniat care lezeaz una din rdcinile nervoase. Se folose te de asemenea i pentru discurile protruzionate sau rupte. Poate fi cea mai eficient metod chirurgical pentru pacien ii care au urmat tratament nechirurgical fr succes i cei care au durere sever

- laminotomia i laminectomia reprezint proceduri realizate cu scopul de a scdea presiunea asupra coloanei vertebrale cauzat de schimbrile aprute cu trecerea vrstei. Laminotomia reprezint ndeprtarea uneia din por iunile componente ale arcului osos ce nconjoar canalul vertebral numit lamin.

19

Laminectomia reprezint ndeprtarea n totalitate a laminei precum i a unora din esuturile moi care ngusteaz canalul vertebral. Oricare din aceste opera ii se poate realiza simultan cu discectomia.

- discectomie percutan este folosit pentru discurile deplasate complet sau care ajung n interiorul canalului vertebral. n aceast procedur se nsereaz un instrument special printr-o incizie mic. Discul herniat va fi apoi tiat sau extras n afar scznd astfel dimensiunea herniei. Aceast procedur este considerat a fi mai pu in eficient dect discectomia deschis i de aceea nu se folose te prea des. n afar de cazul n care n viitor nu se realizeaz studii care s demonstreze c aceast tehnic este sigur i eficient, discectomia percutan se consider a fi doar experimental. Toate opera iile chirurgicale implic i asumarea unor riscuri. Dac se opteaz pentru tratament chirurgical trebuie luate n considerare urmtoarele:

- exist proceduri care utilizeaz incizii de dimensiuni mici sau injectarea de substan e ce distrug discul lezat. Exemple de astfel de procedee sunt discectomia endoscopic i decompresia discal electrotermic. Acestea sunt ns doar experimentele neaprobate n prezent. n cazul n care specialistul recomand una din aceste proceduri trebuie ca cel n cauz s incerce s afle ct mai multe informa ii despre aceste proceduri. Se poate cuta i o a doua opinie medical n acest caz.

- persoanele la care simptomele se prelungesc n timp i sunt destul de severe nct s interfere cu activit ile zilnice i necesit medicamente puternice pentru calmarea durerii, vor avea cel mai mult de c tigat de pe urma tratamentului chirurgical

- persoanele cu simptome de intensitate medie, se refac fr opera ie- unii pacien i au nevoie de o a doua opera ie

Majoritatea celor opera i se refac repede relundu- i activit ile zilnice. Exist unele cazuri n care medicul recomand un program de reabilitare dup tratament chirurgical, program ce include fizioterapie i exerci ii.

Alte tratamente

Scopurile reabilitrii exerci iilor fizice i altor tipuri de tratament sunt urmtoarele:

- scderea durerii i a slbiciunii musculare la nivelul piciorului i a regiunii lombare

- prevenira accidentrilor ulterioare prin nv area modului de ngrijire al spatelui i prin realizarea de exerci ii de ntrire a musculaturii spatelui inferior

- furnizarea confortului fizic i psihic n timpul recuperriiAlte tipuri de tratament alternativ:

- exerci ii fizice, pot fi recomandate de ctre medic, pentru ntrirea musculaturii spatelui

- programe de reabilitare n care se nva modul de ngrijire al spatelui

20

- programe de management a durerii cronice, n care se nva o combina ie de metode de cupare a durerii, din care fac parte tratamentul medicamentos, terapia fizic i consilierea psihic.

Metode de medicin alternativ:- masajul - scade durerea- manipularea - terapie chiropractic sau osteopatic

Aceste metode alternative trebuie discutate n prealabil cu medicul specialist pentru a determina dac exist riscuri.

Metode experimentale:- neurotomia prin radiofrecven , folose te un instrument special

(fluoroscop) pentru a plasa un electrod sub form de ac n apropierea nervului afectat. Un curent cu frecven nalt va distruge nervul i astfel va nceta transmiterea de semnale prin acest nerv.

