SCOALA POSTLICEALA SANITARA F.E.G-FILIALA PLOIESTI

-

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICALGENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

ABSOLVENT,IONESCU(ZAMFIRESCU)CARMEN-NICOLETAINDRUMATOR,AS.MED.IANCOVICI ANA

PROMOTIA 2011

ARGUMENT

Suferinta, fie ea fizica sau morala,este o parte integranta din

existenta terestra.Si nu e om care sa fi fost scutit de ea…Se

pare ca intr-oanumita masura macar,ea ne ajuta sa evoluam. Dar daca depaseste anumitelimite de intensitate sau timp,ea ne leaga aripile.Si atunci trebuie sa cautamsa iesim din impas.

Dar poate ca boala nu este un lucru atat de simplu…Ne

-am intrebatvreodata de ce apare?Poate ca ea are un anumit rol in viata noastra si nu

este “ o

nenorocire

care ne loveste din senin”.

Poate ca este un semn,o lectie de viata sau o incercare menita sa necalauzeasca spiritual,chiar cu pretul suferintei fizice.Motivul pentru care s-a realizat aceasta lucrare este cel al profilaxieireumatismului articular acut.

CUPRINS

ArgumentCAPITOLUL I:

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cuafectiuni reumatismale-Reumatismul articular acut-

I.1 Notiuni de anatomie si fiziologie

I.2 Reumatismul articular acut.Definitie.EtiologieI.3 Evaluarea unor semne si simptome ale pacientilor cu REUMATISMARTICULAR ACUTI.4 Participarea asistentei medicale la acte de investigatieI.5 Participarea la interventii autonome si delegate,tratamente specificeI.6 Evaluare(evolutia bolii,complicatii si prognostic)I.7 Educatie pentru sanatateCAPITOLUL II

:

Plan de ingrijire a pacientilor cu reumatism articular acut

II.1 Culegerea datelorII.2 Analiza si interpretarea datelorII.3 Planificarea ingrijirilor si stabilirea obiectivelorII.4 Aplicarea planului de ingrijireII.5 ExternareaEVALUAREA FINALABIBLIOGRAFIAANEXE

CAPITOLUL IROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREAPACIENTILOR CU AFECTIUNI REUMATISMALE-REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

-

I.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

Sistemul osos alcatuieste scheletul care este format din oase siincheieturi si este structura de baza ce sustine corpul uman.Oasele ofera un suport rigid tesuturilor moi ale corpului si formeaza parghii ce se misca cu ajutorul contractiilor musculare.Scheletul uman este format din 206 oase separate,unite intre ele prindiferite articulatii.Marimea respectiv forma diferitelor oase este deteminatade functia anatomica.Cel mai mare os este femurul avand 50 de cm iar cel mai mic estescarita (2,6 cm),unul din oscioarele auditive.Oasele sunt piese rigide,componente ale scheletului.Ele indeplinesc maimulte roluri functionale:

1.Rol de parghii ale aparatului locomotor.

Asupra lor actioneazamuschii,asigurand sustinerea si locomotia corpului.

2.Rol de protectie a unor organe vitale:

-cutia craniana pentru creier -canalul rahidian pentru maduva spinarii-cutia toracica pentru inima si plamani-bazinul osos pentru organele pelvine

3.Rol antitoxic.

Oasele retin anumite substante toxice (Hg,Pb,F) patrunse accidental in organism si le elibereaza treptat,fiind eliminate renal.In felul acesta concentratia sanguina a toxicului nu creste prea mult si sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe.

4.Rol de sediu principal al organelor hematopoetice.

La copii toateoasele, iar la adult oasele late contin maduva rosie,hematogena.

5.Rol in metabolismul calciului,fosforului si electrolitilor.

Oaselereprezinta principalul rezervor de substante minerale al organismului.Oasele pot fi impartite in 4 mari grupe:-oasele lungi sau cilindrice,sunt alungite,usor curbate,au rolul de aamortiza socurile(oasele gambei,bratului,degetelor)-oasele scurte sau cubice,sunt colturoase, groase(oasele carpiene sitarsiene)-oasele neregulate de forme si dimensiuni variate(formeaza unele partiale fetei si spatelui)

-oasele late(coastele,craniu,spata)reprezinta scuturi ale organelor vitale.

Articulatiile

sunt organe de legatura dintre oase si sediul miscarilor dintre piesele scheletice care vin in contact.Articulatiile realizeaza legaturi mai mult sau mai putin mobile intre doua saumai multe segmente osoase,prin cartilaje si ligamente,tesuturielastice,conjunctive,foarte rezistente care se insera pe oase.Se cunosc doua mari categorii de articulatii:a)

sinartroze,

care realizeaza continuitate intre segmente osoase. b)

diartroze

care creeaza o discontinuitate intre capetele oaselor Sinartrozele au o mobilitate redusa,chiar deloc,in unele cazuri.Ele se impart in:-sindesmoze,unde capetele osoase sunt legate prin tesutconjunctiv(colagen si fibre elastice),cum se gasesc la articulatiile ulno-radiale,intervertebrale,dento-maxilare etc.-sincondroze,formate din cartilaje hialine,fibroase,cum se intampla intrecorpurile vertebrale-sinostoze,constituite din tesut osos,ca intre ilion,ischion si pubis(impreuna formeaza coxalul).Diartrozele sunt articulatii cu mobilitate mare,permitand miscaridiverse.Oasele intre care exista o diartroza au capetele invelite intr-o capsulaarticulara;intre cele doua capete se gaseste cavitatea articulara,umpluta culichidul sinovial.Acesta are rolul de a atenua frecarea activa,dureroasa dintrecele doua capsule articulare.Lichidul sinovial este mentinut ca intr-un saculet,de mambranasinoviala.Dupa numarul de capete osoase care participa la realizarea uneidiartroze,se cunosc urmatoarele tipuri:-diartroze simple cu jonctiunea intre doua oase(scapulo-humerala)-diartroze complexe cu mai multe capete osoase care searticuleaza(articulatia genunchiului:femur,rotula,tibia;articulatia mainii:ulna,radius,oasele carpiene).

Un al treilea tip de articulatii”simfizele”,intrunesc trasaturi de

sinartroze(cu ligamente fixe)si diartroze (avand o schita de cavitatearticulara);se realizeaza intre capetele abdominale ale coxalelor(prin ramura pubiana),ori intre ele si sacrum.Mobilitate lor este aparent nula,dar,cel putin la femeile insarcinate,in timpultravaliului,devin semimobile,largind canalul prin care continutul uterului vafi expulzat.

Amfiartrozele

sunt articulatii cu suprafete articulalare plane sauusor concave(articulatiile dintre corpurile vertebrale care se fac prininterpunerea discurilor intervertebrale).Aceste articulatii sunt semimobile.

Artrodiile

sunt articulatii sinoviale,cu o mare mobilitate.La nivelulunei articulatii mobile,miscarile depind de forma suprafetelor articulare.Elese pot realiza in jurul unui ax,a doua axe sau a trei axe.Elementele unei artrodii sunt:-suprafete articulare-capsula articulara-membrana sinoviala-cavitate articulara-ligamente articulare

Tipurile de miscari in articulatii:Flexie-Extensie

-miscari de apropiere sau indepartare a doua segmentealaturate.Se fac in jurul unui ax transversal.

