ABORDAREA PRACTIC A BOLNAVULUI CU DURERE TORACIC

Evaluarea n urgen a pacientului cu durere toracic are drept scop identificarea situaiilor cu risc vital imediat.

Aceasta presupune utilizarea datelor oferite de anamnez, a examenului fizic complet i a informaiilor oferite de explorrile complementare de laborator.

Cauzele durerii toracice:Durerea toracic poate avea etiologii variate, din punct de vedere practic fiind util ncadrarea acestora n afeciuni cu risc vital major imediat i afeciuni fr risc vital.

Afeciuni cu risc vital imediat manifestate prin durere toracic:

Infarct miocardic acut;

Angina pectoral;

Disecia de aort;

Pneumotoraxul sufocant;

Embolia pulmonar;

Ruptura de esofag.

Afeciuni fr risc vital imediat manifestate prin durere toracic:

Pneumonia;

Supuraii pleuro-pulmonare;

Pleurezii;

Pericardite;

Boala de reflux gastroesofagian;

Spasm esofagian;

Afeciuni ale peretelui toracic:

Afeciuni musculare;

Fracturi costale;

Metastaze osoase;

Costocondrite.

Zona zoster toracic;

Spondiloza cervical;

Afeciuni ale viscerelor intraabdominale:

Colecistite;

Pancreatite;

Boala ulceroas.

Criza hemolitic din sicklemie.Din punct de vedere practic, n cazul evalurii pacientului cu durere toracic trebuie permanent avut n vedere confirmarea sau infirmarea unei cauze coronariene a durerii toracice i a celorlalte cteva situaii clinice cu risc vital imediat prezentate anterior.

Anamneza pacientului cu durere toracic:

Antecedente patologice heredocolaterale semnificative (familii cu risc cardiovascular crescut, cu agregare important de afeciuni cardiovasculare hipertensiune, angin pectoral sau deces prin infarct miocardic acut a mai multor membrii ai familiei, accidente vasculare cerebrale sau afeciuni noncardiace cu risc secundar cardiovascular diabet zaharat, dislipidemii; istoric familial de mori subite ale mai multor rude, eventual de sex masculin, la vrste tinere disecie de aort);

Antecedente personale patologice semnificative i prezena factorilor de risc cardiovascular (obezitate, fumat, diabet zaharat, hipertensiune arterial, angin pectoral preexistent, valvulopatie cunoscut, tulburare de ritm, afeciune pleuropulmonar preexistent etc);

Date de anamnez viznd durerea toracic:

Caracterul subiectiv al durerii toracice (junghi, arsur, durere, apsare, constricie);

Intensitatea durerii (violent sau suportabil, continu sau cu exacerbri paroxistice);

Sediul durerii (mediosternal, toracic anterior, interscapulovertebral, la baza unui hemitorace, durere n punct fix);

Iradierea durerii toracice (la baza gtului sau ctre gonion, dorsal posterior, n articulaia scapulohumeral, n lungul marginii cubitale a braului i ultimele degete, uni-sau bilateral, n ntregul torace sau lipsa iradierii durerii);

Durata durerii (minute, ore, zile);

Circumstanele de apariie ale durerii (dup efort fizic, postprandial, n repaus, alteori dup un efort fizic intens, repetat, implicnd expir forat cu glota nchis);

Factori care exacerbeaz durerea toracic (tusea, micrile respiratorii, schimbrile de poziie);

Factori care calmeaz durerea (poziii antalgice diverse sau administrarea unor medicamente);

Simptome i semne care nsoesc durerea toracic (tusea, hemoptizia, sincopa, transpiraiile profuze, greaa, vrstura).

n majoritatea cazurilor anamneza corect i complet ofer informaii valoroase privind natura cardiac sau noncardiac a durerii toracice.

Examenul fizic al pacientului cu durere toracic: Stare general: critic/alterat/bun;

Prezena febrei/afebrilitate

Aprecierea strii de contien: normal/alterat;

Atitudini/poziii particulare;

Modificri ale tegumentelor i mucoaselor: paloare, cianoz, transpiraii;

Modificri ale aparatului respirator:

Dispnee cu polipnee superficial;

Tuse, expectoraie, hemoptizie

Modificarea sonoritii toracice (pneumotorax; embolie pulmonar cu revrsat lichidian pleural, pneumonii);

Modificarea ascultaiei pulmonare uni/bilateral (raluri bronice, raluri de staz, raluri crepitante, frectur pleural/abolirea murmurului vezicular).

