Sângerări genitale în timpul sarcinii
Dr Cătălin Cauş
Important
Sângerările genitale în timpul sarcinii nu trebuie neglijate
Trebuie să eliminăm diagnosticurile grave Conduita medicală sistematic Etiologia sângerărilor şi termenul sarcinii
Examenul ginecologic
1. Examenul în specule sau valve:
Precizează originea sângerării
Sângerare de origine cervicală sau vaginală
Sângerare de origine endo uterină
Etiologia Sângerărilor I trimestru
SEU Avort spontan precoce Iminenţă de avort spontan Sângerare idiopatică în timpul unei
sarcini normale Mola hidatiformă Liza unui făt dintr-o sarcină multiplă alte
Etiologia Sângerărilor II trimestru
Avort spontan tardiv 13-22 SA Placenta praevia Hematom retro placentar Hematom decidual marginal
Etiologia Sângerărilor III trimestru
Placenta praevia Hematom retro placentar Hematom decidual marginal Ruptura uterină Hemoragie BENKISER Pierderea dopului mucos la naştere
Sângerare idiopatică în timpul unei sarcini normale
Sângerare în trimestru I, II, III Metroragie de abundenţă neînsemnată Abdomen suplu şi indolor
Specule:Col uterin închis TV indolor,Uterul mărit şi corespunde
termenului
SEU
Toate sîngerările genitale cu test de sarcină pozitiv- sunt considerate SEU până la proba contrariului
SEU
Este constituită prin nidarea şi dezvoltarea oului înafara cavităţii uterine
Defineşte o noţiune mai largă cu referire la nidarea în afara endometrului,inluzând localizarea în col sau îngrosimea miometrului
Cauzele SEU tubare: TBC tubara După un puseu de BIPA Plastii tubare Malformaţii tubare Spasm tubar Întârzierea nidării oului fetal Tumori uterine(miom, etc) Endometrioza cu afectare tubară etc
SEU uterină!
Conuală = în cornul malformat
Angulară= nidaţia oului la joncţiunea dintre cavitatea uterină şi traiectului interstiţial al trompei
În corn rudimentar Intramurală Diverticol uterin
SEU :rar întâlnite
Cervicală Intraligamentară După histerectomie În spaţiul vezico vaginal Pe col restant Concomitentă intra şi extra
Manifestări clinice SEU
Triadă clinică clasică
Dureri abdominale Tulburări menstruale Eliminări sagvinolente anormale
SEU
Amenoreea - semn clasic, nu întotdeauna constant.
Sângerarea vaginală- de obicei redusă, de culoarea sepia, ca drojdea de cafea, sânge.
Durera- caracter colică, fixă, etc Lipotemia- se datorează hipovolemiei,
secundară hemoragii intraperitoneale T/A, puls nemodifată până la apariţia
accidentului hemoragic.
Semne SEU s. Banki -durerea provocată la mobilizarea
colului s. Danfordt –semn de ruptură de trompă
sau ovar durere în regiune articulaţiei umărului la inspir
S. Eleker durere abdominală cu iradiere în umăr sau reg. Scapulară
S Cullen – echimoză în jurul ombilicului specific hemoragii retroperitoneale
S. Golden paloarea colului uterin S. Hurzfield senzaţie imperioasă de
micţie S. Laffont caract. prin durere bruscă,
sincopă, cu hemoragie intrabdominală durerea iradiază în umăr
S Meylan durere în anus S Pozzi sângerare mică, sânge
negricios, ciocolăţiu
Tratament medical SEU Tratamentul medicamentos se face cu
Metotrexat 1g pe kg corp cu monitoringul saptaminal de Beta HCG
Se respecta scorul Fernandez Lipsa hemoperitoneului hemosalpinx pina la 3cm Lipsa durerilor pelvine Virsta gestationala pina 49 zile Beta HCG mai mic de 5000,rar pina
10000UI/ml
AVORTUL
Avort spontan expulzia embrionului sau fătului înainte ca
el să fie viabil Termenul de avort până la 22 SA
Cea mai frecventă cauză de sângerare de trimestru I
Etiologie avortului în 80% anomalii cromozomiale
Avortul
Sunt mai mult de 200 de cauzeCauze: Genetice Anatomice Endocrine Imunologice Factori de mediu
Manifestări clinice AVORT
Sângerare
Durere
