Post on 20-Oct-2015
Rinichiul Rinichiul şi HTAşi HTA
Raporturile dintre rinichi şi HTA sunt strînse în Raporturile dintre rinichi şi HTA sunt strînse în fiziologie şi în patologiefiziologie şi în patologie
11. . rinichiul este vinovatulrinichiul este vinovatul: cauzele renale ale : cauzele renale ale HTA legate de un obstacol pe artera renală sau HTA legate de un obstacol pe artera renală sau leziuni parenchimatoase unilaterale sau în leziuni parenchimatoase unilaterale sau în cadrul nefropatiilor bilateralecadrul nefropatiilor bilaterale
22. . rinichiul este victimarinichiul este victima: HTA antrenează leziuni : HTA antrenează leziuni arteriolare renale de tipul nefroangiosclerozei arteriolare renale de tipul nefroangiosclerozei benigne (HTA comună) sau malignă (mai rară)benigne (HTA comună) sau malignă (mai rară)
Nefropatii vasculareNefropatii vasculare
Nefropatiile vasculareNefropatiile vasculare au în comun: au în comun:- leziuni arteriale - leziuni arteriale predominante predominante sau exclusivesau exclusive- pot afecta - pot afecta vasele marivasele mari proximale sau micile proximale sau micile vase,vase, arterele intraparenchimatoase sau arterele intraparenchimatoase sau arteriolelearteriolele- sunt responsabile de 20 % din cazurile de - sunt responsabile de 20 % din cazurile de IRCT tratate prin dializăIRCT tratate prin dializă- în numeroase cazuri tratamentul - în numeroase cazuri tratamentul medicamentos sau instrumental ameliorează medicamentos sau instrumental ameliorează sau opresc evoluţia boliisau opresc evoluţia bolii
Nefropatia ischemicăNefropatia ischemică
DEFINITIEDEFINITIE Boala caracterizata prin reducerea Boala caracterizata prin reducerea
semnificativa a ratei FG consecutiv semnificativa a ratei FG consecutiv unei stenozari hemodinamic unei stenozari hemodinamic semnificative a arterei renale (in cazul semnificative a arterei renale (in cazul rinichiului solitar) sau a ambelor AR rinichiului solitar) sau a ambelor AR (daca exista ambii rinichi)(daca exista ambii rinichi)
ISCHEMIAISCHEMIA = markerul si denominatorul = markerul si denominatorul comun al boliicomun al bolii
SINONIMESINONIME Maladia ischemica renala ateromatoasa (MIRA)Maladia ischemica renala ateromatoasa (MIRA) Ischaemic renal disease (Jacobson, 1988)Ischaemic renal disease (Jacobson, 1988) Ischaemic nephropathy (Dean et al, 1991, Ischaemic nephropathy (Dean et al, 1991,
Zuchelli & Zuccala, 2000)Zuchelli & Zuccala, 2000) Atheromatous renal disease (Meyrier et al, Atheromatous renal disease (Meyrier et al,
1988)1988) Atherosclerotic renovascular disease (Schreiber Atherosclerotic renovascular disease (Schreiber
et al, 1984, Rimmer & Gennari, 1993)et al, 1984, Rimmer & Gennari, 1993)
EPIDEMIOLOGIE (I)EPIDEMIOLOGIE (I) Nu exista studii populationaleNu exista studii populationale
Estimarea se face pe baza studiilor necropsice si Estimarea se face pe baza studiilor necropsice si angiograficeangiografice
Prevalenta este mult subestimata, majoritatea Prevalenta este mult subestimata, majoritatea cazurilor fiind asimptomaticecazurilor fiind asimptomatice
MIRA = a 4-a cauza de IRCT, dar prima cauza dupa MIRA = a 4-a cauza de IRCT, dar prima cauza dupa 65 ani65 ani USA = 7%USA = 7% Franta = 16,5%Franta = 16,5%
• ( Appel et al, 1996, Mailloux, 1988)( Appel et al, 1996, Mailloux, 1988)
Life duration(years)
80
60
40
20
0~0 Middle Renaissance 1800 1900 2000 ages
USA 6 years
hygiene Nutrition
Infectious diseases
Emerging atheroscleroticcomplications
60 years
75 years
EPIDEMIOLOGIE (II)EPIDEMIOLOGIE (II) Incidenta SAR severe creste cu varsta, in 50% din Incidenta SAR severe creste cu varsta, in 50% din
cazuri fiind bilateralacazuri fiind bilaterala < 64 ani = 5%< 64 ani = 5% 65-74 ani = 18%65-74 ani = 18% > 75 ani = 42%> 75 ani = 42%
• (Schwartz & White, 1984)(Schwartz & White, 1984) Incidenta SAR creste la diabetici/HTAIncidenta SAR creste la diabetici/HTA