- terapia electrotermic intradiscal folose te de asemenea fluoroscopul pentru plasarea unui ac la nivelul discului herniat. Un tub sub ire, flexibil (cateter) este inserat prin interiorul acului pentru ca n final prin cateter s fie introdus un element termic care se plaseaz n apropierea discului. Cldura este aplicat pentru o perioad scurt de timp (de obicei cteva minute) dup care instrumentele sunt extrase. Aplicarea de cldur va nchide leziunile minore i va scdea sensibilitatea termina iilor nervoase la durere. Exist studii care raporteaz ameliorarea durerii prin aceast metod.

- discectomia cu laser, folose te o raz de lumin pentru dizolvarea discului herniat. Cu toate c aceast tehnic a fost folosit de mul i chirurgi pe parcursul anilor, nu exist studii concludente care s arate beneficiile sau riscurile procedurii.

21

CAPITOLUL II

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIEN ILOR CU HERNIE DE DISC

Nursingul este o profesie ce se concentreaz pe indivizi, familii, comunit i i pe realizarea, ntre inerea i recuperare a snt ii i func ionrii optime. Asisten a medical este definit ca o tiin i o art care se concentreaz pe promovarea calit ii vie ii astfel cum sunt definite de ctre persoane i familii la ntreaga lor via , la na tere, la experien de ngrijire i la sfr itul vie ii.

Suferin a modific total omul care pe lng asisten a medical de specialitate are nevoie i de cldur uman att n familie ct i n spital.

Fr calit i morale remarcabile, activitaea asistentului medical nu este posibil. Numai priceperea, orict de mare ar fi ea este insuficient. Ideal ar fi ca asistentul medical cnd vine n contact cu bolnavul s aib un mod de comportament adecvat mbinnd profesionalismul cu umanismul. Bolnavul este atent la felul cum se prezint un asistent medical.

Comportamentul etic, general al asistentului medical include o atitudine colegial, prieteneasc fa de restul personalului medical. El va evita orice afirma ie care ar putea submina autoritatea sau scdea prestigiul cuiva.Va trebui s fie desciplinat i animat de un adevrat spirit de echip, s cultive spiritul de ordine i de economie, s respecte regulile de igien i sterilizare, nu de teama unei sanc iuni ci din ra iune i convigere, contribuind astfel la reducerea infec iilor nosocomiale.

n persoana bolnavului este lovit inevitabil i familia. Fa de vizitatori asistentul trebuie s- i cunoasc bine obliga iile, s fie politicos i sftuitor, dar s interzic scenele zgomotoase. Nu va manifesta o atitudine deplasat sau dezgust n unele ngrijiri ale bolnavului si nu-l va lsa pe acesta n voia sor ii sub pretextul terminrii programului. Violarea secretului profesional, nstrinarea obiectelor pacien ilor i folosirea bunurilor institu iei n scopuri personale indic incorectitudine i o abdicare de la principiile deontologiei i de la comportamentul etic.

Asistentul medical are responsabilit i individuale, de grup precum i specificul unde lucreaz. El i desf oar activitate n cadrul echipei de

ngrijire bazndu-se pe rela ii de parteneriat i solidaritate profesional, complementaritate. Activitatea n echip presupune respectarea autonomiei, profesiei ct i buna colaborare pentru realizarea scopului propus ducnd astfel la satisfac ia profesional. Asistentele au posibilitatea de a propaga drepturile pacientului:

22

- s-i asigure o ngrijire adecvat n orice condi ie- ngrijirea s fie echitabil, uman i fr discriminri privind rasa,

culoarea, na ionalitatea, resursele financiare ori convingeri etice- s informeze pacientul despre tratament, riscurile aferente n termeni pe

care ei i familia lor s-i n eleag cu u urin , iar ei s- i dea consin mntul dup ce s-au informat i au n eles tot

