UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„GR. T. POPA” IAŞI
FACULTATEA DE FARMACIE
STUDIUL FARMACOLOGIC EXPERIMENTAL
AL UNOR INTERACŢIUNI FARMACODINAMICE
DINTRE MEDICAMENTE ANALGEZICE ŞI
COANALGEZICE (ANTICONVULSIVANTE)
Rezumatul tezei de doctorat
Conducător ştiinţific:
Prof. univ. dr. Mircea D.G. PAVELESCU
Doctorand,
Farm. Cristina-Lidia CHIŢAC
2014
1
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII
CAPITOLUL 1. FIZIOPATOLOGIA DURERII ....... 1
1.1.INTRODUCERE .................................................... 1
1.2. NEUROANATOMIA ȘI NEUROFIZIOLOGIA
DURERII ...................................................................... 5
1.2.1. Clasificarea durerii ........................................ 5
1.2.1.1. Durerea fiziologică .................................. 5
1.2.1.2. Durerea inflamatorie ............................... 5
1.2.1.3. Durerea neuropată ................................... 6
1.3.BAZELE ANATOMO-FUNCŢIONALE ALE
DURERII ...................................................................... 7
1.3.1.Receptorii periferici pentru durere ................. 7
1.3.2.Căile aferente .................................................. 8
1.3.3.Centrii de integrare ......................................... 9
1.4. DUREREA INFLAMATORIE ............................. 9
1.5.TERMINOLOGIE: ANALGEZIE,
HIPERALGEZIE, ALODINIE, SENSIBILIZARE
CENTRALĂ ............................................................... 10
1.6.NOCICEPŢIA ...................................................... 11
1.6.1.Transducția .................................................... 12
1.6.2.Conducerea ................................................... 12
1.6.3.Transmisia ..................................................... 13
1.6.4.Modularea și percepția ................................. 14
1.6.5.Receptorii implicați în nocicepţie ................. 14
1.6.5.1. Receptori vaniloizi ................................ 14
1.6.5.2. Receptori pentru protoni ........................ 15
1.6.5.3. Receptori purinergici ............................. 15
1.6.5.4. Receptorii NMDA și AMPA/kainat ...... 15
2
1.6.5.5. Receptorii adrenergici ........................... 16
1.6.5.6. Receptorii GABA .................................. 16
1.6.6.Sistemul GABA - ergic în durere ................... 19
1.6.7.Canale ionice implicate în nocicepţie ........... 20
1.6.7.1.Canale ionice voltaj-dependente ............ 21
1.6.7.2.Canale rapide de Na+ .............................. 21
1.6.7.3.Structura canalelor de Na+ ...................... 22
1.6.7.4.Modularea canalelor de Na+ ................... 24
1.6.7.5.Canale lente de Ca2+ ............................... 24
1.7.PLASTICITATEA NEURONALĂ...................... 25
1.8.SENSIBILIZAREA PERIFERICĂ ȘI
MEDIATORII IMPLICAȚI ÎN DUREREA
INFLAMATORIE ...................................................... 25
1.8.1.Kinine ............................................................ 25
1.8.2.Citokine ......................................................... 26
1.8.3.Prostaglandine .............................................. 26
1.8.4.Factori de creștere ........................................ 27
1.8.5.Factori neurogenici ....................................... 27
1.8.6.Mediatorul răspunsului imun central -
NFB ...................................................................... 28
1.9.IMPORTANTA CUNOAȘTERII
FIZIOPATOLOGIEI DURERII DIN INFLAMAȚIE 28
CAPITOLUL 2. MEDICAMENTE CU ACŢIUNE
ANALGEZICĂ ............................................................. 29
2.1. CLASIFICAREA ANALGEZICELOR DUPĂ
LOCUL ACȚIUNII .................................................... 29
2.1.1. Analgezice cu acțiune centrală: ................... 29
2.1.2. Analgezice cu acțiune preponderent
periferică ............................................................. 30
2.2. INHIBAREA SINTEZEI DE EICOSANOIZI .... 30
2.2.1. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) ........ 30
3
2.3. ANESTEZICE LOCALE CARE BLOCHEAZĂ
TRANSMISIA DURERII ÎN NERVII PERIFERICI . 33
2.4. OPIOIZI CARE BLOCHEAZĂ TRANSMISIA
DURERII LA NIVELUL CORNULUI DORSAL AL
MĂDUVEI SPINĂRII ............................................... 33
2.5. MODULAREA SENSIBILIZĂRII
PERIFERICE ............................................................. 33
2.5.1. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) ........ 33
2.5.2. Opioide ......................................................... 34
2.5.3. Canabinoide ................................................. 34
2.6. MODULAREA SENSIBILIZĂRII CENTRALE 35
2.6.1. Tramadol ...................................................... 36
2.6.2. Paracetamol (Acetaminofen)........................ 36
2.6.3.Tenoxicam ..................................................... 37
2.6.4. Metamizol ..................................................... 37
2.6.5. Ibuprofen ...................................................... 37
CAPITOLUL 3. MEDICAMENTE CO-
ANALGEZICE - ANTICONVULSIVANTE
(ANTIEPILEPTICE) ................................................... 38
3.1. INTRODUCERE ................................................. 38
3.2. CLASIFICAREA
ANTICONVULSIVANTELOR ................................. 39
3.3. POTENŢIALUL ANALGEZIC AL
ANTICONVULSIVANTELOR ................................. 39
3.4. MODULAREA SENSIBILIZĂRII CENTRALE
ŞI PERIFERICE ......................................................... 40
3.4.1. Inactivarea prelungită a canalelor de sodiu 40
3.4.2. Facilitarea acțiunii GABA Cl- mediată ........ 41
3.4.3. Inhibarea fluxului ionic prin canalele de
Ca2+de tip T ............................................................ 42
4
3.5. IMPORTANTA CUNOAȘTERII INFLUENȚEI
UNOR ANTICONVULSIVANTE ÎN DURERE ....... 43
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL 4. ANALIZA COMBINAŢIILOR
FIXE ANTICONVULSIVANTE - MEDICAMENTE
ANALGEZICE ŞI AINS .............................................. 44
4.1. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI . 44
4.2. MATERIAL ȘI METODE ................................... 46
4.2.1. Animale de laborator utilizate ...................... 46
4.2.2. Substanțe medicamentoase utilizate pentru
analiza combinațiilor binare .................................. 47
4.2.3. Testarea nociceptivă .................................... 49
4.2.4. Metode de analiză și interpretare a datelor . 52
4.2.4.1. Metode de analiză a interacțiunilor cu
mecanism farmacodinamic ................................. 52