globala = 4,3% din necropsiiglobala = 4,3% din necropsii la diabetici = 8,3%la diabetici = 8,3% la DZ + HTA = 10,1%la DZ + HTA = 10,1%
• (Sawicki et al, 1991)(Sawicki et al, 1991)
EPIDEMIOLOGIE (III)EPIDEMIOLOGIE (III) Declinul functiei renale poate fi mai rapid Declinul functiei renale poate fi mai rapid
decat ar sugera progresia stenozei, prin decat ar sugera progresia stenozei, prin factori concuratorifactori concuratori::
Embolii colesteroliceEmbolii colesterolice Toxicitate medicamentoasaToxicitate medicamentoasa Tulburari de coagulareTulburari de coagulare
FIZIOPATOLOGIE (I)FIZIOPATOLOGIE (I) Stenoza arterei renale are Stenoza arterei renale are
22 consecinte majoreconsecinte majore::
Degradarea functiei renaleDegradarea functiei renale (adesea (adesea reversibila, ex: revenirea dupa IR indusa de reversibila, ex: revenirea dupa IR indusa de IEC)IEC)
Deteriorarea structurala renalaDeteriorarea structurala renala (adesea (adesea ireversibila, ex: lipsa de efect a unei ireversibila, ex: lipsa de efect a unei revascularizatii tehnic perfecte)revascularizatii tehnic perfecte)
FIZIOPATOLOGIE (II)FIZIOPATOLOGIE (II) Mecanisme compensatoriiMecanisme compensatorii: stenozarea : stenozarea
progresiva a arterei renale determina:progresiva a arterei renale determina: Dezvoltarea progresiva a circulatiei Dezvoltarea progresiva a circulatiei
colateralecolaterale Hipersecretie de ATIIHipersecretie de ATII consecutiva consecutiva
ischemierii glomerulare cu vasoconstrictia ischemierii glomerulare cu vasoconstrictia arteriolei eferente arteriolei eferente cresterea presiunii cresterea presiunii intraglomerulare intraglomerulare mentinerea ratei FG mentinerea ratei FG• NB: administrarea IEC poate cobori NB: administrarea IEC poate cobori
presiunea de perfuzie sub pragul critic; presiunea de perfuzie sub pragul critic; sevrajul IEC = reversibilitatea MIRAsevrajul IEC = reversibilitatea MIRA
FIZIOPATOLOGIE (III)FIZIOPATOLOGIE (III)Factori determinanti ai Factori determinanti ai ireversibilitatii ireversibilitatii = =
atrofia renalaatrofia renala
1.Embolismul colesterolic1.Embolismul colesterolic prin:prin:recurenta recurenta infarctizari repetate infarctizari repetateinitierea inflamatiei (adesea granulomatoasa)initierea inflamatiei (adesea granulomatoasa)
2.Toxicitatea medicamentoasa2.Toxicitatea medicamentoasa (AINS, AB (AINS, AB polienice, subst. iodate) prin:polienice, subst. iodate) prin:efect nefrotoxicefect nefrotoxichipoperfuziehipoperfuzie
3.Tulburari de coagulare3.Tulburari de coagulare (prin Ac (prin Ac antifosfolipidici ?)antifosfolipidici ?)
FIZIOPATOLOGIE (IV)FIZIOPATOLOGIE (IV)Factori determinanti ai ireversibilitatii = Factori determinanti ai ireversibilitatii =
atrofia renalaatrofia renala
4. Hipoperfuzie intermitenta4. Hipoperfuzie intermitenta presiunea de perfuzie scazuta este presiunea de perfuzie scazuta este
restaurata prin mecanisme ce cresc TAs, restaurata prin mecanisme ce cresc TAs, drogurile antiHTA pot reduce din nou drogurile antiHTA pot reduce din nou presiunea de perfuzie, reinitiind ciclul cu presiunea de perfuzie, reinitiind ciclul cu pierderea progresiva si ireversibila a pierderea progresiva si ireversibila a parenchimuluiparenchimului
5. Tulburari imunologice ischemice5. Tulburari imunologice ischemice:: Alterarea profilului antigenic al epiteliului Alterarea profilului antigenic al epiteliului
tubulartubular Exudat inflamator Exudat inflamator fibroza fibroza
CLINICA (I)CLINICA (I)
3 SITUATII:3 SITUATII:
Asimptomatic clinicAsimptomatic clinic (cea mai frecventa)(cea mai frecventa)
IRAIRA prin:prin:
• Tromboza, embolia sau trauma arterei renaleTromboza, embolia sau trauma arterei renale
• Iatrogen (reducerea TA sub nivelul critic)Iatrogen (reducerea TA sub nivelul critic)
IRRPIRRP = agravarea brusca fara cauza aparenta a = agravarea brusca fara cauza aparenta a
unei IRC (embolism colesterolic?)unei IRC (embolism colesterolic?)