- -i informeze i s-i fac s participe la toate deciziile legate de sntatea lor

- s li se asigure confiden ialitate n timpul discu iilor, examinri i tratament

- s le respecte decizia privind refuzul tratamentelor, participarea la cercetri sau experimente fr s recurg la ac iuni primitive mpotriva lor

- pacien ii au dreptul s fie educa i i informa i de ctre personalul care i ingrije te n a a fel nct s fie capabil s- i asigure un nivel optim de stare de bine i s n eleag care sunt nevoile de baz

Legislativ asistenta medical are datoria de a:- promova ce e cel mai bine pentru pacient- s asigure c toate nevoile pacientului au fost rezolvate - a proteja drepturile pacientului

Standarde de ngrijire - asistenta medical trebuie s respecte:- standardul de ngrijire profesional: evaluare, diagnostic, identificarea

rezultatelor, planning- standardul de practic profesional: ngrijiri de calitate, educa ie,

colaborare, etic, utilizarea resurelor, cercetare, performan , evaluareResponsabilitatea profesional este o autoangajare con tient i

voit intr-o ac iune. Fiind con tien i de fiecare atitudine i ac iune n elegem s justificm i s lum asupra noastr toate consecin ele. Asistentul medical are rsponsabilit i individuale, de grup precum i specificul unde lucreaz. El i desf oar activitaea n cadrul echipei de ngrijure bazndu-se pe rela ii de parteneriat i solidaritate profesional, complementaritate. Activitatea n echip presupune respectarea autonomiei profesiei ct i buna colaborare pentru realizarea scopului propus ducnd astfel la satisfac ia profesional.

23

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL I

Date despre pacient: M.B. n vrst de 38 de ani, sex masculin, de provenien din mediul urban, necstorit. Lucreaz economist la o firm privat aproximativ 10 ore pe zi. Are o diet dezechilibrat, mese nergulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizic organizat i regulat.

Motivele internarii: pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la coloana lombar, acuznd imposibilitatea de a se mi ca i deplasa normal. Este internat pentru investiga ii i tratament.

Antecedente medicale: - heredocolaterale: mama cu probleme medicale legate de coloana

vertebral,- personale fiziologice: normale- personale patologice: nu sunt

Istoricul bolii: pacientul acuz dureri de mai mult timp, aproximativ un an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul c aceste stri dureroase au nceput s devin tot mai frecvente i mai rezistente la medica ie, pacientul a fost ndrumat spre un serviciu de specialitate pentru investiga ii i stabilirea diagnosticului cu certitudine precum i pentru tratament.

Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investiga ii:

- analize sanguine- radiografii- RMN

n urma ob inerii rezultatelor, investiga iilor i corelate cu examenul fizic s-a stabilit diagnosticul de: Hernie de disc, L2-L3, protuzie discal L4-L5.

Evaluarea pacientului: simptome generale:- astenie- durere- stare general alterat

Greutatea: 90kg, talie 180cmStare de con tien - este cooperant, con tient

24

Stare de nutri ie - normoponderalTegumente, mucoase - normale

esut celular subcutanat - normal, fr edemeSistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale

lombare, cu dificult i de mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral

Aparat respirator: normal 16 r/minAparat cardio-vascular: normal, TA 130/70 mm Hg, AV 80/min, ritm

cardiac regulatSistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, OTS , ROT simetrice Sistemul urinar: diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml, urina ete

hipercom, mic iunile sunt normale, rinichi normaliAparat digestiv: abdomen mobil cu mi crile respiratorii, suplu, nedureros

la palpare, tranzit prezent

Nevoi identificate:-nevoia de a se mi ca i de a avea o bun postura - nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele- nevoia de a dormi i a se odihni

25

Nevoia fundamental

Problemede

dependen

Manifestri de

dependen

Diagnosticnursing

Obiective Interven iiautonome

Interveniidelegate

Evaluare

Nevoia de a se mi ca i de a avea o bun postur

Limitarea mi crilor datorit impoten ei func ionale

Imobilizare la pat i imposibili-tatea schimbrii pozi iei datorit aparaiei contracturii musculare paraverte-brale.Durerea prezent la cea mai mic tendin de mi care

Alterarea strii generale de confort, manifestat prin limitarea mi crilor.