Abductie-Adductie

-se fac in jurul unui ax transversal.Prin adductie serealizeaza apropierea fata de axul median al corpului,iar prin abductieindepartarea fata de axul median.

Rotatie

-miscare realizata in jurul axului care trece prin lungul segmentuluice se deplaseaza;poate fi externa sau interna,dupa cum segmentul se rotestespre corp sau in afara.

Circumductie

-este miscarea complexa care totalizeazaflexia,extensia,adductia,abductia si le asociaza cu rotatia.

Pronatie-Supinatie

–

pronatia este miscarea de rotatie a mainii,prin care policele se roteste medial,palma privind in jos,iar supinatia este miscareainversa.La picior,cand planta priveste spre lateral si marginea externa a piciorului se ridica,se realizeaza pronatia,iar supinatia se realizeaza invers.

Elemente de mecanica osteo-articulara

Functionarea aparatului osteo-articular se face utilizand un sistemde tip parghie.Astfel,o articulatie are un punct de sprijin(S),mai mult sau mai putin fix,unul in care actioneaza o rezistenta(R),reprezentat cel mai des prinmuschiul care se contracta.In organismul nostru functioneaza trei tipuri de parghii,astfel:a)

parghii de ordinul I,RSF,

caracterizate prin interpunerea punctului desprijin intre celelalte doua.Tipic pentru articulatia atlano-condiliana,cureperele:-in extensia capului,sprijinul se face pe articulatia atlano-condiliana,rezistenta o realizeaza partea facialaa craniului,iar forta estedezvoltata prin contractia muschilor extensori ai cefei

-in flexia capului,situatia se inverseaza,punctual de sprijin ramaneacelasi,dar forta actioneaza pe partea anterioara a gatului(muschii flexori)iar rezistenta se dispune posterior. b)

Parghii de ordinul II,FRS

care se caracterizeaza prin intreruperea punctului de rezistenta intre cel de sprijin si cel de forta.O astfel de situatiese gaseste cand ne ridicam pe varful picioarelor.Atunci sprijinul se face pefalange,puncte fixe,greutatea corporala se lasa in dreptul articulatiei tibio-fibulara-astragaliana,iar forta care se opune acesteia este reprezentata demuschiul triceps sural(constituit din gastrocnemian si solear).c)

Parghii de ordinul III,SFR

care au punctul de forta intre celelaltedoua.Un astfel de parghie se realizeaza la flexia membrelor.Punctele de sprijin sunt reprezentate de capatul inferior al humerusului si alfemurului,rezistenta de capetele distale ale membrelor(palma si talpa),iar forta este dezvoltata prin contractia muschilor brahial si biceps brachial si de bicepsul femural,semimembranos,semitendinos si adductor lung,la picior.

Articulatia genunchiului

Genunchiul este reprezentat de regiunea articulara situate la jonctiuneacoapsei cu gamba.Articulatia genunchiului uneste femurul cu tibia si cu rotula.Adaptarea perfecta a suprafetei articulare a femurului cu cea a tibiei este asigurata prinexistenta a doua formatiuni fibrocartilaginoase,denumite meniscuri.Ligamentele foarte puternice garanteaza o stabilitate perfecta a acesteiarticulatii.Articulatia genunchiului are doua grade de libertate.Miscari de rotatie interna si externa si inclinatie laterala.

Articulatia mainii

Un numar de 27 de oase constituie scheletul de baza al pumnului simainii.Aceste oase sunt grupate in carpiene,metacarpiene si falange.Articulatia pumnului cea mai complexa articulatie a corpului,esteformata din 8 oase carpiene grupate in doua randuri avand miscari foartelimitate intre ele.De la radius spre ulna,randul proximal consta din osulscafoid,semilunar,piramidal si pisiform.In aceeasi directie,randul distalconsta in oasele trapez,trapezoid,capitat si osul carlig.Toate oasele carpiene participa la functionarea incheieturii mainii cu exceptia osului pisiform,careeste un os sesamoid prin care trece tendonul muschiului flexor ulnar alcarpienelor.Osul scafoid serveste ca legatura intre cele doua randuri si deaceea este mai vulnerabil la fracturi.

Randul distal al oaselor carpiene este foarte puternic atasat de bazacelui de-al doilea si al treilea matacarpian,formand o unitate fixa.Toatecelelalte structuri(unitati mobile)se misca in relatie cu unitatea stabila.Mana contine 5 oase metacarpiene.Fiecare metacarpian prezinta o baza,trunchi,gat si un cap.Primul os metacarpian al policelui este cel maiscurt si mai mobil.Se articuleaza proximal cu osul trapez.Celelalte 4metacarpiene se articuleaza cu trapezoidul,capitatul si osul carlig,la nivelul bazei.Fiecare cap matacarpian se articuleaza distal cu falanga proximala afiecarui deget.Mana contine 14 falange.Fiecare deget contine 3falange(proximala,mijlocie si distala)cu exceptia policelui care are doar douafalange.

Miscarile

Mobilitatea acestei articulatii este foarte importanta si se realizeaza prin miscari de flexie si de extensie ale articulatiei mainii cu antebratul.Ea permite de asemenea miscari laterale de inclinare spre interior a bratuluisi a cotului sau miscarea cotului spre exterior.

Articulatia gleznei

Articulatia gleznei este ca o balama.Dar este mult mai mult decat osimpla balama,glezna este formata din mai multe structuri importante.Modelul unic al gleznei face articulatia foarte stabila.Articulatia trebuie safie stabila pentru a sustine greutatea corporala de 1,5 ori cand persoanamerge si de 8 ori cand persoana alearga.Functionarea normala a gleznei este necesara pentru un mers usor si faraefort.Muschii,tendoanele si ligamentele care sprijina articulatia glezneifunctioneaza impreuna pentru a propulsa corpul.Structurile importante ale gleznei pot fi impartite in mai multecategorii.Acestea sunt:-oasele si articulatiile-ligamentele si tendoanele-muschii-nervii-vasele de sangeArticulatia gleznei este formata din conexiunea a 3 oase.Osulgleznei poarta numele de talus;fata superioara a talusului se potriveste intr-un locas din capetele inferioare ale tibiei si fibulei(osul subtire algambei);fata inferioara a talusului sta pe osul calcaiului numit calcaneu.Talusul functioneaza ca o balama in locasul sau pentru a permite piciorului sa se miste in sus(dorsiflexie) si in jos(flexie plantara).