CLINICA (II)CLINICA (II)
1. OCLUZIA ACUTA A ARTEREI RENALE 1. OCLUZIA ACUTA A ARTEREI RENALE = IRA= IRA Triada:Triada:
• Durere severa in flancDurere severa in flanc
• Hematurie Hematurie
• Crestere brusca a TACrestere brusca a TA
+ anurie+ anurie (in caz de rinichi unic sau ocluzie bilaterala) (in caz de rinichi unic sau ocluzie bilaterala)
CLINICA (III)CLINICA (III)
2. ATEROEMBOLISM RECURENT:2. ATEROEMBOLISM RECURENT: tablou tablou pseudovasculitic:pseudovasculitic:
- - livedo reticularislivedo reticularis
- placi bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare- placi bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare
- paloare/necroza a degetelor membrelor inferioare- paloare/necroza a degetelor membrelor inferioare
cresteri bruste ale TA cresteri bruste ale TA AIT (afectarea vaselor AIT (afectarea vaselor mici)mici)
3. ASIMPTOMATIC CLINIC3. ASIMPTOMATIC CLINIC (cresterea progresiva a (cresterea progresiva a creatininemiei)creatininemiei)
DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:PREZUMTIA CLINICAPREZUMTIA CLINICA
IRA in cursul tratamentului cu antihipertensive (in IRA in cursul tratamentului cu antihipertensive (in spec. IEC)spec. IEC)
EPA complicand HTA rezistenta la un pacient cu EPA complicand HTA rezistenta la un pacient cu IRCIRC
IRRP la un pacient cu HTA IRRP la un pacient cu HTA severa/refractara/acceleratasevera/refractara/accelerata
IRRP inexplicabilaIRRP inexplicabila HTA cu debut bruscHTA cu debut brusc HTA + azotemie la un transplantat renalHTA + azotemie la un transplantat renal
CONFIRMAREA PARACLINICA CONFIRMAREA PARACLINICA (I)(I)
A. METODOLOGIA NONINVAZIVA (PALIER A. METODOLOGIA NONINVAZIVA (PALIER 1)1)1. Echo 2D + Doppler color (Dupplex)1. Echo 2D + Doppler color (Dupplex)
• viteza sistolica de varf viteza sistolica de varf in AR cu > 2,5 x SD, in AR cu > 2,5 x SD, raport viteza AR /viteza Ao > 3,5raport viteza AR /viteza Ao > 3,5
• Valoare: specificitate = 90%, sensibilitate = Valoare: specificitate = 90%, sensibilitate = 95%95%
• Avantaje: noninvaziva, repetabila, fara injectare Avantaje: noninvaziva, repetabila, fara injectare de droguri nefrotoxicede droguri nefrotoxice
• Dezavantaje: operator-dependenta, durata (30-Dezavantaje: operator-dependenta, durata (30-90’), imposibila la obezi90’), imposibila la obezi
• Indicatia preferentiala: IR moderata/severaIndicatia preferentiala: IR moderata/severa
DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:CONFIRMAREA PARACLINICA (II)CONFIRMAREA PARACLINICA (II)
2. Scintigrafia renala + test la captopril2. Scintigrafia renala + test la captopril
Marker:Marker: 9999TcTcmm DPTA (la creat. < 1,8) sau DPTA (la creat. < 1,8) sau MAG (la creat. = 1,8 – 3 mg%)MAG (la creat. = 1,8 – 3 mg%) Contraindicatii:Contraindicatii: creat. > 3 mg/dl creat. > 3 mg/dl Avantaje:Avantaje: noninvaziva, repetabila, fara injectare noninvaziva, repetabila, fara injectare
de drog nefrotoxicde drog nefrotoxic Dezavantaje:Dezavantaje: risc de tromboza arteriala, risc de tromboza arteriala,
nespecifica (atesta scaderea reninemiei nespecifica (atesta scaderea reninemiei consecutiv consecutiv FG) FG)
Indicatia preferentialaIndicatia preferentiala: obezi: obezi
DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:CONFIRMAREA PARACLINICA(III)CONFIRMAREA PARACLINICA(III)
B. METODOLOGIA INVAZIVAB. METODOLOGIA INVAZIVA Arteriografia prin injectarea in AR cu substractie Arteriografia prin injectarea in AR cu substractie
digitaladigitala = corner-stone = Gold Standard = corner-stone = Gold Standard• Inconveniente: Inconveniente:
Injectare de drog nefrotoxicInjectare de drog nefrotoxic Risc de embolii colesteroliceRisc de embolii colesterolice Estimarea aproximativa a gradului stenozei Estimarea aproximativa a gradului stenozei ((20%)20%) Corelatie modesta cu evolutia post-Corelatie modesta cu evolutia post-
revascularizatierevascularizatie
DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:CONFIRMAREA PARACLINICA (IV)CONFIRMAREA PARACLINICA (IV)
C. METODE NERECOMANDABILEC. METODE NERECOMANDABILE Arteriografia clasicaArteriografia clasica Angiografia digitalizata pe cale i.vAngiografia digitalizata pe cale i.v..