4.2.4.2. Analiza statistică a datelor ..................... 53
4.3. REZULTATE ...................................................... 55
4.3.1. Asocieri Carbamazepină - medicamente
analgezice și AINS .................................................. 55
4.3.1.1. Asociere carbamazepină - paracetamol . 55
4.3.1.1.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ....................................................... 55
4.3.1.1.2. Testul hot plate ............................... 57
4.3.1.1.3. Testul Randall – Selitto .................. 59
4.3.1.2. Asociere carbamazepină – metamizol ... 61
4.3.1.2.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ....................................................... 61
4.3.1.2.2. Testul hot plate ............................... 62
4.3.1.2.3. Testul Randall – Selitto .................. 64
4.3.1.3. Asociere carbamazepină – ibuprofen .... 66
5
4.3.1.3.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ....................................................... 66
4.3.1.3.2. Testul hot plate ............................... 67
4.3.1.3.3. Testul Randall – Selitto .................. 69
4.3.1.4. Asociere carbamazepină – tenoxicam ... 70
4.3.1.4.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ....................................................... 70
4.3.1.4.2. Testul hot plate ............................... 72
4.3.1.4.3. Testul Randall – Selitto .................. 73
4.3.1.5. Asociere carbamazepină – tramadol ..... 76
4.3.1.5.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ....................................................... 76
4.3.1.5.2. Testul hot plate ............................... 78
4.3.1.5.3. Testul Randall – Selitto .................. 79
4.3.1.6. Asociere carbamazepină – loperamid ... 82
4.3.1.6.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ....................................................... 82
4.3.1.6.2. Testul hot plate ............................... 83
4.3.1.6.3. Testul Randall – Selitto .................. 85
4.3.2. Asocieri acid valproic - medicamente
analgezice și AINS .................................................. 87
4.3.2.1. Asociere acid valproic – paracetamol ... 87
4.3.2.1.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ....................................................... 87
4.3.2.1.2. Testul hot plate .............................. 88
4.3.2.1.3. Testul Randall – Selitto .................. 90
4.3.2.2. Asociere acid valproic – metamizol ...... 91
4.3.2.2.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ....................................................... 91
4.3.2.2.2. Testul hot plate ............................... 93
4.3.2.2.3. Testul Randall – Selitto .................. 95
4.3.2.3. Asociere acid valproic – ibuprofen ....... 96
6
4.3.2.3.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ....................................................... 96
4.3.2.3.2. Testul hot plate ............................... 98
4.3.2.3.3. Testul Randall – Selitto .................. 99
4.3.2.4. Asociere acid valproic – tenoxicam .... 101
4.3.2.4.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ..................................................... 101
4.3.2.4.2. Testul hot plate ............................. 102
4.3.2.4.3. Testul Randall – Selitto ................ 104
4.3.2.5. Asociere acid valproic – tramadol ....... 106
4.3.2.5.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ..................................................... 106
4.3.2.5.2. Testul hot plate ............................. 107
4.3.2.5.3. Testul Randall – Selitto ................ 109
4.3.2.6. Asociere acid valproic – loperamid ..... 110
4.3.2.6.1. Testul răspunsului constrictiv
abdominal ..................................................... 110
4.3.2.6.2. Testul hot plate ............................ 112
4.3.2.6.3. Testul Randall - Selitto ................. 114
4.4. DISCUŢII .......................................................... 115
4.4.1. Asocieri carbamazepină - medicamente
analgezice şi AINS ................................................ 116
4.4.2. Asocieri acid valproic - medicamente
analgezice şi AINS ................................................ 126
CAPITOLUL 5. CONCLUZII FINALE .................. 132
BIBLIOGRAFIE ........................................................ 134
7
CAPITOLUL 4. ANALIZA COMBINAȚIILOR
FIXE ANTICONVULSIVANTE-MEDICAMENTE
ANALGEZICE ȘI AINS
4.1. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI
Nu există un tratament miraculos pentru durere, şi,
pentru că durerea cronică este o problemă complexă, la
nivele multiple (periferice, medulare, cortico-
subcorticale) de asemeni şi tratamentul trebuie să fie
complex.
Comparând durerea cronică cu altă boală cronică şi
nevindecabilă, diabetul zaharat, algeziologul Dennis C
Turk (203) arăta că precum administrarea de insulină nu
este singurul tratament disponibil pentru diabetul zaharat,
ci şi regimul igieno-dietetic, urmărirea greutăţii corporale,
controlul glicemiei şi al glicozuriei şi altele sunt esenţiale,
la fel şi tratamentul durerii trebuie să fie atât multimodal
cât şi asociativ.
Orice xenobiotic (substanţă străină de organism), fie
el terapeutic sau alimentar, administrat pe perioade
îndelungate va avea efecte de alterare ale homeostaziei
care mai devreme sau mai târziu se vor dovedi dăunătoare.
În plus, printre cele mai folosite analgezice la ora actuală
sunt substanţele opioide, la care fenomenele adictive sunt
de mult cunoscute, antiinflamatoarele nesteroidiene, cu
efecte dăunătoare gastro-intestinale şi cardiovasculare sau
analgezice non-opioide cu efecte hepato- sau nefrotoxice
şi/sau de toxicitate medulară cunoscute.
De aceea, dozarea unui analgezic este limitată de
foarte mulţi factori şi, mai devreme sau mai târziu, va fi
necesară reducerea dozelor sau chiar întreruperea
8
tratamentului, cu efectul de revenire a durerii şi
înrăutăţirea calităţii vieţii pacientului.
Pe de altă parte, există şi o mulţime de alte substanţe,
ce pot avea efecte analgezice per se sau nu, dar nu sunt
folosite ca analgezice pe scară largă în administrare de sine
stătătoare.
În urma experimentărilor, dar şi a descoperirilor
accidentale, s-a dovedit că unele dintre acestea,
administrate împreună cu analgezicele clasice, au un efect
de îmbunătăţire a acţiunii acestora, chiar la doze mai mici
decât cele iniţiale.