Reducerea durerii.

Creterea amplitu-dinii de mi care n segmentele afectate.

Relaxarea musculaturi paraverte- brale.

Pregtirea pacientului pentru investiga ia radiologic.Asigurarea condi iilor de confort n salon. Pozi ionarea pacientului n pat n posturi anti-algice. Mobilizri pasive a membrelor inferioare.Masaj u or de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesier i membrele inferioare.Continuarea programului de kinetote-rapie la salon.

Radio-grafie, coloan lombar.

Admini-strarea de anti-algice i miore-laxante.

Diminua-rea semnifi-cativ a durerii, muscula-tur paraverte-bral relaxat i tonifiat.

Nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele

Dificultate n auto-ngrijire, frica de durere

Pacientul este agitat din cauza situa iei date de boal, c nu- i poate executa igiena personal singur.

Riscul alterrii integrit ii tegumente-lor datorate imposibili-t ii acordrii ngrijirilor de igien corporal.

Insecuritate datorit durerii la nivelul coloanei

Men inerea integrit ii tegumente-lor. Cre terea capacit ii de auto-ngrijire

Acordarea ajutorului n efectuarea ngrijirilor de igien corporal.nva atea pacientului despre unele msuri ergonomice care s-i u ureze activit ile de auto-ngrijire.

Pacientul reu e te - i mbun-

ta easc capacitatea de auto-ngrijire, reu e te s- i reia

activit ile de zi cu zi fr dificultate.

26

lombare iradiat n membrul inferior

Nevoia de a dormi i a se odhni.

Somn insuficient i neodih-

nitor.

Insomnie, somn agitat cu treziri frecvente.

Oboseal, iritabilitate, nelini te.

Perturbarea modului de somn legat de starea de criz (durere, anxietate)

Pacientul s benefi-cieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ.

Lini tirea pacientului.

Aerisirea cameri i lini te n salon.

Diaze-pam 1tb seara la culcare.

Pacientul a reu it s- i regleze somnul i s se odihneasc.

27

CAZUL II

Date despre pacient: B.I. n vrst de 40 de ani, sex masculin, de provenien din mediu urban, cstorit, cu 2 copii. Lucreaz muncitor la o firm de construc ii aproximativ 12 ore pe zi, n condi ii grele, expus n permanen la curent, frig, trepida ii. Are o diet dezechilibrat, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizic organizat i regulat, aceasta fiind intens.

Motivele internrii: pacientul se prezint la spital acuznd dureri mari la coloana lombar, iradiat n membrele inferioare, acuznd imposibilitatea de a se mi ca i deplasa normal. Este internat n urgen pentru investiga ii i tratament.

Antecedente medicale: - heredo-colaterale: fr importam - personale fiziologice: normale- personale patologice: ulcer gastric n 2000, spondiloz dorsolombar din

2004, scolioz dorsolombar.

Istoricul bolii: pacientul acuz dureri de mai mult timp, survenite n puseuri sub influen a muncii, prestate i a condi iilor de mediu, dar care sub control medicamentos au cedat. La ora actual n timpul serviciului, pacientul a ridicat o greutate prea mare sim ind o durere violent la nivelul lombar fiind-ui imposibil s se mai mobilizeze.

Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investiga ii:

- analize sanguine- radiografii- RMNn urma ob inerii rezultatelor investiga iilor i corelate cu examenul fizic,

s-a stabilit diagnosticul de:- Discopatie lombar L1-L2, L4-L5- Spondiloz dorsolombar cu radiculopatie - Scolioz sinistro-convex secundar dorsolombar- Hernie de disc L1-L2, protuzie discal L4-L5

Evaluarea pacientului: Examen fizic general: simptome generale: - astenie- durere- stare general alterat

28

Greutate 78 kg, talie 170 cm.Stare de con tien - este cooperant, con tient. Stare de nutri ie - normopnderal.Tegumente, mucoase - normale.

esut celular subcutanat - Normal fr edeme.Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale

lombare, iradiat n membrele inferioare, cu dificult i n mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar.