Cauza:Cauza: necesita doze mari de substanta iodata necesita doze mari de substanta iodata
D. METODE IN CURS DE EVALUARED. METODE IN CURS DE EVALUARE RMN-angiografiaRMN-angiografia
• Avantaje:Avantaje: noninvaziva, non-nefrotoxica, apreciaza separat cei noninvaziva, non-nefrotoxica, apreciaza separat cei doi rinichi si fluxul ARdoi rinichi si fluxul AR
CTs-angiografiaCTs-angiografia• Avantaje:Avantaje: imagine tridimensionala imagine tridimensionala• Dezavantaje:Dezavantaje: estimare moderata a gradului stenozei, inj. subst. estimare moderata a gradului stenozei, inj. subst.
nefrotoxicanefrotoxica
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (I)(I)
Dificultatea diagnostica majoraDificultatea diagnostica majora = a discerne = a discerne intre:intre:
Nefropatia ischemica (MIRA)Nefropatia ischemica (MIRA) HTA reno-vascularaHTA reno-vasculara Nefroangioscleroza hipertensivaNefroangioscleroza hipertensiva
N.B. Investigarea atenta a pacientilor cu N.B. Investigarea atenta a pacientilor cu nefroangioscleroza hipertensivanefroangioscleroza hipertensiva (Zuchelli et al., (Zuchelli et al., 1999):1999):
1/3 = nefroangioscleroza1/3 = nefroangioscleroza 1/3 = HTARV1/3 = HTARV 1/3 = MIRA1/3 = MIRA
NEFROANGIOSCLEROZANEFROANGIOSCLEROZA
NefroNefroaangiosclerongiosclerozaza
MIRAMIRA
Varsta (ani)Varsta (ani)
TerenTeren
RasaRasa
CauzaCauza
MecanismMecanism
Scopul terapieiScopul terapiei
Supravietuire in Supravietuire in dializadializa
30 – 6030 – 60
HTAHTA
NeagraNeagra
HTA + fibroza vasc.HTA + fibroza vasc.
Pres. perf. Pres. perf. TA + antifi- brozantTA + antifi- brozant
BUNABUNA
> 60> 60
AteromatozaAteromatoza
CaucazianaCaucaziana
Ateromatoza ARAteromatoza AR
Pres. perf. Pres. perf. Revascularizatie + Revascularizatie + antitromboticantitrombotic
CATASTROFICACATASTROFICA
STENOZA ARTEREI RENALESTENOZA ARTEREI RENALE
HTARVHTARV MIRAMIRA
Profil pacientProfil pacient
CauzaCauza
MecanismMecanism
ClinicClinic
Model exp.Model exp.
Scopul terapieiScopul terapiei
InvestigatiiInvestigatii
Femeie tanaraFemeie tanara
Barbat < 50 aniBarbat < 50 ani
Displazie fibroasa Displazie fibroasa
aterom localizataterom localizat
Ischemie unilat.Ischemie unilat.
HTAHTA
Goldblatt 2R/1 clipGoldblatt 2R/1 clip
Coborarea TACoborarea TA
Doppler, scintigrafie, Doppler, scintigrafie, angioangio
> 60 ani> 60 ani
Ateromatoza difuzaAteromatoza difuza
Ischemie difuzaIschemie difuza
IRIR
Goldblatt 1R/1clipGoldblatt 1R/1clip
Prevenirea IRCPrevenirea IRC
Doppler, scintigrafie, Doppler, scintigrafie, angioangio
STRATEGII TERAPEUTICE (I)STRATEGII TERAPEUTICE (I) A. TRATAMENT CONSERVATIV SI MEDICALA. TRATAMENT CONSERVATIV SI MEDICAL
ANTIHIPERTENSIVE:ANTIHIPERTENSIVE: utilitatea in MIRA este nedovedita si periculoasa utilitatea in MIRA este nedovedita si periculoasa (PRUDENTA!)(PRUDENTA!)
BLOCAREA PROGRESIEI SI STABILIZAREA PLACII BLOCAREA PROGRESIEI SI STABILIZAREA PLACII DE ATEROMDE ATEROM
• Normolipemiante (statine/fibrati)Normolipemiante (statine/fibrati)• Anticoagulante/antiagreganteAnticoagulante/antiagregante
NB: Velocitatea si turbulenta fluxului poststenotic cresc stressul NB: Velocitatea si turbulenta fluxului poststenotic cresc stressul de forfecare –de forfecare –
Fav. adeziunea si agregarea plachetelorFav. adeziunea si agregarea plachetelor Fav. fisurarea placii – embolii colesterolFav. fisurarea placii – embolii colesterol
STRATEGII TERAPEUTICE (II)STRATEGII TERAPEUTICE (II) B. REVASCULARIZATIAB. REVASCULARIZATIA
1.1. REVASCULARIZATIA DE URGENTA IN REVASCULARIZATIA DE URGENTA IN TROMBOZA ARTEREI RENALETROMBOZA ARTEREI RENALE