Ca urmare, unul dintre scopurile esenţiale ale
dezvoltatorilor de medicamente este să găsească
modalităţi prin care dozele administrate sa fie mai reduse,
fără a-şi pierde eficienţa analgezică, în aşa fel încât
administrarea să fie mai puţin toxică, sau să poată fi
realizată pe perioade mai îndelungate, fără dezavantajele
prezentate mai sus, în condiţiile păstrării calităţii vieţii
pacientului.
Aceste medicamente fac parte din mai multe
grupuri, cu efect asupra sistemului nervos central sau
periferic, şi au fost asociate sub denumirea de adjuvante
analgezice. Există o mulţime de raportări de efecte de
îmbunătăţire a analgeziei prin asocierea acestor adjuvante
cu analgezicele clasice, opioide sau nu, dar cele mai multe
sunt descoperiri incidentale, raportate în jurnale de
chirurgie, anestezie sau medicină dentară, ca urmare a
descoperirilor incidentale ale colectivelor clinice.
Concomitent cu acestea în clasificarea analgezicelor
au fost introduse medicamente din alte grupe decât cele
clasice (analgezice opioide, non-opioide, antiinflamatoare
nesteroidiene), medicamente care poartă după unii autori
9
denumirea de coanalgezice sau para-analgezice (140).
Unele dintre acestea prezintă acţiune analgezică proprie,
deosebit de utilă în unele tipuri de durere (ex.
carbamazepina administrată în nevralgia de trigemen)
(204), altele pot sa nu o prezinte însă în asociere cu un
analgezic îi poate mări acţiunea antinociceptivă a celui din
urmă (205).
Mai puţine dintre aceste asocieri sunt însă studiate
prin investigaţii farmacologice dedicate, deoarece
investigaţia farmacologică este extrem de laborioasă,
complexă, consumatoare de timp şi resurse. De aceea,
studiile necesită investigarea iniţială a existenţei unei
activităţi analgezice per se a substanţei luate în studiu,
urmată de stabilirea unei Doze Eficace 50, apoi obţinerea
de combinaţii cu proporţii fixe cu analgezicul studiat
pentru asociere şi în sfârşit testarea acestor asocieri pe
modele stabile şi demne de încredere. Fiecare dintre
studiile realizate în cadrul acestei lucrări este original, fie
în totalitate fie parţial, ca alegere a metodei, asocierii,
proporţiilor, dozelor şi a altor variabile.
Cercetările din această lucrare au drept scop
demonstrarea acţiunii antinociceptive a unor medicamente
cu acţiune anticonvulsivantă şi analiza combinaţiilor
binare dintre acestea şi medicamente cu acţiune analgezică
şi anume: analgezice opioide, analgezice non-opioide,
antiinflamatoare nesteroidiene.
4.2. Material şi metode
4.2.1. Animale de laborator utilizate
În studiul de faţă s-au utilizat şoareci albi Swiss,
masculi, adulţi cu următoarele greutăţi: 18-22 g, 20-25 g
şi 25-30 g. Animalele au fost achiziţionate din fonduri
10
proprii de la Institutul Cantacuzino Bucureşti, transportul
acestora realizându-se de către furnizor conform legislaţiei
în vigoare.
Condiţiile de habitat au fost realizate în Laboratorul
de Farmacodinamie experimentală, Disciplina de
Farmacodinamie şi Farmacie Clinică, U.M.F. „Grigore T.
Popa” Iaşi. În incinta în care s-a efectuat cazarea s-a avut
în vedere menţinerea temperaturii constante (21°C ± 2°C)
şi un ciclu de lumină/întuneric (12 ore/12ore). Animalele
au fost plasate în cuşti de plexiglas de tip mini Duna cu
dimensiuni adecvate, prevăzute cu adăpător. In fiecare
cuşcă au fost cazate câte 6 - 10, 10 - 20 animale pentru
acomodare conform protocolului experimental. Animalele
au primit hrană standard (sursa Biobaza Băneasa) şi apă ad
libitum. Cu 15 zile înainte de a efectua testările
nociceptive s-a observat comportamentul acestora. Cu 3
ore înainte de a efectua fiecare testare s-a sistat accesul la
hrană.
Procedeele experimentale din acest studiu s-au
realizat în concordanţă cu reglementările bioetice
internaţionale, reglementările Comisiei de Bioetică
U.M.F. „Grigore T. Popa” Iaşi, reglementările IASP
(International Association for the Study of Pain),
referitoare la testările realizate pe animale de laborator
(205).
4.2.2. Substanţe medicamentoase utilizate pentru
analiza combinaţiilor binare
a. Substanţe medicamentoase cu acţiune analgezică din
grupa analgezice antipiretice:
- Paracetamol (Acetaminophen, Sigma-Aldrich).
- Metamizol (Dypirone, Sigma)
11
b. Substanţe medicamentoase cu acţiune analgezică din
grupa analgezice opioide:
- Tramadol Poate fi utilizat pe cale orală şi injectabilă,
fiind apreciat ca având un efect analgezic similar codeinei
(165, 206).
- Loperamid substanţă medicamentoasă care prezintă
capacitatea de a se fixa pe receptorii miu-opioizi. Este
utilizat în practică pentru proprietăţile antidiareice şi
analgezice periferice (207).
c. Substanţe medicamentoase din grupa antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS):
- Ibuprofen (Sigma)
- Tenoxicam (Labormed Pharma România) d. Substanţe
medicamentoase din grupa anticonvulsivante:
- Carbamazepină (Sigma
- Acid valproic (Sigma)
e. Alte substanţe
- Zymosan A (Sigma)
- Carrageenan lambda (Sigma)
- Carboximetilceluloza sodică derivat de celuloză utilizat
ca agent de suspendare în concentraţie de 0,1% pentru
administrarea substanţelor luate în studiu.
- Apă distilată şi ser fiziologic (Zentiva) utilizate pentru
prepararea reactivilor de lucru.
4.2.3. Testarea nociceptivă
În cercetările din prezentul studiu s-au utilizat
modele de nocicepţie/inflamaţie chimică, stimul
termoalgezic şi stimul mecanoalgezic:
12
- Testul răspunsului constrictiv abdominal indus prin
Zymosan A (model de nocicepţie acută cu stimul chimic);
- Testul hot-plate (testul plăcii încălzite) (model de
nocicepţie acută cu stimul termic);
- Testul Randall - Selitto (model de nocicepţie
chimică şi stimulare prin presiune);
- Testul edemului inflamator (model de inflamaţie
acută experimentală care permite evaluarea gradului de
inhibiţie a edemului inflamator indus prin stimul chimic).