In interiorul articulatiei,oasele sunt acoperite cu un material alunecos numitcartilaj articular.Acesta este un material care permite oaselor sa se miste usor unul pe langa altul in orice articulatie a corpului.Grosimea cartilajului estede aproximativ 0,6 cm in majoritatea articulatiilor care suporta greutati,cumar fi glezna,soldul sau genunchiul.Este suficient de moale pentru a permiteabsorbtia socurilor si destul de puternic pentru a rezista toata viata,atata timpcat nu este lezat.Ligamentele sunt tesuturi moi care leaga oasele intre ele.Acestea suntasemanatoare tendoanelor,doar ca acestea din urma unesc muschii de oase.Ligamentele si tendoanele sunt structuri formate din fibre mici dintr-unmaterial numit colagen.Ligamentele de ambele parti ale gleznei ajuta la mentinerea oaselor impreuna.Trei ligamente realizeaza ligamnetul lateral complex,pe partea laterala agleznei,la distanta cea mai mare fata de cealalta glezna.Acestea includeligamnetul talofibular anterior,ligamnetul calcaneo fibular si ligamentultalofibular posterior.Un ligament gros,numit ligamentul deltoid sustineglezna medial(pe fata cea mai apropiata de cealalta glezna).Ligamentele care inconjoara glezna ajuta la formarea capsuleiarticulare.O capsula articulara este un sac impermeabil care se formeaza in jurul oricarei articulatii.Este formata din ligamentele din jurul articulatiei sidin tesutul moale aflat intre ligamentele care umple spatiile lasate de aceastasi formeaza un sac.Articulatia gleznei, este sustinuta ,de asemeni de tendoanele din jur.Tendonul lui Achile este cel mai important tendon pentrumers,alergat si sarit.Se ataseaza de muschii gambei si apoi decalcaneu,mergand pana la nivelul degetelor.Tendonul tibial posterior ajuta la sprijinirea arcului si permiteintoarcerea piciorului spre interior.Tendonul tibial anterior permite ridicarea piciorului.Doua tendoane merg prin spatele maleolei laterale;acestea,numite peroneale,ajuta la rasucirea piciorului in jos si in afara.

Articulatia cotului

Este o diatroza intre humerus,radius si ulna.Functional aceasta articulatie este alcatuita din 3 articulatii:-humero-ulnara-humero-radiala-radio-ulnara proximaCavitatile articulare comunica intre ele si exista o singura capsulaarticulara.Capsula articulatiei cotului este intarita de ligamente si anume:-ligamentul medial sau ulnar -ligamentul lateral sau radial-ligamente anterioare si posterioareArticulatia cotului are un singur grad de libertate iar miscarile posibilesunt:flexie si extensie.Articulatia radio-ulnaraAnatomic sunt doua articulatii radio-ulnara respectiv proximala sidistala la care se poate adauga sindesmoza radio-ulnara.Are un singur grad de libertate,miscari posibile fiind:pronatia si supinatia.In supinatie cele doua oase sunt paralele iar in pronatie radiusul incruciseazaulna in formarea literei x.

Articulatia scapulo-humerala

Oasele care intra in alcatuirea umarului sunt humerusul,scapula siclavicula.Acoperisul umarului este format dintr-o portiune a scapulei numitaacromion.Exista de fapt 4 articulatii care formeaza umarul.Principala articulatie aumarului,numita articulatia glenohumerala,se formeaza in locul in care capulhumeral se potriveste la nivelul unei scobituri de la nivelul scapulei.Aceastascobitura poarta numele de cavitate glenoida.Articulatia acromio-claviculara se gaseste intre acromion si clavicula.Articulatia sterno-claviculara realizeaza conexiunea intre brat si umar si scheletul principal al toracelui anterior.O articulatie falsa se formeaza in locul in care scapula gliseaza la nivelultoracelui.Aceasta articulatie,numita articulatia scapulo-toracica,este importantadeoarece necesita ca muschii din jurul scapulei sa functionezeimpreuna,pentru a mentine glenoida in linie in timpul miscarilor umarului.Cartilajul articular este un material care acopera capetele articulare alefiecarui os.

Functia cartilajului articular este sa absoarba socurile si sa ofere o suprafatafoarte neteda pentru a inlesni miscarile.La nivelul umarului capsula articulara este formata dintr-un grup deligamente care leaga humerusul de glenoida.Aceste ligamente sunt principala sursa de stabilitate a umarului.Articulatia scapulo-humerala are 3 grade de libertate,miscarile posibilesunt:flexia,extensia,abductia,adductia,rotatia mediala si laterala,circumductia.

Articulatia coxofemurala

Articulatia coxofemurala sau articulatia sodului face legatura dintrefemur si osul iliac si este una dintre cele mai robuste articulatii ale corpuluiuman imbinand stabilitatea cu mobilitatea datorita combinatiei dintr-ocapsula articulara foarte rezistenta si trei ligamente groase,si anume:-capsula articulara-ligamentul iliofemural-ligamentul ischiofemural-marele trohanter al femuruluiEste o articulatie sinoviala si sferoida.Ea este considerata o articulatie sinoviala deoarece oasele se articuleaza intr-un spatiu numit cavitate articulara.Aceasta este acoperita cu un strat decartilaj hialin,cartilajul articular,care acopera oasele cu un strat neted,ceea cereduce frictiunea in timpul miscarilor si amortizeaza socurile.Capsula articulara este foarte densa si foarte rezistenta,ea se intinde dela circumferinta acetabului pana la colul femoral.Miscari posibile:flexia,extensia,abductia,rotirea.

STREPTOCOCUL BETAHEMOLITIC

Grupul serologic A,contine o singura specie de patogeni:S.pyogenes-microorganism capabil de a provoca o serie de infectii supurative.Deasemenea,patogenii de grup A,detin o caracteristica aparte si anumecapacitatea lor de a genera sindroame postinfectioase,de tipul R.A.A sau aglomerulonefritei poststreptococice.

Patogeneza

Streptococii au capacitatea de a elabora o serie de substanteimportante atat in patogeneza infectiei cat si in stimularea raspunsului imundin partea gazdei invadate.Peretele microbian contine un antigen ce va fi eliberat la contactul cusubstanta acida,reactia dintre extractele acide si antiserul specific pentrugrupul A,reprezinta fundamental identificarii anumitor tulpini ca fiindS.pyogenes.Totii streptococii de grup A,prezinta la suprafata o proteinamajora,denumita proteina M,proteina M este utilizata pentru serotipareatulpinilor,cu ajutorul antiserurilor specifice.Proteina M este ancorata la suprafata peretelui celular,cu ajutorul unei prelungiri filiforme.Proteina M,confera patogenilor capacitatea de a rezista proceselor defagocitoza din sangele uman proaspat;aceasta rezistenta se pare ca datoreaza posibilitatii legarii fibrinogenului plasmatic de moleculele M de la suprafatastreptococilor;astfel este perturbata functia sistemului complement;deasemenea functia de opsonizare a peretelui bacterian este perturbata si ea.Grupul ,A contine specia pyogenes care determina betahemoliza si produce in mod caracteristic faringita,impetigo,celulita si scarlatina.Rezistenta la fagocitoza a streptococilor este invinsa de organism,cuajutorul anticorpilor indreptati impotriva proteinei M;astfel se explica de cegazdele care au dezvoltat o o infectie cu o anumita tulpina,vor fi protejateimpotriva reinfectiei cu aceeasi tulpina,dar nu si impotriva unei infectii cu otulpina ce prezinta la suprafata membranei bacteriene,o proteina M diferita.De asemenea,streptococii de grup A sunt capabili de a forma o capsula polizaharidica compusa in mare parte din acid hialuronic.Exista tulpini destreptococci,ce apartin grupului A,capabile de a elabora mari cantitati deacid hialuronic,ce va conferi coloniilor,un aspect mucoid,caracteristic.Polizaharidul capsular are rolul de a proteja bacteria impotrivaingestiei si distrugerii prin fagocitoza.