• Indicatii:Indicatii: Echo: rinichi > 9 cmEcho: rinichi > 9 cm Angio: vasc. poststenotica evidenta angiograficAngio: vasc. poststenotica evidenta angiografic
sau nefrograma sau nefrograma evidenta tardivevidenta tardiv
PBR: glomeruli viabiliPBR: glomeruli viabili• Rezultate: recuperarea functiei renale: Rezultate: recuperarea functiei renale:
68% postrevascularizatie68% postrevascularizatie 37% posttrombolitice 37% posttrombolitice ((Lacombe, 1997Lacombe, 1997))NB: In ocluziile embolice si traumatice, absenta circulatiei NB: In ocluziile embolice si traumatice, absenta circulatiei
colaterale scade mult sansa reversibilitatii (colaterale scade mult sansa reversibilitatii (Ouriel et al., Ouriel et al., 19871987))
STRATEGII TERAPEUTICE (III)STRATEGII TERAPEUTICE (III) 2. REVASCULARIZATIA LA RECE2. REVASCULARIZATIA LA RECE
Scop:Scop: prezervarea capitalului nefronic si prevenirea prezervarea capitalului nefronic si prevenirea IRCTIRCT
Criterii de reversibilitateCriterii de reversibilitate::• Echo: rinichi > 9,5 cmEcho: rinichi > 9,5 cm• PBR: glomeruli viabiliPBR: glomeruli viabili• Biochimic: creatininemia < 4 mg/dlBiochimic: creatininemia < 4 mg/dl• Renografic: perfuzie renala pastrataRenografic: perfuzie renala pastrata• Angio: AR vizibila poststenoticAngio: AR vizibila poststenotic
InconvenienteInconveniente• Mortalitate = 6%Mortalitate = 6%• Risc embolic colesterolicRisc embolic colesterolic• Supravietuire la distanta = necunoscutaSupravietuire la distanta = necunoscuta
Metodologie:Metodologie: APTL + STENT APTL + STENT
STRATEGII TERAPEUTICE (IV)STRATEGII TERAPEUTICE (IV)
C. TRATAMENTUL DE SUPLEEREC. TRATAMENTUL DE SUPLEERE
Mortalitatea la dializa este inalta:Mortalitatea la dializa este inalta:• 30% la 2 ani30% la 2 ani• 60% la 5 ani60% la 5 ani
SE PREFERA REVASCULARIZATIASE PREFERA REVASCULARIZATIA
De reţinutDe reţinut
1. 1. NEFROPATIA ISCHEMICA CONSTITUIE NEFROPATIA ISCHEMICA CONSTITUIE
O CAUZA MAJORA SI ADESEA O CAUZA MAJORA SI ADESEA
IGNORATA DE INSUFICIENTA RENALA IGNORATA DE INSUFICIENTA RENALA
TERMINALATERMINALA
De reţinutDe reţinut
2. 2. EVOLUTIA PACIENTILOR CU EVOLUTIA PACIENTILOR CU
NEFROPATIE ISCHEMICA AFLATI IN NEFROPATIE ISCHEMICA AFLATI IN
PROGRAM DE DIALIZA CRONICA PROGRAM DE DIALIZA CRONICA
ESTE PROASTA (SUPRAVIETUIRE ESTE PROASTA (SUPRAVIETUIRE
MEDIE DOAR 22 LUNI) DATORITA MEDIE DOAR 22 LUNI) DATORITA
COAFECTARII ATS (CORONARIENE, COAFECTARII ATS (CORONARIENE,
CEREBROVASCULARE, PERIFERICE)CEREBROVASCULARE, PERIFERICE)
De reţinutDe reţinut
3. 3. INCIDENTA IRCT DE CAUZA INCIDENTA IRCT DE CAUZA VASCULARA ESTE IN CRESTERE VASCULARA ESTE IN CRESTERE (UNICA ETIOLOGIE IN CRESTERE) (UNICA ETIOLOGIE IN CRESTERE) REALA, CONSECUTIV CRESTERII REALA, CONSECUTIV CRESTERII DURATEI MEDII DE VIATADURATEI MEDII DE VIATA
De reţinutDe reţinut
4. 4. TRATAMENTUL ATEROSCLEROZEI TRATAMENTUL ATEROSCLEROZEI POATE PREVENI/FRANA EVOLUTIA POATE PREVENI/FRANA EVOLUTIA SPRE IRCT; SPRE IRCT;
IN CAZURILE AVANSATE, IN CAZURILE AVANSATE, REVASCULARIZATIA ESTE BENEFICAREVASCULARIZATIA ESTE BENEFICA
Stenoza de arteră renalăStenoza de arteră renală
- antrenează uneori o - antrenează uneori o HTA severăHTA severă
- compromite - compromite capitalul nefroniccapitalul nefronic în aval în aval de de stenoză = stenoză = nefropatie ischemicănefropatie ischemică
- HTARV – este în mod deosebit - HTARV – este în mod deosebit crescută crescută în DZîn DZ
Stenoza arterei renale: fiziopatologieStenoza arterei renale: fiziopatologie
HTA este secundară ischemiei asemănător unui HTA este secundară ischemiei asemănător unui mecanism Goldblatmecanism Goldblat..