Pentru studiul interacţiunilor cu mecanism
farmacodinamic s-au realizat combinaţii binare în
proporţie fixă între substanţele medicamentoase cu acţiune
convulsivantă şi analgezicele luate în studiu pentru nivelul
de activitate de 50%.
4.2.4. Metode de analiză şi interpretare a datelor
4.2.4.1. Metode de analiză a interacţiunilor cu
mecanism farmacodinamic
Pentru analiza combinaţiilor binare s-a utilizat
metoda dreptei aditive compuse.
Metoda dreptei aditive compuse este bazată pe un
concept nou care extinde analiza izobolară şi la alte nivele
ale efectului. În urma unei astfel de analize se obţine o
dreaptă de regresie experimentală a relaţiei doză totală –
efect a combinaţiei care se compară statistic cu dreapta de
regresie aditivă compusă într-o analiză de variantă asupra
datelor relaţiei log doză-efect. Datele obţinute permit
trasarea atât a dreptelor de regresie cât şi a izobologramei
(224). În analiza statistică dacă diferenţa Zadd-Zmix nu
diferă semnificativ de zero, se consideră combinaţia
simplu aditivă.
13
Diferenţa semnificativă statistic indică interacţiune
non aditivă după cum urmează:
- Sinergism (potenţare): Zmix < Zadd
- Sub adiţie: Zmix > Zadd
Uzual se selectează în studiu nivelul de mijloc (50%)
din efectul maxim posibil din raţiuni terapeutice.
In metodologia modernă apare un parametru nou
numit indice de interacţiune (γ) ale cărui valori arată tăria
sinergismului (226, 227):
- Sinergism: γ < 1,
- Adiţie: γ ≈ 1,
- Subadţie: γ > 1 (antagonism γ >> 1)
4.2.4.2. Analiza statistică a datelor
În studiul de fată s-a evaluat acţiunea
antinociceptivă pentru fiecare substanţă pe fiecare model
experimental pentru nivelul de activitate 50%. Conform
protocolului experimental s-a evaluat acţiunea
antinociceptivă a combinaţiilor binare pentru acelaşi nivel
de activitate pentru fiecare model experimental.
Pentru testul răspunsului constrictiv abdominal
(efect cuantal) indus prin Zymosan A s-a considerat efect
inhibitor procentul de inhibiţie obţinut prin absenţa
răspunsului din numărul total de animale luat în studiu.
% (antinocicepţie) inhibiţie = 100.
.
animaletotalnr
responderinonnr
Pentru testul plăcii încălzite (efect gradat)
exprimarea datelor se face ca procentaj raportat la nivelul
de efect maxim posibil (EMP%) pentru fiecare substanţă
medicamentoasă şi combinaţiile acestora. Se utilizează
formula:
14
% (antinocicepţie) inhibiţie = 1000
0
TT
TT
m
x
Unde:
T0 – latentă răspunsului măsurată înainte de administrarea
substanţei de studiat
Tx – latentă la diferite intervale de timp consecutive
administrării substanţei
Tm – timpul maxim permis (cut-off time) pentru a evita
apariţia leziunilor la animalul de experienţă.
Pentru testul Randall Selitto (efect gradat)
exprimarea datelor se face ca procentaj raportat la nivelul
de efect maxim posibil (EMP%) pentru fiecare substanţă
medicamentoasă şi combinaţiile acestora.
Pentru acest test s-a utilizat formula:
% (antinocicepţie) inhibiţie = 1000
0
gg
gg
m
x
Unde:
g0 – latentă răspunsului măsurată înainte de administrarea
substanţei de studiat
gx – latentă la diferite intervale de timp consecutive
administrării substanţei
gm – greutatea maximă permisă (cut-off ) pentru a evita
apariţia leziunilor la animalul de experienţă.
Pentru testul Randall Selitto (efect gradat)
exprimarea datelor se face ca procentaj raportat la nivelul
de efect maxim posibil (EMP%) pentru fiecare substanţă
medicamentoasă şi combinaţiile acestora.
Pentru acest test s-a utilizat formula:
% inhibiţie = 100
M
TM
Unde:
15
M- valoarea gradului de inhibiţie a lotului martor
T- valoarea gradului de inhibiţie a lotului tratat
Pentru analiza datelor experimentale protocolul
impune trasarea dreptelor de regresie şi analiza acestora.
Pentru analiza datelor doză-efect se administrează serii de
doze în progresie geometrică cu valori cuprinse între doza
minimă eficace şi doza maximă eficace pentru acţiunea
cunoscută. Atât pentru efectele gradate cât şi pentru
efectele cuantale reprezentarea se face într-un sistem de
coordonate unde pe ordonată (reprezentare procentuală
din EMP% cu menţiunea că pentru efectele cuantale
valoarea probit 5 corespunde nivelului de activitate 50%)
se notează efectul obţinut prin administrarea seriilor de
doze iar pe abscisă o scală logaritmică care reprezintă
logaritmul dozei.
Ecuaţia dreptei de regresie: y = a + b x
y= ordonata (efectul)
x = abscisa (logaritmul dozei)
a = interceptul (locul pe ordonată unde dreapta de regresie
se intersectează cu ordonată: valoarea lui y pentru x = 0)
b = panta dreptei (tangenta unghiului pe care îl formează
dreapta fată de abscisă), indică sensul legăturii. Astfel
valoarea b arată cu cât se modifică în medie variabila y
(efectul) la o creştere cu o unitate a variabilei x (logaritmul
dozei).
Pentru măsurarea relaţiei dintre cele două variabile
(doza-efect) se utilizează coeficientul de corelaţie Pearson
„R”. Acesta poate avea valori cuprinse între (-1) (+1). Cu
cât acest coeficient tinde către 0, cu atât legătura este mai
slabă. Când valorile R tind către (-1), (+1) legătura este
mai intensă, astfel o modificare mică a dozei va determina
o modificare semnificativă a efectului (228).