Aparat respirator: normal, 16r/minAparat cardio-vascular: normal, TA: 130/70 mm Hg, AV: 82/ min, ritm

cardiac regulatSistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, OTS, ROT simetrice.Sistemul urinar: diureza pe 24 de ore aproximativ 1100ml, urina este

hipercrom, mic iunile sunt normale.Aparat digestiv: abdomen mobil cu mi crile respiratorii, suplu, nedureros

la palpare. Tranzit prezent.

Nevoi identificate:- nevoia de a se mi ca i de a avea o bun postur - nevoia de a fi ngrijit, curat, de-a proteja tegumentele i mucoasele- nevoia de a dormi i a se odihni- nevoia de a evita pericolele

29

Plan de nursingNevoia fundamental

Probleme de

dependen

Manifestri de

dependen

Diagnostic nursing

Obiective Interven iiAutonome

InterveniiDelegate

Evaluare

Nevoia de a se mi ca i de a avea o bun postur

Inmpoten-

funcional

Durere persistent la nivelul coloanei lombare.

Imobiliza-re la pat i imposibi-litatea schimbrii pozi iei datorit contracturii musculare paraverte-brale.Durerea se accentueaz la cea mai mic tendin de mi care.

Alterarea strii genereale de confort, manifestat prin imposibili-tatea de a se mi ca.

Reducere a durerii.Cre terea amplitu-dinii de micare n segmente-le afectate.Relaxarea muscula-turii paraverte-brale.Tonifierea muscula-turii abdomi-nale.Suplizarea coloanei vertebrale.Reeduca-rea postural.

Asigurarea condi iilor de confort n salon. Respecta-rea orelor de repaus fizic.Pozi iona-rea pacientului n pat n posturi antialgice.Mobilizri pasive a membrelor inferioare.masaj u or de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesier i membrele inferioare.Continua-rea progra-mului de kineto-terapie la salon.

Pregti-rea pacientu-lui pentru investiga-iile

radiolo-gice i RMN.

Admini-strarea de antial-gice i miorela-xante.

Diminu-area semnifi-cativ a durerii, muscula-tur paraverte-bral relaxat i tonifiat.Pacientul a nv at exerci iile care-l vor ajuta n protejarea coloanei vertebrale n timpul activit ilor.

Nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumen-tele i mucoa-sele.

Dificultate n auto-ngrijire. Frica de durere.

Pacientul este nelini tit i jenat din cauza situa iei date de boal, c nu- i poate executa igiena personal singur.

Alterarea capacit ii de auto-ngrijire datorit persisten ei durerii i dificult ii de a se mobiliza.

Cre terea capacit ii de auto-ngrijire

Acordarea ajutorului n efectuarea ngrijirilor de igien corporal.nv area pacientului despre unele msuri ergonomi-ce care s-i u ureze activit ile

Pacientul reu e te s- i

mbunt- easc

capacitatea de autongri-jire, reu e te s- i reia

activit ile de zi cu zi fr dificultate.

30

de auto-ngrijire.Ajutarea pacientului la mbrcare/ dezbrcare i

facilitarea acestor activit i prin a ezarea la ndemna pacientului a lucrurilor de utilitate imediat.

Nevoia de a dormi i a se odihni.

Somn insuficient i

neodihnitor.

Insomnie, somn agitat, cu treziri frecvente din cauza durerii.Oboseal, Iritabilitate, nelini te.

Perturbare a modului de somn legat de starea de criz (durere, anxietate)

Pacientul s benefi-cieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ.

Lini tirea pacientului.