Comparativ cu proteina A,capsula hialuronica are proprietati slabimunogene,iar anticorpii sintetizati impotriva elementelor capsulare nuconfera imunitate,datorita similititudinii structurale dintre acidul hialuronic bacterian si cel din componenta tesutului conjunctiv al gazdei umane.Streptococii de grup A, au capacitatea de a sintetiza un numar crescutde elemente extracelulare,raspunzatoare de inducerea toxicitatii locale sisistemice;de asemenea,aceste elemente secretorii favorizeaza diseminareainfectiei in oraganismul bolnav.Cele mai importante toxine elaborate deacesti patogeni,sunt streptolizinele S si O,care altereaza membranele celularesi produc hemoliza.Alte elemente secretorii care induc toxicitate in legaturacu infectia streptococica:streptokinazele,AND-azele,proteazele siexotoxinele piogene A,B si C.Exotoxinele piogene=toxine eritrogene suntraspunzatoare de aparitia rash-ului caracteristic scarlatinei.In mod frecvent,tulpinile producatoare de exotoxina A,se asociaza cuinfectii streptococice deosebit de severe-fasciita necrozanta si sindromulsistemic=sistemul streptococic asemanator socului toxic.O parte dintreaceste elemente extracelulare,au capacitatea de a stimula producerea deanticorpi specifici,foarte utili pentru realizarea serodiagnosticului infectiilor streptococice.In cazurile in care se suspecteaza prezenta R.A.A-ului sau prezenta glomerulonefritei poststreptococice,serodiagnosticul este folositor pentru a demonstra existenta unei infectii streptococice in antecedentele personale patologice recente.

I.2 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT,DEFINITIE,ETIOLOGIEDefinitie.

Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie cesurvine ca o consecinta a infectiei cu streptococi din grupul A.Boala este definita ca o afectiune generala inflamatorie cuetiopatogenie streptoalergica si localizare predominant cardio-articulara,avand caracteristica morfologica nodulul Aschoff,evolutie cronicacu recidive si frecvente sechele cardiace.

Etiologie

In prezent este unanim recunoscut rolul cauzal al infectiei custreptococi betahemolitici din grupul A.Aceasta afirmatie a fost sustinuta cu urmatoarele argumenteimportante:-fiecare puseu de reumatism articular acut este precedat de o infectiestreptococica manifesta clinic(angina,abces dentar,scarlatina,erizipel );5%din infectiile premonitorii evolueaza subclinic,neputand fi evidentiateanamnestic-indicatorii biologici semneaza contactul custreptococul;evidentierea sa in cultura din exudatul faringian,prezentaanticorpilor cu viata scurta-A.S.L.O.(antistreptolizinaO),A.H.U.(antihialuronidaza),A.D.P.P.Na(antidifosfopiridin nucleotideactivate streptococci),A.D.R.N.(antidesoxiribonucleaza),dar mai alescresterea titrului acestora in dinamica,prezenta anticorpilor cu viata lunga-anti-M;-eficacitatea tratamentului antistreptococic(penicilina,eritromicina)invindecarea puseului,dar mai ales in profilaxia primara si secundara a bolii.

Infectia streptococica

ocupa un loc important in geneza unor boli cuprinseactualmente in conceptul patogenic de boli poststreptococice(printrecare:reumatismul articular acut,glomerulonefrita acuta difuza,eritemul nodos poststreptococic si purpura reumatoida).Clinica infectiei streptococice cuprinde,in ordinea frecventei:anginaacuta streptococica;amigdalita cronica criptica cu pusee de acutizarestreptococica;sinuzita streptococica;abcesul dentar;granulomul apical dentar cu acutizari streptococice;scarlatina;erizipelul;abcesele si flegmoanelestreptococice tegumentare;plagile suprainfectate cu streptococci;infectiile puerperale streptococice.Contaminarea streptococica se realizeaza pe caledirecta,aerogena,dar si indirect,prin lapte,alte alimente,praf.

Pentru precizarea originii streptococice a infectiei clinice,de marefolos sunt:leucocitoza,cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor si atitrului A.S.L.O.(incepand cu ziua a 5-a a infectiei).Confirmarea se face prinevidentierea streptococului betahemolitic in cultura din exudatul faringian.

Medicina contemporana a preluat si imbogatit notiunea de “infectiede focar”definite astfel,reconsiderand

-o in lumina conceptiilor imunopatogenice actuale.Astfel,tolerarea histologica si imunologica a prezentei germenilor cu antigenitate definite in focare limitate dinorganism(amigdale,sinusuri ale fetei,alveola dentara

apicala,colecist,apendice,anexe genitale,prostate)produce o “iritare” cronic

anespecifica a sistemului imunocompetent,determinand stari dehiperreactivitate umorala sau celulara.In acest mod,acutizarea infectiei defocar sau aparitia unei noi infectii in organism determina o reactie imunaexagerata,posibil patogena.Streptococul betahemolitic din grupul A reprezinta un puternicstimul antigenic,determinand aparitia a trei grupe de anticorpicirculanti:antiperete streptococic(antiglucozamina sigalactozamina);antimembrane citoplasmatice streptococice(antigene proteice;M,T,R);antitoxine si antienzimestreptococice(streptolizina,streptodornaza,hialuronidaza,dezoxiribonucleaza,difosfopiridinnucleotidaza s.a)S-a renuntat la izolarea presupuselor tipuri de streptococcireumatigeni,deoarece pe langa cei din grupul A,s-au dovedit incriminabili sistreptococii din grupele B,C,F,D.In ultimii ani se subliniaza din ce in ce mai mult rolul organismuluigazda.Plecand de la observatia ca 60% din copiii unei colectivitati erau purtatori sanatosi de streptococ betahemolitic si remarcand ca numai 2-3%din bolnavii cu angine streptococice si 2,5% din cei scarlatinosi facreumatism articular acut,numerosi autori subliniaza rolul preponderent alreactiei gazdei,in comparatie cu intensitatea,durata si tipul infectieistreptococice.In 1976 au depistat o reducere a functiilor polimorfonuclearelor sanguine in puseul de reumatism articular acut,emitand ipoteza unei tolerantemacrofagice fata de infectia streptococica,coroborate cu o hiperreactivitateumorala compensatoare.Aceste elemente releva rolul patogen ale reactiei gazdeila contractarea,tolerarea sau exacerbarea infectiei streptococice.O recenta observatie vine sa tulbure putin certitudinile in legatura cuetiologia strict streptococica a carditei reumatismale.Freedman citeaza o carditatipic reumaticala maimute, generate de un virus(Coxsakie B4),la care ,in leziunilede stenoza mitrala,s-au evidentiat antigenii virali.Acest fapt readuce in discutie

ipotezele virale sau streptovirale asupra etiologiei reumatismului articular acut.Totusi,in momentul actual,acceptarea rolului cauzal al streptococului betahemolitic in reumatismul articular acut este o

chestiune dovedita,ce servestela organizarea luptei profilactice si la succesul terapeutic in aceasta boala.Prezenta populatiei numeroase de anticorpi subliniaza existenta uneistari de hiperreactivitate umorala a organismului,element de particularitate a

“terenului’ gazdei.