16
Pentru analiza statistică se calculează t-test şi
ANOVA-test F pentru a observa dacă abscisa liniei de
regresie a combinaţiei diferă semnificativ de linia aditivă
compusă la nivelul de efect specificat. Testul F arată dacă
cele două linii de regresie (aditivă şi a combinaţiei) sunt
semnificativ diferite. Valorile sunt comparate cu cele
tabelare la p = 0,05. Dacă valoarea t este mai mică decât
cea tabelară, testul nu este semnificativ.
Aspectul graficului pune în evidentă o deplasare la stânga
a dreptei de regresie a combinaţiei fată de dreapta aditivă
compusă, atunci când este dovedit sinergismul între cele
două medicamente (229-231).
În analiza statistică pentru toate testele de
semnificaţie statistică, s-a considerat că pentru valori p
<0,05 există o diferenţă semnificativă statistic între
grupele comparate.
4.3. REZULTATE
4.3.1.4. Asociere carbamazepină – tenoxicam
4.3.1.4.1. Testul răspunsului constrictiv abdominal
Fig. 4.14. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
carbamazepină - tenoxicam prin testul răspunsului
constrictiv abdominal
17
4.3.1.4.2. Testul hot plate
Fig. 4.15. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
carbamazepină - tenoxicam prin testul Hot-plate
4.3.1.4.3. Testul Randall – Selitto
Fig. 4.16. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
carbamazepină - tenoxicam prin testul Randall-Selitto
Fig. 4.17. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
carbamazepină - tenoxicam prin testul edemului
inflamator
18
4.3.1.5. Asociere carbamazepină – tramadol
4.3.1.5.1. Testul răspunsului constrictiv abdominal
Fig. 4.18. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
carbamazepină - tramadol testul răspunsului constrictiv
abdominal
4.3.1.5.2. Testul hot plate
Fig. 4.19. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
carbamazepină - tramadol prin testul hot plate
4.3.1.5.3. Testul Randall – Selitto
Fig. 4.20. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
carbamazepină - tramadol prin testul Randall-Selitto
19
Fig. 4.21. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
carbamazepină - tramadol prin testul edemului inflamator
4.3.2. Asocieri acid valproic - medicamente analgezice
şi AINS
4.3.2.1. Asociere acid valproic – paracetamol
4.3.2.1.2. Testul hot plate
Fig. 4.26. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
acid valproic - paracetamol prin testul hot plate
4.3.2.2. Asociere acid valproic – metamizol
4.3.2.2.2. Testul hot plate
Fig. 4.29. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
acid valproic - metamizol prin testul hot plate
20
4.3.2.3. Asociere acid valproic – ibuprofen
4.3.2.3.2. Testul hot plate
Fig. 4.32. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
acid valproic - ibuprofen prin testul Hot-plate
4.3.2.4. Asociere acid valproic – tenoxicam
4.3.2.4.2. Testul hot plate
Fig. 4.35. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
acid valproic - tenoxicam prin testul hot plate
4.3.2.5. Asociere acid valproic – tramadol
4.3.2.5.2. Testul hot plate
Fig. 4.38. Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
acid valproic - tramadol prin testul hot plate
21
4.3.2.6. Asociere acid valproic – loperamid
4.3.2.5.2. Testul hot plate
Fig. 4.41 Analiza dreptelor de regresie pentru asocierea
acid valproic - loperamid prin testul hot plate
4.4. DISCUŢII
În ultimii ani studiul durerii a luat o mare amploare,
aceasta nemaifiind considerată doar simptom ci catalogată
ca boală în sine.
Cercetări experimentale urmate de studii clinice au
demonstrat în timp existenta mai multor tipuri de durere,
astfel clasificarea durerii după mediaţia pusă în evidenţă s-
a extins foarte mult.
În altă ordine de idei un principiu formulat în cadrul
farmacologiei asocierilor de analgezice, ca modalitate
raţională de ameliorare a tratamentului durerii, este acela
că „asociind substanţe medicamentoase cu mecanisme de
acţiune diferite, se poate obţine o acoperire multimodală a
unui spectru mai larg de tipuri de durere, creând în acest
mod, posibilitatea potenţială ca interacţiunea care apare să
fie mai mare decât aditivă” (234).
Studiul de faţă îţi propune analiza cantitativă
(farmacometrie) a unor interacţiuni medicamentoase care
au drept scop îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului cu
durere.
22
Cercetările din prezenta lucrare reprezintă studii
originale nici una din combinaţiile binare în proporţie fixă
analizate nu a fost studiată în literatura de specialitate.
4.4.1. Asocieri carbamazepină - medicamente
analgezice şi AINS
În urma analizei finale a combinaţiilor
carbamazepinei putem afima urmatoarele:
- Toate substanțele luate în studiu au demonstrat acţiune
antinociceptivă, s-a stabilit pentru fiecare o valoare
DE50 (doză eficientă 50%) pentru fiecare tip de model
luat în studiu.
- În literatura de specialitate nu s-a demonstrat
valoarea DE50 pentru acţiunea antinociceptivă
la şoarece a substanţelor tramadol, loperamid,
carbamazepină, acid valproic pe modelele de
nocicepţie din prezenta lucrare.
- Asocierile între analgezicele neopioide
(paracetamol/acetaminofen și metamizol/dipyrone) și
carbamazepină (CBZ), folosind modelul de stimulare
termoalgezică (hot plate) nu au demonstrat sinergism.
Explicația prezumtivă pentru acest fenomen este că
ambele tipuri de substanțe acționează asupra
transmisiei și percepției senzației nociceptive.
Probabil că efectul inhibitor asupra transmisiei
medulare are un maxim ce nu poate fi depășit ceea ce
face imposibilă apariția unui sinergism pentru aceste
combinații la stimularea termoalgezică.
- Asocierile între carbamazepină și analgezicele
nonopioide pe modele de durere inflamatorie (testul
răspunsului constrictiv abdominal (RCA) și testul
Randall – Selitto (RS)) s-au dovedit a fi toate
23
sinergice. Aceasta dovedește că există la ambele clase
de produse efecte antiinflamatoare care reduc mediația
inflamatorie și implicit cresc eficiența analgezică, de
unde sinergismul observat.
- În literatura de specialitate nu s-au studiat
interaţiunile din prezentul studiu.