Aerisirea camerei i lini te n salon.

Executarea unor tehnici de relaxare nainte de a se culca.

Diaze-pam 1tb seara la culcare.

Pacientul a reu it s- i regleze somnul i s se odihneasc.

Nevoia de a evita pericolele

Pericolul de a accentua durerea prin unele mi cri necores-punztoare.

Persisten a durerii la cea mai mic mi care.

Anxietate datorat necunoa -terii metodelor de protejare contra durerii.

Pacientul s nve e modalit i de protejare a corpului su n vederea posibilit-ii de

reluare a activit ilor curente.

Explicare pericolelor la care se poate expune dac nu respect indica iile pe care le prime te.nv area unor modalit i de protejare, de evitare a situa iilor nedorite.

Pacientul tie s nu se

expun la eventualele pericole care i-ar putea periclita sntatea.

31

CAZUL III

Date despre pacient: P.D. n vrst de 55 ani, sex masculin, de provenien din mediu rural, cstorit cu 3 copii. Lucreaz miner de suprafa la ora actual, dar a lucrat n subteran 6 ani. Condi iile de munc sunt grele, mult umiditate, frig, iar efortul fizic depus este intens. Este consumator ocazional de alcool i fumeaz un pachet de igri pe zi. Se alimenteaz corespunztor.

Motivele internrii: pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la nivelul coloanei lombare, iradiat n membrul inferior drept, acuznd imposibilitatea de a se mi ca i deplasa normal. Este internat n urgen pentru investiga ii i tratament.

Antecedente medicale:- heredo-colaterale: fr importan - personale fiziologice: normale- personale patologice: discopatie lombar L1-L3 din 2000, tulburri de

circula ie periferic din tinere e, HTA esenial st.II din tinere e.

Istoricul bolii: pacientul acuz dureri la nivelul coloanei lombare, survenite n puseuri sub influen a muncii prestate i a condi iilor de mediu. Ulterior durerea a iradiat n membrul inferior drept, pe traseul nervului sciatic. Starea actual dureaz de aproape 2 sptmni, dar pacientul nu a ntrerupt serviciul, fapt care i-a agravat starea. n plus s-a produs i o contractur muscular puternic paravertebral, fapt care a dus la limitarea posibilit ilor de mi care i la imposibilitatea de a mai presta orice activitate. A urmat tratament medicamentos la domiciliu, dar durerea nu a cedat.

Diagnostic: Pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investiga ii:

- analize sanguine- radiografii- RMNn urma ob inerii rezultatelor investiga iilor i corelate cu examenul fizic,

s-a stabilit diagnosticul de:- Discopatie lombar L2-L3- Artroz intervertebral L2-L3, L4-L5 cu pensare n dreapta, osteofi i

marginali- Lombo ciatic dreapt- Hernie de disc L2-L3, protuzie discal L4-L5.

32

Evaluarea pacientului: Examen fizic general: simptome generale:- astenie- durere - starea gneral alteratGreutate: 75 kg, talie 178cm.Stare de con tien - este cooperant, con tient, anxios. Stare de nutri ie - normoponderal.Tegumente, mucoase - normale.

esut celular subcutanat - Normal fr edeme.Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale

lombare, iradiat n membrele inferioare, cu dificult i n mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar. Sensibilitate redus n sectorul dureros.

Aparat respirator: normal, 18r/minAparat cardio-vascular: normal, TA: 130/70 mm Hg, AV: 82/ min, ritm

cardiac regulat.Se afl sub tratament pentru controlul TA.Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, reflexe diminuate,

Lasegue pozitiv n dreapta.Sistem urinar: tulburri de mic iune, rinichi normali.Aparat digestiv: abdomen mobil cu mi crile respiratorii, suplu, nedureros

la palpare. Tranzit prezent.

Nevoi identificate:- nevoia de a se mi ca i de a avea o bun postur - nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele- nevoia de a dormi i a se odihni- nevoia de a evita pericolele.