Modificri ale aparatului cardiovascular:

Dispnee de efort/repaus, cu ortopnee;

Modificarea ocului apexian/semn Harzer;

Modificri ale ascultaiei cardiace:

Modificri ale ritmului cardiac (tahicardii regulate/tahiaritmii, bradicardii regulate/bradiaritmii);

Prezena galopului atrial/ventricular stng/drept;

Prezena unor sufluri cardiace (cunoscute/nou aprute);

Prezena frecturii pericardice;

Modificri ale TA (evaluat comparativ, la ambele brae);

Modificri la nivelul arterelor: apariia unor sufluri arteriale, modificri ale pulsurilor periferice (evaluate simetric);

Modificri ale venelor periferice: jugulare turgescente, semne sugestive pentru o tromboz venoas profund a membrelor, circulaie colateral venoas abdomino-toracic;

Prezena semnelor de decompensare cardiac dreapt.

Modificri ale aparatului digestiv:

Modificare de volum i aspect a abdomenului la inspecie: simetrie/asimetrie, mrire de volum, prezena micrilor respiratorii abdominale;

Modificri la percuie: matitate/hipersonoritate, localizat/generalizat, durere evocat de percuie;

Modificri la palpare: durere/contractur;

Modificri la ascultaie:

Prezena/absena zgomotelor hidroaerice abdominale;

Existena unor sufluri arteriale abdominale.

Modificri ale tranzitului abdominal.

Modificri ale aparatului urinar:

Evaluarea diurezei;

Modificri macroscopice urinare.

Explorri de laborator n urgen:

Electrocardiograma

Electrocardiograma cu 12 derivaii/16 derivaii (4 derivaii precordiale drepte adiionale V3R-V6R) este obligatorie.

Valoare diagnostic n infarctul miocardic acut/angina pectroral, tulburri de ritm i conducere, pericardit (tamponad cardiac);

Valoare diagnostic/orientativ n embolia pulmonar masiv.

n cazurile diagnosticelor litigioase se impune urmrirea modificrilor electrocardiografice n dinamic.

Radiografia toracic

Este obligatorie, avnd contribuie diagnostic (pozitiv/de excludere) prin evidenierea aspectului siluetei cardiace, modificrilor de transparen pulmonar, a modificrilor pleuro-mediastinale:

Valoare diagnostic n pneumotorax, pneumonii, pericardite exudative/tamponad cardiac;

Valoare diagnostic/orientativ n disecia de aort.

Examene complementare de laborator:

Enzimele de necroz miocardic (CK, CK-MB, LDH) evaluate n dinamic; modificri cu valoare diagnostic pentru infarctul miocardic acut numai n cazul unor titruri depind de cel puin 2 ori valorile normale, nsoite de context clinic sugestiv i modificri electrocardiografice.

Prezena unor titruri crescute ale Troponinei T i I (metode RIA de generaia a doua) confirm diagnosticul de infarct miocardic acut.

Evaluarea gazelor sangvine i echilibrului acidobazic prin micrometoda Astrup

Hemoleucograma complet

Probele funcionale renale: uree, creatinin, examen sumar de urin

Probe de citoliz hepatic

Amilazemie, amilazurie, glicemie

Examenul ecocardiografic transtoracic bidimensional n urgen:

Valoare diagnostic pozitiv n tamponada cardiac/pericarditele exudative;

Evidenierea eventualei diskinezii miocardice n sindroamele coronariene acute;

Poate aduce informaii valoroase n cazul diseciei proximale de aort toracic:

Obiectivarea unei regurgitri aortice nou aprute;

Lrgirea rdcinii aortice/aortei ascendente;

Evidenierea falsului lumen la nivelul crosei aortice, eventual a faldului intimal (flap) intraaortic.

Examenul computertomografic toracic n urgen:

n cazurile cu suspiciune diagnostic nalt pentru disecie de ort, neconfirmate prin tehnicile imagistice anterior enunate.

Conduita terapeutic n urgen:

Adecvat diagnosticului medical formulat n urma explorrilor efectuate.

!!!!!!!!! Ce nu trebuie fcut:

Evitarea administrrii intramusculare a antalgicelor;

Nespitalizarea/neinvestigarea pacientului cu durere toracic;

Administrarea tratamentului fibrinolitic i/sau anticoagulant (necesar n sindroamele coronariene acute i embolia pulmonar acut) n cazurile n care exist suspiciunea unui diagnostic de disecie de aort. Drogurile menionate vor putea fi administrate numai dup excluderea diseciei de aort.