- Evaluarea pletismometrică a edemului labei la șoarece
în cadrul testului Randall – Selitto a demonstrat un
grad de inhibiție semnificativă a acestuia pentru
carbamazepină. O ipoteză de lucru este că reducerea
excitabilității sistemului nervos periferic (SNP) reduce
și reflexul de axon responsabil pentru creșterea
permeabilității capilare și edemul inflamator de primă
fază.
- Literatura de specialitate nu prezintă referinţe
în acest sens.
- În cazul combinațiilor CBZ cu AINS-urile (ibuprofen
– inhibitor neselectiv COX și tenoxicam – inhibitor
selectiv COX 2) toate modelele experimentale, atât de
durere acută cât și inflamatorie rapidă sau tardivă au
demonstrat sinergism.
- În literatura de specialitate nu se regăsesc
referinţe pentru asocierile respective la şoarece
pe modelele studiate.
- Interacțiunea CBZ/AINS pe modele de durere
inflamatorie - indicele de interacţiune:
- Din rezultatele prezentate se poate observa că
sinergismul este mai puternic pentru
tenoxicam decât pentru ibuprofen, ceea ce
sugerează că medierea COX 2 este mai
importantă decât medierea COX 1.
24
- Tăria sinergismului este mai mare pentru
modelul Randall – Selitto unde componenta
ciclooxigenazică este mai importantă deoarece
determinările se fac la 4 ore de la injectare,
comparativ cu celălalt model de durere
inflamatorie (RCA), unde determinările se fac
la 45 de minute, perioadă la care răspunsul
inflamator prin COX 2 este incomplet.
- Pentru secvența de doze analgezică combinația
CBZ/tenoxicam a obținut un grad de inhibiție
a edemului inflamator (determinat
pletismometric) de 49,15% și un de 0,371
(sinergism foarte pronunțat).
- Deși pentru asocierile CBZ/ibuprofen este are
valori mici (0,2 – 0,4) totuși, ibuprofenul
nefiind selectiv COX 2 are un impact mai mic
în tăria sinergismului.
- Cea de a treia familie de analgezice luate în studiu
pentru combinațiile cu CBZ este cea a analgezice
opioide cu mecanism complex care cuprinde
tramadolul și loperamidul. S-a preferat această alegere
deoarece studii de interacțiuni pe opioidele clasice de
tip morfină, codeină, ș.a.m.d. s-au efectuat de foarte
multă vreme și pe toate modelele de către numeroase
colective din lume. Pe de altă parte opioidele cu
mecanism complex de acțiune, deoarece nu acționează
doar ca agoniști ai receptorilor opioizi nu produc
reacţiile adverse toxice și efectele secundare ale
acestora.
- Pentru stimularea termoalgezică, asocierile CBZ cu
tramadol/loperamid au fost sinergice. Sinergismul este
relativ ușor de explicat, având în vedere mecanismele
25
multiple legate de mediația GABA și NMDA a
tramadolului și mediația complexă a loperamidului,
care se combină cu efectele inhibitorii ale CBZ.
- Literatura de specialitate nu prezintă date referitoare la
această asociere pe modelele de stimulare nociceptivă
termică la şoarece.
- Combinația CBZ/tramadol administrată pe modelul
RCA s-a dovedit a nu fi sinergică în condițiile în care
tramadolul administrat singur a avut un efect analgezic
(nivel de activitate 50% demosntrat). Acest fenomen
este cu atât mai paradoxal cu cât pe modelul RS s-a
obținut un sinergism analgezic puternic la
CBZ/tramadol, ceea ce sugerează o influențare în mod
semnificativ a componentei inflamatorii tardive.
- Acest efect este cu atât mai demn de luat în
discuție cu cât, pentru aceeași secvență de doze
analgezice se obține un grad de inhibiție a
edemului inflamator de 65,88 % și un de 0,56
(tărie mare a sinergismului).
- Combinația CBZ/tramadol a demonstrat un
efect antiinflamator foarte evident, în condițiile
în care nici unul dintre medicamente nu este
recunoscut și utilizat ca antiinflamator și nici
prin mecanismele lor cunoscute de acțiune nu
apar evidente unele antiinflamatoare. Această
constatare deschide noi perspective de viitor
către studiul asocierilor dintre membrii acestor
familii.
- În literatura de specialitate nu se regăsesc date
referitoare la interacţiunea CBZ/Tramadol pe
modelele de durere inflamatorie cu agenţii
iritanţi utilizaţi în acest studiu.
26
- Loperamidul, la administrarea pe modelele de durere
inflamatorie a demonstrat efecte inverse. Spre
deosebire de tramadol, loperamidul a demonstrat un
sinergism pronunțat cu CBZ pe modelul RCA, în
vreme ce acesta s-a pierdut la modelul RS. Nici asupra
edemului inflamator nu s-a obținut un efect
semnificativ.
- Se cunoaște din literatură că loperamidul nu
străbate bariera hemato-encefalică, deci
răspunsul produs este exclusiv periferic. Tot
literatura prevede că efectul primordial al
loperamidului se realizează la nivelul
terminațiilor nervoase viscerale (de unde
utilizarea sa principală ca antidiareic și
antispastic). Este evident că inhibiția motilității
și a edemului inflamator visceral și peritoneal
este esențială în modelul RCA și împreună cu
efectele CBZ explică sinergismul observat.
- În același timp la nivelul unei inflamații tardive
și îndepărtate de teritoriul preferențial de
acțiune al loperamidului (regiunea plantară)
efectele acestuia nu mai sunt suficiente pentru
a realiza un sinergism cu CBZ. De menționat
că ambele substanțe administrate izolat au avut
efect analgezic, dar în cazul combinației de mai
sus efectele au fost chiar subaditive.
Din rezultatele obținute mai sus se pot concluziona
următoarele:
- Un produs industrial ar putea conține în
componența s-a o combinație fixă de două sau
mai multe medicamente. De aceea, în studiile
27
de față s-au folosit combinații binare în
proporție fixă.
- Relevante pentru acțiunea analgezică ar fi o
combinație CBZ/AINS din care un agent
selectiv COX 2 precum tenoxicamul pare a fi
cea mai bună opțiune, deoarece aceeași doză
din combinație acoperă atât efectul analgezic
cât și antiinflamator, în timp ce un AINS
neselectiv ar acoperi doar efectul analgezic. Un
preparat industrial ce conține CBZ plus AINS
nu există la ora actuală pe piața farmaceutică și
ar putea fi o idee de luat în considerație.