33

Planul de nursingNevoia

fundamentalProbleme de dependen

Manifestri de

dependen

Diagnosticnursing

Obiective InterveniiAutonome

Delegate Evaluare

Nevoia de a se mi ca i de a avea o bun postur

Limitarea amplitudinii de mi care, diminuarea for ei musculare.Durere persistent.

Dificultate de deplasare.Diminuarea mi crilor.Contractur muscular.

Alterarea mobilit ii fizice i sensibilit-ii.

Reducerea durerii.Cre terea amplitu-dinii de micare n segmente-le afectate.Relaxarea muscula-turii paraverte-brale.Cre terea for ei i rezisten ei muscularePacientul s- i rec tige autonomia n deplasare.

Asigurarea condi iilor de confort n salon. Respecta-rea orelor de repaus fizic.Pozi iona-rea pacientului n pat n posturi antialgice.Mobilizri pasive a membrelor inferioare.masaj u or de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesier i membrele inferioare.Ajutarea pacientului n efectuarea unor mi cri.

Adminis-trarea de antialgice i

miorelaxa-nte.

Diminua-rea semnifica-tiv a durerii, musculatu-r paraverte-bral relaxat i tonifiat.Pacientul reu e te s se mobilizeze singur.

Nevoia de afi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoa-

sele.

Dificultate n auto-ngrijire.Frica de durere.

Pacientul nu poate s se spele singur, s s se mbrace cu anumite haine i s se deplaseze la toalet.

Riscul alterrii integrit ii tegumente-lor datorate imposibili-t ii acordrii ngrijirilor de igien corporal.

Insecuritate datorit durerii la nivelul

Cre terea capacit ii de auto-ngrijire.Men inerea integrit ii tegumente-lor.

Acordarea ajutorului n efectuarea ngrijirilor de igien corporal.nv area pacientului despre unele msuri ergonomi-ce care s-i u ureze activit ile

Pacientul reu e te s- i

mbunt- easc

capacita-tea de autongri-jire, reu e te s- i reia

activit ile de zi cu zi fr dificultate.

34

coloanei lombare iradiat n membrul inferior

de auto-ngrijire.Ajutarea pacientului la mbrcare/ dezbrcare i

facilitarea acestor activit i prin a ezarea la ndemna pacientului a lucrurilor de utilitate imediat.

Nevoia de a dormi i a se odihni.

Somn insuficient i

neodinitor.

Insomnie, somn agitat, cu treziri frecvente din cauza durerii.Oboseal, Iritabilitate, nelini te.

Perturbare a modului de somn legat de starea de criz (dure, anxietate)

Pacientul s benefi-cieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ.

Lini tirea pacientului.

Aerisirea cameri i lini te n salon.

Diaze-pam 1tb seara la culcare.

Pacientul a reu it s- i regleze somnul i s se odihneasc.

35

BIBLIOGRAFIE

1. Borundel C. - Manual de Medicin Intern pentru Cadre Medii, Editura

Bic All, Bucure ti, 2002

2. Baciu Clement - Aparatul locomotor, Editura Medical, 1981

3. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, Editura Medical, 1982

4. Chiru F, Chiru G., Morariu L - ngrijirea omului bolnav i a omului

sntos, Editura Cison, Bucure ti 2003

5. Domni oru Leonard - Compendiu de medicin intern, Editura

tiin ific, Bucure ti, 1994

6. Gogulescu N., Gogulescu B.A. - Ortopedie traumatologie vol I, Editura

Evrika, Brila,2002

7. Henderson V. - Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului, Danemarca,

Hardy Larsen, Ap. S, 1993

8. Moze C - Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Media Sud, Bucure ti,2004

9. Popescu C. - Boli interne pentru cadre medii, Bucure ti, Editura

Medical,1980

10. Titirc L. - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asisten ii medicali,

Editura Via a Medical Romneasc, Bucure ti, 2000.

36