Stenoză – ischemie – hipersecreţie de renină-Stenoză – ischemie – hipersecreţie de renină-angiotensinăangiotensină
Corecţia stenozei aduce TA la normalCorecţia stenozei aduce TA la normal
Ulterior, această corecţie nu mai corijează TA, Ulterior, această corecţie nu mai corijează TA, aceasta fiind dependentă în parte de leziunile aceasta fiind dependentă în parte de leziunile arteriolare constituite în rinichiul contralateral arteriolare constituite în rinichiul contralateral
Prevalenţa stenozelor Prevalenţa stenozelor ateromatoase ale arterelor renaleateromatoase ale arterelor renale
- Autopsii (subiect vîrstnic) 27%Autopsii (subiect vîrstnic) 27%- Coronaropatii ischemice 5-25%Coronaropatii ischemice 5-25%- Anevrism de aortăAnevrism de aortă 30% 30%- Arterita membr inferioare 50%Arterita membr inferioare 50%- DZ tip IIDZ tip II 15-30% 15-30% - IRCTIRCT 16-20% 16-20%
Cauzele HTARVCauzele HTARVStenoza Stenoza ateromatoasăateromatoasă
Fibrodisplazia Fibrodisplazia medieimediei
incidenţaincidenţa 70%70% 30% din cazuri30% din cazuri
terenteren BB>>45 ani45 ani F 25-40 aniF 25-40 ani
FR CVFR CV multiplimultipli AbsenţiAbsenţi
Localizarea Localizarea stenozeistenozei
Leziunile Leziunile proximale frecvent proximale frecvent bilaterale cu bilaterale cu dilataţie dilataţie poststenoticăpoststenotică
Leziuni distale cu Leziuni distale cu aspect ‘colier de aspect ‘colier de perle’ şi adesea perle’ şi adesea bilateralbilateral
Risc de Risc de trombozătromboză
crescutcrescut slabslab
Caracteristicile clinice ale SAR Caracteristicile clinice ale SAR ateromatoaseateromatoase
1. Caracterul 1. Caracterul HTA:HTA:
- severă sau recent agravată după 55 ani - severă sau recent agravată după 55 ani /HTA severă la tînăr /HTA severă la tînăr
- instalare rapidă- instalare rapidă
- complicată (EPA repetitive), în caz de SAR - complicată (EPA repetitive), în caz de SAR bilaterală sau pe rinichi unicbilaterală sau pe rinichi unic
- HTA rezistentă la tratament (triterapie)- HTA rezistentă la tratament (triterapie)
- suflu abdominal periombilical- suflu abdominal periombilical
Caracteristicile clinice ale SAR Caracteristicile clinice ale SAR ateromatoaseateromatoase
2. Context ateromatos:2. Context ateromatos:- TutunTutun- Cardiopatie ischemică, arterita membrelor Cardiopatie ischemică, arterita membrelor
inferioareinferioare- DZ IIDZ II- Suflu abdominalSuflu abdominal
Caracteristicile clinice ale SAR Caracteristicile clinice ale SAR ateromatoaseateromatoase
3. Sindromul renal:3. Sindromul renal:- Sindrom urinar săracSindrom urinar sărac- HipokaliemieHipokaliemie- Agravarea IR prin IECAgravarea IR prin IEC: o creştere a cr după : o creştere a cr după
debutul unui tratament cu IEC este foarte debutul unui tratament cu IEC este foarte evocatoare pentru S bilaterală sau unilaterală pe evocatoare pentru S bilaterală sau unilaterală pe rinichi unicrinichi unic
- Rinichi mic unilateral (≥1,5 cm)Rinichi mic unilateral (≥1,5 cm)
Examene utile pentru diagnosticul de SARExamene utile pentru diagnosticul de SAR
examenexamen Interes pentru Interes pentru diagnosticdiagnostic
limitelimite
Echo-DopplerEcho-Doppler a a ARAR
Uşor disponibilăUşor disponibilăSensib bunăSensib bunăMăsoară indexul de Măsoară indexul de rezistenţă rezistenţă intraparenchimatoasăintraparenchimatoasă
Subiecţi obeziSubiecţi obeziExperienţa Experienţa radiologuluiradiologului
Tomodensitometria Tomodensitometria spiralată ARspiralată AR Vizualizarea directă a Vizualizarea directă a
AR. Evidenţierea AR. Evidenţierea calcificărilorcalcificărilor
Cant mari de produşi Cant mari de produşi de contrast (toxicitate de contrast (toxicitate renală),costrenală),cost
Angio IRMAngio IRM Vizualizarea directă a Vizualizarea directă a ARAR
Absenţa toxicităţii Absenţa toxicităţii renalerenale
Acces mai restrînsAcces mai restrîns
CostCost
Supraestimarea lez.Supraestimarea lez.
Arteriografia renalăArteriografia renală Ex de referinţăEx de referinţă
Interes dg şi Interes dg şi terapeuticterapeutic
Toxicit renalăToxicit renală
Emboli de colesEmboli de coles
Teste de imputabilitate a unei SAR în Teste de imputabilitate a unei SAR în HTA: diagnostic funcţionalHTA: diagnostic funcţional
SAR este responsabilă de sdr hipertensiv?SAR este responsabilă de sdr hipertensiv?
Asocierea SAR şi HTA sistemică nu implică în Asocierea SAR şi HTA sistemică nu implică în mod absolut o relaţie cauzală directămod absolut o relaţie cauzală directă
HTA favorizează desvoltarea leziunilor HTA favorizează desvoltarea leziunilor aterosclerotice, în acest caz rolul SAR în HTA aterosclerotice, în acest caz rolul SAR în HTA este dificil de precizateste dificil de precizat
SAR sunt rare în timp cu HTA este frecventă.SAR sunt rare în timp cu HTA este frecventă.