- De asemenea sunt utile, dintr-un punct de
vedere strict științific și noțiunile suplimentare
oferite de aceste investigații mai ales la nivelul
interacțiunilor observate între CBZ și opioidele
cu mecanism complex precum tramadolul și
loperamidul.
4.4.2. Asocieri acid valproic - medicamente analgezice
şi AINS În urma analizei combinaţiilor acidului valproic pe
bateria de teste utilizată precizăm următoarele date:
- S-a determinat valoarea DE50 pentru AV pe testul hot
plate la șoarece. Pentru AV, nu există date în literatură
în ceea ce privește efectul stimulării termoalgezice la
șoarece (premieră absolută publicată).
- AV a demonstrat valori DE50 pe toate modelele în
administrare izolată, ceea ce dovedește că are efect
analgezic per se.
- În combinațiile cu analgezicele neopioide
(paracetamol, metamizol), AV s-a dovedit a realiza
28
sinergism doar la asocierea cu paracetamolul pe
modelul hot plate.
- Pe modelele de durere inflamatorie nici o asociere a
acidului valproic cu paracetamolul sau metamizolul nu
a demonstrat sinergism.
- Pe modelul de stimulare termoalgezică asocierile între
acidul valproic și AINS nu au demonstrat sinergism.
Probabil că mecanismele de acțiune ale celor două
grupe de substanțe sunt mult prea îndepărtate pentru
eventualitatea unor intricări care să inducă sinergism.
- Pe modelele de durere inflamatorie, asocierile dintre
acidul valproic și AINS au fost sinergice pentru
combinațiile AV/ibuprofen pe RCA și RS și
AV/tenoxicam pe RCA
- La combinațiile AV cu opioizii cu mecanism complex
tramadolul, AV s-a dovedit sinergic pe ambele modele
de durere inflamatorie. Aceste rezultate pot fi puse pe
seama acțiunii antiinflamatorii proprii a AV care se
adaugă la acțiunile tramadolului.
- Combinațiile AV cu loperamidul s-au dovedit
sinergice, ceea ce este explicabil prin multitudinea de
mecanisme prezente atât la unul cât și la celălalt care
probabil permit potențarea unuia sau altuia în așa fel
încât să explice sinergismele.
- Totuși, atât în ceea ce privește AV cât și loperamidul,
mecanismele de acțiune, mai ales la nivel neuronal
periferic și central, asupra medierii enzimatice
intracelulare, asupra efectelor antidepresive și
neuroregeneratoare sunt atât de numeroase și de
intricate încât identificarea rămâne o sarcină de viitor.
În concluzie distribuția total neuniformă a rezultatelor
și faptul că mult mai puține combinații pe modele variate
29
și nesupuse niciunei reguli observabile au prezentat
sinergism, face ca AV să nu fie un candidat optim pentru
combinații analgezice terapeutice, cel puțin la nivelul
actual al cunoștințelor.
În lucrarea de față, investigațiile au demonstrat
existența unor combinații într-adevăr sinergice, care pot fi
de perspectivă pentru dezvoltarea de produse
medicamentoase, dar de asemenea s-au demonstrat și
asocieri indiferente sau uneori chiar situații în care
asocierea ar trebui evitată. Aceste rezultate sunt toate utile,
deoarece oferă informații ce nu sunt disponibile în
literatură, asupra unor combinații și proporții originale,
între analgezice tradiționale din mai multe familii și
anticonvulsivante, o familie de medicamente cu largă
utilizare și disponibilitate în terapeutică.
CAPITOLUL 5. CONCLUZII FINALE
1. Toate substanțele luate în studiu au demonstrat acţiune
antinociceptivă, s-a stabilit pentru fiecare o valoare
DE50 (doză eficientă 50%) pentru fiecare tip de model
luat în studiu.
În literatura de specialitate nu s-a demonstrat valoarea
DE50 pentru acţiunea antinociceptivă la şoarece a
substanţelor tramadol, loperamid, carbamazepină, acid
valproic pe modelele e nocicepţie din prezenta lucrare.
2. Asocierile între carbamazepină și analgezicele
nonopioide pe modele de durere inflamatorie (testul
răspunsului constrictiv abdominal (RCA) și testul
Randall – Selitto (RS)) s-au dovedit a fi toate
sinergice. Aceasta dovedește că există la ambele clase
de produse efecte antiinflamatoare care reduc mediația
30
inflamatorie și implicit cresc eficiența analgezică, de
unde sinergismul observat.
În literatura de specialitate nu s-au studiat interaţiunile
din prezentul studiu.
3. Evaluarea pletismometrică a edemului labei la șoarece
în cadrul testului Randall – Selitto a demonstrat un
grad de inhibiție semnificativă a acestuia pentru
carbamazepină. O ipoteză de lucru este că reducerea
excitabilității sistemului nervos periferic (SNP) reduce
și reflexul de axon responsabil pentru creșterea
permeabilității capilare și edemul inflamator de primă
fază.
Literatura de specialitate nu prezintă referinţe n acest
sens.
4. În cazul combinațiilor CBZ cu AINS-urile (ibuprofen
– inhibitor neselectiv COX și tenoxicam – inhibitor
selectiv COX 2) toate modelele experimentale, atât de
durere acută cât și inflamatorie rapidă sau tardivă au
demonstrat sinergism.
În literatura de specialitate nu se regăsesc referinţe
pentru asocierile respective la şoarece pe modelele
studiate.
5. Interacțiunea CBZ/AINS pe modele de durere
inflamatorie - indicele de interacţiune:
Din rezultatele prezentate se poate observa că
sinergismul este mai puternic pentru tenoxicam
decât pentru ibuprofen, ceea ce sugerează că
medierea COX 2 este mai importantă decât medierea
COX 1.
Tăria sinergismului este mai mare pentru modelul
Randall – Selitto unde componenta ciclooxigenazică
este mai importantă deoarece determinările se fac la
31
4 ore de la injectare, comparativ cu celălalt model de
durere inflamatorie (RCA), unde determinările se
fac la 45 de minute, perioadă la care răspunsul
inflamator prin COX 2 este incomplet.
Pentru secvența de doze analgezică combinația
CBZ/tenoxicam a obținut un grad de inhibiție a
edemului inflamator (determinat pletismometric) de
49,15% și un de 0,371 (sinergism foarte
pronunțat).