Modificări ale colului uterin
Etapele Avortului
Ameninţarea de avort Iminenţa de avort Avort incipient Avort în curs de efectuare Avort incomplet efectuat Avort complet =evacuarea oul,
embrionului, sau fătului
Tratament chirurgical Avort Spontan
prin aspirare sau chiuretaj uterin
2 indicaţii principale:
hemoragie la o sarcina mai mare de 8-9 SA
Avort spontan poate fi:
1. Expulzia spontană la o sarcină intrauterină evolutivă
2. Expulzia spontană la o sarcină uterină oprită în evoluţie
3. Expulzie spontană la o sarcina uterină cu anembrionie
Tratament medicamentos Sarcina oprită în evoluţie
cu prostoglasndine E1 tip Cytotec
Indicat până în 8 SA:
La o sarcină oprită în evoluţie La o sarcină cu anembrionie
Abstenenţă de tratament în avort spontan
lipsa hemoragie după evacuarea completă şi vizualizarea sacului gestaţional
Poate eventual anti anemice, COC
Liza unui făt dintr-o sarcină multiplă
cauză de sîngerare în trimestru I
Se întilneşte la o sarcină multiplă cu multiple coriale şi moartea unui embrion
Risc sporit de avort spontan
Mola
Molă hidatiformă
degenerescenţa chistică de vilozităţi trofoblastice cu lipsa embrionului,
cu dezvoltarea unei tumori trofoblastice
Cu pronostic nefavorabil în dezvoltarea coriocarcinom
Mola hidatiformă
Sîngerări repetate de abundenţă diferită
Semne simpatice de sarcină fiind exarcerbate: greaţă, vomă, tensiune mamară
TV: uterul fiind flasc, anormal mărit pentru termenul dat, ovarele mărite şi dolore
Ecografic: absenţa embrionului Semn de furtună de zăpadă Ovare mărite în volum, polychistice
Mola Hidatiformă
Beta HCG crescută anormal>100.000
Tratament Mola Hidatiformă anunţat serviciul de oncologie Evidenţă strictă a pacientei
Risc sporit de Coriocarcinom
Aspiraţia conţinutului din uter Chimioterapie Monitorizare de betaHCG până la 0 UI/ml Contracepţie efectivă
Inserţie velametoasă a cordonului(velamentoasă = pe membrane)
Acest vas se află la nivelul orificiului intern al colului, existenţa lui poate fi explicată prin prezenţa unui cotilidon accesoriu sau prin inserţie velametoasă a cordonului
Hemoragie Benckiser
Foarte rară
Definiţie hemoragie fetală prin dilacerarea unui vas praevia în timpul rupturii de membrane.
Riscul vital major pentru făt cu mortalitate 100%
Hemoragie Benckiser
Tablou clinic: Survine în cazul rupturii spontane sau
artificiale de punga amniotică Sângerare indoloră, culoare roşie Starea parturientei este conservată Este fătul care sângerează nu mama Suferinţă fetală imediată
Cezariană în urgenţă
Hematom Decidual Marginal
Hematom decidual marginal
Este o cauză frecventă de metroragie de trimestru III
Decolare a unei porţiuni periferice de placentă
Diagnostic prin ecografie Supraveghere obligatorie în spital
Hematom decidual marginal
Tablou clinic:
Metroragie de culoare neagră de abundenţă mică sau medie
Examenul clinic matern normal Fără semne de suferinţă fetală
Hematom decidual marginal
Diagnosticul Ecografic: Care cu uşurinţă diagnostică mărimea
şi localizarea hematomului Acest tip de hematom mai puţin
utilizat, ce nu perturbă starea mamei, cu posibil mici schimbări Doppler
De pronostic bun pentru făt şi mamă Naştere pe cale naturală
Ruptura uterină
Ruptură uterină
Survine practic întotdeauna pe un uter cicatricial
=Uter fragil= uter cicatricial
Urgenţă majoră în obstetrică Este excepţională înafara travaliului
Ruptură uterină
Tablou clinic Dureri abdominale violente Durerea apare brutal Hemoragie genitală de abundenţă
moderată ce apare concomitent cu durerea
Cezariană urgentă
Placenta Praevia
Este definită ca implantarea placentei în segmentul inferior al uterului
Risc de hemoragie prin decolarea ei.