Teste de imputabilitate a unei SAR în Teste de imputabilitate a unei SAR în HTA: diagnostic funcţionalHTA: diagnostic funcţional
Aceste teste se bazează pe explorarea Aceste teste se bazează pe explorarea funcţiei endocrine şi excretorii a rinichiului funcţiei endocrine şi excretorii a rinichiului în aval de stenoză şi de partea în aval de stenoză şi de partea controlaterală, înainte şi după blocajul controlaterală, înainte şi după blocajul sistemului RAsistemului RA
Dozajul în venele periferice a reninei şi Dozajul în venele periferice a reninei şi aldosteronului aldosteronului
Dozajul reninei în vena cavă şi în venele Dozajul reninei în vena cavă şi în venele renalerenale
Teste de imputabilitate a unei SAR în Teste de imputabilitate a unei SAR în HTA: diagnostic funcţionalHTA: diagnostic funcţional
Test neinvaziv care permite aprecierea DFG la Test neinvaziv care permite aprecierea DFG la fiecare rinichi.fiecare rinichi.
Se utilizează DTPA marcat cu technetium Se utilizează DTPA marcat cu technetium (marker pentru FG) sau MAG 3 (marker eliminat (marker pentru FG) sau MAG 3 (marker eliminat prin secreţia tubulară) utilizat în caz de IRprin secreţia tubulară) utilizat în caz de IR
SRA intrarenal este în stare de stimulare, AgII SRA intrarenal este în stare de stimulare, AgII exercită vsoconstricţia arteriolei eferente pentru exercită vsoconstricţia arteriolei eferente pentru menţinerea FGmenţinerea FG
Curba nefrogramei se face înainte şi după Curba nefrogramei se face înainte şi după captopril 1mg/kgcaptopril 1mg/kg
Test pozitiv- aplatizarea curbei după captoprilTest pozitiv- aplatizarea curbei după captopril
Tratamentul SARTratamentul SARÎn caz de S fibrodisplazică – angioplastie renală În caz de S fibrodisplazică – angioplastie renală percutanăpercutanăIn caz de S ateromatoasă, două obiective: In caz de S ateromatoasă, două obiective: - controlul TA- controlul TA- prezervarea funcţiei renale- prezervarea funcţiei renaleRevascularizarea renală prin APRP sau Revascularizarea renală prin APRP sau chirurgie este indicată închirurgie este indicată în::
-- Rinichi de talie Rinichi de talie >>8cm de partea stenozei8cm de partea stenozei -- HTA severă, rezistentă la tratament, cu HTA severă, rezistentă la tratament, cu
EPA EPA recidivant sau IR care se agraveazărecidivant sau IR care se agravează -- Stenoză Stenoză >>75%75% -- Stenoză bilaterală sau unilaterală pe Stenoză bilaterală sau unilaterală pe
rinichi rinichi unicunic
Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos
Principii de tratament:Principii de tratament:- asemănătoare ca în HTA esenţială- asemănătoare ca în HTA esenţială
IR din nefropatia ischemică şi hipertensivăIR din nefropatia ischemică şi hipertensivă- poate fi uşor agravată, - poate fi uşor agravată, - în mod reversibil, - în mod reversibil, - la debutul tratamentului antiHTA eficace,- la debutul tratamentului antiHTA eficace,- din cauza diminuării DSR, - din cauza diminuării DSR, - datorită scăderii presiunii arteriale sistemice- datorită scăderii presiunii arteriale sistemiceBetablocantele inhibă secreţia de RABetablocantele inhibă secreţia de RAIECA şi BRA pot agrava brusc o IRIECA şi BRA pot agrava brusc o IR
TTratamentul medicamentosratamentul medicamentos
Reguli:Reguli:
- doză initială mică- doză initială mică
- întreruperea tranzitorie de diuretic înainte de - întreruperea tranzitorie de diuretic înainte de instituirea tratamentuluiinstituirea tratamentului
- controlul funcţiei renale în primele zile şi în - controlul funcţiei renale în primele zile şi în primele săptămîni de la tratament şi oricînd se primele săptămîni de la tratament şi oricînd se creşte dozacreşte doza
- oprirea IEC sau a BRA în caz de agravare a IR- oprirea IEC sau a BRA în caz de agravare a IR
Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos
Antagonişti de calciuAntagonişti de calciu nu modifică hemodinamica nu modifică hemodinamica renală, cresc DSRrenală, cresc DSR
Beta blcanteleBeta blcantele diminuă renina, efect diminuă renina, efect hemodinamic neutru, exceptînd cele neselectivehemodinamic neutru, exceptînd cele neselective
AlfablocanteAlfablocante
DiureticeleDiureticele pot agrava uneori creatininemia pot agrava uneori creatininemia Indicatia tratamentului medicamentosIndicatia tratamentului medicamentos::
- în caz de inaccesibilitate a APRT sau a tratam - în caz de inaccesibilitate a APRT sau a tratam chirurgical, cu risc de complicaţiichirurgical, cu risc de complicaţii