La pacientii cu reumatism articular acut exista de asemenea o stare dehiperreactivitate celulara(tardiva)la antigeni streptococci destructura.Concentrandu-

se in tesutul”tinta”,anticorpii citati isi coroboreaza

actiunile cu efectele infiltratului limfocitar si determina:modificari de substantafundamentala(turgescenta fibrinoida),edem,infiltratie celulara si leziuni toxice prin distructie lizozomala,activare de mediatori chimici de tip bradikininic,decomponente ale complementului(local).In acest fel boala(inflamatia acuta)apareca o consecinta a actiunii tisulare locala a anticorpilor antistructurisinoviale,endocardice,miocardice,explicandu-se astfel lipsa de consum acomplementului global.Un rol patogenic important il au reinfectia streptococica sau stimululantigenic continuu din infectia de focar.In faza initiala a raspunsului imun

anamnestic”recunosterea” streptococului de catre macrofag se face cu ajutorul

limfocitului T memorator si a unei Ig.G opsonine,activatoare a complementuluiC3b.Ig.G opsonina stabileste o punte intre bacterie si receptorul membranalspecific al macrofagului.Datorita acestei reactii anamnestice producereaanticorpilor sau intrarea in actiune a infiltratului limfocitar are loc mai intens simai rapid,explicand riscu

l crescut de cardita si reducerea intervalului”liber” la

pacientii cu recidive de reumatism articular acut.

I.3 EVALUAREA UNOR SEMNE,SIMPTOME SI PROBLEME ALEPACIENTILOR CU REUMATISM ARTICULAR ACUT

Dupa atenuarea infectiei streptococice urmeaza un interval

“liber”,pe care unii autori l

-

au numit “stare postanginoasa”.Pacientul este

uneori palid,inapetent,subfebril intermitent.Alteori strea lui clinica estenormala.Debutul bolii este de obicei brutal,printr-o poliatrita acutafebrila.Sunt afectate brusc,de regula la trezirea matinala,articulatiile mari cuimportanta impotenta functionala.Artritele au caracterefluxiona

re,mobile(“saltante”),fugace.

Manifestarile generale de debut sunt:-febra-facies vultuos-transpiratii abundente-tahicardie-oligurieIn prezent acest debut tipic este mai putin frecvent.Se intalnesc mai alesoligo sau chiar monoartrite,stare subfebrila,afectare moderata a stariigenerale,astfel incat suntem nevoiti sa introducem in diagnostic criteriievolutive(vindecare fara sechele) si chiar terapeutice(raspuns specificfavorabil la salicilati).Manifestarile cardiace apar la 75% din copiii cu reumatism articular acut;aceasta frecventa scade insa cu varsta.In primele doua saptamani se evidentiaza tulburarileE.K.G.considerate benigne:blocul atrio-ventricular de gradul I(p-R alungit peste0,20 s) si ritmurile atriale ectopice(ritmul sinusului coronar-Zahn- sau ritmulatrial migratory-wandering pace-maker).Aceste manifestari functionale suntconsecinta inflamtiei tesutului nodal atrial.Afectarea severa cardiaca este insa reprezentata de:-endocardita reumatismala:-valvulara-parietala-miocardita interstitiala-pericardita reumatismala:-fibrinoasa-exudativa

-pancardita reumatismala malignaDupa o faza edematos-fibrinoasa,endocardita valvulara devineverucoasa,apoi cicatriceal activa,moment in care se percep suflurile simodificarile zgomotelor cardiace care permit diagnosticul.Constituireainsuficientei mitrale are loc in 2-3 saptamani,a insuficientei aortice in 6saptamani,iar a stenozei mitrale in 3-6 luni.In faza edematoasa a stenozei mitrale este posibila ascultarea sufluluitelediastolic(Carrey-Coombs)care poate fi total reversibil subtratament,insemnand oprirea evolutiei spre leziunea mitrala definitiva.Suflul mezosistolic va fi tinut in observatie,deoarece la mai bine de25% din cazuri dispare la varsta adultului tanar.Reumatismul articular acut afecteaza foarte rar valvele inimiidrepte,tricuspida sau sigmoidele pulmonare.Endocardita parietala reumatismala este exceptionala si se precizeazaclinic cu dificultate.Pledeaza pentru acest diagnostic semnalareamicroemboliilor si leziunea subendocardica E.K.G.Miocardita reumatica de tip interstitial se evidentiaza clinic prin:-dureri toracice anterioare-dispnee-cardiomagalie-sufluri sistolice de dilatatie cardiaca-galopuri-tulburari de ritm-semne de insuficienta cardiaca(de obicei dreapta) greu reductibilaAparitia sa pe fondul poliartritelor febrile saltante usureaza diagnosticuletiologic al afectarii miocardice.Pericardita reumatismala fibrinoasa este fugace,scapand de obiceiclinicienilor datorita disparitiei rapide a frecaturii pericardice.Pericardita exudativa prezinta insa un tablou zgomotos:-dureri precordiale vii-anxietate-dispnee-frecatura pericardica sus situata-soc apexian in interiorul ariei matitatii cardiace-puls paradoxal-hipotensiune arteriala-semne de insuficienta cardiaca hipodiastolicaE.K.G. indica leziune-ischemie subepicardica,iar examenul radiologic

descopera semnele cunoscute de pericardita(marirea “in carafa” a umbrei

cardiace cu stergerea unghiurilor cardiofrenice,largirea pediculului vascular in Trendelenburg,lipsa pulsatiilor marginale pe kimografie.Echo-cardiograma este deosebit de valoroasa,indicand prezenta sicantitatea lichidului.In sfarsit,punctia pericardica permite extragerealichidului pentru a evita tamponada si realizarea unei pneumo-hidrografii pericardice.In prezent,pancardita reumatismala a copilului se intalneste foarterar.Ea poate imbraca o evolutie supraacuta in care componenta pericardica sicea miocardica determina exitusul in cateva zile,tratamentul antiinflamator ramanand ineficace.Forma subacuta este controlabila terapeutic si evolueazacatre vindecarea cu sechele(endocardice).Manifestarile neuropsihice apar sub forma de:coreeminora(Sydenhamm),encefalite si meningite reumatismale.Coreea minora survine de obicei la fetite de varste cuprinse intre 5si 14 ani.Ea se caracterizeaza prin miscari bruste,necoordonate aleextremitatilor si muschilor mimicei,care diminua sau cedeaza insomn.Afectiunea evolueaza spre vindecare.Encefalita este rara si survine la adultul tanar(20-30 ani),asociindagitatia,delirul,contractile tonice.Boala evolueaza spre vindecare cusechele,de obicei psihice.Meningita reumatismala este de regula intalnita sub forma demeningo-encefalita cu lichid cefalorahidian de tip limfocitar sau hemoragic.Manifestarile cutanate sunt frecvente,indeosebi la copii.Noduliisubcutanati(Meynet)apar pe gambe,periarticular,occiput,olecran,suntrotunzi,duri,nedurerosi,fixate pe planul profound si persista 1-3 saptamani.Eritemul marginat inelar se evidentiaza ca macule extinse petorace,policiclice,inconjurate de un relief rosu-aprins;ele se extind rapid,invaluri si sunt fugace.Mai rar putem intalni eritem nodos,purpura.Manifestarile pleuro-pulmonare imbraca aspectediferite:pneumopatia reumatismala(de tip congestiv alveolar),foarte rara,simai frecvent,pleurezia reumatismala.Pleurezia este de tip exudativ,de obicei pe stanga,cu celularitate in care predomina polimorfo-nuclearele si cuglicopleurie normala,elemente care permit diagnosticul diferential cu ceatuberculoassa.Coronarita reumatismala reprezinta afectarea vasculara carecreeaza dificultati din punctual de vedere al diagnosticului diferential cumodificarile E.K.G. din miocardita.In reumatismul articular acut se mai intalnesc:

-manifestari abdominale(pseudoapendicita acuta,peritonitareumatica,gastroenterita catarala)-manifestari renale(albuminurie minora si hematurie in cadrulunei glomerulite in focar)-manifestari endocrine(tiroidite ci hiper- sau hipotiroidie)-manifestari oculare(iridociclita)-spleno-adenomegalie

Investigatii paraclinice si de laborator

In clinica reumatismului articular acut probele de laboratot servescevidentierii infectiei streptococice,aprecierii intensitatii inflamatiei sievidentierii formelor clinice.Teste care semneaza infectia streptococica:-evidentierea streptococului betahemolitic in cultura din exudatulfaringian(trebuie facuta precoce inainte de penicilinoterapie)-cresterea titrului A.S.L.O.(incepe la 5-15 zile de la infectia

streptococica si se “stinge” sub corticoterapie sau la 3

-6 luni de lavindecarea clinica a puseului de reumatism articular acut)-evidentierea anticorpilor antihialuridaza,antistreptokinaza si aanticorpilor anti-M care persista 2 ani de la infectia streptococicageneratoare de puseu evolutiv de reumatism articular acut.Mentionam ca testele enumerate mai sus nu au nici o legatura cuintensitatea inflamatiei reumatismale,dar titrul A.S.L.O. are valoare inurmarirea eficacitatii profilaxiei primare si secundare.Teste pentru aprecierea inflamatiei:-cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor(V.S.H.)care constituieun bun indicator al evolutiei bolii sub tratament-leucocitoza cu cresterea polimorfonuclearelor tinere-cresterea fibrinogenului sanguin-aparitia proteineiC reactive-hiper-alfa2-globulinemie,hiper-gama-globulinemie(alfa 2globulinele,fibrinogenul si V.S.H. caresc in paralel)-scaderea colesterolului plasmatic-cresterea procentului glicoproteinelor serice

Investigatiile paraclinice necesare in reumatismul articular acut:-

elecrocardiograma(EKG)-examenul radiologic al umbrei mediastinale cardiace-biopsia nodulilor cutanati-fonocardiograma,carotidograma-echocardiograma cavitatii si valvulelor -punctia pericardica,pleurala,rahidiana cu examenul citologic si biochimic al lichidelor.Rareori,pentru diagnosticul diferential,se executa punctia articulara cuexamen citologic si bacteriologic al lichidului sinovial,puriform,aseptic.

I.4 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DEINVESTIGATIE

Participarea la diferite acte de investigatie reprezinta participarea activea asistentei medicale la examenul clinic al bolnavului efectuat de catremedic,recoltarea diferitelor produse biologice pentru examene delaborator,indrumarea si conducerea bolnavului la serviciul deradiologie,indrumarea si eventual,conducerea bolnavului la diferite serviciimedicale(dermatologie,psihiatrie,ginecologie,oftalmologie,boli interne).In vederea efectuarii de catre medic a examenului clinic la bolnav,asistenta medicala trebuie sa asigure conditii optime in salon.Deaceea se va asigura ca salonul este bine aerisit,bine incalzit,curat siordonat.De asemenea, va sfatui bolnavii sa se gaseasca in salon la venireamedicului,se va asigura ca este pastrata linistea in timpul vizitei,sa anuntevizitatorii sa nu intre in salon in timpul vizitei.Va incerca, la bolnavul nou internat,sa faca o scurta anamneza,privindantecedentele eventuale in cazul bolii,modul in care a aparut boala,altesuferinte pe care le-a avut in trecut.Se va interesa de conditiile de munca side viata,despre modul de alimentatie,obiceiuri personale.

Anamneza1.Durerea:-

localizare-caracter -iradiere-intensitate-durere provocata(sensibilitatea)

2.Redoare articulara3.Impotenta functionala4Simptomeleextraarticulare

(respiratorii,cardiace,digestive,renale,generale).

Examenul obiectiv1.Urmareste urmatoarele aspecte:

-

tesuturile moi periarticulare-volumul articulatiei-deformarile-sensibilitatea-mobilitatea articulatiilor

2.Metode de examinare:-

inspectia-palparea-percutia

Semnele clinice evidentiate la inspectie:

Eritem localizat:RAA,artrite septice

Echimoze periarticulare:fracturi,luxatii,entorse

Lipomatoza periarticulara:gonartroze-lipartroza Weissenbach-Francon

Noduli subcutanati:-tofii gutosi

-noduli reumatoizi(PR)-noduli Meynet(RAA)

Tumefierea articulara

Semne clinice evidentiate la palpare si percutie:

Hidartroza:-semnul valului

-semnul socului rotulian

Durerea provocata(sensibilitatea)

-manevra lui Eriksen(SA)-Semnul trepiedului(SA)-Semnul Lasegue(hernie de disc)

Deformarile articulare:

-nodulii lui Heberdeen(artroze interfalangiene distale)-nodulii lui Bouchard(artroze interfalangiene proximale)-Boala Dupuytren-Mana in laba de cartita(PR)-Gonartroza(genu varum sau genu valgum)

Mobilitatea articulara si masuratorile clinice

Anchiloza fibroasa sau osoasa

Hipermobilitate articulara

Masuratori:-ale unui segment

-articulare-pentru evidentierea unei regiuni in timpul miscarii-testulSchober -unghiulare cu geniometru

Tehnica de examinare

Simetrica

Initial centripetalsi apoi centrifuga

Se incheie cu examinarea mersului

Examinarea mainii-

se face cu ambele maini pe masa de examen in fataexaminatorului pacientul stand pe scaun.

Inspectie(eritem localizat,noduli subcutanati,tumefierea articulara)

Durerea articulara provocata

Deformari articulare(nodulii Heberdeen si Bouchard)

Mobilitatea articulara activa si pasiva:flexie-extensie,adductie-abductie,rotatie pentru mana si police.

Examinarea cotului-

se face in extensie si in pozitie anatomica cu palmaorientata anterior.

Normal unghi deschis extern valgus fiziologic:5 grade la barbat si 10-15 grade la femei

Se pot observa deformari,tumefactii si palpa proeminenteleosoase,capul radial si partile moi.

Mobilitatea articulara:-flexie

–

extensie(135 grade-0 sau -5 grade)-pronatie-supinatie cu cotul flectat la 90 de grade fixat petorace.

Examinarea umarului-

articulatia cu cea mai mare mobilitate

Inspectie,palpare,miscari active si pasive

Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determina 6 miscari:-abductie-adductie-proiectie inainte(flexie)-proiectie inapoi-rotatie interna-rotatie externa

Tehnica abductie+rotatie externa pacientul atinge unghiulsuperointern al scapulei opuse trecand cu mana prin spatele capului.

Rotatie interna+adductie pacientul atinge acromiomul opus prin fatacapului sau unghiul inferior al omoplatului opus prin spatele toracelui.