Placenta Praevia
Clasificarea Placenta Praevia
Placenta praevia laterală placenta este la distanţă de orificiul intern al colului
Placenta praevia marginală marginea inferioară a placentei atinge orificiul intern al colului fără să-l acopere
Placenta praevia parţial acoperă colul Placenta acoperă parţial orificiul intern al colului uterin
Placenta praevia total acoperă colul Placenta acoperă în totalmente orificiul inten al colului
Placenta Preavia
reprezintă 1% din total de sarcini
reprezintă 30% din cauza sângerărilor din trimetru III
Termenul de placenta Praevia
Nu trebuie de utilizat în trimestru I Din motiv că placenta migrează în sus
Odată cu formarea segmentului inferior unde uterul creşte rapid are loc migrarea placentei în sus
Termenul utilzat în trimestru III
Factori favorizanţi de PP ATCD PP ATCD de operaţie cezariană ATCD de aspiraţii uterine ATCD de BIP(Endometrite) Sarcină multiplă Malformaţie uterină Fibrom endouterin submucos Multiparitate Vârsta avansată a mamei Fumatul
Placenta Praevia Poate rămânea mult timp asimptomatică Poate fi diagnosticată ocazional la USG
Tablou clinic tipic:
Metroragie ce apare brutal Cu sânge roşu, indoloră, uneori foarte
abundent Se evidenţiază sângerare endouterină
Placenta Praevia
Examen în valve Examen Ecografic
Este contra indicat a se efectua tuşeu vaginal, ce poate agrava hemoragia şi provoca o hemoragie cataclismică
Complicaţiile materne în P.Praevia
Hemoragie cataclismică Şoc Hemoragic Hemoragie recidivantă La mame Rh negative=Aloimunizare feto-
maternă Placenta acreta posibil în cazul de
placenta praevia anterioară la un uter cicatricial
Risc tromb- embolic Anemie severă cu hemotransfuzie
Complicaţiile fetale în P.Praevia
Suferinţa acută a fătului= Hipoxia acută Risc de mort fetal in utero Risc de ruptură prematură de membrane RDIUF Naştere prematură Prezentaţie distocică= frecvent transvers Procidenţa de cordon ombilical Mortalitate perinatală 6%
Indicaţii absolute pentru intervenţie în PP
Hemoragie maternă incontrolabilă Anomalie de BCF Placenta praevia totală, parţială alte
Hematom Retro- Placentar
Decolare prin hemoragie cu localizarea hematomului între uter şi placentă
localizarea hematomului şi dimensiunile lui influienţează pronosticul materno- fetal
Hematom Retro- Placentar
Reprezintă 30% din metroragii de trimestru III
Mortalitate perinatală 30-50%
Pronostic materno- fetală sumbru
Factro de risc HRP
HTA gravidară sau Preeclampsie Traumatism abdominal Depăşirea termenului de gestaţie
La multipare, vârstă înaintată
FEMEI cu viciu (alcool, fumat,drog-cocaina
Ecografic HRP
Imagine de lentilă biconvexă situată între placentă şi uter
reprezintă o imagine anecogenă
Doppler ombilical suspect sau patho
Doppler uterin suspect sau patho
Tablouc clinic HRP
HTA gravidar sau Preeclampsie Durere abdominală intensă, permanentă semn de pumnal în burtă Metroragie neagră de diferită abundenţă Stare de şoc mai mult sau mai puţin marcat Palpare: uterul dur,”de lemn”=hipertonie Uterul creşte în dimensiuni= marimea
hematomului Anomalie BCF
HRP
HRP
Mecanismul fiind infarct placentar localizat responsabil de fenomene hemoragice locale
CTG în HRP
Anomalie de BCF
Hipertonus uterin
HRP
Pasajul de tromboplastine placentare în circuitul matern
risc de dereglări de coagulare fibronoliză
CID
Diagnostic diferenţial
Tablou clinic HRP PP
Durerea Brutal, semn de pumnal indolor
Uterul Hipertonie uterină,
burtă de lemn Uter suplu
Metroragie Negru, puţin abundemtă,poate surveni în caz de HTA
Sânge roşu , hemoragie des
Coagulopatie Sindrom CID Clasic lipseşte
Sângerare genitală
Grupa +Rh
Sângerare de origine endo uterină Sângerare de origine cervico vaginală
MetroragieI
trimestru
MetroragieII
trimestru
MetroragieIII
trimestru
Cancer de colCervicictăPolip născut prin colLeziune traumaticăalte
Examen în specul
¼ din cazuri de Aloimunizari feto-maternă survin în timpul sângerărilor în timpul sarcinii!
Anti D obligatoriu în primele 72 ore la pacientele cu Rh negativ la orice sângerare în timpul sarcinii în orice trimestru!
Test KLEIHAUER
Se realizează înainte de a injecta gama globulin =anti D
Este numărul de hematii fetale găsite în circuitul matern
10 hematii fetale la 10.000 de hematii materne corespunde unui pasaj de 5 ml de sânge fetal în circuitul matern
Test KLEIHAUER în caz de hemoragie
>5 hematii fetale la 100.000 hematii materne
Este nevoie de crescut doza de antiD cu 100mg dacă numărul hematiilor fetale este mai mare de 20 la 100.000 hematii materne
Testul de control trebuie să fie negativ la 24-48h
Testul de depistaj Ac pozitiv
=testul Coombs se realizează la 48h după injecţia cu gama globilină anti D
Dacă prevenţia este eficace ,testul este pozitiv ce înseamnă că persistă gama globulinele anti D în exces în circuitul matern
RAI se efectuiază la distanţă
Risc de alo imunizare în I trimestru
SEU Avort spontan Avort la dorinţă Biopsie de trofoblast ,amniocinteză Cerclaj de col uterin
Toate episoadele de metroragie în sarcină
Risc de alo imunizare în II trimestru
Amniocenteză Cordocenteză Avort spontan tardiv Intrerupere de sarcina după indicaţii
medicale Intervenţie chirurgicală pe pelvis Trauma abdomeno-pelviană
Toate episoadele de metroragie în sarcină
Risc de alo imunizare în III trimestru
PP HRP Mort fetal in utero Traumatism abdomeno pelvian Versiunea externă a fatului După naştere dacă copilul este Rh+
Toate episoadele de metroragie în sarcină
Ai grijă cînd citeşti cărţi despre sănătate!
Poţi muri din cauza unei greşeli de tipar!!! (Mark Twain)
Top Related