NefroangiosclerozaNefroangioscleroza
NAS este un concept NAS este un concept anatomopatologic anatomopatologic
PBR PBR permite diagnosticulpermite diagnosticul
Răsunetul pe termen lung a HTA asupra Răsunetul pe termen lung a HTA asupra organelor ţintăorganelor ţintă
Dificultatea diagnosticului :Dificultatea diagnosticului :
- absenţa probelor directe prin care HTA izolată - absenţa probelor directe prin care HTA izolată poate duce la IRTpoate duce la IRT
NefroangiosclerozaNefroangioscleroza benigna benigna
Diag. este cel mai adesea prezumptiv, datele Diag. este cel mai adesea prezumptiv, datele epidemiologice rămîn incerteepidemiologice rămîn incerte
Prevalenţa IRT la subiecţii hipertensivi Prevalenţa IRT la subiecţii hipertensivi -- 0,5-2%; 0,5-2%; riscul este mai mare la rasa neagrăriscul este mai mare la rasa neagră
Riscul de a desvolta o IRT este proporţional cu Riscul de a desvolta o IRT este proporţional cu severitatea HTAseveritatea HTA
NAS este responsabilă de 20% din IRT tratate NAS este responsabilă de 20% din IRT tratate prin dializă (din nefropatiile vasculare)prin dializă (din nefropatiile vasculare)
NefroangiosclerozaNefroangioscleroza
Uneori diagnostic de excludere Uneori diagnostic de excludere - HTA veche, frecvent prost echilibrată - HTA veche, frecvent prost echilibrată (HVS,retinopatie hipertensivă)(HVS,retinopatie hipertensivă)- IRC lent progresivă- IRC lent progresivă- proteinurie moderată (sub 1,5 g/24h)- proteinurie moderată (sub 1,5 g/24h)Microalbuminurie inconstantăMicroalbuminurie inconstantăHematurie microscopică inconstantăHematurie microscopică inconstantăRinichi de talie normală sau diminuată, după Rinichi de talie normală sau diminuată, după gradul IR, simetrici, contur armonios, fără gradul IR, simetrici, contur armonios, fără stenoză de artere renalestenoză de artere renale
NefroangiosclerozaNefroangioscleroza
Date histologiceDate histologice
Leziuni vasculareLeziuni vasculare: îngroşarea intimei şi a : îngroşarea intimei şi a mediei, hialinoză subendotelială, mediei, hialinoză subendotelială, reducerea diametrului lumenuluireducerea diametrului lumenului
Răsunet asupra structurilor renale:Răsunet asupra structurilor renale: ischemie glomerulară, atrofie tubulară, ischemie glomerulară, atrofie tubulară, fibroză interstiţialăfibroză interstiţială
Nefroangioscleroza:Nefroangioscleroza: tratamenttratament
Nimic specificNimic specific
Tratamentul HTA: asocierea de 2 sau mai Tratamentul HTA: asocierea de 2 sau mai multe antihipertensive este frecvent multe antihipertensive este frecvent necesară, incluzînd un necesară, incluzînd un IEC IEC (nefroprotecţie)(nefroprotecţie)
Corecţia factorilor de risc cardiovascularCorecţia factorilor de risc cardiovascular
Încetinirea progresie BRCÎncetinirea progresie BRC
Tratamentul IRC şi a complicaţiilorTratamentul IRC şi a complicaţiilor
NefroangiosclerozaNefroangioscleroza
Măsuri nonfarmacologice pentru Măsuri nonfarmacologice pentru tratamentul HTA: regim igienodietetic tratamentul HTA: regim igienodietetic (sarea), tutunul, greutatea, exerciţiu fizic, (sarea), tutunul, greutatea, exerciţiu fizic, stresulstresul
Controlul TAControlul TA
Evitarea medicaţiei nefrotoxiceEvitarea medicaţiei nefrotoxice
Factori de agravare a IRCFactori de agravare a IRCfactorfactor cauzecauze caracteristicicaracteristici
deshidratare ECdeshidratare EC DiureticeDiuretice
Tulburări digestiveTulburări digestive
Reversibilitate după Reversibilitate după aport de apă şi sareaport de apă şi sare
Medicamente cu efect Medicamente cu efect hemodinamichemodinamic
AINS,AINS,
IEC++, IEC++,
BRABRA
Hipovolemie Hipovolemie asociată++asociată++
SAR sau leziuni SAR sau leziuni vasculare severevasculare severe
Revers la oprireRevers la oprire
obstacolobstacol Toate cauzele de Toate cauzele de obstacolobstacol
Reversibilitate după Reversibilitate după ridicarea obstacoluluiridicarea obstacolului
Produşi toxiciProduşi toxici SCI, med nefrotSCI, med nefrot Necesit hidrat++Necesit hidrat++
Eval indicEval indic
Reguli de prescriereReguli de prescriere
Patologie Patologie supraadăugatăsupraadăugată
PNA, N vasculară PNA, N vasculară supraadăugatăsupraadăugată
Reversibil după trat Reversibil după trat specificspecific
Life duration(years)
80
60
40
20
0~0 Middle Renaissance 1800 1900 2000 ages
USA 6 years
hygiene Nutrition
Infectious diseases
Emerging atheroscleroticcomplications
60 years
75 years