Examinarea articulatiilor sacroiliace-

palpare pe linia articulara saumanevre indirecte:semnul trepiedului si manevra Eriksen(apasare puternica pe spinele iliace anterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal)

Examinarea articulatiei soldului-

apreciaza simetria prin inspectie simobilitatea prin:

-

departarea picioarelor(abductia 45 grade)

-

picior peste picior(flexia si adductia)

-

marginea externa a piciorului pe genunchiulopus(flexia,abductia si rotatia externa)

-

ridicatul de pe scaun(extensie active)

-

semnul cheiei(rotatie,flexie,adductie,abductie)

Examinarea genunchiului

-se face in decubit dorsal in extensiecompleta.Se verifica flexia,extensia,miscari de rotatie,mobilitatea rotulei.

Inspectie:genu varum,genu valgum,genu flexum si genu recurvatum.

Flexia pasiv sau active(bolnavul se invita sa se ridice din pozitie pevine in ortostatism)

Mobilitatea rotulei(semnul rindelei-miscarea rotulei in senscraniocaudal determina cracmente).

Examinarea gleznei si piciorului

Inspectie:picior in valgus sau in varus.Bolta plantara disparuta:picior plat.Haluce deformat inflamator(guta) sau orthopedic(halux valgus)

Miscarile in articulatia gleznei:flexie dorsala si plantara

Miscari in articulatia subtalara(subastragaliana):inversiune-ridicareamarginii interne a piciorului si eversiune-ridicarea marginii externe a piciorului

Miscari in articulatia mediotarsiana adductia ai abductiaantepiciorului.

Miscari in articulatiile degetelor(flexie si extensie).

Explorarea parclinica in bolile reumatologiceProbele biologice

Sindromul inflamator nespecific:-VSH-Fibrinogen-Proteina C reactiva-Elecroforeza(alfa 2 globuline)

Explorari paraclinice1.

Examen radiologic articular conventional

2.

CT articular

3.

RMN

4.

Scintigrafia osteoarticulara

I.5 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LAINTERVENTII

AUTONOME SI DELEGATE-TRATAMENT SPECIFIC

Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu reumatismarticular acut este structurat pe asigurarea conditiilor de spitalizare:salonincalzit,evitarea frigului si a umezelei,asigurarea repausului la pat,educatia sanitara facuta bolnavului de a renunta la obiceiurilenesanatoase,de a sta in repaus pana la disparitia durerilor articulare,supravegherea bolnavului in ceea ce priveste respectareaodihnei,a regimului desodat,indicat in tratamentul cucortizon,administrarea tratamentului indicat de medic.Recoltarea produselor biologice la recomandareamedicului,conduce bolnavul la alte servicii medicale.Asistenta medicala:-asigura repausul la pat,pana la disparitia durerilor articulare si,incontinuare 2-3 saptamani,cu reluarea trepatata a mersului-foloseste perne pentru suportul articulatiilor dureroase-asigura igiena corporala si a lenjeriei pacientului-participa la investigatiile clinice si de laborator prin:-recoltarea sangelui pentru determinarea VSH-ului,fibrinogenul,ASLO,proteinogramei,proteinei C reactive-recoltarea exudatului faringian-efectuarea EKG,FKG-administreaza tratamentul:-antistreptococic(penicilina G),efectuand testarea sensibilitatiiorganismului la antibiotic,respectand doza si ritmul de administrare-antiinflamator cu aspirina,in formele usoare,si cortizon indoze descrescatoare pana la normalizarea VSH-ului(va sesiza efectelesecundare ale corticoterapiei-dureri epigastrice,edeme,hipertensiunearteriala,insomnie)-asigura alimentatia pacientului:-dieta de crutare in perioada febrile(regimhidrozaharat,apoi,lacto-fainos,care se va imbogati treptat)-dieta va asigura necesarul de lichide pentru a prevenideshidratarea-dieta desodata pe toata perioada tratamentului cu cortizon-supravegheaza zilnic semnele vitale:puls,tensiunearteriala,temperature,notarea greutatii corporale

-educa pacientul si antreneaza familia privind:-prevenirea reinfectarilor streptococice-continuareatratamentului prescris cu moldamin,in dozele si intervalele stabilite demedic-prezentarea

la controale periodice,clinice si biologice,prin policlinica teritoriala-asanarea focarelor de infectie amigdaliana si dentara(sub protectie de antibiotice)-internarea dupa caz a copiilor fosti bolnavi,in sanatorii cu personal calificat pentru dispensarizarea lor

Tratament

Obiectivele tratamentului in reumatismul articular acut sunt:-sterilizarea streptococica si prevenirea reinfectarii streptococice-atenuarea,stingerea si prevenirea inflamatiei reumatismalesinoviale,dar mai ales a celei cardiace-tratamentul simptomatic-tratamentul complicatiilor cardiace,nervoase s.aIn puseul evolutiv de reumatism articular acut bolnavul are nevoiede repaus absolut la pat,minim 7-10 zile,urmat apoi de repaus relativ petoata durata crizei.Alimentatia va fi predominanthidrolactozaharata,desodata,normocalorica,hiperlipidica moderat(1-1,5g/zi,indeosebi oua la copil),hipervitaminica(sucuri defructe),hiperpotasica(citrice,suc de rosii etc)Sterilizarea streptococica se realizeaza cu penicilina G(se evitaforma sodica in insuficienta cardiaca,preferandu-se cea potasica) in dozezilnice de 1 600 000 U(400 000 U la 6 ore),timp de 10 zile,urmata deadministrarea intermitenta de benzatin-penicilina(600 00-1 200 000 U).Unii autori recomanda administrarea unica,initiala,a unei doze de1 200 000 U benzatin-penicilina.In cazul alergiei la penicilina se va utilizaeritromicina orala(propionil) sau injectabila(lactobionat) in doze de 1,6-2g/zi,10 zile,urmata de administrare de sulfamide retard(sulfametin 1cpr/zi,20 de zile pe luna in sezoanele reci sau 10 zile pe luna in sezoanelecalde).

Streptococul betahemolitic ramane in continuare sensibil la penicilina,rowamicina.Sunt exceptionale cazurile de rezistenta la acesteantibiotice.Tratamentul antiinflamator va fi dirijat dupa intensitatea

clinica si biologica a inflamatiei,dar ,mai ales in functie de afectarea cardiaca.Astfel,cea mai mica atingere cardiaca(incepand cu alungirea p-R) vaoblige la corticoterapie.Copilul sau adultul tanar cu probe biologiceintens alterate de inflamatie va primi,de asemenea,de la inceputcorticoizi.Corticoterapia incepe,pentru copil,cu 1-2mg prednisone/kg/zi.Laadultul tanar se foloseste pentru atac doza de 50-80 mg prednison/zi.Obisnuim sa oferim protectie digestiva cu antiacide(evitam bicarbonatul de sodium) bazate pe aluminiu coloidal,silicate dealuminiu,caolin,carbonat de calciu.La regimul hiposodat asiguram unaport alimentar potasic crescut.Doza de atac se mentine 10-14 zile,timp in care artropatiile sifebra dispar rapid(1-3 zile),iarVSH ,important indicator al evolutiei,sereduce cel putin la jumatate.Se trece apoi la scaderea lenta,treptata acorticoterapiei(cu aproximativ 5mg prednisone la 5-6 zile),urmarind caVSH san nu creasca.In momentul cand corticoterapia a atins jumatate din doza initialade atac(spre exemplu daca tratamentul s-a inceput cu 60 mg/zi,momentulrespective este de 30 mg/zi) se adauga acidul acetilsalicilic la doze de 3-6grame zilnic.Respectand protectia digestive continuam 3-6 luni saliciloterapiacu aspirina.Corticoterapia se scade in continuare in treptele amintite,astfelincat sevrajul se realizeaza la 5-7-9 saptamani de la initierea sa.Durata corticoterapiei se alege in raport cu:doza initiala,evolutiachimica si biologica,rezistenta VSH la tratament,afectarea cardiaca.Astfel,cardita obliga la tratament corticoterapic 6-10-12 saptamani.