Deși pentru asocierile CBZ/ibuprofen este are
valori mici (0,2 – 0,4) totuși, ibuprofenul nefiind
selectiv COX 2 are un impact mai mic în tăria
sinergismului.
6. Pentru stimularea termoalgezică, asocierile CBZ cu
tramadol/loperamid au fost sinergice. Sinergismul este
relativ ușor de explicat, având în vedere mecanismele
multiple legate de mediația GABA și NMDA a
tramadolului și mediația complexă a loperamidului,
care se combină cu efectele inhibitorii ale CBZ.
Literatura de specialitate nu prezintă date referitoare la
această asociere pe modelele de stimulare nociceptivă
termică la şoarece.
7. Combinația CBZ/tramadol administrată pe modelul
RCA s-a dovedit a nu fi sinergică în condițiile în care
tramadolul administrat singur a avut un efect analgezic
(nivel de activitate 50% demonstrat). Acest fenomen
este cu atât mai paradoxal cu cât pe modelul RS s-a
obținut un sinergism analgezic puternic la
CBZ/tramadol, ceea ce sugerează o influențare în mod
semnificativ a componentei inflamatorii tardive.
Acest efect este cu atât mai demn de luat în discuție
cu cât, pentru aceeași secvență de doze analgezice se
32
obține un grad de inhibiție a edemului inflamator de
65,88 % și un de 0,56 (tărie mare a sinergismului).
Combinația CBZ/tramadol a demonstrat un efect
antiinflamator foarte evident, în condițiile în care
nici unul dintre medicamente nu este recunoscut și
utilizat ca antiinflamator și nici prin mecanismele lor
cunoscute de acțiune nu apar evidente unele
antiinflamatoare. Această constatare deschide noi
perspective de viitor către studiul asocierilor dintre
membrii acestor familii.
În literatura de specialitate nu se regăsesc date
referitoare la interacţiunea CBZ/Tramadol pe
modelele de durere inflamatorie cu agenţii iritanţi
utilizaţi în acest studiu.
8. AV a demonstrat valori DE50 pe toate modelele în
administrare izolată, ceea ce dovedește că are efect
analgezic per se.
9. Pentru AV, nu există date în literatură în ceea ce
privește efectul stimulării termoalgezice la șoarece
(determinarea valorii DE 50 pentru AV la şoarece pe
testul hot plate - premieră absolută publicată.
10. În combinațiile cu analgezicele neopioide
(paracetamol, metamizol), AV s-a dovedit a realiza
sinergism doar la asocierea cu paracetamolul pe
modelul hot plate.
11. Combinațiile AV cu opioizii:
Opioide cu mencanism complex: tramadolul - AV –
combinaţie sinergică pe ambele modele de durere
inflamatorie. Aceste rezultate pot fi puse pe seama
acțiunii antiinflamatorii proprii a AV care se adaugă
la acțiunile tramadolului.
33
Combinațiile AV cu loperamidul s-au dovedit
sinergice, ceea ce este explicabil prin multitudinea
de mecanisme prezente atât la unul cât și la celălalt
care probabil permit potențarea unuia sau altuia în
așa fel încât să explice sinergismele.
Totuși, atât în ceea ce privește AV cât și
loperamidul, mecanismele de acțiune, mai ales la
nivel neuronal periferic și central, asupra medierii
enzimatice intracelulare, asupra efectelor
antidepresive și neuroregeneratoare sunt atât de
numeroase și de intricate încât identificarea rămâne
o sarcină de viitor.
Distribuția total neuniformă a rezultatelor și faptul că mult
mai puține combinații pe modele variate și nesupuse
niciunei reguli observabile au prezentat sinergism, face ca
AV să nu fie un candidat optim pentru combinații
analgezice terapeutice, cel puțin la nivelul actual al
cunoștințelor.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
140. Mungiu O. Tratat de Algeziologie. Bucuresti: Ed.
Polirom; 2002.
165. Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R,
Atluri SL, et al. Epidural steroids in the management of
chronic spinal pain: a systematic review. Pain physician.
2007; 10(1):185-212.
203. Turk DC. Impact, innovations, and initiatives. The
Clinical journal of pain. 2013; 29(10):837-9.
34
204. Zakrzewska JM, Linskey ME. Trigeminal neuralgia.
Bmj. 2014; 348:g474.
205. Tallarida RJ, Cowan A, Raffa RB. Antinociceptive
synergy, additivity, and subadditivity with combinations
of oral glucosamine plus nonopioid analgesics in mice.
The Journal of pharmacology and experimental
therapeutics. 2003; 307(2):699-704.
206. Zimmermann M. Ethical considerations in relation to
pain in animal experimentation. Acta physiologica
Scandinavica Supplementum. 1986; 554:221-33.
207. Raffa RB, Stone DJ, Jr. Unexceptional seizure
potential of tramadol or its enantiomers or metabolites in
mice. The Journal of pharmacology and experimental
therapeutics. 2008; 325(2):500-6.
224. Tallarida RJ, Porreca F, Cowan A. Statistical analysis
of drug-drug and site-site interactions with isobolograms.
Life sciences. 1989; 45(11):947-61.
226. Tallarida RJ. Statistical analysis of drug
combinations for synergism. Pain. 1992; 49(1):93-7.
227. Tallarida RJ. The interaction index: a measure of drug
synergism. Pain. 2002; 98(1-2):163-8.
228. Tallarida RJ, Stone DJ, Jr., Raffa RB. Efficient
designs for studying synergistic drug combinations. Life
sciences. 1997; 61(26):PL 417-25.
229. Simionovici M, Carstea, AL, Vladescu, C,.
Cercetarea Farmacologica si Prospectarea
Medicamentelor. Bucuresti: Editura Medicala; 1983.
230. Tallarida RJ, Raffa RB. Testing for synergism over a
range of fixed ratio drug combinations: replacing the
isobologram. Life sciences. 1996; 58(2):PL 23-8.
231. Litchfield JT, Jr., Wilcoxon F. A simplified method
of evaluating dose-effect experiments. The Journal of
35
pharmacology and experimental therapeutics. 1949;
96(2):99-113.
234. Raffa RB. Pharmacology of oral combination
analgesics: rational therapy for pain. Journal of clinical
pharmacy and therapeutics. 2001; 26(4):257-64.
Top Related