Aparitia fenomenului de “rebound” cortizonic(schita de puseu

rheumatic cu artralgii sau artrite,febra,accelerarea VSH)obliga lacrestrerea dozelor de corticoizi la cel putin 3 ori doza sub care s-a produsrecaderea.Fenomenul apare atunci cand realizam prea rapid scaderiledozelor.La intreruperea corticoterapiei,ce nu necesita administrare deA.C.T.H la pacientii tineri care au scazut treptat dozele,aspirina ramanesingurul antiinflamator la doza minim activa(3g/zi).Acest moment trebuie

ales atunci cand alaturi de normalizarea V.S.H.,scad paralel sifibrinogenemia si alfa2-globulinemia.Titrul A.S.L.O. nu poate constitui un indicator al urmaririieficacitatii

tratamantului,desi,sub corticoterapie in doze mari,el scade.Aceasta schema terapeutica cortico-penicilino-salicilica este in prezent acceptata de marea majoritate a clinicienilor.Folosirea altor antiinflamatoare(fenilbutazona,indometacina)s-afacut sporadic,mai mult pentru experimental clinic,iar in tara noastra nuexista comunicari pe loturi largi.Utilizarea acestora intra in discutie incazul intolerantei la aspirina(alergie,accidente hemoragice).In cazurile de reumatism articular acut ale adultului fara cardita,aformelor atenuate biologic,a oligoartritelor,am obtinut rezultate bune cu penicilina si acid acetilsalicilic(doza initiala 5-6 grame),faracorticoterapie.

Tratamentul formelor particulare de boala prezinta unelecaracteristici.

Insuficienta cardiaca la un pacient cu reumatism articular acutobliga la regim desodat,diuretic,netiazidic(furosemid,acidetacrinic,spironolactona injectabila),digitalic cu eliminare rapida(de preferat lanatosid C).Toate acestea pe fondul unei corticoterapiisustinute,necesitand uneori chiar cresterea dozelor sub corectie potasica.

Coreea reumatismala

impune repaus,liniste,corticosedative(barbiturice-fenobarbital,cloralhidrat,bromuri,amital sodic).In formelerezistente se poate incerca fenilbutazona in locul aspirinei.La copiii sub10 ani se poate folosi cu succes antipirina(2-4 g/zi).Hiposerpilul(0,25-0,50 mg/zi) serveste ca adjuvant therapeutic.Celelalte afectari viscerale din cursul reumatismului articular acutraspund la tratamentul antiinflamator sistemic.Forma cronica latenta necesita tratament de fond cu aspirina,pecare grefam,la intervale regulate,corticoizii in doze medii(20-40mg/zi,15-30 de zile).Asanarea infectiei de focar se impune in aproape toate formele dereumatism articular acut.Ea se face la 6-12 saptamani de la stingereadefinitiva a inflamatiei.Amigdalectomia sau rezectia apicala a granulomului dentar se practica sub penicilinoterapie(1 600 000 U/zi;prima doza cu 4 oreinaintea interventiei,cura durand 5-6 zile) si tratament antiinflamator cuaspirina efervescanta(2-4 g/zi) .La bolnavii valvulari se adauga si streptomicina 1 g/zi,5-6 zile.

Uneori,in formele trenante,subacute ale adultului suntem nevoitisa extirpam focarul amigdalian sau dentar,atunci cand inflamatia

reumatismala nu este “stinsa”.In aceste situatii protectia cu penicilina si

un antiinflamator nesteroidic este imperios necesara.

I.6 EVALUARE.EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC

Fara tratament puseul clinic de reumatism articular acut se

“stinge”lent in 3

-6 saptamani.Durata bolii sub tratament cortico-penicilino-salicilic este apreciata histologic la 6 luni.Forma clinica obisnuita(tipica) are,dupa rezolutia artritelor,o tendintafoarte mare la recidive,indeosebi in primii 5 ani de la primul puseu.Pacientiicu titrul A.S.LO. ramas crescut au tendinta mai mare la recidiva Numarul mare de recidive creste riscul de cardita.Formele clinico-evolutive se diferentiaza in primul rand in raport cuvarsta.Reumatismul articular acut infantil imbraca formesevere,uneori(foarte rar in prezent) cu pancardita maligna letala.Coreea estespecifica acestei varste.Reumatismul articular acut la adult ia forme predominantarticulare,cu cardita,mai rar de intensitate redusa.Evolutiv se cunosc urmatoarele forme:-reumatismul articular subacut(forma particulara de reumatismarticular acut la adult)-reumatismul fibros Jaccoub(este sinonom cu asa zisa formadislocanta a reumatismului articular acut si reprezinta sechela dehiperlaxitate articulara cu deformare axilara metacarpofalangiana reversibila.Reumatismul articular acut la varstnic apare rar,atenuat,de obicei faracardita,cu prognostic favorabil.Se diferentiaza cu oarecare dificultate de polimialgia reumatica.

Prognostic

Prognosticul vital este legat de afectarea cardiaca.La copilul intre 5-7ani este rezervat.Intre 7-15 ani apare mult mai rar azi insuficienta cardiaca sise datoreaza instituirii tardive a corticoterapiei sau erorilor de tratament.La adultul tanar prognosticul vital este favorabil.Sechelele valvularecardiace apar insa la aproximativ 10 % din pacientiTratamentul precoce si energic cortico-penicilino-salicilic a imbunatatitnet prognosticul bolii

I.7 EDUCATIE PENTRU SANATATE

Masuri de profilaxie primara pentru RAA-

controale in crese si gradinite pentru depistarea purtatorilor destreptococul betahemolitic si tratarea lor corecta.Pentru prevenirea artrozelor -educatia populatiei pentru alimentatie echilibrata si pentru pastrareagreutatii-evitarea factorilor traumatici-suprasolicitari-pozitii vicioase-acordarea unei atentii deosebite persoanelor cu dureri lombare

Masuri de profilaxie secundara-

prezentarea la controale periodice-evitarea factorilor favorizanti:frig,umezeala-tratarea corecta a bolilor metabolice si endocrine-evitarea ortostatismului prelungit si eforturilor fizice mari-continuarea tratamentului prescris si recuperare

Masuri de profilaxie tertiara-

se adreseaza persoanelor care prezinta infirmitate si sechele-pregatirea pentru interventie chirurgicala ortopedica corectiva-recomandarea de profesii noi celor cu poliartrita reumatoida,spondilozaanchilozanta pentru reintegrare sociala.

CAPITOLUL II:Plan de ingrijire a pacientilor cureumatism articular acut